ANLISIS DE LA DECISIN MDICA

Notas
ndice 1. TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA 2. RBOL DE DECISIONES 3 TRABAJO DE INVESTIGACIN
3.1 Planteamiento del problema 3.2 Anlisis de la estrategia ptima

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4. ANLISIS DE SENSIBILIDAD BIBLIOGRAFA

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Stefen G. Pauker. Jefe de Servicio de Decisin Clnica, del Departamento de Medicina, Centro Mdico de Nueva Inglaterra, Facultad de Medicina de Tufts, Boston, deca en Tiempos Mdicos N 403, 1989 El anlisis de decisiones clnicas permite a los mdicos examinar decisiones mdicas complejas con la misma precisin y claridad que la resonancia magntica o la tomografa computerizada brindan a las exploraciones anatmicas.

1. Toma de decisiones en Medicina

La toma de decisiones, en Medicina, ha sido y es con frecuencia, un proceso implcito que depende de ciertas inexactitudes que van desde un error de laboratorio hasta la ambigedad de los hallazgos clnicos o la falta de seguridad en el significado de una informacin, an cuando sepamos que es correcta. Este mtodo tcito es tradicional en la prctica mdica, denominndose frecuentemente "el arte de la Medicina". El anlisis formal de las decisiones emplea el lenguaje de la probabilidad para reflejar la inexactitud de los datos clnicos y su relacin con la enfermedad. El anlisis de decisiones no es un mtodo para descubrir verdades cientficas, sino un procedimiento dirigido a la seleccin de la estrategia que maximice las consecuencias favorables o minimice los resultados adversos; es decir, indica el curso de accin ptimo en situaciones de incertidumbre diagnstica. Probablemente, el objetivo ms importante de la actividad asistencial sea mejorar el curso clnico de los pacientes. Para ello es imprescindible un diagnstico y un tratamiento correcto. En la mayora de las situaciones clnicas se dispone de un tratamiento de eleccin que el mdico prescribe rutinariamente. En estas situaciones no hay nada que decidir y el mdico se siente tranquilo porque cree que est haciendo lo mejor. Pero a veces se le plantean situaciones complejas en las que tiene que tomar una decisin para la que no hay respuesta fcil. El mdico puede fiarse de su intuicin y experiencia ante casos similares, consultar con otros compaeros con ms experiencia o revisar la literatura en busca de publicaciones que evalen la eficacia y seguridad de los distintos tratamientos. Generalmente la experiencia personal no es suficiente para valorar probabilsticamente las ventajas e inconvenientes del tratamiento y lo mismo puede ocurrir con la opinin de otros colegas; es preciso combinar la experiencia con la revisin crtica de la literatura. Un anlisis de decisin exhaustivo, incluyendo la revisin completa de la literatura clnica pertinente, puede llevar mucho tiempo.

En todas aquellas situaciones en las que la toma de decisiones es complicada podremos utilizar lo que en epidemiologa, y por supuesto en Estadstica, se conoce como anlisis de decisiones clnicas. En los centros hospitalarios en los que existe una Unidad de Anlisis de Decisiones, aproximadamente en 48 horas, el mdico cuenta con un diagnstico altamente probable; un tiempo de respuesta comparable al de los otros servicios de consulta. Esta tcnica sigue una serie de pasos secuenciales: crear un rbol que recoja la secuencia lgica del problema, asignar probabilidades a las ramas, asignar utilidades a cada curso de accin, combinar las probabilidades de cada consecuencia y analizar si nuestra decisin sigue siendo la ptima aun cuando se produzcan cambios razonables en la probabilidad o en la utilidad de cada rama del rbol (anlisis de sensibilidad).

