Preservacin de reborde alveolar

e implantes inmediatos con provisionalizacin inmediata (y parte II)

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Ciencia y prctica
Introduccin
Si el manejo de los tejidos en el sector esttico es de vital importancia para poder conseguir una rehabilitacin esttica, ste se torna ms delicado an, si cabe, cuando la prdida dentaria abarca a dos o ms dientes contiguos. Desde los estudios de D. Tarnow en lo referente a la presencia de papila entre restauraciones implantosoportadas, se ha prestado especial atencin tanto al mantenimiento de una determinada distancia entre los implantes como a la utilizacin de diseos especficos de implante que muestran un cambio entre el dimetro de la plataforma prottica y el dimetro inicial del mun de prtesis (Platform Switch, Platform Shift, cambio de plataforma). Por todo ello, la utilizacin de la distancia adecuada entre implantes (mnimo 8 mm entre incisivos centrales) y el uso de implantes con un dimetro adecuado y el cambio de plataforma nos ayudarn a conseguir el resultado esttico deseado en el sector anterosuperior. Pero para poder colocar implantes en caso de prdida de la pared alveolar, ser necesario previamente realizar un procedimiento de regeneracin y/o preservacin del reborde alveolar. Como bien expusimos en nuestro artculo anterior, sta tcnica es de nuestra eleccin cuando tras la extraccin se comprueba la ausencia o deterioro de la tabla vestibular (defectos tipo II de Salama).

Dr. Pedro Pea Martnez

Dr. Pedro Pea Martnez Mdico Odontlogo. Cirujano oral. Director del Frum Implantolgico Europeo. caracas5local@yahoo.es. Madrid. Dr. Ramn Palomero Langner. Odontlogo. Posgrado en Implantologa y Prtesis sobre Implantes. Frum Implantolgico Europeo. Dr. Ramn Palomero Rodrguez. Mdico estomatlogo. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona).

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Ciencia y prctica
Material y mtodos
A continuacin, vamos a describir una variante en el procedimiento quirrgico/prottico con el que hemos tratado a este paciente (defecto Tipo 2 en el rea esttica). Dicha situacin implica la necesidad de extraer un diente o una raz en el rea esttica (de canino a canino) y la preservacin de la mayor cantidad de hueso alveolar que nos sea suficiente para la colocacin ulterior de implantes osteointegrados o de una prtesis fija. Una vez se ha realizado la extraccin y se ha efectuado la tunelizacin de los tejidos blandos que permitir la colocacin de una membrana de colgeno (BioGuide, Geistlich, Inibsa) vestibular al defecto de la pared del alveolo, optamos, en los casos de gran destruccin sea, por la utilizacin de un nuevo material en bloque (BioOss Collagen, Gesitlich, Inibsa, compuesto de colgeno y de partculas de hidroxiapatita porosa reabsorbible). La configuracin en bloque de dicho material nos permite tallarlo en la forma y dimensiones deseadas que replicarn el volumen de hueso perdido en el alveolo. La tcnica se realiza sin incisiones y siguiendo los principios de la regeneracin sea guiada que implican la utilizacin de una membrana oclusiva celular, el mantenimiento del espacio con proteccin del cogulo sanguneo y el cierre primario de la herida, aislando la zona de regeneracin del entorno oral mediante la utilizacin de un injerto libre de epitelioconectivo palatino. Una diferencia importante con respecto a las otras modificaciones de la tcnica original de Bichacho/Landsberg, adems de la colocacin de la membrana de colgeno y del uso de BioOss Collagen, es que tras el injerto esperamos una media de nueve meses para poder colocar los implantes (Reactive, Implant Direct Espaa) en el hueso regenerado, utilizando un procedimiento de ciruga mnimamente invasiva y provisionalizacin inmediata. La colocacin del implante se realiza generalmente sin colgajo (Flapless) utilizando la tcnica de fresado de infrapreparacin del lecho implantario y un tipo de implante que, por su diseo, nos permite alcanzar un alto torque para poder realizar una provisionalizacin inmediata del caso (Reactive, Implant Direct Espaa) A continuacin, fabricaremos la restauracin provisional sobre los transportadores de implante de titanio (Fixture Mount Transfer) que poseen un tornillo que nos permite apretar a 30N/cm, lo que nos dar el soporte adecuado para las papilas y el margen gingival y nos ofrecer esttica y confort para el paciente al mismo tiempo.

Caso clnico
Exponemos el caso de un paciente que acude a nuestro centro por presentar movilidad e inflamacin en ambos incisivos centrales superiores (piezas 1.2 y 2.1). Tras la exploracin radiolgica y el sondaje, decidimos realizar una ciruga de preservacin del reborde alveolar, colocando los implantes en otra intervencin, toda vez que se evale el xito del proceso regenerativo. Tras la extraccin de ambas piezas, se procedi a un curetaje exhaustivo de las cavidades alveolares y a la eliminacin de todo el tejido de granulacin. La desepitelizacin del margen gingival de la zona de extraccin se puede realizar con una microhoja de bistur o con una fresa de diamante de grano grueso a baja velocidad. Seguidamente, se practica la tunelizacin con instrumentos especialmente diseados (Stoma, Implant Direct) y, tras colocar la membrana de colgeno, se injertaron ambos alveolos con xenoinjerto en bloque (BioOss Collagen, Inibsa). La membrana tambin cubrir las superficies oclusales de los alveolos llegando hasta el paladar.

Figs. 1 y 2. Situacin inicial. El diente 1.2 presenta gran inflamacin vestibular y movilidad. El 2.1 tiene tambin movilidad y tiene que ser extrado. Vistas vestibular y palatina preoperatorias.

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Ambos alveolos se sellan con injertos palatinos suturados con polipropileno de 7/0. Es importante que el provisional no ejerza presiones que pueden ser deletreas para el proceso regenerativo, por lo que se aconseja la utilizacin de provisionales fijos que no ejerzan presin sobre la zona. En este caso, el doctor Villarreal haba realizado un SetUp partiendo de un modelo previo y, utilizando los propios dientes del paciente, se realiz una frula de vaco transparente que el paciente llevar como provisional desde el mismo momento de la extraccin. Tras nueve meses de cicatrizacin, se procede a la colocacin de los implantes, que casi siempre realizamos mediante tcnicas de ciruga mnimamente invasiva, sin elevar un colgajo, lo que nos permite ejercer cierta presin sobre la mucosa periimplantaria mediante el provisional e intentar as recrear las papilas interdentales. El provisional fue realizado por el laboratorio de Javier Abascal Rubio, en Pamplona, partiendo de una impresin de los implantes con la utilizacin de los transportadores de los mismos, ya que son de titanio y tienen un tornillo de prtesis que se puede apretar a 30N/cm. El laboratorio vaciar la impresin y utilizar los mismos transportadores como muones provisionales para la realizacin de una prtesis acrlica atornillada, que se colocar el mismo da de la ciruga.

Figs. 3 y 4. Aspecto tras realizar las extracciones. Mediante la utilizacin de una sonda, se comprueba la ausencia total de tabla vestibular y de tabique interdentario en ambos alveolos. La extraccin se debe realizar con sumo cuidado sin levantar colgajo y sin daar los tejidos circundantes.

