Avances en Dermatologa Peditrica 6 Enfermedades bacterianas cutneas

Isabel Longo

as infecciones bacterianas en la infancia constituyen una causa comn de consulta al pediatra. La mayor parte de las infecciones son banales y estn producidas por microorganismos grampositivos, siendo el ms frecuente el Staphylococcus aureus. Las lesiones cutneas en las infecciones bacterianas se producen por 2 mecanismos 6-1: 1. Por invasin local del microorganismo 2. Por toxinas

Consideraciones diagnosticoteraputicas sobre las infecciones bacterianas cutneas

Diagnstico
l diagnstico de las infecciones cutneas bacterianas se basa por lo general en la anamnesis y los hallazgos clnicos. Las pruebas diagnsticas de referencia como el cultivo o la serologa slo permiten un diagnstico retrospectivo, ya que los resultados tardan varios das. No obstante, existen algunas pruebas que permiten orientar el diagnstico clnico, o al menos descartar otros agentes infecciosos no bacterianos en un corto espacio de tiempo (en menos de 2 horas). Las pruebas ms utilizadas son la tincin de Gram, la deteccin del antgeno estreptoccico, la preparacin de hidrxido de potasio, la preparacin de Tzanck y la inmunofluorescencia para el virus herpes simple y herpes zoster. La tcnica de obtencin de la muestra es importante. Las muestras que se obtienen por puncin-aspiracin o biopsia tienen menor riesgo de contaminacin que las que se obtienen de un exudado superficial. El contenido lquido de las ampollas se puede aspirar y enviar para cultivo. Despus, las vesculas y ampollas se deben romper y la base de la lesin se raspa; ese material se extiende en un cristal y ya est preparado para realizar una tincin de Gram, una preparacin de Tzanck o una inmunofluorescencia directa para virus los herpes simple y herpes zoster segn se oriente el diagnstico.

6-1 Infecciones cutneas bacterianas ms frecuentes Invasin local Infecciones superficiales Imptigo no ampolloso Foliculitis Intertrigo Ectima Dactilitis Queratolisis plantar Eritrasma Tricomicosis Infecciones profundas Abscesos Fornculo Paroniquia Infecciones del tejido celular subcutneo Erisipela Celulitis Linfangitis Fascitis necrotizante Toxinas Imptigo ampolloso Sndrome de la piel escaldada Sndrome del shock txico Escarlatina

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Tincin de Gram
Se realiza a todas las muestras enviadas para cultivo de bacterias y hongos. Los organismos se clasifican en grampositivos o gramnegativos en funcin de la capacidad que tienen de retener la tincin violeta cristal despus de estar expuestos a una solucin de acetona-alcohol. Los hongos son por lo general grampositivos, mientras que las bacterias pueden ser grampositivas o gramnegativas. La morfologa y distribucin son importantes para la orientacin diagnstica: el hallazgo de cocos grampositivos en racimos apunta hacia una infeccin por estafilococos, mientras que la presencia de cocos grampositivos en cadena es sugestivo de infeccin por estreptococos. La reactividad y la morfologa se pueden alterarse por el tratamiento antibitico previo.

Deteccin del antgeno estreptoccico

Esta prueba se utiliza ampliamente para descartar una faringitis estreptoccica y recientemente ha demostrado su utilidad para el diagnstico de infecciones extrafarngeas por estreptococo del grupo A o Streptococcus pyogenes. La precisin global de esta prueba es del 92-97%, aunque la tasa de falsos negativos es mayor en infecciones iniciales y aquellas que tienen un bajo inculo bacteriano.

Preparacin de hidrxido potsico

La solucin de hidrxido potsico (KOH) al 10% o al 20% disuelve las clulas epidrmicas y facilita la visualizacin de los elementos fngicos.

Preparacin de Tzanck
Se realiza un frotis de la base de la vescula o ampolla y se tie con tincin de Giemsa. El hallazgo de clulas gigantes multinucleadas sugiere el diagnstico de infeccin herptica.

Inmunofluorescencia directa para virus herpes simple y herpes zoster

Esta prueba es ms sensible y especfica que la tincin de Tzanck. La preparacin se incuba con anticuerpos especficos para el virus herpes simple y el virus varicela zoster y despus se examina con un microscopio de fluorescencia para valorar la presencia del virus dentro de las clulas.