2. rbol de decisiones
El anlisis de decisiones fragmenta un problema complejo en una serie de problemas ms pequeos, que se pueden abordar por separado. Despus de obtener soluciones satisfactorias para los pequeos problemas, el formalismo de la teora de la decisin los recombina en un modelo que acomete los problemas ms complejos. El anlisis de decisin clnica consta, como ya sealamos, de varios pasos. El primero es disear un rbol de decisin que especifique explcitamente el conjunto de estrategias disponibles y los resultados ms relevantes. Identificaremos las decisiones, es decir las acciones sobre las que el clnico tiene control, con cuadrados, los sucesos fuera del control del decisor, con crculos, y los resultados con rectngulos. El rbol parte de un nudo del cual salen diversas opciones que conducen a las posibles alternativas de los acontecimientos ajenos a la voluntad del decisor (estados de la naturaleza). El nudo de decisin es el punto del rbol de decisin en el que diversas opciones son posibles y corresponde al momento en el que el decisor tiene bajo su control elegir una u otra serie de acciones. El curso natural de los acontecimientos transcurrir, en gran parte, sin someterse a la voluntad del decisor. Las distintas posibilidades que emergen de una situacin dada arrancan de un nudo de azar, representado por un crculo. Los nudos de azar o aleatorios son los puntos del rbol de decisin en los que las probabilidades determinan que suceso ocurrir. Los diferentes sucesos de un nudo de azar deben ser exhaustivos (todos los posibles resultados han de estar representados y sus probabilidades sumar 1) y ser mutuamente excluyentes. El resultado final correspondiente a cada rama del rbol es representado por un rectngulo o nudo terminal en cuyo interior se representa la realidad pertinente. El valor de cada resultado se conoce como utilidad asignada. La ramificacin del rbol puede ser dicotmica, tricotmica o policotmica; es decir, de cada nudo de azar pueden partir dos, tres, o ms ramas. Una trayectoria o camino, en un rbol de decisiones, es una secuencia particular de acciones. El segundo paso del anlisis de decisin es concretar la probabilidad de cada suceso en trminos numricos, desde cero hasta uno. En el diagrama, de acuerdo con el postulado de exhaustividad, la suma de probabilidades de cada una de las ramas de los nudos de azar, ser la unidad. De un nudo pueden partir k ramas (sucesos inciertos) probabilidades

{A , A
1

, , Ak } , cada una con

y resultado x i , siendo posible evaluar la utilidad media del nudo.

El tercer paso es asignar una utilidad a cada resultado; es decir a cada una de las consecuencias de un curso de accin. La medida de las preferencias del enfermo para cada una de las consecuencias de los cursos de accin, se llama utilidad. Para calcular la utilidad esperada de las diversas alternativas se suman los productos de los valores de los resultados, por la probabilidad de cada una de ellas (folding back). La utilidad esperada representa la esperanza matemtica de la utilidad asignada a las ramas parciales del rbol. La estrategia elegida ser aqulla que proporcione el mximo de utilidad esperada.

El ltimo paso debe ser efectuar un "anlisis de sensibilidad" sobre el modelo de decisin, variando una o varias probabilidades. Si la estrategia recomendable cambia conforme vara la probabilidad de un suceso, se dice que la decisin es sensible a dicha probabilidad y por tanto, la estrategia recomendada cambia a un cierto umbral de probabilidad. Si la estrategia recomendada no vara dentro de un rango de incertidumbre razonable, es posible recomendar dicha estrategia con mayor confianza. Una de las ventajas fundamentales de los rboles de decisin es que no se olvida ningn curso de accin relevante y adems se explicitan todas sus consecuencias. Obviamente, no necesariamente se ha de hacer lo que propone el rbol; quin toma las decisiones somos nosotros y no el rbol. Lo que ocurre es que se dispone de una ayuda explcita en la que basar o justificar una conducta, incluso ante posibles demandas legales, tema ste que preocupa hoy da a muchos profesionales de la medicina.

3 Trabajo de investigacin 3.1 Planteamiento del problema

Un paciente llega al Servicio de Urgencias de un Hospital aquejado de un intenso dolor en el abdomen. El mdico de urgencias sabe que puede estar sucediendo uno de los tres sucesos siguientes:

A1 : Que el paciente tenga apendicitis perforada (Perf) A2 : Que el paciente tenga apendicitis inflamada (Inf) A3 : Que el paciente presente un dolor inespecfico (Dines)
El clnico duda entre actuar inmediatamente (decidir ahora), o mantener 6 horas al paciente en observacin y actuar segn la evolucin (esperar 6 horas). El clnico sabe por los datos que constan en el Servicio de Urgencias que:

Pr ( A1 ) = 0, 03 Pr ( A2 ) = 0,13 Pr ( A3 ) = 0,84
Ante cualquiera de las tres posibles soluciones hay un suceso que puede producirse y es que el paciente puede morir ( M ) . El mdico conoce adems que 27 de cada 1000 pacientes que tienen su apendicitis perforada mueren si se opera inmediatamente:

M Pr = 0, 027 A1
y conoce tambin que

M Pr = 0, 001 A2 M Pr = 0, 0007 A3
En caso de no operar (no operar) esos valores cambian considerablemente ya que 500 de cada 1000 mueren tanto si la apendicitis est inflamada, como si est perforada, y ninguno muere si se trata de un dolor inespecfico.