Figs. 5 y 6. Se practica una tcnica de tunelizacin con la creacin de un bolsillo vestibular que exceda las dimensiones del defecto seo vestibular y que servir para alojar la membrana de colgeno.

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Ciencia y prctica

Figs. 7 y 8. Relleno de ambos alveolos con un bloque de xenoinjerto y colgeno y colocacin de una membrana de colgeno reabsorbible.

Figs. 9 y 10. Sellado de las cavidades alveolares mediante injertos libres de epitelio conectivo palatino. Los injertos se suturan con nylon de 7/0.

Fig. 11. Tras la regeneracin, se coloca una frula transparente de vaco con la utilizacin de los propios dientes cortados y ferulizados con composite como provisional.

Fig. 12. Aspecto radiolgico tras nueve meses de cicatrizacin.

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Ciencia y prctica

Figs. 13 y 14. El espacio entre implantes lo medimos mediante la utilizacin de un pie de rey de ortodoncia. El implante seleccionado es un Reactive de 3,7 mm de dimetro con un cambio de plataforma a 3.5.

Figs. 15 y 16. Vistas vestibular y palatina que nos permiten apreciar la presencia de una cantidad razonable de volumen alveolar. Obsrvese la presencia de papila interincisiva mantenida por el injerto y la correcta presin del provisional.

Figs. 17 y 18. Fresado con la primera broca. En este momento se puede hacer una radiografa de comprobacin de distancia, eje y paralelismo entre los implantes, y efectuar alguna correccin si fuera necesario.

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Figs. 19 y 20. Colocacin de los pines de paralelizacin.

Figs. 21 y 22. Implantes colocados transgingivalmente. La porcin visible pertenece al transportador, que ser utilizado como pin de impresin de cubeta abierta en la clnica y posteriormente como pilar provisional en el laboratorio.

Figs. 23 y 24. Tras la impresin, se colocan tornillos de cicatrizacin de 3 mm y conformadores de perfil de emergencia, que ayudarn a que el tejido no se colapse y permita la colocacin de los provisionales elaborados por el laboratorio.

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Ciencia y prctica

Figs. 25 y 26. Cicatrizacin temprana. Aspectos vestibular y palatino tras la colocacin del provisional atornillado (Dr. ngel Villarreal, Pamplona).

Discusin
La combinacin de la tcnica modificada de Bichacho con los nuevos materiales de regeneracin e implantes de nuevo diseo parece abrir un prometedor futuro, en el que los pacientes se beneficiarn de las tcnicas mnimamente invasivas y la carga inmediata que ofrece confort y esttica desde el primer momento.

Conclusiones
En nuestras manos, la utilizacin de este protocolo nos permite tratar adecuadamente los defectos posextraccin Tipo 3 con una tcnica de preservacin del reborde alveolar y ulterior colocacin de implantes mediante ciruga mnimamente invasiva y provisionalizacin inmediata. Agradecimientos al Dr.ngel Villarreal Aldasoro,prostodoncista y a Javier Abascal Rubio tcnico de laboratorio.

Bibliografa
1. 1. Norton MR, Wilson J. Dental implants placed in extraction sites implanted with bioactive glass: Human histology and clinical outcome. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17:249-257. 2. Arajo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alteration following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32:212-218. 3. Sclar AG. Strategies for management of single-tooth extraction sites in aesthetic implant therapy. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62 (Suppl. 2):90-105. 4. Artzi Z,Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral in healing of human extraction sockets.Part I.Histomorphometricevaluation at 9 months. J Periodontol 2000;71:1015-1023. 5. Ivan Darby/Stephen T. Chen /Daniel Buser. Ridge Preservation Techniques for Implant Therapy. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants Supplement 2009 Volume 24, Issue 7.

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Implante inmediato de zirconia con regeneracin sea simultnea

en el frente anterior de un paciente bruxista

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Ciencia y prctica
Introduccin
La terapia con implantes hasta bien avanzada la mitad de la dcada de los noventa estuvo sostenida sobre los clsicos (e inamovibles) postulados de la escuela sueca, unos monolticos paradigmas cuyo acatamiento se presupona indispensable para alcanzar el xito. Sin embargo, la aparicin de los nuevos protocolos de carga inmediata, la ciruga flapless y la sofisticacin de materiales y estructuras protticas sobre implantes cuestionaron y dejaron obsoletos aquellos indiscutidos axiomas de antao. Pero siempre que se habla de nuevas tecnologas, es menester hacer mencin a esa etrea virtud que algunos denominan prudencia informada esa actitud que debera , convertirse en norma a la hora de introducir en nuestra rutina los nuevos protocolos que an no hayan sido suficientemente contrastados clnicamente. De igual forma, el espritu crtico y la adquisicin de una detallada informacin sobre los nuevos procedimientos resultan condiciones previas y obligadas para una prctica predecible. Si repasamos los nuevos materiales que se incorporan al armamentario teraputico odontolgico, destacan con luz propia no slo las cermicas biocompatibles sino tambin los implantes de xido de zirconio. Entre las ventajas de estos ltimos, se citan sus favorables caractersticas biomecnicas, su color similar al de los dientes naturales y su buena capacidad para transmitir la luz, dato de gran inters en reas donde la esttica sea crtica.

Dr. Alfredo Machn Muiz

Estomatlogo. Implantologa y rehabilitacin oral. Prctica privada. Oviedo. machincavalle@telefonica.net

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Ciencia y prctica
El zirconio es un elemento qumico de nmero atmico .40. y smbolo Zr descubierto en 1789 por Martin Klaproth y aisla, do en estado puro en 1914.Metal no muy abundante en la corteza terrestre, se encuentra casi siempre en forma de silicato, en el circn (ZrSiO4) y la baddelayita (ZrO2). De color blanco grisceo, es refractario, mal conductor de la electricidad y de gran resistencia mecnica y a la corrosin. Se usa en lmparas de incandescencia, tubos de vaco y en las industrias cermica, qumica, aeronutica y nuclear (recubrimiento de reactores). lar residual y colocacin de un implante monobloque de cuerpo cilndrico Z-3 de 4 x 11,5 mm, de la casa Z-Systems. Todos los procedimientos se realizaron con material quirrgico y fresas de zirconio. Para rellenar los gaps resultantes, se utiliz un injerto particulado (Bio-Oss) y se cubrieron con una membrana reabsorbible de colgeno (Bio-Guide). Se coloc inmediatamente sobre la zona supragingival del implante una corona de acrlico elaborada directamente en la clnica en el mismo momento de la ciruga y, a los cuatro meses, se procedi al cementado de la corona definitiva.

Caso clnico: material y mtodos

El objetivo de este trabajo consiste en evaluar el comporta- Secuencia del caso clnico: miento clnico de un implante de zirconia colocado en el frente anterior de un paciente bruxmano, con un protoco- Paciente que acude a nuestra clnica por presentar movililo inmediato posextraccin, asociado a material de injerto y dad, dolor, inflamacin y fistulizacin en la zona del incisivo membrana de colgeno, cargado de forma inmediata, y la lateral superior izquierdo. Se observa una intensa actividad valoracin de su comportamiento a largo plazo desde un parafuncional en los dientes adyacentes y una sobrecarga punto de vista esttico y funcional. oclusal en la pieza motivo de consulta.En la radiografa periaSe utiliz un procedimiento quirrgico que incluye la pical se observa un acortamiento de la raz, posiblemente exodoncia atraumtica, el despegamiento de un colgajo resultado de una apicectoma previa (figs. 1 a 4). mucoperistico de espesor total con incisin de descarga Se realiza la exodoncia cuidadosa, procurando preservar exclusivamente distal, legrado minucioso del lecho alveolos contornos seos alveolares (figs. 5 a 7).

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.

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Ciencia y prctica
Elevacin del colgajo con descarga slo distal para evitar Se coloc un implante inmediato de 4 x 11,5,(Z-3,Z-Systems) posteriores cicatrices indeseadas en la zona mesial, pero en el lecho preparado a un torque de 40 Nw y se comprob lo suficientemente amplia como para permitirnos una macroscpicamente (y subjetivamente) su buena estabilivisin ntida de los defectos seos que facilite las pertidad primaria (figs. 9 a 12). nentes maniobras de regeneracin (fig. 8). El defecto resultante fue rellenado con un injerto parti Comprobacin de los defectos vestibulares y legrado culado (Bio-Oss, Geistlich) que fue impactado en el minucioso. espacio residual hasta alcanzar la zona del cuello del La direccin del fresado se inclin hacia palatino siguiendo implante (fig. 13). estrictamente las normas del protocolo de los implantes Se adapt una membrana de colgeno reabsorbible sobre inmediatos posextraccin. el injerto y hueso remanente vestibular (fig. 14).

Fig. 5.

Fig. 6.

Fig. 7.

Fig. 8.

Fig. 9.

Fig. 10.

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Ciencia y prctica

Fig. 11.

Fig. 12.

La mucosa fue cuidadosamente adaptada al contorno del pilar con una sutura de seda de cuatro ceros (Ethicon), que fue retirada siete das ms tarde (fig. 15). Previo aislamiento con dique de goma, se recontorne ligeramente el pilar para lograr facilitar la insercin de una corona provisional de acrlico elaborada en la propia clnica (figs. 16 a 20). Se tomaron radiografas inmediatamente despus de instaurar el protocolo de carga inmediata provisional (figs. 21 y 22). Tras un periodo de cicatrizacin transcurrido sin ninguna alteracin reseable, a los seis meses se tomaron impresiones convencionales de cubeta cerrada sobre el pilar del implante y se confeccion una corona CAD-CAM de cofia cermica (Procera, Nobel Biocare, Gotemburgo, Suecia) (figs. 23 y 24). Se tomaron radiografas al finalizar el tratamiento (figs. 25 a 27) y se realiz un control de la estabilidad de los resultados obtenidos al cabo de un ao cuando el paciente volvi a realizarse un nuevo tratamiento implantolgico en una zona vecina (figs. 28 a 30). No se observaron prdidas seas perceptibles ni recesin o colapso de los tejidos blandos despus de13 meses (figs. 32 y 33).

Discusin
La colocacin (como en todos los implantes inmediatos posextraccin, IIPE), en una posicin francamente palatinizada en relacin a los dientes adyacentes, favorece la cicatrizacin de los tejidos blandos y permite elaborar una restauracin prottica que cumpla todos los requisitos estticos. De igual forma, la consecucin de una adecuada estabilidad primaria resulta decisiva para instaurar un procedimiento de carga inmediata en un paciente bruxista. El implante de zirconio monobloque posee una superficie extremadamente pulida de la zona transmucosa, que permite una excelente conexin de las fibras circulares y el epitelio de la mucosa, dato que confirma los resultados obtenidos en varios estudios que ilustran sobre la excelente afinidad de los tejidos blandos e incluso sobre un cierto grado de conexin directa a la superficie de zirconio. Asimismo, esta zona transmucosa proporciona un perfil de emergencia idneo. La adicin de un injerto particulado que rellene los defectos seos y la colocacin de una membrana reabsorbible parecen imprescindibles para conseguir unos resultados estticos estables.

Fig. 13.

Fig. 14.

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Fig. 15.

Fig. 16.

Fig. 17.

Fig. 18.

Fig. 19.

Fig. 20.

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Fig. 21.

Fig. 22.

Fig. 23.

Fig. 24.

Fig. 25.

Fig. 26.

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Fig. 27.

Fig. 28.

Fig. 29.

Fig. 30.

Fig. 31.

Fig. 32.

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Ciencia y prctica
Conclusiones
Las imgenes clnicas parecen mostrar que las restauraciones totalmente cermicas sobre implantes de zirconia consiguen unos altos niveles de biocompatibilidad y unos aceptables ndices de xito esttico.Aunque los implantes de zirconia han sido estudiados experimentalmente desde hace mucho tiempo, son pocos los casos que se han presentado en la literatura, pero parece claro que la biocompatibilidad de este material es similar a la del titanio y que puede soportar las fuerzas oclusales durante un largo periodo de tiempo. Los resultados preliminares evidenciados en este caso clnico muestran que los implantes cilndricos de zirconia colocados simultneamente con materiales de aumento seo y membranas reabsorbibles de colgeno y carga inmediata provisional pueden ser una alternativa viable y esttica en la reposicin inmediata de dientes perdidos en la regin maxilar anterior. Este protocolo permite mantener la funcin y el volumen del hueso alveolar y preserva el contorno de los tejidos blandos mucosos al menos durante un ao. Sin embargo, son necesarios nuevos estudios, con mayor nmero de casos y un seguimiento ms prolongado para evaluar el xito a largo plazo de la tcnica propuesta. As pues, a la espera de nuevos trabajos que contribuyan a obtener la certeza de perdurabilidad de las restauraciones colocadas sobre este tipo de implantes, la seleccin de los casos, la ciruga atraumtica, la evaluacin biomecnica del entorno y la prudencia deben ser las normas a seguir cuando el profesional decida incorporar rutinariamente a su prctica este nuevo material de implantes.

Fig. 33.

Nota: ni el autor ni este artculo han sido patrocinados por las casas comerciales proveedoras de los productos que aparecen en el mismo.

Bibliografa
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Aumento de cresta alveolar en zona esttica

con injerto seo autlogo proveniente de mentn para colocacin diferida de implante

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Ciencia y prctica
Introduccin
La colocacin de implantes en los maxilares y su posterior integracin es un hecho ampliamente documentado en la literatura cientfica1,2. En el tratamiento del sector anterior del maxilar se asume la osteointegracin, y el objetivo, en estos casos, no es slo funcional, sino tambin esttico, independientemente de la cantidad sea presente y del estado de los tejidos blandos. El principal obstculo para la consecucin de este objetivo es la ausencia de suficiente hueso alveolar. Una cresta reabsorbida dificultar o incluso impedir la colocacin del implante en posicin ptima3,4. La regeneracin sea guiada es el mtodo de osteopromocin con ms soporte cientfico en la literatura5-13. La regeneracin sea previa a la colocacin de implantes con la utilizacin de injertos seos monocorticales provenientes del mentn, cubriendo los mismos con membrana reabsorbible de colgeno, es un tratamiento altamente predecible 14,15, que permitir la colocacin del implante en posicin ptima, manteniendo un grosor adecuado de hueso sobre la superficie vestibular del implante, lo que asegurar la estabilidad a largo plazo de los tejidos periimplantarios, la consecucin de un perfil de emergencia anatmico y un excelente aspecto esttico de las restauraciones implantosoportadas.

Dr. David Gonzlez Fernndez

Dr. David Gonzlez Fernndez Doctor en Odontologa, Universidad Complutense de Madrid. Mster en Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Osteointegracin, Universidad Complutense de Madrid. Prctica dedicada en exclusiva a Periodoncia e Implantes en Clnica ortoPerio, Murcia. Dr. Carlos Lpez Nioles Mdico estomatlogo. Prctica dedicada en exclusiva a Odontologa Restauradora en Alicante.

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Ciencia y prctica
Objetivo
Mostrar paso a paso el tratamiento implantolgico en una cresta sea muy reabsorbida en el sector anterior superior (incisivo lateral), manteniendo los principios necesarios para la posicin ptima del implante y la colocacin del implante guiada por la prtesis, usando regeneracin sea guiada previa, con membrana reabsorbible y bloque monocortical proveniente del mentn. realiz un injerto de tejido conectivo y se sutur el colgajo con puntos simples. Tras un periodo de cicatrizacin de ocho semanas se coloc un pilar de zirconio Atlantis, y sobre l una restauracin fija unitaria totalmente cermica.

Discusin
Debido a la escasa disponibilidad sea de la cresta, era imposible estabilizar el implante en posicin ptima, por lo que en este caso fue imprescindible el uso de la regeneracin sea guiada previa a la colocacin del implante. La regeneracin sea guiada previa, utilizando bloques monocorticales provenientes del mentn, es un procedimiento seguro y altamente predecible que nos permite colocar el implante en la posicin adecuada. Cuando se realizan procedimientos de regeneracin sea, la integracin del injerto seo y la maduracin del nuevo hueso requieren de un periodo de al menos seis meses. En este caso, se esper un tiempo adicional de tres meses (nueve meses en total). Cabe preguntarse, al tocar este punto, si tiene sentido querer reintervenir antes del plazo de espera para evitar la reabsorcin sea; considerando que el hueso se reabsorber si no actuamos con celeridad: qu diferencia hay si se coloca o no el implante? acaso el implante evitar la reabsorcin? Esperar nos da la seguridad de que al reentrar el hueso est completamente maduro y no se reabsorber.

Paciente y mtodos
Hombre, 29 aos, no fumador, con prdida del 22 por fracaso endodncico. La cresta alveolar de la zona del 22 mostraba una reabsorcin sea severa que impeda la colocacin del implante en posicin idnea, por lo que era necesario aumentar previamente la disponibilidad sea. Se tom un injerto en bloque monocortical proveniente del mentn y, tras levantar un colgajo en la zona anterior superior, se coloc a manera de onlay horizontal sobre la cresta de la zona del 22, estabilizndolo con tornillos de fijacin y cubrindolo con una membrana de colgeno Bio-Gide. Nueve meses ms tarde, se reabri el colgajo y, tras retirar los tornillos de fijacin, se coloc un implante Astra Tech OsseoSpeed de 3,5 x 13 mm. Se coloc un pilar de cicatrizacin transepitelial y, con el objetivo de modificar el biotipo gingival de fino a grueso, se

Fig. 1. Fotografa inicial. Obsrvese la mayor longitud coronal del 21 respecto al 11.

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Ciencia y prctica

Fig. 2. Vista lateral, obsrvese el colapso vertical (ausencia de papilas) y horizontal de la cresta en zona del 22.

Fig. 3. Tras la elevacin del colgajo se puede observar la reabsorcin severa de la cresta alveolar de la zona del 22, no as del 24, donde hay suficiente volumen seo.

Fig. 4. Imagen del mentn tras la obtencin de un bloque monocortical.

Fig. 5. Bloque monocortical estabilizado con tornillos de fijacin. Se colocan chips de hueso del mentn alrededor del bloque.

Fig. 6. Vista incisal del bloque monocortical. Ntese el aumento de volumen horizontal.

Fig. 7. El injerto es cubierto con una membrana de colgeno Bio-Gide que a su vez se sujeta con chinchetas.

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Ciencia y prctica

Fig. 8. Vista incisal de la membrana de colgeno en posicin. Obsrvese la introduccin de la misma bajo la mucosa palatina.

Fig. 9. Sutura. Cierre primario libre de tensin.

Fig. 10. Aspecto de la zona nueve meses despus de la ciruga regenerativa.

Fig. 11. Vista de la cresta durante la reentrada. Obsrvese el mantenimiento del injerto seo y el aumento de volumen logrado.

Fig. 12. Preparacin del neoalveolo para la colocacin del implante. Se observa el mantenimiento de un volumen seo vestibular > 2 mm.

Fig. 13. Implante Astra Tech OsseoSpeed de 3,5 x 13 mm colocado en posicin ptima.

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Fig. 14. Colocacin de un injerto de tejido conectivo sobre la cresta del 22 para aumentar el volumen del tejido blando y obtener un biotipo periimplantario grueso.

Fig. 15. Sutura que deja el implante no sumergido.

Fig. 16. Pilar a medida Atlantis de zirconio en posicin.

Fig. 17. Radiografa periapical un ao despus de la colocacin de la corona. Obsrvese el excelente estado de conservacin del hueso periimplantario a pesar del desajuste de la corona.

Fig. 18. Aspecto clnico de la corona un ao despus de su colocacin. Obsrvese el excelente estado de salud periimplantario y la formacin de papilas.

Bibliografa
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Bifosfonatos:
la Gripe A de la implantologa maxilar?

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Resumen
La osteonecrosis de los maxilares (ON) en pacientes tratados con bifosfonatos se ha convertido en un problema que afecta directamente a procedimientos odontolgicos cada da mas demandados, como la colocacin de implantes. Desde que en 2003 empezasen a documentarse los primeros casos, la ON se ha convertido en un problema que plantea gran controversia en cuanto a su tratamiento. Se presenta un caso clnico de una paciente tratada con BFF orales desde haca tres aos. El tratamiento propici una ON mandibular en el lecho de un implante colocado diez aos antes. El manejo de esta patologa es complicado, se debe ser cauto a la hora de intervenir quirrgicamente a este tipo de pacientes y considerarles como potenciales factores de riesgo de ON. De igual manera, la concienciacin sobre el problema debe llevarse a cabo no slo en nuestra especialidad, sino en otros campos de la medicina en general.

Dr. Fernando Gutirrez Alameda

Dr. Fernando Gutirrez Alameda Mdico estomatlogo. Burgos. fgutierreza@infomed.es lvaro Ruiz Jimnez Estudiante de 5 Curso de Odontologa (Universidad CEU-San Pablo). Facultad de Odontologa. Madrid. Gustavo Gutirrez Herrero Estudiante de 3er Curso de Medicina (Universidad de Cantabria). Facultad de Medicina.

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Palabras clave
Osteonecrosis, bifosfonatos (BFF), implantes. Sin embargo, desde 2003, en que Marx comenz a publicar los primeros casos5, las osteonecrosis (ON) de los huesos maxilares en pacientes tratados con estos frmacos y sometidos a ciruga oral se han incrementado. Los procedimientos odontolgicos como la exodoncia son los principales desencadenantes, aunque se pueden dar casos de manera espontnea (30%)6 como es el ejemplo que presentamos. La funcin osteoclstica es una parte fundamental del turnover del tejido seo. Los osteocitos tienen una vida media de 150 das, a partir de los cules los osteoclastos reabsorben la matriz mineral del hueso y segregan protenas morfogenticas y factores de crecimiento, que posteriormente inducen a las clulas madre a diferenciarse en osteoblastos y formar nuevo hueso. Este ciclo es crtico para mantener la homeostasis sea. Si la funcin osteoclstica est severamente inhibida, los osteocitos que mueren no son reemplazados y la funcin capilar del hueso no se mantiene7. Esto, junto a la propia capacidad antiangiognica de los bifosfonatos, podra dar lugar a una osteonecrosis avascular8. Por otra parte, la va de propagacin de infecciones a

Introduccin
Los bifosfonatos son frmacos utilizados en alteraciones de la mineralizacin sea. Se trata de anlogos sintticos del pirofosfato que se unen a la hidroxiapatita, inhibiendo su destruccin por la accin osteoclstica a dosis bajas y tambin la accin osteoblstica a dosis ms elevadas1. stos poseen un amplio uso teraputico empleado en mltiples patologas, como metstasis seas (cncer de prstata y de mama), mieloma mltiple e hipercalcemia maligna inducida por tumores2,13. Su actividad se ve ampliada en el caso de la osteoporosis tanto posmenopusica como inducida por glucocorticoides, enfermedad de Paget, as como en el campo de la pediatra, abarcando enfermedades como displasias fibrosas, osteognesis imperfecta y leucemias juveniles3,4.

Fig.1. Pieza de biopsia implante-hueso extrada sin esfuerzo debido a que toda la zona circundante se encuentra secuestrada.

PRINCIPIO ACTIVO
Alendronato Etidronato Risedronato Clodronato Tiludronato Ibandonato Pamidronato

NOMBRE COMERCIAL
Adrovance, Fosamax, Fosavance, Alendrocare, Bifoal Difosfen, Osteum Actonel, Acrel Bonefos Skelid Bondenza, Bondronat, Bonviva Aredia, Linoten, Pamifos

VIA DE ADMINlSTRACION
Oral Oral Oral Oral Oral Oral/Intravenosa Intravenosa

Tabla 1. Bifosfonatos comercializados en Espaa.

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travs del ligamento periodontal as como la delgadez de la mucosa son mecanismos y vas de propagacin de los procesos infecciosos. Esto sera una explicacin de la mayor propensin de los maxilares que las de otros huesos que estn perfectamente cubiertos por tejidos cuya solucin de continuidad no se afecta tanto como el tejido mucoso que tapiza la cavidad oral. Por otra parte, un factor anatmico que explicara la especial predileccin de la mandbula sera la vascularizacin de tipo terminal9. Dentro de su administracin, los bifosfonatos pueden ser utilizados de forma intravenosa (enfermos de cncer) o por va oral (osteoporosis). La tabla 1 muestra los principales preparados comerciales utilizados hoy en da. Segn los estudios revisados, la va de administracin influye claramente en el desarrollo de la enfermedad, siendo la intravenosa la ms agresiva, ya que provoca una inhibicin osteoclstica irreversible mediante apoptosis. Dentro de stos, el Zolendronato sera el frmaco que ms propicia la aparicin de ON10,6,16. En el caso de los BFF orales, otros efectos secundarios de tipo digestivo seran: erosiones, lceras gstricas, esofagitis y estenosis esofgica. En cuanto a los intravenosos, son similares a los de los orales. Se ha descrito algn caso de flebitis, febrcula transitoria, escalofros y sndrome pseudogripal en los primeros das. La insuficiencia renal podra aparecer tras dosis altas en su administracin11. Entre los principales criterios diagnsticos encontramos la exposicin de hueso necrtico, as como reas de secuestros seos apreciables radiogrficamente. El dolor, tumefaccin, supuracin purulenta, movilidad dentaria o del implante, como en nuestro caso, e incluso parestesias del nervio dentario, son signos y sntomas que completan el cuadro. De esta manera, la historia clnica del paciente ser la pieza fundamental para un diagnstico diferencial de osteorradionecrosis o incluso de una osteomielitis de etiologa bacteriana simple12,23.

Caso clnico
Presentamos un caso clnico de una paciente, mujer de 90 aos en buen estado psicofsico, sin alteraciones de inters y en tratamiento para el asma mediante broncodilatadores inhalados. Hace unos tres aos comenz con la administracin de Ibandronato, bifosfonato de administracin oral, para tratar un problema de osteoporosis normal para su edad. Hace 10 aos se le colocaron tres implantes Klockner SK2 de 4,2 de dimetro, por 12 mm de longitud, en los dientes 35 (segundo premolar inferior izquierdo) 36 (primer molar inferior izquierdo) y 14 (primer premolar superior derecho) tambin SK2 4,2 x 12. Ms tarde, en el ao 2003, dos implantes ms de otras marcas conocidas. La evolucin durante estos 10 aos ha sido normal, sin problemas, salvo algunas endodoncias necesarias y algn trabajo de prtesis. En el ao 2003 se la trat de una candidiasis bucal producida por un exceso de antibitico (clavulnico) administrado para una afeccin pulmonar y que se agrav por la toma de corticoides inhalados. La afeccin desapareci totalmente en 15-20 das tras el tratamiento antifngico, sin volverse a repetir. Con fecha de 16 de junio de 2009 la paciente se presenta en consulta con dolor en la zona del implante 36 (primer molar inferior izquierdo).

Fig. 2. Panormica de junio de 2006. No se aprecian zonas radiolcidas que indiquen prdidas seas aisladas y/o periimplantarias ni espiras del mismo expuestas. El implante lleva cargado ya seis aos.

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En la inspeccin y exploracin se aprecia infeccin localizada, con ingurgitacin gingival, eritema y edema en una amplia zona y necrosis de mucosa con bordes evertidos y hemorragias. Se evidencia en el fondo de la lcera hueso blanquecino-grisceo avascular totalmente necrtico. En la exploracin radiogrfica con ortopantomografa y radiografas periapicales apreciamos una grave prdida sea circunferencial alrededor del implante 36, que se ha producido en poco tiempo (la ltima panormica es del ao 2006 y no se aprecia prdida alguna) y que mide 10 mm de altura por 12 de anchura. Tambin vemos secuestros seos incluidos en dicha zona necrtica. A la vez de este proceso, aparece un herpes simple labial, infrecuente en la historia de la paciente.

Fig. 3. Panormica diagnstica en la que se aprecia una gran imagen radiolcida de 10 x 12 mm con secuestros seos en su interior. Se aprecia asimismo una grave prdida circunferencial.

Fig. 4. Pieza bipsica del implante seccionado coronalmente con parte del hueso secuestrado todava integrado.

