Anda di halaman 1dari 24

1

BAB 1 PENDAHULUAN

Angka kematian ibu di Indonesia menurut departemen kesehatan tahun 2002 adalah 307 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini masih jauh dibanding dengan sasaran Indonesia sehat 2010 dimana sasaran angka kematian ibu sebesar 150 per 100.000. ( Prawirohardjo S, 2002) Tiga Penyebab utama kematian ibu adalah perdarahan, hipertensi dalam kehamilan dan infeksi. Perdarahan menyebabkan 25% kematian ibu di dunia berkembang dan yang paling banyak adalah perdarahan pasca salin. Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan pasca salin.( Carroli G dkk, 2008) Penanganan perdarahan pasca salin membutuhkan keahlian tersendiri dan memerlukan kerjasama multi displin. Kegagalan untuk menilai gambaran klinis, perkiraan kehilangan darah yang tidak adekuat, pengobatan yang tertunda , kurangnya kerja tim multidisiplin dan kegagalan untuk mencari bantuan adalah beberapa masalah yang penting untuk diperhatikan. Dokter harus menyadari tindakan bedah dan waktu intervensi yang tepat serta tim yang efektif bekerja dapat memperbaiki hasil akhir.( Mukherjee S, Arulkumaran S, 2009 ) Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan pasca salin terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi. (Winkjosastro H dkk ,2002) Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang memungkinkan, penggunaan darah dengan segera merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan, harus segera

dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. Mengingat komplikasi yang sangat fatal dapat terjadi akibat keterlambatan penanganan perdarahan pasca salin, pengenalan dini dan penanganan segera dan tepat terhadap adanya tandatanda perdarahan pasca salin akibat atonia uteri akan menyelamatkan penderita dari kematian. Tindakan pertama berupa perbaikan kontraksi uterus harus segera dilakukan secara simultan dengan usaha pencegahan terhadap kemungkinan terjadinya syok akibat perdarahan tersebut, dalam hal ini penting dilakukan suatu pengawasan yang ketat terhadap tanda-tanda vital penderita dan keseimbangan cairannya.( Prawirohardjo S,2002)

BAB 2 PERDARAHAN PASCA SALIN

2.1

Definisi

Perdarahan pasca salin didefinisikan kehilangan darah 500 cc dalam persalinan pervaginam atau 1000 cc dalam persalinan perabdominal.( Ramanathan G, Arulkumaran S ,2006) Menurut waktu terjadinya dibagi menjadi dua:
1) Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan

Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama. 2) Perdarahan masa nifas (perdarahan pasca salin kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau perdarahan pasca persalinan lambat). Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik (subinvolusio uteri), atau sisa plasenta yang tertinggal. 2.2 EPIDEMIOLOGI

1. Insiden Angka kejadian perdarahan pasca salin setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.(Alan H, Decherney,2003) 2. Peningkatan angka kematian di Negara berkembang Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal. Hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan pasca persalinan 1. Perdarahan pasca persalinan dan usia ibu Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan akan lebih besar. Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35tahun.(Tsu VD,1993) 2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar. (Tsu VD,1993)

3. Perdarahan pasca persalinan dan paritas Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas..(Tsu VD,1993) 4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan. Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat. (Tsu VD,1993) 5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal .(Tsu VD,1993) 2.3 ETIOLOGI Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan pasca salin, faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan pasca salin adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan, pembekuan darah. Secara garis besar dapat disimpulkan penyebab perdarahan post partum adalah 4 T: ( Mukherjee S, Arulkumaran S, 2009 )

1. Tone Dimished : Atonia uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan pasca salin. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pasca salin memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi. Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi :

Manipulasi uterus yang berlebihan General anestesi (pada persalinan dengan operasi ) Uterus yang teregang berlebihan Kehamilan kembar Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram ) polyhydramnion Kehamilan lewat waktu Partus lama Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ), Anestesi yang dalam Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ), Plasenta previa Solutio plasenta

Gambar 1. Atonia uteri. 2. Tissue a. Retensio plasenta b. Sisa plasenta Retensio Plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta:
1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak

efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring. 2. Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus. 3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus. Sebab-sebab terjadinya retensio plasenta ini adalah: 1. Plasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh melekat lebih dalam. Perdarahan tidak akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan terjadi perdarahan jika lepas sebagian. Hal ini merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi: a. Plasenta adhesiva, melekat pada endometrium, tidak sampai membran basal.

b. Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium. c. Plasenta akreta, menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum menembus serosa. d. Plasenta perkreta, menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim. 1. Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (plasenta inkarserata) Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah fundus naik dimana pada perabaan uterus terasa bulat dan keras, bagian tali pusat yang berada di luar lebih panjang dan terjadi perdarahan sekonyong-konyong. Cara memastikan lepasnya plasenta: 1. Kustner Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas simfisis. Bila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas. 2. Strassman Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri mengetuk-ngetuk fundus. Jika terasa getaran pada tali pusat, berarti tali pusat belum lepas. 3. Klein Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas, tali pusat yang berada diluar bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan. Apabila plasenta belum lahir jam-1 jam setelah bayi lahir, harus diusahakan untuk mengeluarkannya. Tindakan yang dapat dikerjakan adalah secara langsung dengan perasat Crede dan Brant Andrew dan secara langsung adalah dengan manual plasenta.

Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta) merupakan penyebab umum terjadinya pendarahan lanjut dalam masa nifas (pendarahan pasca persalinan sekunder). Pendarahan pasca salin yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potongan-potongan kecil plasenta.

Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan. (Winkjosastro H dkk ,2002) Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta. (Winkjosastro H dkk ,2002) 3. Trauma Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir a. Ruptur uterus b.Robekan jalan lahir c. Inversio uterus Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Rupture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pasca persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan. 1. Robekan vulva Sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara, bisa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak, khususnya pada luka dekat klitoris. 2. Robekan perineum Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar dari sirkumferensia serviks atau vagina. Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan

10

suboksipitobregmatika atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal. Tingkatan robekan pada perineum: Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek Tingkat 2: dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka. Tingkat 3: robekan total m. Spintcher ani externus dan kadang-kadang dinding depan rektum. Pada persalinan yang sulit, dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan m. puborectalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. Kejadian ini melemahkan diafragma pelvis dan menimbulkan predisposisi untuk terjadinya prolapsus uteri. 1. Perlukaan vagina Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang dijumpai. Kadang ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. Robekan atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks. Apabila ligamentum latum terbuka dan cabang-cabang arteri uterina terputus, dapat timbul perdarahan yang banyak. Apabila perdarahan tidak bisa diatasi, dilakukan laparotomi dan pembukaan ligamentum latum. Jika tidak berhasil maka dilakukan pengikatan arteri hipogastika.

Kolpaporeksis
Adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. Hal ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik terdapat regangan segmen bawah uterus dengan serviks uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina. Jika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina pada batas antara bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang terfiksasi pada jaringan sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan per vaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan, dimana fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk mencegah uterus naik ke atas.

Fistula

11

Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio secarea. Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi, atau karena robekan serviks menjalar ke tempat menjalar ke tempat-tempat tersebut. Jika kandung kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. Fistula dapat berupa fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis. 1. Robekan serviks Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri. Apabila ada robekan, serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila serviks kaku dan his kuat, serviks uteri dapat mengalami tekanan kuat oleh kepala janin, sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks secara sirkuler. Pelepasan ini dapat dihindarkan dengan seksio secarea jika diketahui bahwa ada distosia servikalis. (Winkjosastro H dkk ,2002) Inversio uteri dapat menyebabkan pendarahan pasca persalinan segera, akan tetapi kasus inversio uteri ini jarang sekali ditemukan. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Inversio uteri terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Inversio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. Pada wanita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan mendadak karena batuk atau meneran, dapat menyebabkan masuknya fundus ke dalam kavum uteri yang merupakan permulaan inversio uteri. Tindakan yang dapat menyebabkan inversio uteri adalah perasat Crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok, perdarahan, dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai, pemeriksaan dalam dapat menunjukkan

12

tumor yang lunak di atas serviks atau dalam vagina sehingga diagnosis inversio uteri dapat dibuat. Pada mioma uteri submukosum yang lahir dalam vagina terdapat pula tumor yang serupa, akan tetapi fundus uteri ditemukan dalam bentuk dan pada tempat biasa, sedang konsistensi mioma lebih keras daripada korpus uteri setelah persalinan. Selanjutnya jarang sekali mioma submukosum ditemukan pada persalinan cukup bulan atau hampir cukup bulan. (Winkjosastro H dkk ,2002) Walaupun inversio uteri kadang-kadang bisa terjadi tanpa gejala dengan penderita tetap dalam keadaan baik, namun umumnya kelainan tersebut menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi (15-70%). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita. (Winkjosastro H dkk ,2002)