El mdico dispone de la informacin similar para el caso en que la decisin sea esperar seis horas, la cual aparece recogida en el rbol que se adjunta, en el cual aparece tambin reflejada la informacin descrita ms arriba. La lectura del resto de la informacin del rbol es sencilla: por ejemplo, cuando se mantiene a los pacientes en observacin se sabe que un 13 % empeoran (empeorar), un 36 % permanece con los mismos sntomas (estable) y un 51 % mejoran (mejorar). En caso de empeorar la probabilidad de que la apendicitis est perforada es de 0,25, la probabilidad de que est inflamada es 0,75, y la probabilidad de que se trate de un dolor inespecfico es cero. El nmero de individuos que mueren depende, obviamente, de la decisin del mdico. Si tras un periodo de observacin el paciente empeora y la decisin fue no operar, 500 de cada 1000 de los que tienen apendicitis perforada mueren, pero si la decisin es operar, solo mueren 27 de cada 1000. La lectura del resto de las ramas del rbol es similar (Figura 1).

3.2 Anlisis de la estrategia ptima

Para resolver el problema se ha de tener en cuenta el teorema de la probabilidad total, segn el cual:

Pr ( M ) = Pr ( M A1 ) + Pr ( M A2 ) + Pr ( M A3 )

M M M = Pr Pr ( A1 ) + Pr Pr ( A2 ) + Pr Pr ( A3 ) A1 A2 A3

Figura 1 rbol de decisin para el ejemplo de la apendicitis. Adaptado de (4).

Considrese la rama superior del rbol de decisiones. El anlisis de la informacin relativa al nudo aleatorio es (Figura 2):

Figura 2 Situacin correspondiente al nudo En este caso,

Pr ( M ) = 0, 027 0, 03 + 0, 001 0,13 + 0, 0007 0,84 = 0, 00153 = 1,53

Por tanto, para el nudo aleatorio la conclusin es: Si decide ahora, y la decisin es operar, el nmero de xitus esperado es 1,53 . El valor asignado al nudo es 1,53 (Figura 3)

Figura 3 Valor asignado al nudo Para el nudo la situacin es la reflejada en la Figura 4.

Figura 4 Situacin correspondiente al nudo

En este caso:

M 550 Pr ( A1 ) = 0, 03Pr = = 0, 05 A1 1000 M Pr ( A2 ) = 0,13Pr = 0,50 A2 M Pr ( A3 ) = 0,84 Pr = 0, 00 A3

De donde,

M M M Pr ( M ) = Pr Pr ( A1 ) + Pr Pr ( A2 ) + Pr Pr ( A3 ) = A1 A2 A3 = 0, 05 0, 03 + 0,5 0,13 + 0 0,84 = = 0, 015 + 0, 065 = 0, 08

Por tanto, para el nudo , la conclusin es: Si decide ahora y la decisin es no operar, el nmero esperado de xitus es 80 de cada 1000. Teniendo en cuenta la informacin para los dos nudos aleatorios de la rama superior del rbol, se puede efectuar la asignacin al nudo decisional (Figura 5):

Figura 5 Valor asignado al nudo

De entre las dos anteriores, la peor estrategia sera la asociada al nudo , luego si el mdico decide en el momento, lo ms coherente es decidir operar, ya que el nmero esperado de xitus es considerablemente ms bajo. Se descarta pues la rama que lleva al nudo , en el grfico aparecer tachado, y al nudo ; es decir, el resultado ser (Figura 6): se le asigna el correspondiente a la rama que lleva a

Figura 6 Situacin y valor asignado correspondiente al nudo

La conclusin relativa a la rama superior del rbol es, pues: En caso de "decidir ahora", la decisin ptima es "operar". Los nudos de azar , , , , , llevan un anlisis idntico, tomando en cada caso los datos del rbol adecuados y los resultados obtenidos son (Figura 7):

Figura 7 Resultados para los nudos

, ,

, y

. son, pues:

Las conclusiones parciales, correspondientes a los nudos decisionales

Nudo Nudo Nudo

Si el mdico decidi esperar y durante las horas de observacin, el paciente empeora, la estrategia ptima es operar. Si el mdico decidi esperar y durante las horas de observacin, el paciente permanece con los mismos sntomas, la estrategia ptima es operar. Si el mdico decidi esperar, y durante las horas de observacin el paciente mejora, la estrategia ptima es no operar. la informacin

El ltimo paso es analizar la informacin correspondiente al nudo de azar disponible es la siguiente (Figura 8):

Figura 8 Informacin correspondiente al nudo de azar

Pr ( A ) = 0, 0075 0,13 + 0, 00117 0,36 + 0 0,51 = 0, 001396

Nudo

0, 0014

: Si decide esperar 6 horas, cabe esperar 1,4 xitus de cada mil. la situacin es (Figura 9)

Para el nudo decisional

Figura 9 Situacin del nudo decisional

Se descarta, pues, la rama superior, y tras el anlisis se aconseja como estrategia ptima: Estrategia ptima: esperar 6 horas y valorar la evolucin

4. Anlisis de sensibilidad
Se trata de ver el rango de caractersticas (probabilidad, utilidades y asunciones estructurales) bajo las cuales la alternativa que se tom es la de eleccin. Se obtiene variando los valores de los factores. Debido a que la mayora de los procesos ocurren de un modo aleatorio, los datos recogidos de la literatura pueden a veces reflejar hechos muy diferentes o contradictorios, o no se dispone de mas informacin que la experiencia personal que puede ser pobre en el problema planteado, la incertidumbre puede afectar a todo el proceso de decisin. Por lo tanto es preciso hacer un anlisis de sensibilidad para verificar la robustez de los resultados. Se trata de hacer el anlisis segn distintos supuestos para todos aquellos parmetros que pueden presentar variabilidad, que pueden ser casi todos. Si los resultados no cambian mucho segn los distintos valores de las variables, entonces se trata de un anlisis robusto, con mas fiabilidad que si son sensibles a los cambios. Para decidir entre varias alternativas teraputicas los datos deben recogerse de estudios experimentales que son los de mayor fiabilidad, y lo importante con vistas a los verdaderos resultados sobre la salud que tendr una determinada opcin, es calcularlos en condiciones reales, teniendo en cuenta la eficacia y la efectividad. De entre todas las posibilidades que se plantean se deben considerar todas las caractersticas que indicarn si una determinada decisin sigue siendo la ptima. Por ejemplo, un tratamiento que hasta el momento era ptimo puede resultar mas costosos que otro tratamiento nuevo siendo igual de eficaz es menos costoso. As una opcin que hasta ese momento era la ms conveniente puede dejar de serlo. Los test diagnsticos rara vez son perfectos, y siempre conllevan una cierta incertidumbre El efecto de una prueba diagnstica es cambiar una probabilidad preprueba en una probabilidad postprueba

El diagnstico no es un fin en s mismo, y es intil si no supone cambios en el tratamiento. Si el beneficio del tratamiento es pequeo y los costes grandes, el umbral del tratamiento ser alto (por ejemplo, la quimioterapia), y viceversa (por ejemplo, la antibioterapia en la endocarditis bacteriana).

Bibliografa
1. 2. Albert A, Harris EK. Multivariate interpretation of clinical laboratory data. New York: Marcel Dekker; 1987. Bermejo Fraile B. Epidemiologa clnica aplicada a la toma de decisiones en medicina. Departamento de Salud. Gobierno de Navarra; 2001. www.cfnavarra.es/salud/docencia.investigacion/textos/Monograf_1/Epidemiologia_clinica. pdf Grenier B. Dcision mdicale. Paris: MASSON; 1993. Weinsten M, Fineberg H. Clinical decision analysis. Philadelphia: WB Saunders; 1980 www.ia.uned.es/ia/asignaturas/tar www.investigalia.com/mbe_teoria.html Rey Calero J, Herrero Cabrera R, Rodrguez Artalejo F. Fundamentos de Epidemiologa Clnica. Madrid: Sntesis, 1996. Juez Martel P, Diez Vegas FJ. Probabilidad y Estadstica en Medicina. Madrid: Daz de Santos, 1997.

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