Cultivo
Conviene especificar el tipo de microorganismos que se sospecha (aerobios, anaerobios) para que el laboratorio pueda realizar los cultivos oportunos. Si no se trata de microorganismos de lento crecimiento, los resultados suelen estar en 48-72 horas.

Serologa
La serologa puede ser de utilidad para confirmar una infeccin previa por Streptococcus pyogenes y permite filiar una glomerulonefritis secundaria a imptigo. En algunos casos de exantemas generalizados se plantea el diagnstico diferencial con exantemas vricos. La serologa frente a diversos virus, como los enterovirus, parvovirus B19 o CMV, pueden confirmar o descartar un diagnstico dudoso.

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Tratamiento
La mayor parte de las infecciones bacterianas cutneas estn producidas por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Las infecciones superficiales y localizadas se pueden tratar con un antibitico tpico. El resto de infecciones no complicadas se tratan con un antibitico por va oral. La antibioterapia parenteral se selecciona en determinados casos en funcin de la localizacin (periorbitaria), edad (neonatos) y gravedad de la infeccin.

Antibiticos tpicos
Los ms empleados son la mupirocina y el cido fusdico. La mupirocina presenta actividad frente a los microorganismos patgenos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) pero no afecta a la flora residente de la piel. Es el tratamiento de eleccin para erradicar la colonizacin de fosas nasales y pliegues por Staphylococcus aureus. El cido fusdico presenta una eficacia similar a la mupirocina aunque se ha asociado con el desarrollo de cepas resistentes de Staphylococcus aureus.

Antibiticos sistmicos
Penicilinas. La penicilina V es el tratamiento de eleccin para las infecciones producidas por estreptococos. Debido a que carece prcticamente de actividad frente a Staphylococcus aureus y en la prctica clnica diaria no se emplean pruebas de confirmacin se suele administrar una penicilina con actividad frente a Staphylococcus aureus como es la cloxacilina o la dicloxacilina. Aunque la dicloxacilina es el antibitico de eleccin para infecciones estafiloccicas, su utilidad est limitada en nios pequeos por el mal sabor y las molestias gastrointestinales. Cefalosporinas. Constituyen una alternativa para pacientes con alergia a las penicilinas. En nios, el porcentaje de sensibilizacin cruzada con las penicilinas es del 2% por lo que su administracin es bastante segura aunque se recomienda precaucin. Todas las cefalosporinas tienen una excelente actividad frente a Staphylococcus aureus meticiln-sensible y a Streptococcus pyogenes. Sus principales ventajas son la posologa ms cmoda, que permite administrarlas 2 veces al da o, como en el caso de cefprozil, una sola vez al da, la menor tasa de resistencias a Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes y la menor incidencia de efectos secundarios. Macrlidos. Los macrlidos constituyen una excelente alternativa para pacientes con sensibilizacin a betalactmicos. La eritromicina se ha empleado mucho para las infecciones bacterianas cutneas no complicadas, aunque en algunas zonas su uso se est restringiendo por la aparicin de cepas resistentes, tanto de Staphylococcus aureus como de Streptococcus pyogenes. Su utilizacin tambin se ve limitada por los efectos adversos (molestias gastrointestinales) y la necesidad de administrar la dosis 3 o 4 veces al da. Los nuevos macrlidos claritromicina y azitromicina producen menos efectos adversos y tienen una posologa ms cmoda. Otros antibiticos. La clindamicina se recomienda para infecciones graves producidas por Streptococcus pyogenes debido a que estas infecciones se caracterizan por un inculo elevado que disminuye la actividad de la penicilina.

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Las quinolonas no estn aprobadas para su uso en nios menores de 12 aos y tanto el ciprofloxacino como el norfloxacino tienen actividad frente a bacterias gramnegativas. No obstante, las quinolonas de ltima generacin tienen mayor actividad frente a los grampositivos. Un reciente ensayo en adultos demostr que, en infecciones cutneas no complicadas, la administracin de moxifloxacino una vez al da tena una eficacia similar a la cefalexina frente a Staphylococcus aureus y una capacidad superior para erradicar Streptococcus pyogenes. Aunque no constituye un tratamiento de primera eleccin, el moxifloxacino podra resultar muy til para aquellos nios con problemas de cumplimiento teraputico. En pacientes con infeccin por Staphylococcus aureus meticiln-resistente la nica alternativa vlida es la vancomicina parenteral, aunque conviene individualizar cada caso ya que, en funcin del patrn de resistencia, se pueden emplear otros antibiticos como macrlidos, tetraciclinas o quinolonas. Afortunadamente, se han desarrollado nuevos antibiticos como el linezolid. Este antibitico pertenece al grupo de las oxazolidinonas y ha demostrado una eficacia similar a la vancomicina, con menor incidencia de efectos secundarios, en nios con infecciones cutneas complicadas. En 6-2 se detallan las vas de administracin, posologa e indicaciones de los antibiticos ms empleados en los pacientes peditricos. Por lo general, se debe evitar la utilizacin de antibiticos de amplio espectro para disminuir el desarrollo de resistencias antibiticas.

6-2 Vas de administracin, posologa e indicaciones de los antibiticos ms empleados en los pacientes peditricos
Antibitico
Penicilinas Penicilina V Dicloxacilina Amoxicilina Ampicilina Cefalosporinas Cefalexina (1g) Cefadroxil (1g) Cefazolin (1g) Cefprozil (2g) Cefuroxima (2g) Macrlidos Eritromicina Claritromicina Azitromicina

Va
Oral Oral Oral Oral, IM, IV

Posologa
25-50 mg/kg/d en 3-4 dosis, 10 das 12.5-50 mg/kg/d en 4 dosis, 10 das 20-40 mg/kg/d en 3 dosis, 10 das 50-100mg/kg/d en 4 dosis*

Indicacin
Inf. no comp. por S. pyogenes Inf. no comp. por S. pyogenes y S. aureus Inf. no comp. por S. pyogenes y S. aureus Inf. comp. por S. pyogenes y S. aureus

Oral Oral IM, IV Oral Oral

25-50 mg/kg/d en 2 o 4 dosis, 10 das 30 mg/kg/d en 2 dosis, 10 das 25-50 mg/kg/d en 3-4 dosis* 20 mg/kg/d en 1 o 2 dosis, 10 das 30 mg/kg/d en 2 dosis, 10 das

Inf. no comp. por S. pyogenes y S. aureus Inf. no comp. por S. pyogenes y S. aureus Inf. comp. por S. pyogenes y S. aureus Inf. no comp. por S. pyogenes y S. aureus Infe. no comp. por S. pyogenes y S. aureus

Oral Oral Oral

30-40mg/kg/d en 3 o 4 dosis, 10 das 15 mg/kg/d en 2 dosis, 10 das 20 mg/kg en dosis nica o 10 mg/kg/d 5 das

Inf. no comp. por S. pyogenes y S. aureus Inf. no comp. por S. pyogenes y S. aureus Inf. no comp. por S. pyogenes y S. aureus

*En infecciones complicadas la duracin del tratamiento depende de la evolucin 4

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Enfermedades cutneas bacterianas por invasin local

Infecciones superficiales
Imptigo no ampolloso
los casos de imptigo. Es ms frecuente en zonas clidas y hmedas. La mayor parte de los casos estn producidos por Staphylococcus aureus, pero hasta en un 30% de los pacientes se puede aislar Streptococcus pyogenes. Durante los brotes epidmicos por Streptococcus pyogenes en los nios menores de 10 aos pueden desarrollarse casos de glomerulonefritis, generalmente 3 semanas despus del imptigo. Manifestaciones clnicas. Clnicamente, las lesiones consisten en pequeas vesculas o pstulas que se erosionan con facilidad dejando una superficie costrosa de coloracin amarillenta (costras melicricas) 63 y 6-4. Si la infeccin se desarrolla sobre otras lesiones como la dermatitis atpica o la varicela, el diagnstico clnico puede ser ms complicado. En estos casos hay que sospechar una impetiginizacin o sobreinfeccin si los pacientes no responden al tratamiento indicado para su patologa de base. Diagnstico diferencial. Las lesiones de imptigo deben diferenciarse de infecciones virales caracterizadas por vesculas y pstulas como es el caso de enterovirus, herpes simple y herpes zoster. Tratamiento. Las lesiones localizadas se tratan con mupirocina tpica, aplicndola 3 veces al da durante 7-10 das. En los casos de imptigo diseminado se recomienda antibioterapia oral.

Constituye la infeccin bacteriana ms frecuente en los nios. Es responsable de ms del 70% de

Foliculitis
La infeccin superficial del folculo pilosebceo est producida en la mayor parte de los casos por Staphylococcus aureus. Las condiciones de humedad, higiene pobre y oclusin favorecen su desarrollo.

6-4 6-3
6-3, 6-4 Imptigo no ampolloso

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Existen otras circunstancias donde la foliculitis se produce por bacterias gramnegativas. Es el caso de adolescentes con acn moderado en tratamiento con antibiticos orales de amplio espectro. Aunque infrecuentes en la poblacin peditrica, en los usuarios de duchas y saunas, puede aparecer una foliculitis en el tronco que est causada por Pseudomona aeruginosa. Manifestaciones clnicas. Las lesiones de foliculitis consisten en pstulas y ppulas eritematosas centradas por folculos. Es frecuente el eritema perilesional 6-5. Diagnstico diferencial. En pacientes que reciben tratamiento con inmunosupresores o antibiticos de amplio espectro conviene descartar infeccin por Candida o por Malassezia furfur. Tratamiento. Las foliculitis por Staphylococcus aureus localizadas se tratan con antispticos tipo clorhexidina. Para lesiones recurrentes se emplea perxido de benzoilo en gel o locin. En casos ms extensos se recomienda antibioterapia oral (betalactmicos o macrlidos). La foliculitis por gramnegativos en los pacientes con acn se trata con amoxicilina, ampicilina y en adolescentes que han finalizado el perodo de crecimiento se pueden emplear quinolonas.

Intrtrigo
El intertrigo producido por bacterias grampositivas es ms frecuente en la regin perianal, aunque tambin se ha descrito en la zona del cuello y axilas. Suele afectar a nios menores de 10 aos y est producido por Streptococcus pyogenes. Las condiciones de oclusin y maceracin favorecen su desarrollo. Hasta un 10% de estos nios presentan una faringitis sintomtica. Manifestaciones clnicas. En un 90% de los casos aparece una placa eritematosa de bordes netos en la regin perianal 6-6. La mitad de los nios refieren dolor o sensacin de escozor y un tercio presenta hematoquecia.

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6-5 Foliculitis 6-6 Intrtrigo
Elseiver 2004 Habif: Clinical Dermatology 4E - www.clinicderm.com

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Diagnstico diferencial. Se debe sospechar un intrtrigo por Streptococcus pyogenes en aquellos nios que presenten lesiones en pliegues y no hayan respondido a tratamiento con corticoides tpicos y antifngicos ya que las causas ms frecuentes de intertrigo son la dermatitis irritativa y la candidiasis. Otras entidades que plantean un diagnstico diferencial son la psoriasis, la dermatitis seborreica, la infeccin por parsitos, la enfermedad inflamatoria intestinal y el abuso sexual. Tratamiento. El tratamiento de eleccin es la penicilina oral durante 10 das, y en pacientes alrgicos se puede emplear eritromicina. Las recurrencias pueden aparecer hasta en un 50% de los casos y se recomienda emplear clindamicina.

Ectima
El ectima suele aparecer en zonas erosionadas y en nios mal nutridos. Es ms frecuente en las piernas y est producido por Streptococcus pyogenes. Manifestaciones clnicas. Clnicamente se caracteriza por una vescula o pstula que evoluciona hacia la formacin de una lcera 6-7. Diagnstico diferencial. Al inicio del cuadro las lesiones deben diferenciarse de un imptigo no ampolloso. Cuando est en la fase de lcera conviene descartar que se trate de un ectima gangrenoso (infeccin por Pseudomonas) o un pioderma gangrenoso (dermatosis neutroflica). Tratamiento. Se recomienda antibioterapia sistmica. Los cuidados locales en la fase evolucionada con desbridamiento de la escara y apsitos oclusivos son necesarios para una adecuada cicatrizacin.

Dactilitis ampollosa
Es ms frecuente en los nios de edad escolar y est producido casi siempre por Streptococcus pyogenes. De forma excepcional se ha descrito infeccin por Staphylococcus aureus o estreptococo del grupo B. Las lesiones se suelen localizar en la cara palmar de los dedos de las manos y los pies.

6-7 Ectima
Copyright 2003 Elsevier-Pediatric Dermatology 3E, edited by Schachner, Hansen et al.

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Manifestaciones clnicas. Las lesiones consisten en ampollas que pueden alcanzar los 2 cm sobre una base eritematosa. Las ampollas se rompen con mnimos traumatismos, por lo que en muchas ocasiones slo se objetiva una superficie erosionada 6-8. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial se realiza con la infeccin por herpes simple. Con frecuencia el panadizo herptico aparece en nios con gingivoestomatitis que se han inoculado la infeccin. Tratamiento. Se recomienda la incisin y drenaje del contenido de las ampollas as como antibioterapia oral con betalactmicos. En pacientes alrgicos a betalactmicos se puede emplear eritromicina o clindamicina.

Queratolisis
La queratolisis suele afectar a jvenes que utilizan calzado deportivo. Excepcionalmente aparece en las manos. Es ms frecuente en climas hmedos y clidos. Est producida por microorganismos grampositivos que actualmente se clasifican como Dermatophilus. Manifestaciones clnicas. Las lesiones aparecen en las zonas con gruesa capa crnea y en los espacios interdigitales 6-9, 6-10. Los microorganismos producen enzimas proteolticas que destruyen la capa crnea produciendo el aspecto en panal de abejas. A excepcin del mal olor las lesiones son asintomticas, aunque se han descrito casos de placas dolorosas con erosiones superficiales.

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6-8 Dactilitis ampollosa

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6-9 Queratolisis
Copyright 2003 Elsevier-Pediatric Dermatology 3E, edited by Schachner, Hansen et al.

6-10 Queratolisis

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Diagnstico y diagnstico diferencial. La sospecha clnica se puede confirmar mediante tincin de Gram de una muestra de afeitado de la capa crnea. Tambin se pueden observar los microorganismos mediante tincin de plata o con hematoxilina y eosina. Si las lesiones son escasas se pueden confundir con verrugas plantares. En el caso de afectacin interdigital o confluencia de mltiples lesiones hay que descartar infeccin por dermatofitos. Tratamiento. Consiste en la aplicacin de un antibitico tpico (mupirocina, eritromicina o clindamicina) 2 veces al da durante 3 semanas.

Eritrasma
La infeccin suele afectar los pliegues y est producida por un bacilo grampositivo (Corynebacterium minutissimum). Afecta tanto a hombres como a mujeres y aunque est descrita en todos los grupos de edad, su incidencia aumenta con la edad. Es ms frecuente en los meses de verano y en los climas hmedos y clidos. Manifestaciones clnicas. Las lesiones consisten en placas discretamente descamativas de color marrn claro en zonas de pliegues (axilas, ingles, pliegue interglteo, pliegues interdigitales, regin inframamaria). Generalmente son asintomticas. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico clnico se puede confirmar mediante el examen con luz de Wood, que revela una fluorescencia rojo coral debido a la produccin de porfirinas por las bacterias 6-11. Los microorganismos se pueden demostrar mediante la tincin con azul de metileno de una muestra por raspado. Clnicamente las lesiones son muy caractersticas aunque en algunas ocasiones pueden plantear el diagnstico diferencial con dermatitis seborreica, intertrigo candidisico o psoriasis. Tratamiento. Si las lesiones no son muy extensas se pueden tratar con antibiticos tpicos (eritromicina, clindamicina, cido fusdico). En caso de lesiones muy extensas o resistentes al tratamiento tpico se pueden emplear antibitico orales (macrlidos o tetraciclinas en nios mayores de 8 aos).

6-11 Eritrasma examinado con luz de Wood

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Tricomicosis
La tricomicosis es una infeccin producida por Corynebacterium tenuis que afecta a personas sanas y comienza durante la adolescencia. Es ms frecuente en reas tropicales. Manifestaciones clnicas. Generalmente la infeccin es asintomtica aunque algunos pacientes refieren una decoloracin del sudor, as como un olor especialmente desagradable del mismo. A la exploracin se observan concreciones de color amarillento rodeando el pelo en axilas y en pubis. Diagnstico y diagnstico diferencial. La sospecha clnica se confirma con la demostracin de los microorganismos mediante la tincin de Gram. La presencia de concreciones alrededor de los pelos puede plantear diagnstico diferencial con pediculosis. Tratamiento. Consiste en rasurar el vello y aplicar clindamicina tpica 2 veces al da durante 2 semanas.

Infecciones profundas
Fornculo
a forunculosis se trata de una infeccin profunda del folculo pilosebceo en contraposicin a la foliculitis, que es una infeccin superficial. La mayor parte de los casos est producida por Staphylococcus aureus. Es ms frecuente en varones y se localiza sobre todo en axilas, ingles, nalgas, cara y cuello. Los factores que predisponen a su desarrollo incluyen la obesidad, humedad, dermatitis preexistente e inmunodepresin. Manifestaciones clnicas. Clnicamente se caracteriza por ppulas eritematosas que progresan hacia ndulos subcutneos 6-12. Las lesiones suelen ser ligeramente dolorosas y por lo general no se complican excepto en casos de malnutricin Diagnstico diferencial. Los cuadros de forunculosis recurrente deben diferenciarse de la hidradenitis supurativa, que es una enfermedad inflamatoria crnica de las glndulas apocrinas y que se presenta durante la pubertad.

6-12 Forunculosis

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Tratamiento. Se recomienda aplicar compresas calientes para favorecer el drenaje de las lesiones, que en caso de ser muy grandes requerirn drenaje quirrgico. Si las lesiones son muy extensas o estn localizadas en la zona central de la cara debe instaurarse tratamiento antibitico con betalactmicos. En los pacientes alrgicos a betalactmicos se puede emplear clindamicina. En casos de forunculosis recurrente se aplicar pomada de mupirocina en las fosas nasales para erradicar el estado de portador aparte de enfatizar las medidas higinicas.

Paroniquia
La paroniquia consiste en una infeccin del pliegue ungueal. Es ms frecuente en los nios que se chupan los dedos, que se muerden las uas o que tienen una higiene deficiente. Las formas agudas suelen estar producidas por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Raramente estn implicados microorganismos anaerobios o gramnegativos (Pseudomonas, Proteus, E. coli). Las formas crnicas estn producidas por Candida albicans. Manifestaciones clnicas. El pliegue periungueal est enrojecido, caliente, edematoso y doloroso 6-13. Diagnstico diferencial. El principal diagnstico diferencial es con la infeccin por virus del herpes. Tpicamente, la infeccin herptica est precedida por un prdromo de dolor y aparecen vesculas que debido al grosor de la capa crnea pueden no ser muy evidentes y dificultar el diagnstico. Tratamiento. La aplicacin de compresas calientes facilita el drenaje, que se puede completar con una incisin. En lesiones muy extensas conviene aadir un antibitico oral; de forma emprica se recomienda amoxicilina-cido clavulnico y para lesiones confirmadas por Staphylococcus aureus el antibitico de eleccin es la dicloxacilina o cefalexina.

Erisipela
Es una infeccin de la dermis y de la parte superior del tejido celular subcutneo con notable afectacin de los vasos linfticos. Suele estar producida por bacterias grampositivas, generalmente Streptococcus pyogenes. La infeccin se suele desarrollar a partir de una solucin de continuidad en la piel. De forma global, las extremidades inferiores son las zonas de localizacin ms frecuentes. La presencia de lceras en las piernas, dermatitis, dermatofitosis (particularmente la afectacin interdigital), picaduras y fisuras en los talones constituyen una puerta de entrada comn.

6-13 Paroniquia
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Manifestaciones clnicas. El inicio del cuadro suele ser brusco, con fiebre y astenia, apareciendo las manifestaciones cutneas 1-2 das despus. Al inicio los pacientes notan escozor y enrojecimiento que progresivamente se delimita en una placa caliente, roja y brillante. Debido a la importante afectacin linftica la placa presenta un aspecto en piel de naranja 6-14. En lesiones muy inflamatorias pueden aparecer vesculas y ampollas, incluso de contenido hemorrgico. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico es clnico. Para identificar el microorganismo, el examen de aglutinacin con ltex suele ser ms sensible que el cultivo. La serologa (ttulos de antiestreptolisina) es diagnstica en un 40% de los casos pero slo es til para el diagnstico retrospectivo. Los casos tpicos no suelen plantear problemas de diagnstico diferencial. Tratamiento. En los casos no complicados se puede realizar tratamiento emprico va oral con una aminopencilina combinada con un inhibidor de betalactamasa (amoxicilina-cido clavulnico) durante 10 das. En pacientes inmunodeprimidos o con infeccin recurrente puede ser necesario un perodo ms prolongado de antibioterapia. En pacientes alrgicos a betalactmicos se puede emplear eritromicina. Para evitar las recurrencias es importante una higiene adecuada para mantener la integridad de la barrera epidrmica.

Celulitis
Consiste en un cuadro similar a la erisipela pero con afectacin ms profunda que engloba sobre todo a la hipodermis. Los agentes causales ms frecuentes son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. La falta de inmunizacin rutinaria frente a Haemophilus influenzae hace que esta infeccin contine siendo una causa frecuente de celulitis en pases en vas de desarrollo. Tanto la localizacin como los factores predisponentes son similares a los de la erisipela. En pacientes con antecedentes de mordedura o araazo de perros o gatos se debe sospechar infeccin por Pastereulla multocida. Manifestaciones clnicas. Las lesiones son similares a la erisipela a excepcin de los bordes, que estn peor definidos dado que la afectacin es ms profunda. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico es clnico. Debido al escaso nmero de microorganismos en el tejido, la identificacin slo se obtiene en un 25% de los casos. Otras pruebas de confirmacin, como la serologa, slo permiten realizar un diagnstico retrospectivo.

6-14 Erisipela
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Tratamiento. Se realiza tratamiento emprico en funcin del agente causal ms probable teniendo en cuenta la edad del paciente, la localizacin y el estado inmune. La celulitis de extremidades inferiores, independientemente de la edad, suele estar provocada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Si no hay signos de toxicidad sistmica se puede iniciar tratamiento oral con dicloxacilina o cefalexina. Si las lesiones progresan o no se observa una mejora significativa en las primeras 24-48 horas se recomienda antibioterapia parenteral con nafcilina. La celulitis facial o periorbital debe tratarse siempre con antibioterapia parenteral con una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona). En estos casos se deber realizar una puncin lumbar para descartar una meningitis.

Linfangitis
Es la infeccin que afecta los vasos linfticos en contigidad con foco infeccioso en la piel. Est producida en la mayor parte de los casos por Streptococcus pyogenes. Se localiza fundamentalmente en las extremidades. Los pacientes con estasis linftico por ciruga, malformaciones congnitas, traumatismo, infiltracin tumoral o inflamacin crnica estn ms predispuestos al desarrollo de linfangitis. Manifestaciones clnicas. La linfangitis aguda se caracteriza por un cordn eritematoso, doloroso, que se extiende desde el foco de infeccin que puede no ser evidente. Es frecuente el hallazgo de adenopatas regionales dolorosas as como la presencia de sntomas sistmicos que incluyen fiebre, astenia y cefaleas. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial se realiza con la tromboflebitis, que tambin se presenta como un cordn eritematoso y doloroso en una extremidad pero, a diferencia de la linfangitis, no se observa un foco de infeccin como puerta de entrada ni adenopatas regionales. Si el cuadro no est bien definido y plantea dudas diagnsticas conviene realizar un eco-doppler para descartar la presencia de trombosis. Otras causas de linfangitis infecciosa como las producidas por micobacterias (Mycobacterium marinum) u hongos (Sporothrix schenckii) se caracterizan por un curso ms indolente sin afectacin local ni sistmica relevantes. Tratamiento. Los pacientes con toxicidad sistmica deben recibir tratamiento antibitico va parenteral. La penicilina es el tratamiento de eleccin aunque en los casos con sospecha de infeccin por Staphylococcus aureus es necesario emplear una penicilina resistente a penicilinasa. Es importante identificar la puerta de entrada de la infeccin (placa de eccema, dermatofitosis) ya que el tratamiento puede resultar sencillo y de esta forma se previenen futuras recurrencias.

Fascitis necrotizante
Se trata de una infeccin profunda que afecta la fascia superficial. