Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS BANGSAL PSIKIATRI

Disusun Oleh: Stefani Harum Sari, S.Ked G6A 009 148

Mengetahui:

Residen Pembimbing:

Psikiater Penguji

dr. Widodo Sarjana A.S, MKes

dr. Innawati Jusup, M.KesSp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011

LAPORAN KASUS
I. DATA PRIBADI Nama Usia Jenis kelamin Agama Pendidikan terakhir Suku / warganegara Alamat Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal pemeriksaan Nomor C M Diperiksa oleh : Nn. NM : 18 tahun : Perempuan : Islam : SMP Kelas 2 : Jawa/ Indonesia : Rogomulyo RT 06/01 Kayen Pati : Belum menikah : Tidak bekerja : 25 Februari 2011 : 01 Maret 2011 : 07 67 80 : Stefani Harum Sari, S.Ked

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat psikiatri diperoleh dari hasil autoanamnesa dan alloanamnesa. Alloanamnesis diperoleh dari: ( 01/03/2011) 1 Nama Alamat Pekerjaan Pendidikan Umur Agama Tn. Suni Jakarta Tukang ojek SD 44 tahun Islam

Hubungan Lama kenal Sifat perkenalan

Ayah pasien 18 Tahun Hubungan ayah-anak

A.

Sebab dibawa ke Rumah Sakit Alloanamnesis : Pasien dibawa ke RSJD AGH pada tanggal 25 Februari 2011 karena melamun dan keluyuran Autoanamnesis : Tidak ada keluhan

B.

Riwayat Gangguan Penyakit 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, setelah pulang dari wisata di Bandung, pasien pergi tanpa pamit. Pasien baru ditemukan oleh keluarga keesokan paginya dalam keadaan duduk melamun di depan rumah tetangganya. Pasien sering melamun, tidak mau berbicara dengan siapapun. Pasien tidak mau pergi ke sekolah. Makan dan minum masih mau, mandi masih mau bila disuruh. Keluarga kemudian membawa pasien pulang ke Pati (GAF = 50). 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sering marah-marah dan keluyuran tanpa sebab yang jelas. Emosi pasien labil. Bila sedang marah, pasien membanting-banting barang. Pasien sulit tidur tanpa alasan yang jelas. Pasien terlihat sering bicara sendiri. Pasien tidak mau membantu orang tua. Makan dan minum harus dipaksa, mandi dipaksa, hubungan dengan orang tua renggang. Waktu luang untuk melamun (GAF=30). Akhirnya keluarga membawa pasien ke RSJ Amino Gondo Hutomo untuk menjalani rawat inap.

C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Psikiatri Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. 2. Medis Umum Usia 10 tahun pasien terkena demam dan lumpuh. Sempat dirawat di rumah sakit selama 2 minggu. Kemudian berobat jalan di dokter saraf selama 2 bulan, akhirnya sembuh dan dapat berjalan lagi. Orang tua tidak tahu penyakitnya apa hanya dikatakan lumpuh saraf pinggang. Riwayat kejang demam disangkal Riwayat epilepsi disangkal Riwayat trauma kepala disangkal Riwayat pingsan / kehilangan kesadaran sebelumnya disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal 3. Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol Riwayat pemakaian alkohol dan obat psikoaktif disangkal

D.

Riwayat Premorbid 1. Prenatal dan perinatal Pasien adalah anak yang diinginkan, merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Persalinan ditolong oleh dukun. Lahir spontan, Tidak ada cacat bawaan atau kelainan lain. Lahir langsung menangis. Selama hamil ibu tidak pernah sakit, tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol atau merokok. Usia kehamilan + 9 bulan, selama masa itu pasien dirawat dan disusui oleh ibu kandung.

2. Masa anak awal ( sampai 3 tahun ) Pasien diasuh oleh. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia. Riwayat kejang saat panas tinggi disangkal. Riwayat perkembangan pada masa balita normal.

3. Masa anak pertengahan ( 3 - 11 tahun ) Pasien dibiarkan bebas bermain, dan penurut. Pasien pernah tinggal kelas waktu SD sebanyak 3 kali yaitu saat kelas 2 karena tidak dapat mengikuti pelajaran, kelas 4 karena sakit lumpuh sehingga tidak masuk sekloah dan kelas 6 karena tidak dapat mengikuti pelajaran. Prestasi di sekolah tertinggal, nilai rata-ratanya 30. Menurut orang tua, pasien memang kecerdasannya sedikit terbelakang. Pasien masih mau belajar, namun sering tidak dapat memahami pelajaran dengan baik. Pasien merupakan anak yang sedikit pendiam, tidak bermasalah dalam bergaul dan tidak pernah berbuat kenakalan di sekolah. Sejak usia 5 tahun, pasien tinggal berdua dengan neneknya saja. Kedua orang tuanya merantau di Jakarta untuk bekerja. Pulangnya tiap 6 bulan sekali.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 11-18 tahun) Pasien mampu bergaul dengan baik, tidak bermasalah dengan temanteman yang seumur, hubungan dengan keluarga harmonis, tidak pernah berurusan dengan kekerasan, dan pasien bukan termasuk pribadi yang emosional dan lekas marah. Pasien jarang menceritakan masalah pribadinya. Pasien belum pernah pacaran sebelumnya. Pasien sangat mengidolakan beberapa artis dan senang sekali menyanyi dangdut. Di sekolah pasien tidak aktif dalam kegiatan ekstrakurikuler. Prestasi di sekolah kurang baik. Saat ini pasien kelas 2 MTs. Pasien pernah tinggal kelas sekali waktu kelas 2 MTs. 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, nenek pasien meninggal sehingga pasien dibawa orang tua pindah ke

Jakarta. Pasien kemudian disekolahkan di Jakarta. Pasien merasa kurang nyaman dengan sekolahnya yang baru dan kurang dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan baru. Pasien tidak pernah merokok ataupun

menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien tidak pernah mengancam untuk bunuh diri.

a.

Riwayat Pekerjaan Pasien belum pernah bekerja sebelumnya

b.

Riwayat Keagamaan Pasien beragama islam sholat dijalankan 5 waktu.

c.

Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah. Pasien belum pernah menjalin hubungan dengan seorang pria.

d.

Riwayat Militer Pasien belum pernah melihat suatu peperangan maupun mengikuti kemiliteran.

e.

Riwayat pelanggaran hukum Tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.

f.

Aktivitas sosial Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan ekstrakurikuler di sekolah atau di lingkungan tempat tinggal. Hubungan dengan tetangga dan temantemannya baik. Pasien memunyai beberapa teman dekat.

g.

Situasi Hidup Sekarang Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Untuk biaya berobat menggunakan Jamkesmas.

6. Riwayat Psikoseksual Pasien tidak memilki kelainan dalam riwayat psikoseksual. Pasien menyukai lawan jenis, tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual atau

melakukan pelecehan seksual. Pasien belum pernah melakukan hubungan seksual dengan siapapun. Riwayat masturbasi tidak diketahui.

7. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, situasi dalam keluarga cukup baik, dukungan dari keluarga selama pasien sakit cukup baik. Tidak ada riwayat sakit seperti ini dalam keluarga.

Silsilah keluarga

8. Mimpi, fantasi dan nilai nilai Pasien merasa dirinya tidak berguna. Pasien tidak tahu masa depannya akan menjadi seperti apa.

E.

Kurva Perjalanan Penyakit

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 3 mg SMRS 2 mg SMRS

III. STATUS MENTAL

A. Diskripsi Umum (01/03/2011) 1. Penampilan Seorang wanita, kulit sawo matang, kurus, tampak lebih tua dari umurnya, kebersihan cukup dan kerapihan kurang. 2. Perilaku & aktifitas psikomotor Selama pemeriksaan berlangsung, pasien tampak normoaktif. Pasien terlihat sedikit gelisah dan sering mencium tangan pemeriksa. 3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif 4. Mood dan Afek Mood Afek : labil : terbatas, tidak serasi

B. Pembicaraan Jelas dan cukup spontan, berusaha menjawab semua pertanyaan pemeriksa kadang logorhhea, intonasi suara cukup, volume suara kadang-kadang menurun kadang meningkat tanpa penyebab yang jelas, artikulasi jelas. Kuantitas lebih, kualitas kurang.

C. Gangguan Persepsi Ilusi (-)

Riwayat halusinasi auditorik (+) berupa phonema, yaitu berupa suara wanita yang berkomentar terus-menerus terhadap perilaku pasien.

D. Pikiran 1. Bentuk pikir 2. Arus pikir : non realistik : Sirkumstansialitas : tidak ada

Kecepatan proses pikir : baik

Retardasi Flight of ideas Verbigerasi Inkoherensi 3. Isi pikir Pola sentral Obsesi Pikiran bermusuhan Pikiran bersalah Rasa rendah diri Kemiskinan isi pikir Waham Thought of echo Thought of insertion Thought of withdrawl :

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Blocking Perseverasi Asosiasi longgar Jawaban irelevan

: tidak ada : tidak ada : ada : ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Fobia Konfabulasi Rasa takut Hipokondri Preokupasi

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada

: tidak ada : ada (dirasuki Nyi Blorong) : tidak ada

Thought of broadcasting : tidak ada Delusion of control Delusion of influence Delusion of passivity : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Delusion of perception : tidak ada Waham kebesaran Waham curiga Waham dikejar Waham erotomania Waham cemburu Waham hipochondri Waham magic mistik Waham somatik : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada (berkomunikasi dengan Nyi Blorong) : tidak ada

E. Sensorium dan kognitif 1. Kesadaran 2. Orientasi Personal Tempat Waktu Situasional 3. Daya ingat Segera Jangka Pendek Panjang / jauh 4. Konsentrasi dan perhatian : kurang : cukup : cukup : konsentrasi kurang Perhatian : Distraktibilitas 5. Kapasitas untuk membaca dan menulis 6. Kemampuan visuospasial 7. Pikiran abstrak : cukup : cukup : kurang : baik : baik : baik : baik : jernih

F.

Pengendalian impuls

: baik

G. Tilikan Derajat tilikan yang dimiliki pasien :

: derajat 1

1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan 2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan, dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus

menyangkalnya 3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya 4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien.

5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup) 6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan I . Taraf dapat dipercaya

: cukup : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT (01/03/2011 ) A. Status Internus 1. Keadaan umum 2. Berat/tinggi badan 3. Kesadaran 4. Tekanan darah / nadi 5. Pernafasan / suhu 6. Kepala 7. Leher 8. Toraks : baik : 43 kg /153 cm : kompos mentis : 110 / 70 mmHg / 76 x / menit : 20 x / mnt / afebris : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis : Dalam batas normal : Cor : SI SII murni, suara tambahan (-) Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) 9. Abdomen 10.Ekstremitas 11.Lain-lain : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal : Dalam batas normal : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

B. Status Neurologi 1. GCS : E4 M6 V5

2. Gejala rangsang selaput otak

: Negatif

3. Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal: - Tremor tangan - Akatisia - Bradikinesia - Cara berjalan - Keseimbangan - Rigiditas 4. Motorik : Negatif : Negatif : Negatif : Normal : Baik : Negatif : Kekuatan baik 555 555 5. Sensorik : Baik 555 555

Kesan : tidak ada kelainan

C. Laboratorium : (-) D. Pemeriksaan lain: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang wanita, 18 tahun dibawa oleh keluarga ke RSJD Amino Gondohutomo karena sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit suka melamun, keluyuran dan marah-marah tanpa sebab. Emosi pasien labil, suka membantingbanting barang dan suka bicara sendiri. Makan dan minum harus dipaksa, mandi dipaksa, hubungan dengan orang tua renggang. Waktu luang untuk melamun (GAF=30). Akhirnya keluarga membawa pasien ke RSJ Amino Gondo Hutomo untuk menjalani rawat inap. Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan

pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan yang disebabkan oleh gangguan organik maupun akibat penyalahgunaan alkohol maupun obat psikoaktif. Keadaan Umum : tampak sehat, kebersihan dan kerapihan kurang Status Internus : tak ada kelainan

Status Neurologis : dalam batas normal

Pemeriksaan Status Mental: Kesadaran Kontak Perilaku Verbalisasi Mood Afek : jernih : (+), tidak wajar, tidak dapat dipertahankan : normoaktif : kualitas kurang dan kuantitas lebih : labil : terbatas, tidak serasi

Ggn persepsi : ilusi (-), riwayat halusinasi akustik (+) phonema Arus pikir Isi pikir Hendaya : asosiasi longgar, jawaban irrelevan : thought of insertion, waham magic mistik : dalam semua fungsi (peran, hubungan sosial, perawatan diri, penggunaan waktu luang)

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Formulasi diagnostik didasarkan pada Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III. Onset penyakit 3 minggu jangka waktu gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu aspek kehidupan sehari-hari. Adanya gejala skizofrenik yang khas berupa thought of insertion, halusinasi phonema dan waham magik mistik. Adanya stres akut berupa nenek meninggal, pindah rumah dan pindah sekolah. Tidak diketahui berapa lama gangguan ini akan berlangsung. Tidak ada gangguan yang memenuhi kriteria episode manik atau episode depresif. Tidak ada penyebab organik dan bukan merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan. Maka diagnosis pasien ini adalah Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia Akut.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL ( 01/03/2011) A. Menurut PPDGJ-III Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : F.23.2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia Akut : curiga F.79 Retardasi Mental YTT : tidak ada kelainan : Masalah dengan keluarga : nenek meninggal Masalah dengan lingkungan sosial : pindah rumah Masalah pendidikan : pindah sekolah Aksis V : GAF mutakhir : 30

: GAF tertinggi 1 thn terakhir : 80

Saat Masuk UGD (25/02/2011)


POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE ( PANSS) Tidak ada P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11 G12 G13 G14 G15 G16 SIMTOM POSITIF Waham 1 Kekacauan proses pikir 1 Perilaku halusinasi 1 Gaduh gelisah 1 Waham kebesaran 1 Kecurigaan/kejar 1 Permusuhan 1 SIMTOM NEGATIF Afek tumpul 1 Penarikan emosional 1 Kemiskinan raport 1 Penarikan diri dari hubungan 1 sosial secara pasif/apatis Kesulitan berfikir abstrak 1 Kurangnya spontanitas dan 1 arus percakapan Pemikiran stereotipik 1 SKALA PSIKOPATOLOGI UMUM Kekhawatiran somatik 1 Anxietas 1 Rasa bersalah 1 Ketegangan 1 Mannerisme & Posturing 1 Depresi 1 Retardasi motorik 1 Ketidakkooperatifan 1 Isi pikiran yang tidak biasa 1 Disorientasi 1 Perhatian yang buruk 1 Kurangnya daya nilai dan 1 tilikan Gangguan dorongan kehendak 1 Pengendalian impuls yang 1 buruk Preokupasi 1 Penghindaran sosial secara 1 aktif Agak berat 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Sangat Berat 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

Min 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Ringan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Sedang 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Berat 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

Petunjuk : 1 = Tidak ada gejala 2 = minimal, menunjukkan keadaan patologi yang lemah, dicurigai atau bisa merupakan ujung ekstrim dari batasan normal 3 = ringan, sedikit mengganggu fungsi sehari-hari 4 = sedang, mempunyai gejala yang karakteristik, adanya masalah yang serius namun kadang-kadang hanya mengganggu kehidupan sehari-hari pada tingkat sederhana 5 = agak berat, menandakan gejala yang jelas-jelas telah mengganggu sebagian fungsi seseorang 6 = berat, gejala timbul sangat sering dan telah menyebabkan kehancuran terhadap kehidupan seseorang dan memerlukan bantuan orang lain 7 = sangat berat, merujuk pada psikopatologi yang serius, dimana gejala telah mengganggu hampir seluruh fungsi kehidupan (makan, tidur, pengurusan diri, dan sebagainya) dan biasanya memerlukan pengawasan dan bantuan beberapa keadaan. Kesimpulan : Skala : Simtom positif : 35 Simtom negatif : 23 Indeks gabungan : 12 Psikopatologi umum : 76 Skor kelompok : 134

VIII. PROGNOSIS

: .................. Pendukung ke arah buruk Genetik ada Onset kronik Usia muda Faktor pencetus tidak jelas Riwayat premorbid buruk Pernah sakit seperti ini Tidak menikah Suportif lingkungan tidak ada Tilikan buruk Status ekonomi kurang

Pendukung ke arah baik Genetik tidak ada Onset akut Usia tua Faktor pencetus jelas Riwayat premorbid baik Belum pernah sakit seperti ini Menikah Suportif lingkungan ada Tilikan baik Status ekonomi baik Prognosis: dubia ad malam

X.

PENATALAKSANAAN A. Farmakoterapi B. Usul : Chlorpromazine 2 X 100 mg : ECT (Electro Convulsion Therapy)

DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa edisi ke-III, Depkes RI, Jakarta, 1993 2. Sinaga BR. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2007. 3. Maslim Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik edisi ketiga. Penerbit bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK- Atma Jaya. Jakarta, 2007. 4. Simanjuntak YP. Faktor Risiko Terjadinya Relaps pada pasien Skizofrenia Paranoid Usulan Penelitian Tesis. Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP Haji Adam Malik. Medan, 2008.