Se pone tratamiento antibitico con amoxicilina ms clavulnico 875, los dos primeros das cada ocho horas, y cinco das ms cada 12 horas, adems de analgsicos tipo Metamizol. Vuelve a los cinco das y su infeccin empeora, as como el dolor y la mucositis. Tambin la necrosis sea ha aumentado alrededor de 1 mm. El 24 de junio de 2009, al no encontrar mejora, se decide suspender el tratamiento con bifosfonatos y retomar el tratamiento antibitico con espiramicina ms metronidazol 500 mg cada ocho horas, seis das. Adems, se administra Mycostatin suspensin oral, debido al florecimiento de una candidiasis oral, y enjuagues con colutorio tipo Tntum verde. Al tercer da, debido a que no mejora el dolor ni la inflamacin, se decide la extraccin del implante, teniendo especial cuidado en ser lo ms atraumtico posible y sin cureteado de la zona. El implante sale fcilmente sin necesidad de ciruga sea, osteotoma ni otras maniobras problemticas, pero sale con un gran secuestro seo integrado alrededor de las espiras del mismo. Se aspira el contenido purulento,

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que prcticamente es inexistente, y se lava la zona con abundante clorhexidina y agua oxigenada. Se deja curar por segunda intencin sin sutura. Antes de terminar, se toma una biopsia de la zona, que se manda para su anlisis histopatolgico y cultivo del mismo (Origen). El 8 de julio de 2009 el resultado que nos llega, por urgente, es: osteomielitis aguda en relacin a colonias de Actynomices. Se instaura el tratamiento definitivo con ciprofloxacino 500 cada ocho horas, cinco das ms, adems de enjuagues con agua oxigenada. El 13 de julio de 2009 se aprecia ya una mejora, aunque no completa de la zona, pero s parcial, lo que nos indica que vamos por buen camino, sobre todo por la ausencia completa de dolor, incluso molestias, por lo que seguimos dos das ms con el antibitico (ciprofloxacino) seleccionado. El 20 de julio de 2009 hacemos foto, en la cual se aprecia el tapizado completo del hueso por mucosa bucal y mejora casi completa de necrosis de la mucosa. El 22 de julio de 2009, aunque persiste una zona hundida por la prdida de hueso subyacente, se encuentra ya tapizada totalmente por mucosa bucal y no se aprecia hueso expuesto en la zona. Se retiran ya los enjuagues con agua oxigenada.

Fig. 5. Veinte das despus de la extraccin todava se aprecia una ligera supuracin y la necrosis sea casi tapizada por completo.

Fig. 6. Cinco das despus del tratamiento mediante ciprofloxacino (antibitico seleccionado mediante antibiograma), ya no se aprecia supuracin y la mucosa ha tapizado completamente el hueso, aunque todava persiste el defecto submucoso.

Fig. 7. Tejido seo completamente tapizado, aunque persiste el defecto submucoso.

Fig. 8. Desaparicin del defecto submucoso completamente tapizado, aunque se aprecia una pequea fstula.

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Discusin
Son indiscutibles los efectos beneficiosos de los BFF en el paciente oncolgico con metstasis seas; reduciendo las complicaciones esquelticas y el dolor asociado a las mismas, con lo que mejora su estado general13. No obstante, la ON mediada por BFF es un problema que afecta directamente sobre la calidad de vida del paciente. Actualmente, el nmero de casos relacionados con alendronato, el BFF oral ms prescrito, es de 170 aproximadamente. Esto supone una incidencia de ONM de 0,7 casos por 100.000 pacientes/ao14. A pesar de las guas y recomendaciones publicadas, su manejo es complicado y no existe una nica alternativa de tratamiento efectivo. La antibioticoterapia parece una medida que ayuda eficazmente a controlar el dolor y evolucin de la enfermedad. Ya sea de forma intermitente o continua, la mayora de los autores coinciden en el uso de frmacos derivados de la penicilina, o incluso su accin conjunta con el metronidazol15,6,7. La clindamicina, as como la eritromicina en pacientes alrgicos a penicilinas, tambin se muestran efectivas.

Fig. 9. Implante recin colocado. Junio 1998. Fig. 10. Implante con necrosis y secuestro seo. Junio 2009.

Fig. 11. Implante recin extrado, seccionndolo a nivel coronal sin extraer la funda y dejndola en extensin por razones de edad de la paciente, y para ser lo menos invasivo posible. Se aprecia el hueso perdido.

En nuestro caso, instauramos tratamiento emprico con amoxicilina ms acodo clavulnico cada ocho horas, durante un perodo de cinco das. No obstante, al no observar una mejora completa y despus del cultivo pertinente del secuestro seo adherido al implante, cambiamos el tratamiento a ciprofloxacino, el cual nos dio excelentes resultados. El estudio anatomopatolgico desvel colonias de actinomice, que suele ser un germen que con frecuencia coloniza el hueso expuesto y se ve implicado en esta patologa16. Proce-

dimientos mnimamente invasivos, como irrigacin y lavados antispticos con clorhexidina al 0,12%, completan el tratamiento conservador, el cual debe ser la primera opcin de tratamiento. En cuanto al tratamiento quirrgico, slo debe emplearse en casos en los que fracase el conservador. ste debe limitarse en forma de secuestrectomas a demanda, preservando el periostio para mantener el hueso alejado de la flora oral17. Bagn et al. proponen una interesante gua de tratamiento en la que vara segn tres estadios (tabla 2)18.

ESTADIOS
ESTADIO 1. Exposicin sea con hueso necrtico o ulceracin de la mucosa sin exposicin sea. Ambos asintomticos. ESTADIO 2a. Exposicin sea con hueso necrtico o fstula oral sin exposicin sea. Sintomatologa: dolor e infeccin de tejidos blandos/hueso. Control con tratamiento conservador. ESTADIO 2b. Exposicin sea con hueso necrtico o fstula oral sin exposicion sea. Sintomatologa: dolor e infeccin de tejidos blandos/hueso. No se controla con tratamiento conservador y progresa a necrosis o signos infecciosos. ESTADIO 3. Exposicin sea, hueso necrtico, dolor, infeccin y uno o ms de estos signos: fractura patolgica, fstula extraoral u ostetisque se extiende al borde inferior.
Tabla 2. Propuesta de tratamiento de on.

TRATAMIENTOS
Colutorio con clorhexidina al 0,12% + seguimiento. Colutorio con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia + analgesia + seguimiento.

Colutorio con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia + analgesia + ciruga con eliminacin de necrosis sea + seguimiento.

Colutorio con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia + analgesia + ciruga con amplia reseccion + seguimiento.

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Otro aspecto importante a destacar es la supresin o no del bifosfonato. La bibliografa consultada coincide en que, en el caso de los intravenosos, la supresin no es til, ya que puede permanecer en el hueso incluso por periodos superiores a diez aos 19,16. De la misma manera, no se aconseja la ciruga en pacientes con BFF por va parenteral; por lo tanto, la mejor opcin en el manejo de stos sera un chequeo odontolgico general antes de iniciar la terapia con BFF intravenosos20,16,14. El verdadero problema se plantea a la hora de los pacientes medicados por va oral. La ADA y la Sociedad Americana de Ciruga Oral y Maxilofacial recomiendan las siguientes pautas: En el caso de pacientes con tratamiento menor de tres aos sin factores de riesgo, se podra realizar ciruga. En caso en que exista tratamiento menos de tres aos ms inmunosupresores, se debera suprimir el bifosfonato tres meses antes, reanudndolo cuando la cicatrizacin haya concluido (en implantes mnimo tres meses). Si el tratamiento por BFF fuera superior a tres aos, se adoptaran las mismas medidas. Por otra parte, la determinacin sangunea del b telopptido C- terminal del colgeno tipo 1 (b-C1x) que muestre valores superiores a 150 pg/ml permitira buenas expectativas en la ciruga sin la necesidad de supresin del BFF. No obstante aunque el riesgo sea bajo, debe hacerse una valoracin conjunta con el paciente sobre los riesgos que entraa la intervencin quirrgica, y complementar un adecuado consentimiento informado21,14,23. La presencia de factores de riesgo como tratamiento con glucocorticoides, edad avanzada, inmunosupresin, anemia o tabaquismo, contraindicara por completo el procedimiento 14,16,23. En el caso de los implantes, existen estudios en que los BF orales afectan a la osteointegracin y al asentamiento de los mismos22. Sin embargo, factores de comorbilidad oral, como el estado periodontal previo, las lesiones periapicales activas, un mal estado de higiene oral o causas sistmicas como las planteadas anteriormente, seran una serie de factores a replantear en los estudios realizados sobre BFF orales con fracaso de los implantes dentales y la aparicin de ON23. Por otra parte, existen autores que avalan la seguridad de estos frmacos a la hora de la realizacin de ciruga implantolgica. De esta manera, Jeffcoat et al. realizaron un estudio comparativo en el que se colocaron implantes en pacientes posmenopusicas en tratamiento oral con BFF junto a un grupo control que no estaba tratado con los mismos. El resultado fue que despus de tres aos el 100% de los implantes colocados en el grupo estudiado, fue satisfactorio frente al 99,2% del grupo control24. A favor de stos se han documentado casos experimentales en animales en que BFF como el alendronato o el pamidronato mejora la regeneracin sea y la osteointegracin de los implantes21. Todos los estudios que avalan la seguridad de los BF orales en pacientes sin factores de riesgo durante la colocacin de implantes se contradicen con nuestro caso. Es verdad que la paciente de edad avanzada podra presentar cierto grado de inmunosupresin, por lo que la colocara en un escaln de riesgo. No obstante, el dato ms indicativo que nos hace afirmar que el Ibandronato fue la causa principal de la prdida del implante es que hasta el ao 2006 la paciente no tuvo problema alguno y entonces comenz el tratamiento con BFF orales. Posteriormente, y hasta el ao 2009, no se aprecian signos de radiolucidez, momento en el que aparecen ya signos radiolgicos y sntomas locales caractersticos de la ON. No obstante, no hemos encontrado casos de prdida de implantes despus de un largo tiempo de colocacin y que, una vez osteointegrados, se perdiesen a causa de BFF orales. Segn la SECOM, el 50% de los casos de ON producidos por stos, se dan espontneamente y en zonas posteriores de

Fig. 12. Aspecto macroscpico de la necrosis sea que separa el bloque implante-hueso del maxilar.

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Fig 13. Zonas seas sanas alternando con zonas necrticas. Resultado de la biopsia: colonias de actinomices.

la mandbula 25, datos que coinciden con lo ocurrido con nuestra paciente. A propsito del caso que presentamos, no cabe duda de que no hay seguridad al 100% de que este caso sea una complicacin de la administracin oral de bifosfonatos, pues efectivamente podra ser una osteitis o una osteomielitis infecciosa debida a una depleccin de las defensas en una mujer anciana, pero lo cierto es que dicha persona nunca present problemas en sus implantes ni prdida sea, ni siquiera una mucositis periimplantaria desde que stos fueran colocados. Debido a la rapidez del proceso, ineficacia de los antibiticos empleados en un principio, como el clavulnico ms amoxicilina o el metronidazol ms espiramicina, a la rpida progresin de la necrosis, as como a la ausencia de material purulento abundante y a la visualizacin de la necrosis sea, junto con la administracin oral de BFF nos llev a pensar que esta afeccin fue producida en relacin a la toma de dichos frmacos;

por supuesto, con algn factor coadyuvante que podra haber iniciado el proceso, ya sea un problema periodontal, traumtico, infeccioso o, en fin, incluso por alteraciones del sistema inmune aparentemente benignas. Sabiendo que el tratamiento quirrgico puede empeorar el proceso, nos limitamos slo a la extraccin del implante y a la limpieza de los secuestros seos, sin emplear la ciruga ni curetear bordes seos o mucosos; slo desinfeccin de la zona con agua oxigenada y administracin del antibitico adecuado (ciprofloxacino), y a esperar la curacin por segunda intencin. En definitiva, cultivo del grmen especfico y tratamiento mdico. A la vista del resultado en este caso, completamente reepitalizada la zona, creemos que el tratamiento quirrgico debe estar contraindicado en este tipo de proceso e intentar a toda costa hacer un tratamiento mdico adecuado mediante antibiticos, antispticos y revisiones peridicas, siempre despus de un cultivo con antibiograma y/o biopsia del secuestro.

Fig. 14. Pieza bipsica extrada con pinzas, ya que estaba completamente aislada del maxilar debido al secuestro. Se aprecian zonas sanas intercalando zonas con restos necrticos.

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Conclusiones
El tratamiento con BFF es un dato que no debe escaparse a la hora de la realizacin de la historia clnica. A pesar de su gran efectividad, sobre todo en enfermos de cncer, la ON de los maxilares es un hecho que puede darnos grandes complicaciones y afectar directamente sobre la calidad de vida de nuestros pacientes. En cuanto a su manejo, destacar que el tratamiento con BFF intravenosos entraa un alto riesgo de padecer ON, por lo que la implantologa y cualquier acto quirrgico quedaran contraindicados. En cuanto a los tratados por va oral, se debe ser muy cauto a la hora de realizar tratamiento quirrgico y/o implantolgico y valorar conjuntamente con el paciente el riesgo/beneficio que ello supone. Por ltimo, consideramos clave una mayor comunicacin entre la odontoestomatologa y las diferentes especialidades implicadas, como oncologa, hematologa, reumatologa, traumatologa y otras, previas al inicio del tratamiento con estos frmacos, recomendando por parte de todos los mdicos que eligen esta terapia la necesidad de acudir a su odontoestomatlogo para realizar un examen oral exhaustivo y procedimientos invasivos previos a la administracin oral y/o IV de BFF. La necesidad de ms lneas de investigacin sobre la ON ligada a BFF sera esencial para llegar a un consenso claro sobre el manejo de los pacientes afectados.

Bibliografa
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Rehabilitacin del maxilar superior con cermica sin metal

Caso clnico

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Ciencia y prctica
Introduccin
La popularidad de las restauraciones de cermica sin metal se ha incrementado considerablemente en los ltimos diez aos debido principalmente a su apariencia de alta esttica y ausencia de metal. Las coronas de metalcermica han mostrado una tasa de xito elevadsima y han sido consideradas como el gold estndar por ms de 35 aos. Sin embargo, un problema comn que han presentado tradicionalmente ha sido el color grisceo que se trasluce a travs de la enca, especialmente en biotipos finos. Esto ha obligado a buscar materiales ms estticos para restaurar principalmente el frente anterosuperior. A pesar de que las coronas completas de cermica muestran adecuada resistencia oclusal para coronas individuales o incluso para pequeas prtesis parciales fijas, el zirconio (una cermica de alta resistencia) se ha introducido recientemente para su uso como material de core en coronas de recubrimiento completo. Varios sistemas para creacin de cermica de xido de zirconio se han introducido recientemente en el mercado. Con este caso clnico se tratar de mostrar la posibilidad de rehabilitar un maxilar superior usando nicamente coronas de recubrimiento completo de cermica sin metal, cuyos cores han sido obtenidos mediante procedimiento Cad/Cam y usando tcnica de Zirkonzahn.

Dr. Luis J. Pazos Cppola

Dr. Luis J. Pazos Cppola Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad del Pas Vasco. Licenciado en Odontologa por la Universidad del Pas Vasco. Miembro de SEPA , SEPES y AIIP. Active member of Academy of Osseointegration. Honorary member of BSOI. Prtica privada dedicada a odontologa restauradora e implantologa en Gijn y Mieres. Dra. Mara Elena Plaza Macho Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad del Pas Vasco. Especialista en Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del dolor, va MIR en el hospital de Basurto (Bilbao). Actualmente en excedencia del Hospital de Jove en Gijn y prctica privada dedicada a la sedacin consciente intravenosa en odontologa.

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Ciencia y prctica
Caso clnico
Paciente mujer de 58 aos de edad, en perfecto estado de salud y sin antecedentes mdicos de inters, se presenta en la clnica dental aduciendo como queja principal el pobre aspecto esttico de su denticin superior y solicitando la posibilidad de una solucin de tratamiento fija, funcional y esttica. Tras una minuciosa exploracin extraoral e intraoral, serie radiogrfica periapical completa, sondaje periodontal y OPG se confirma que se trata de un maxilar parcialmente edntulo, con unas coronas de metal-cermica en incisivos superiores, con bordes marginales escasamente ajustados y pobre esttica, tanto desde el punto de vista funcional como anatmico y de color (fig. 1). Tras estudiar concienzudamente el caso y establecer un adecuado pronstico periodontal de las piezas remanentes, se propone a la paciente como tratamiento de eleccin sustituir sus antiguas coronas de metal-cermica por unas nuevas coronas completas de cermica sin metal y restaurar los tramos edntulos con coronas cermicas sobre implantes. A continuacin, se explica a la paciente detalladamente el plan de tratamiento, haciendo especial hincapi en el costobeneficio de todo el procedimiento, informndole minuciosamente de los pros y los contras. Y tras conseguir su aprobacin, se procede a la firma del correspondiente consentimiento informado y se comienza a ejecutar el plan de tratamiento. Inicialmente se procede a realizar un detartraje supragingival, seguido de raspaje y alisado radicular de todas las piezas remanentes maxilares y mandibulares. A continuacin, la paciente es enviada al centro radiolgico prximo para realizar una TAC dental. Una vez en la clnica dental, mediante el software de planificacin implantolgica SimPlant, se decide la colocacin de seis implantes en los sectores posteriores del maxilar superior (figs. 2 y 3). En el da de la ciruga, la anestesista practica una sedacin consciente intravenosa mediante el uso combinado de propofol y midazolam en perfusin continua con bomba. La paciente est perfectamente monitorizada y controlada en sus funciones vitales. Se practica infiltracin anestsica vestibular y palatina con ultracana (Inibsa), y mediante incisin crestal con mango de bistur y hoja nmero 15C se abre un colgajo que per-

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

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Ciencia y prctica
mite visualizar suficientemente la arquitectura sea. La desperiostizacin cuidadosa se consigue con el uso combinado de dos busers y dos Prichards. En el lado derecho se colocan dos implantes de hexgono interno de 3,75 x 13 mm de la casa ACE Surgical y un implante de 4 x 7 mm de Osstem. En el lado izquierdo, la altura sea suficiente permite la colocacin de tres implantes de 3,75 x 13 mm nuevamente de la casa ACE Surgical. Una vez insertados los implantes, se atornillan sus correspondientes pilares de cicatrizacin y se procede a suturar con Supramid de cuatro ceros (figs. 4 a 9). Cuatro meses despus, se comienza la fase restaurativa del tratamiento, que se inicia con la retirada de las viejas coronas de metal-cermica, la reconstruccin y el preparado de los muones remanentes y la toma de impresiones con cubeta individual para proceder a la elaboracin de unas coronas nuevas de cermica sin metal, cuyos cores se

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 6.

Fig. 7.

Fig. 8.

Fig. 9.

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Ciencia y prctica
elaboran por el sistema de Cad/Cad denominado Lava, de tan definitivamente con cemento de ionmero de vidrioresina Fuji Plus (GC) (fig. 14). la casa 3M (figs. 10 a 13). A continuacin, se procede a tomar la impresin defiLas coronas, una vez probadas y tras el correspondiente visto bueno esttico y funcional de la paciente, se cemen- nitiva de los implantes, usando para ello copings de

Fig. 10.

Fig. 11.

Fig. 12.

Fig. 13.

Fig. 14.

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impresin a implante ferulizados con Pattern Resin (GC) (figs. 15 a 18). Con esto y un registro de mordida realizado con una plancha con rodillos de cera atornillada a los implantes, el tcnico de laboratorio comienza la elaboracin de las coronas posteriores. Para ello emplea stock abutments, que se preparan en la microfresadora (fig. 19), y mediante la tcnica de Zirkonzahn elabora el framework de zirconio sobre el que aadir la cermica de

recubrimiento correspondiente para la elaboracin definitiva de las coronas de cermica sin metal, que se cementarn sobre los abutments atornillados a los implantes. Una vez est el trabajo en la consulta, los abutments preparados se atornillan a los implantes a 35 Nw y, posteriormente, se procede a cementar las coronas con cemento provisional Premier.

Fig. 15.

Fig. 16.

Fig. 17.

Fig. 18.

Fig. 19.

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Ciencia y prctica
La paciente queda plenamente satisfecha con las nuevas esttica y funcin de su maxilar superior rehabilitado (figs. 20 a 24).

Figs. 20, 21 y 22.

Figs. 23 y 24.

Nota: Los autores declaran que no tienen ningn tipo de inters comercial, econmico o financiero en ninguno de los productos comerciales nombrados en el artculo. Agradecimientos: Los autores desean expresar su mxima gratitud a los Dres. Ramn y Marisa Antn, de San Sebastin, por su continuo soporte y ayuda. Asimismo, a los tcnicos de laboratorio Artemio Picaza y Eduardo Setin, de San Sebastin, y a Emilio y Patricia Menndez, de Oviedo, por su extraordinario esfuerzo en la elaboracin del trabajo.

Bibliografa
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