Gambar 2. Inversio uterus

4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah Kegagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi penyebab dan akibat perdarahan yang hebat. Gambaran klinisnya bervariasi mulai dari perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis, sampai keadaan klinis yang stabil yang hanya terdeteksi oleh tes laboratorium. Setiap kelainan pembekuan, baik yang idiopatis maupun yang diperoleh, dapat

13

merupakan penyulit yang berbahaya bagi kehamilan dan persalinan, seperti pada defisiensi faktor pembekuan, pembawa faktor hemofilik A (carrier), trombopatia, penyakit Von Willebrand, leukemia, trombopenia dan purpura trombositopenia. Dari semua itu yang terpenting dalam bidang obstetri dan ginekologi ialah purpura trombositopenik dan hipofibrinogenemia. a. Purpura trombositopenik Penyakit ini dapat bersifat idiopatis dan sekunder. Yang terakhir disebabkan oleh keracunan obat-obat atau racun lainnya dan dapat pula menyertai anemia aplastik, anemia hemolitik yang diperoleh, eklampsia, hipofibrinogenemia karena solutio plasenta, infeksi, alergi dan radiasi. b. Hipofibrinogenemia Adalah turunnya kadar fibrinogen dalam darah sampai melampaui batas tertentu, yakni 100 mg%, yang lazim disebut ambang bahaya (critical level). Dalam kehamilan kadar berbagai faktor pembekuan meningkat, termasuk kadar fibrinogen. Kadar fibribogen normal pada pria dan wanita rata-rata 300mg% (berkisar 200-400mg%), dan pada wanita hamil menjadi 450mg% (berkisar antara 300-600mg%).

BAB 3 MANAJEMEN PERDARAHAN PASCA SALIN Tujuan utama penanganan perdarahan pasca salin adalah (1) mengembalikan volume darah dan mempertahankan oksigenasi (2) menghentikan perdarahan dengan menangani penyebab peradarahan. Idealnya stabilisasi dilakukan lebih dulu sebelum tindakan definitif

14

dikerjakan, tetapi hal ini kadang-kadang tidak mungkin dikerjakan sendiri-sendiri melainkan seringkali dikerjakan perbaikan keadaan umum ( resusitasi ) sambil dilakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan tersebut. Dari perdarahan pasca salin yang terjadi penyebab yang paling sering adalah atonia uteri. Sebuah algoritma HAEMOSTASIS telah diusulkan untuk membantu pengelolaan bertahap perdarahan pasca salin yang disebabkan atonia uteri. (Ramanathan G, Arulkumaran S,2006) H (Ask for HELLP and Hands on the uterus (uterine massage)) Penanganan perdarahan memerlukan kerjasama antar multidisiplin. Kerjasama yang baik antara dokter kandungan, anestesi, bank darah, dan tempat perawatan intensive (ICU) dapat memberikan hasil yang lebih baik. (Ramanathan G, Arulkumaran S,2006) A (Assess (vital signs, blood loss) and resuscitate) Penilaian awal, resusitasi yang tepat serta pemulihan kembali sirkulasi aliran darah merupakan komponen penting dalam penanganan perdarahan pasca salin. Langkah umum resusitasi meliputi penilaian tanda vital hemodinamik meliputi tingkat kesadaran, tekanan darah, denyut nadi dan saturasi oksigen. Penilaian kehilangan darah yang akurat akan mencegah terjadinya syok hipovolemik. Resusitasi cairan dalah penanganan perdarahan sangatlah penting. Kekhawatiran pemberian cairan berlebihan akan menyebabkan edema paru dan gagal jantung dapat menyesatkan. Hilangnya 1 liter darah memerlukan penggantian dengan 4-5 liter kristaloid (0,9% normal salin atau larutan Ringer lactated) atau koloid sampai pencocokan silang darah yang tersedia, karena sebagian besar cairan intravena bergeser dari intravaskular ke ruang interstisial . Perdarahan yang berat dapat menyebabkan kegagalan kardiovaskuler bila tidak didiagnosa dan diterapi dengan efektif. Langkah darurat harus segera dimulai bila perkiraan kehilangan darah lebih dari 1/3 dari volume darah.( Volume darah(ml)= berat (kg)x 80) atau perdarahan lebih dari 1000 cc atau terjadi perubahan status hemodinamik. Resusitasi yang terlambat menurunkan kemungkinan untuk bertahan hidup oleh karena sudah terjadi asidosis metabolic. Oleh karena itu satu jam pertama merupakan waktu yang penting untuk probabalitas bertahan hidup. Suatu RULE 30 telah diusulkan untuk penanganan perdarahan yang akut. Penurunan tekanan darah sistolik 30 mmHg, denyut jantung meningkat 30 /menit, laju nafas lebih dari 30 kali/menit, hemoeglobin atau hematrocit turun 30%, dan produksi urine < 30 ml/jam menandakan bahwa telah kehilangan darah 30 % dari volume darah dan dalam keadaan shock sedang yang mengarah shock berat.(Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)

15

Gambar 3. Efek perdarahan pada sirkulasi dan oksigenasi sel E (Establish aetiology, ecbolics, ensure availability of blood) Pengenalan secara sistematis untuk mencari penyebab perdarahan mengunakan 4 T ( Tonus, Tissue, Trauma, Trombin). Pemberian agen uterotonika diberikan bila penyebab perdarahan atonia uteri. Eksplorasi kavum uterus dibawah pengaruh anestesi penting dilakukan untuk mengeluarkan jaringan plasenta yang tertinggal. Jika perdarahan masih terjadi meskipun kontraksi uterus sudah adekuat harus dilakukan eksplorasi perlukaan pada serviks atau vagina karena dapat berpengaruh pada uterus serta dapat menyebabkan retroperitoneal hematoma. Kecurigaan gangguan pembekuan darah bila penyebab lain telah disingkirkan dan perdarahan masih terjadi. Jika perdarahan berlanjut, tranfusi darah harus diberikan jika perkiraan kehilangan darah > 30% atau terjadi gangguan hemodinamik. Koagulopathy mungkin disebabkan koagulasi intravascular(DIC), Pengenceran factor pembekuan oleh cairan kristaloid, hipotermia, asidosis dan hipoksia. Dilutional koagulopathy terjadi bila 80% volume darah diganti cairan resusitasi. 1 liter fresh frozen plasma(FFP) harus diberikan (15 ml/kg) setiap 6 unit darah ditranfusikan. Kadar trombosit dipertahankan lebih dari 50.000 atau 80-100.000 bila akan dilakukan tindakan bedah. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006) M (Massaging Uterus) Kompresi uterus bimanual ( satu tangan diletakkan di fornix anterior dan satu tangan diletakkan di fundus uteri) sangat efektif mengurangi perdarahan meskipun dalam keadaan

16

atonia, sehingga resusitasi menjadi lebih efektif dan mengurangi jumlah perdarahan. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)

Gambar 4. Kompresi uterus bimanual O (Oksitosin infusion,Prostaglandin) Oksitosin bisa diberikan intravena pelan 5 IU atau melalui infus (40 IU dalam 500 ml 0,9% salin, 100-125 ml/jam). Jika uterus masih dalam keadaan atonia dapat ditambahkan pemberian syntometrine atau ergometrin. Ergometrin merupakan ergot alkaloid dan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi dan kelainan jantung. Carboprost, prostaglandin F2 analog merupakan obat lini kedua untuk menagani atonia uteri dengan dosis 0,25 mg diulang tiap 15-20 menit sampai dosis maksimal 2 mg dan diberikan intramuscular. Efektifitas 80-90% mengurangi kehilangan darah pada perdarahan pasca salin yang refrakter terhadap oksitosin dan ergometrin. Pemberian misoprostol, untuk perdarahan pasca salin pemberiannya dianjurkan adalah per-oral atau rektal, dengan dosis 400 1000 g. Tidak dianjurkan per-vaginam karena adanya perdarahan sehingga kurang efektif. Absorpsi segera terjadi pada pemberian per-oral maupun per-rektal, dalam waktu 3 menit setelah pemberian per-rektal sudah didapatkan peningkatan kontraksi uterus, sedangkan yang per-oral kadar misoprostol mencapai puncak pada 60 menit kemudian. Untuk penanganan perdarahan pasca salin, pemberian 400 g misoprostol atau 600 g per-oral sama efektifnya dengan oksitosin. Sedangkan pemberian 1000 g per-rektal dapat memberikan efek uterotonika dalam waktu 3 menit setelah pemberian pada atonia uteri yang tidak responsive terhadap oksitosin dan ergometrin. Efek samping yang dilaporkan adalah demam dan menggigil. Tetapi tidak seperti prostaglandin yang lain, misoprostol aman diberikan untuk penderita asma karena tidak menyebabkan spasme bronkus. Misoprostol juga tidak mengganggu tekanan darah sehingga aman untuk penderita hipertensi atau Pre-eklamsia. Penyimpanannya mudah dan stabil pada suhu kamar. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)

17

S (Shift to theatre - exclude retained products and trauma:bimanual compression) Perdarahan yang masih terjadi memerlukan evaluasi lebih lanjut di ruang operasi. Evaluasi ulang kontraksi uterus, serta adanya jaringan yang tertinggal maupun perlukaan jalan lahir. Kompresi bimanual maupun penekanan langsung pada perlukaan jalan lahir mungkin dapat mengurangi jumlah perdarahan sambil menunggu persiapan tindakan intervensi lebih lanjut. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006) T(Tamponade (balloon) or uterine packing) Penggunan tamponade uterus sempat menimbulkan kontroversi pada tahun 1960-an karena dianggap lebih traumatik dan membutuhkan waktu lama, perdarahan yang mungkin masih berlanjut, resiko infeksi, dan persepsi bahwa pendekatan non fisiolgis. Akan tetapi studi akhir-akhir ini menunjukkan penggunaan tamponade uterus merupakan tindakan yang aman, cepat dan prosedur yang efektif dalam mengontrol perdarahan pasca salin. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006) Pemakaian tampon untuk penanganan perdarahan pasca salin telah dikerjakan sejak lama, tetapi karena adanya penyulit perdarahan yang tersembunyi ( concealed ) sehingga jumlah perdarahan sukar diukur, serta adanya potensi terjadinya trauma saat pemasangannya dan terjadinya over-distensi uterus maka pemakaian tampon ini ditinggalkan. Pada dekade akhir ini pemakaian tampon mulai dicobakan lagi dengan beberapa modifikasi, yaitu dengan tampon balon memakai Sengstaken-Blakemore tube, Folley catheter ataupun SOS Bakri Tamponade Ballon Catheter yang diisi dengan cairan dengan hasil yang cukup baik. Sengstaken-Blakemore tube jarang tersedia dan bentuk balonnya tidak sesuai dengan cavum uteri sedang Folley catheter memerlukan lebih dari satu buah karena penggelembungan balon kateternya terbatas bila dibandingkan rongga di cavum uteri, sedangkan pada Bakri Balloon walaupun balonnya disebutkan bisa mencapai bentuk dan anatomi cavum uteri dan sudah disetujui oleh FDA namun pendistribusiannya masih terbatas sehingga sukar dicari di Indonesia , maka ada alternatif lain pemakaian tampon balon yaitu dengan menggunakan kondom yang diikatkan ke Folley catheter ( metode Sayeba ), keuntungan cara ini adalah mudah penyediaannya, murah, dan karena dinding kondom tipis, lebih mudah melapisi permukaan rongga uterus sehingga efektif sebagai tampon. Dari penelitian yang dikerjakan oleh Sayeba Akhter dkk, pada atonia uteri dan kelainan penempelan plasenta ( akreta ) efektivitas metode tersebut 100% ( 23/23 kasus ).(Akhter S dkk,2003).

18

Gambar 5 : Penggunaan ballon tamponade uterus A(Applying the compression suture) Bila perdarahan masih belum berhenti dengan pemasangan tamponade atau perdarahan mengancam jiwa maka diperlukan tindakan laparotomi. Selama laparotomi keputusan harus dibuat apakah harus dilakukan konservatif untuk mempertahankan kesuburannya atau dilakukan tindakan yang lebih radikal. Tindakan konsevatif dilakukan dengan jahitan B-lynch. Suatu jahitan menggunakan benang yang penyerapannya lambat untuk mendekatkan dinding belakang dan depan uterus sehingga terjadi penekanan dan menghentikan perdarahan.

Gambar 6 :B-lynch procedure

19

Beberapa modifikasi dari B- lynch dilakukan dan memberikan hasil yang baik. Jahitan vertical dua atau lebih untuk meningkatkan kekuatan tekanan. Sedangkan penjahitan horizontal lebih ditujukan untuk mengontrol perdarahan dari plasenta bed pada kasus plasenta previa. Untuk mencegah resiko trauma pada kandung kencing atau traktus urinarius, kandung kencing disisihkan sehingga berada di bawah jahitan dan jahitan 2cm medial dari batas lateral uterus. Kompresi uterus menggunakan benang mudah dilakukan, waktu singkat, dan alternative efektif daripada histerektomi. Laporan kasus akhir-akhir ini pemakainnya tidak menggangu kesuburan dan kehamilan selanjutnya. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)

Gambar 7 : Vertical Uterine compression suture

Gambar 8. Cho Multiple compression suture S (Systematic pelvic devascularisation) Tindakan selanjutnya bila gagal adalah dengan ligasi arteri yang mensuplai uterus: arteri uterine , cabang tuba a ovarica dan a. iliaca interna . arteri uterine mensuplai 90 % aliran darah

20

ke uterus. Ligasi arteri uterine merupakan prosedur yang sederhana . jahitan didaerah lateral dilakukan pada daerah avaskular ligmentum latum sedangkan yang dimedial menembus miometrium bagian bawah 2 cm dari bagian lateral tadi. Prosedur ini dilakukan bilateral. 95% dilaporkan sukses dengan prosedur ini. Jika perdarahan masih terjadi dilakukan ligasi pada cabang tuba arteri ovarica dengan menusukkan jarum pada area bebas di daerah mesosalping medial dari ligamentum ovarii. Ligasi arteri illiaca interna efektif untuk mengurangi perdarahan dari daerah traktus genitalia. Namun prosedurnya lebih sulit dan sering menyebabkan kerusakan pada organ sekitarnya. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006) (Chandraharan E, Arulkumaran S.2008)

Gambar 9. Ligasi arteri uterine dan arteri ovarica I (Interventional radiologist and uterine artery embolisation) Emboli arteri pada manajemen perdarahan pasca salin pertama kali dikenalkan lebih dari 30 tahun yang lalu. Beberapa serial kasus menyarankan embolisasi arteri selektif mungkin berguna pada situasi untuk mempertahankan fertilitas, perdarahan yang tidak berat, atau pada keadaan koagulopathy. Prosedure ini menggunakan intervensi radiologi dibawah petunjuk fluoroscopi. Kateter dimasukkan melalui arteri femoralis untuk mencapai target tujuan ( iliaca interna, uterine atau ovarica ) dan penutupan dialkukan menggunakan material sperti sponge gelatin, polyurethane atau partikel polyvinyl alcohol yang akan diserap kurang lebih 10 hari. Angka keberhasilan 85-95 % dan prosedur ini memerlukan waktu kurang lebih 1 jam. Profilaktik emboli bisa dilakukan pada persalinan seksio cesaria dengan placenta accrete atau incretta. Kelemahan utama procedure ini memerlukan tenaga radiologi yang berpengalama dan membutuhkan waktu yang sedikit lama. Komplikasi yang terjadi meliputi perforasi pembuluh

21

darah, hematoma, infeksi, dan efek samping berkaitan penggunaan kontras serta nekrosis uterus. (Winograd RH,2006)( John M Kirby dkk,2009) S (Subtotal or Total abdominal histerektomy) Histerektomi merupakan tindakan terakhir untuk penanganan perdarahan pasca salin. Namun dapat dilakukan lebih dini jika hemodinamik, keadaan pasien tidak stabil atau jika ada perdarahan yang tidak terkendali. Histerektomi peri partum berbeda dibanding histerektomi pada keadaan tidak hamil. Karena terjadi perubahan anatomi pengaruh dari kehamilannya dimana organ organ nya terjadi peningkatan vaskularisasi. Total histerektomi lebih disukai dari sub total histerektomi, meskipun pilihan tersebut tergantung situasi klinik mana yang lebih cepat,lebih efektif untuk mengatasi perdarahan sehingga mengurangi morbiditas serta mortalitas. Sub total histerektomi tidak efektif mengontrol perdarahan dari segmen bawah rahim, serviks atau forniks. Seksio cesaria dengan plasenta previa mempunyai resiko 1: 100 untuk peripartum histerektomi dikarenakan plasenta accrete. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)(Castaneda dkk,2000).

BAB 4 RINGKASAN Perdarahan pasca persalinan adalah suatu kejadian mendadak dan tidak dapat diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Sebab yang paling umum dari pendarahan pasca persalinan dini yang berat (yang terjadi dalam 24 jam setelah melahirkan) adalah atonia uteri (kegagalan rahim untuk berkontraksi sebagaimana mestinya setelah melahirkan). Plasenta yang tertinggal, perlukaan jalan lahir dan inversio uteri, juga merupakan sebab dari pendarahan pasca persalinan. Pendarahan pasca persalinan lanjut (terjadi lebih dari 24 jam setelah kelahiran bayi) sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

22

Saat-saat setelah kelahiran bayi dan jam-jam pertama pasca persalinan adalah saat penting untuk pencegahan, diagnosa, dan penanganan pendarahan. Dibandingkan dengan resiko-resiko lain pada ibu seperti infeksi, maka kasus pendarahan dengan cepat dapat mengancam jiwa. Seorang ibu dengan pendarahan hebat akan cepat meninggal jika tidak mendapat perawatan medis yang sesuai, termasuk pemberian obat-obatan, prosedur klinis sederhana, transfusi darah dan atau operasi. Di daerah atau wilayah dengan akses terbatas memperoleh perawatan petugas medis, transportasi dan pelayanan gawat darurat, maka keterlambatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan menjadi hal yang biasa, sehingga resiko kematian karena pendarahan pasca persalinan menjadi tinggi. Semua ibu hamil harus didorong untuk mempersiapkan kehamilan dan kesiagaan terhadap komplikasi, dan agar melahirkan dengan bantuan seorang dokter atau bidan, yang dapat memberikan perawatan pencegahan pendarahan pasca persalinan. Keluarga dan masyarakat harus mengetahui tanda-tanda bahaya utama, termasuk pendarahan masa kehamilan. Semua ibu harus dipanatau secara dekat setelah melahirkan terhadap tanda-tanda pendarahan tidak normal, dan para pemberi perawatan harus dapat dan mampu menjamin akses ke tindakan penyelamatan hidup bilamana diperlukan. Penanganan perdarahan pasca salin memerluka penanganan multi disiplin untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas. Salah satu algoritma penanganan perdarhan pasca salin yang disebabkan atoni arteri adalah HAEMOSTASIS. H Ask for HELLP and Hands on the uterus (uterine massage) A - (Assess (vital signs, blood loss) and resuscitate) E Estabilish aetology, ecbolics, ensure availabity of blood M Massaging the uterus O Oxytocin infusion, prostaglandin S Shift to theatreexclude retained products and trauma:bimanual compression T - Tamponade (balloon) or uterine packing A - Applying the compression suture S - Systematic pelvic devascularisation I - Interventional radiologist and uterine artery embolisation

23

S - Subtotal or Total abdominal histerektomy Dengan mengetahui alur penanganan perdarahan pasca salin yang terutama disebabkan atonia uteri diharapkan dapat mengurangi angka kematian ibu saat ini.

Daftar Pustaka
Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid M, Laila TR, Zabeen F.(2003): Use of a condom to control massive PPH. Medscape General Medicine. AlanH, DeCherney , Lauren Nathan ( 2003) Curren Obstretric & Gynecologic Diagnosis & Tretment, Ninth edition; The McGraw-Hill Companies, Inc Carroli G,Cuesta C, Abalos E,Gulmezoglu AM, (2008): Epidemiology of postpartum haemorrhage:a systematic review; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,vol 22:6 , 999-1012 Castaneda S, Karrison T, Cibils LA, (2000):Peripartum Hysterectomy , J Perinat med, vol 28(6):472-81

24

Chandraharan E, Arulkumaran S.(2008) : Surgical aspects of postpartum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol ;22: 10891102 John M. Kirby, John R. Kachura, Dheeraj K. Rajan, Kenneth W. Sniderman, Martin E. Simons, Rory C. Windrim, John C. Kingdom, (2009) : Arterial embolization for primary postpartum hemorrhage, Journal of Vascular and Interventional Radiology, Volume 20, Issue 8, Pages 1036-1045 Mukherjee S, Arulkumaran S, (2009): Post-partum haemorrhage; Obsterics, Gynaecology and Reproductive medicine, vol 19:5, hal 122-126 Prawirohardjo S.(2002) : Perdarahan Pasca Persalinan. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP. Ramanathan G, Arulkumaran S,(2006) : Post-partum haemorrhage ; Current Obstetrics & Gynaecology ; 16, 613 Tsu VD,(1993) : Post partum haemorrhage in Zimbabwe : a risk factor analysis ; Br J Obstet Gynaecol;100(4): 327-33 Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. (2002): Perdarahan Post Partum; Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. Winograd RH,(2008): Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,vol 22:6 , 1119-1132.