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ARQUITECTURA HOSPITALARIA UNA APROXIMACIN A LOS HOSPITALES DEL FUTURO Y LAS NUEVAS INFRAESTRUCTURAS DE SALUD

El Contexto de los Cambios: En los ltimos tiempos se estn consolidando una serie de cambios en el campo de la salud, que permiten visualizar nuevos escenarios donde debern moverse y desarrollarse los recursos fsicos hospitalarios. Estos son componentes de un rea de trabajo que cada vez se caracteriza y define con ms claridad como lo es el la Gestin Hospitalaria. Los nuevos paradigmas de la Gestin Hospitalaria que se estn definiendo, estarn marcados por una clara y por tanto una mayor participacin de los usuarios y sus gestores entonces debern ampliar las fronteras de su accionar, tendientes a producir nuevas relaciones con los ciudadanos, comenzando a extender los mbitos de las transacciones tradicionales, de por s bastante rgidas que existan. Ambos, los gestores y los ciudadanos, sern por tanto actores claves de otros cambios que se avecinan, ya que se producirn modificaciones conceptuales que a su vez producirn cambios ms profundos como los de conducta. El mayor nivel de educacin general de los ciudadanos y por consecuencia una mayor informacin pblica y sanitaria, se estn marcando con nitidez, tendiendo a producir una modificacin en el perfil de las exigencias y expectativas de los usuarios que a su vez provoca la disminucin de la asimetra del conocimiento que se marcaba entre proveedor y cliente, caracterstica y factor importante en el tiempo, que ha permitido mantener como imperfecto al mercado de la salud. En el tema especfico de la Salud se estn produciendo cambios importantes en el enfoque de las intervenciones de la Salud Pblica, con gran nfasis en la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades, riesgos y daos que producirn irremediablemente una disminucin de las internaciones. Como consecuencia de una mejor comprensin de las causas y los tratamientos, se duplicar el nmero de enfermedades con diagnostico y tratamiento conocidos, al correrse los lmites de la ciencia, basados en el conocimiento cada vez ms profundo de la gentica, la farmacologa y la ciruga. Asimismo los cambios en los modelos de atencin se manifiestan con un incremento de la atencin ambulatoria, los cuidados en el hogar, la aplicacin cada vez ms frecuente de cirugas y mtodos diagnsticos no invasivos que requieren internaciones fuera de los hospitales, el acelerado proceso de automatizacin de los laboratorios clnicos que han desplazado casi todas las tcnicas convencionales y tambin el manejo de los pacientes durante su estancia o visita, todo lo que producir una clara diminucin del tiempo, duracin y frecuencia de las internaciones o proceso de diagnstico y tratamiento, que ser acompaada tambin por cambios en la operatividad de las especialidades. Tambin es clara la forma en que se manifiesta el incremento de la automedicacin y el autocuidado, y son cada vez ms importantes las prcticas de la medicina alternativa, con la aparicin de nuevos actores-proveedores no mdicos. Por ello se debern imaginar nuevas organizaciones, con una gran capacidad de reaccin y mayor velocidad, que permitan asumir los cambios que se avizoran en los nuevos escenarios de los Servicios de Salud. Dentro de stos se pueden marcar los ms significativos: Innovaciones provenientes del desarrollo de la medicina de imagen que provocar modificaciones radicales en los hospitales y la atencin primaria, y entre ellos, por una diferente forma de relacionarse. Transformaciones a travs de los aportes de la telemedicina, que permitir efectuar mas cosas en el mbito de la atencin primaria o con ms amplitud en lo extrahospitalario, todo ello como derivacin de la portabildad y la miniaturizacin de todo el equipamiento, y el avance masivo de las redes de comunicacin y la informtica. Como consecuencia de lo anterior ser innecesario disponer de una gran capacidad instalada o de aparatologa sofisticada de ultima generacin en la infraestructura de los hospitales. Disminucin de las internaciones, lo que permitir una mayor optimizacin de los hospitales. Sobre la base de estimar una disminucin de ms del 50% de las camas agudas en algunos pases europeos en los prximos 5 aos, tcnicamente se podra aceptar que en nuestra

regin la mitad de las camas no sern necesarias para dentro de los prximos diez aos. Cambios en la operatividad de las especialidades mdicas. Se pueden estimar que el 60% de los profesionales especialistas que hoy desarrollan sus actividades dentro del hospital, en los prximos aos trasladarn sus actividades fuera del mbito hospitalario, que podrn ser centros de atencin primaria o de medicina ambulatoria. Los cambios demogrficos sern provocadores de nuevos perfiles epidemiolgicos prevalentes. Como correlato se producirn obligadamente reasignaciones presupuestarias para estar en condiciones de atender a cada vez mayor cantidad de personas mayores de 65 aos, que crearn un estrechamiento de las asignaciones de fondos para el resto de las enfermedades emergentes y a la avalancha de nuevas enfermedades, debiendo agregarse el aumento de la demanda por las innovaciones tecnolgicas que ampliarn los procesos de diagnstico. En algunos pases como la Argentina debe agregarse el caso de los accidentes y sus consecuencias o discapacidades productoras de prdida de aos de vida potenciales, que sin embargo tendern a disminuir como cualquier otra pandemia al llegar a topes inadmisibles para la sociedad. Modificacin en el perfil de exigencias de los usuarios. Se pretendern otro tipo de tratos en los sectores pblico y privado, inclinndose cada vez ms hacia una concepcin pblica de la atencin de la salud. Se demandar una nueva organizacin de la gestin de los servicios de salud donde el cliente deber ser odo y escuchado. Se plantear una nueva relacin mdico-paciente, transformndose en un nuevo contacto mdico-usuario, proveniente del mayor acceso a la informacin en medicina por parte de todas las personas. Aparicin de otras prioridades estratgicas como son: Una mayor humanizacin de los establecimientos hospitalarios; la profundizacin de los estudios de percepcin de los usuarios; la mayor participacin de la familia en los temas de la salud como consecuencia de una ms asidua intervencin del padre en la atencin prenatal y del parto, y de la pareja en la planificacin familiar; la frecuente asistencia de la familia al el hijo hospitalizado o a los mayores hospitalizado.

En definitiva, las nuevas situaciones producirn transformaciones de gran envergadura y de manera rpida, por lo cual la propuesta sera proyectarnos hacia delante para imaginarnos los escenarios del maana, y poder entonces en ese entorno imaginarnos tambin los hospitales y las infraestructuras del maana. Todo ello basado en la premisa de que este enfoque es el ms interesante para los actores de la salud, ya que el futuro es lo nico que se podr modelar y como consecuencia cambiarlo. El futuro adquiere entonces una dimensin de cambio; el escenario del mismo est constituido por las sociedades y sus individuos, sus culturas y sus tecnologas, por lo cual ser una obligacin visualizar de manera muy clara y decidida la forma en que se impactar sobre los nuevos hospitales. Se producirn modificaciones en el rumbo de la sociedad, donde el rol del estado deber necesariamente redimensionarse y como producto de las tensiones, los hospitales sern a su vez cajas de resonancia social, convirtindose adems en catalizadores de los cambios de los cuales sern partcipes necesarios. Y entonces surgirn tambin nuevas formas de organizacin en las relaciones del Estado y la Sociedad que sern trasladadas a los hospitales por esos impulsos. Por ello tal vez se podra asegurar que el futuro ser mas predecible en trminos polticos y econmicos pero lo sern mucho menos en las variables sociolgicas y tecnolgicas. Y los Hospitales en s? Dentro de esos entornos predictivos, se podra afirmar que los hospitales en los ltimos aos han cambiado mucho menos que la sociedad y los ciudadanos. Los hospitales que usamos han cambiado en menor grado si los analizamos desde lo conceptual, su ideologa, su forma organizativa y fundamentalmente en su relacin con la comunidad. Por eso es que resulta claro hoy visualizar las quejas de la relacin mdico-paciente existente (de individuo a individuo) y como consecuencia la relacin hospital-comunidad tambin manifiesta su componente de discordia, y ello es porque se han perdido muchas de las relaciones histricas que tenan entre ellos, con el agravante de que adems se trasladan a otro plano, superior an, como lo es en la relacin estado-sociedad. Se visualiza entonces la necesidad de formular un nuevo contrato hospitalario que est en consonancia con el nuevo contrato social que se demanda. Para ello seguramente aparecern nuevas formas de relacin y de funcionamiento para los hospitales de los prximos tiempos, donde tal vez algunas de esas formas no sean imaginables pero sin duda muchas de ellas sern distintas por influencias variadas y con vertientes diversas. Para abonarlas se podran marcar algunas de las ms significativas:

Sern menos: Aunque en cualquier lugar del mundo cerrar un hospital es un problema de difcil solucin, en el futuro, sin dudas, habr menos hospitales; provocarn un fuerte debate pblico y aparecer el costo poltico consecuente. Si el tema se plantea en trminos sistmicos, globales y marcando consecuencias positivas, con una intencin poltica en el mismo sentido, que clarifique por ejemplo la necesidad de producir la redistribucin de fondos hacia otros espacios pblicos igualmente legtimos, la comprensin del hecho y su aceptacin social deber ser diferente. Sern ms pequeos: Con hospitales ms pequeos, la reduccin de los espacios pasar por las especialidades y los sectores de atencin a la mente (p/ej.: psiquiatra). Los establecimientos son hoy ms indeterminados y flexibles que en los aos anteriores, y lo sern ms an como consecuencia de una mejor manera de adecuarse a las necesidades, tendiendo a una evolucin por sobre la rigidez esquemtica que han tenido su producto en la inflexibilidad interna de las especialidades. Estarn ms cerca de la gente ya que la accesibilidad ser un factor preponderante a ser solucionada por las organizaciones responsables. El equipamiento social de cualquier comunidad deber disponer de nuevos modelos de espacio fsico que recoja los nuevos modelos de atencin de la salud. Sern abiertos: Lo sern en el ms amplio sentido del trmino. Debern estar abiertos a la comunidad, a la ciudad, al conjunto de la sociedad. Los nuevos establecimientos hospitalarios debern parecerse cada vez mas a cualquier otro espacio comn, similares a donde las personas desarrollan sus actividades cotidianas, se podr concurrir a cualquier hora del da y la nueva relacin mdico-usuario ser cada vez ms amigable. El paradigma podr ser entonces "romper las paredes del hospital". Integrados horizontal y verticalmente: La integracin horizontales se podra afirmar que es de sencilla visualizacin e identificacin, tambin fcilmente accesible desde lo fsico, con recorridos y circulaciones claros, amenos y comprensibles. En cuanto a lo de vertical, el concepto est referido a que pertenecer a una organizacin mucho ms grande que la actual, ya que tendr como misin pertenecer a un sistema integral de cobertura de las personas en vez de la atencin de enfermedades actual, y como consecuencia de ello, atender el primer nivel, proveer de medicamentos y otros componentes de los nuevos sistemas de atencin. Podr ser centro de un sistema y responsable de un territorio geogrfico. Definitivamente dejar de vender lo que esta dentro del edificio (intrahospitalario) y ofrecer una propuesta integral donde la prestacin ser la integralidad (extrahospitalario). Consolidacin del Hospital de Da: Como consecuencia del cambio en la manera de atender, se puede asegurar que la mitad de los pacientes sern en hospital de da, con tratamientos intensivos de 24 a 48 hs. que ser mostrado en casi todas las instituciones, potenciado por la tendencia de los pacientes a no quererse internarse, que se encuentra muy consolidado en las clases medias y altas. Esto deviene de un soporte cultural a su vez proveniente de un cambio tecnolgico que hace que los usuarios no quieran estar dentro de un hospital. Aumento en ciruga de consultorio externo y de reemplazo: Con los nuevos procedimientos tcnicos, la tendencia es cada vez ms evidente hacia la prctica endoscpica. En sintona con la velocidad de la vida actual, la misma se reproduce a travs de la urgencia operativa y el alta rpida a domicilio, los operatorios acortados y cada vez ms suavizados. La consecuencia ser entonces un ms rpido giro de camas y secundariamente como consecuencia de ello habr menos hospitales. El reemplazo de prcticamente todas las partes del cuerpo, demandarn en las estructuras hospitalarias mbitos apropiados, ms ajustados y mejor diseados, una jerarquizacin de las superficies asignadas y una mejor rea de los postoperatorios, con ambientes familiares y abiertos a los espacios circundantes, donde la posibilidad de gozar del paisaje tendr gran influencia para la eleccin y utilizacin. Influencia de la telemedicina: la aparicin y consolidacin de tcnicas y aplicacin de conocimientos, se llevarn adelante con controles a distancia de las practicas mdicas ms importantes de la ciruga, donde las jefaturas operativas se encontrarn mucho ms lejos que lo imaginable (p/ej.: 10.000 km. en la Guerra del Golfo), llevndose la verificacin en tiempo real. Estas actuaciones inducirn a que muchos equipos quirrgicos sern solamente de enfermeras o de estos con neurocirujanos, quienes practicarn cirugas endoscpicas a distancia. La atencin mdica perifrica o rural cambiar en cuanto a que no ser necesario contar en ellas con especialidades crticas. La incorporacin de nuevas tecnologas como los identificadores personales en el cuerpo, sensores y otras cuestiones internas que permitirn y ayudarn a medir cosas que pasan dentro del organismo, crearn una nueva forma de controles y producir entonces cambios en el peso especfico de los nuevos espacios fsicos a disear. Y los espacios fsicos hospitalarios del nuevo milenio?

Los edificios hospitalarios y la funcin asistencial que albergan no han evolucionado al mismo tiempo que el resto de las concepciones de la ciencia mdica y las tecnologas que la acompaan. Si no lo han sido antes deberamos interrogarnos como ser posible asumir el cambio que ser necesario efectuar para los prximos aos. Si la funcin exige su propio espacio, los edificios se adaptarn mejor o peor segn sea el nivel de intervencin e interpretacin que hagan los profesionales responsables de esos espacios fsicos para acompaar el cambio. Otra experiencia del pasado y del presente es que nuestros hospitales sufren desarrollos prematuramente obsoletos que se relacionan de manera inapropiada con la ciudad y generan en consecuencia problemas urbansticos de difcil resolucin. Resulta en muchos casos ms difcil aun comprender la adecuacin de los hospitales dentro de coordenadas claras cuando debe actuar como proveedor de asistencia a un extenso territorio. La relacin entre el hospital y el territorio han avanzado conceptualmente, y cambiar an ms en los prximos aos. Provocarn que de una ciudad sanitaria, autnoma como conjunto autosuficiente que poda funcionar al margen de los sucesos de la ciudad misma, se pasara al fenmeno de hoy y an ms en el futuro, donde la ciudad que circunda al hospital ser proveedora de servicios de apoyo y en consecuencia es el propio espacio fsico interior el que va expulsando actividades y poniendo obsoletas a grandes superficies de los hospitales. Otro gran componente es la accesibilidad desde el territorio, y la capacidad de la ciudades para asentar equipamientos auxiliares del hospital, pasando a constituir cuestiones urbansticas esenciales, pero escasamente asumidos por los intereses que influyen sobre las actitudes del ordenamiento urbano. El cambio de escala, entonces, debe ser profundizado, y los nuevos hospitales o los viejos-nuevos sern diferentes, y por tanto la ciudad real que los contendr tambin tender a ser otra. La relacin hospital, ciudad y territorio pasa y pasar a ser cada vez ms importante y por tanto diferente, no solo por ser el edificio ms complejo y costoso de cualquier ciudad (la actividad ms importante en trminos econmicos), sino por el incremento de la frecuencia con que los usuarios acudirn por aquella tendencia creciente al uso ambulatorio, el hospital de da mdico y el quirrgico. En un sistema de salud coherente, como seguramente deber ser el del futuro, el programa funcional de los hospitales deber ser el componente estructural que lo dimensione y caracterice, pero a su vez debe ser el soporte natural donde la arquitectura construya el espacio para la medicina y la salud, y como hecho innovador, el fundamento de otros recursos sanitarios disponibles cuya calidad, cantidad y vinculacin estratgica deben ser previstos en su rea de influencia. En las experiencias ms recientes de la regin y del mundo, se estn utilizando modelos de trabajo para los nuevos hospitales, como tambin para las de intervencin en los existentes, donde aparecen con claridad la utilizacin de las mas modernas herramientas de actuacin en la planificacin y la programacin previas a los diseos de arquitectura hospitalaria. De esas experiencias se pueden extraer principios generales de diseo y de otras reas especficas del hospital, como as tambin del conjunto de las ingenieras que cada vez son ms complejas, y con desarrollos impensados hasta hace algunos aos por calidad, especificidad, prestacin, control de consumos y energas. El manejo y control inteligente del conjunto en tiempo real y una gran confiabilidad de usos y prestaciones, sern seguramente una constante no difcil de alcanzar en los prximos aos. En trminos generales, existe la tendencia generalizada a favor de una cada vez ms clara distribucin de usos, que admita una estructura funcional tanto en lo visible como en los componentes ocultos, que favorezcan el desarrollo de actividades de los pacientes internos y ambulatorios, del personal mdico y de enfermera, de la administracin y el de la gestin gerencial. Las circulaciones interiores y exteriores son hoy parte y lo sern an ms los componentes de una matriz con diferentes grados de relacin, con mayor o menor grado de intervencin y donde su calibrado en porcentaje suele ser una clave de la funcionalidad global y de los costos tanto de ejecucin como de explotacin, funcionamiento y mantenimiento. Histricamente, las unidades de internacin que otorgaron el carcter del hospital, estn dando paso a otros diseos, donde este componente deja de ser central y pasa a ser perifrica. Las nuevas intervenciones en la infraestructura de salud van incorporando nuevos estndares en los conceptos de privacidad, calidad y confort, y aparece una mayor preocupacin por las visuales y el asoleamiento, sin dejar de lado los modernos conceptos sobre el control de las enfermeras y una mejor relacin con los diagnsticos y tratamientos. Los especialistas en infraestructura sanitaria estn tendiendo a concebir estructuras de base que soporten los cambios de tecnologas que ya se disponen y las que se vislumbran como desarrollo de ellas. Estas decisiones profesionales permitirn una mayor claridad de las relaciones espaciales entre los servicios que modifiquen el concepto tradicional de los usuarios internos y externos de ser

confusos y labernticos. Las trazas orgnicas y las redes horizontales van sustituyendo paulatinamente los obsoletos troncos verticales de los aos '60, aunque no con la asiduidad e intencionalidad con que sera deseable. La incorporacin de reas segregadas de servicios generales en los nuevos hospitales van apareciendo cada vez ms fuera de la estructura hospitalaria, ya sea por su carcter independiente en la concepcin de nuevos los esquemas funcionales o por la carga de riesgo que llevan implcitas, y por tanto se van abriendo hacia la ciudad y su territorio, disminuyendo en parte la compleja mquina del hospital, al considerarse que ya que no necesitan ser incluidas dentro de ellos. En muchos casos estas soluciones de diseo responden al diferente rgimen contractual con que se administran y gestionan, por aparicin de la tercerizacin, la concesin y los subcontratos aceptando como imposible la vuelta atrs en esas decisiones. Un gran componente de incertidumbre se detecta en los nuevos diseos de hospitales, donde los planificadores y proyectistas se encuentran con un grado diferente de exigencia cuando deben adecuar las construcciones a las normas (p/ej.: equipamiento, evacuacin, incendio, fluidos, etc.). La capacidad de resolucin por parte de los profesionales y la exigencia por el cambio de las reglamentaciones y cdigos ser una constante a resolver. En algunos casos por falta de una adecuada concepcin del ordenamiento urbanstico que los afecta, o en otros casos al considerar los componentes ms peligrosos en relacin con la seguridad de personas y cosas, suponiendo al edificio hospital como un conjunto inespecfico, cuando en realidad el mismo comprende y abarca reas, servicios, abastecimientos y problemas diferentes dentro del conjunto, que terminan siendo analizados por extensin y con criterios de otras especialidades arquitectnicas. El hospital, tambin deber sufrir junto a los contenidos de la evolucin mdica, los avances cada vez ms veloces de las comunicaciones y la informtica, desarrollando a la par grandes servicios potenciales de administracin y gestin. En definitiva el requisito de flexibilidad aumentar en forma creciente en los diseos y hasta podr convertirse, para los nuevos programadores y planificadores, tal vez en el mayor componente de incertidumbre, que solo podr ser salvado con un mayor compromiso por la resolucin de los problemas, e imponer el mas simple de los principios adoptado por la arquitectura, la claridad.

Roberto-Ernesto Roses Arquitecto Consultor Internacional Buenos Aires, 23/08/99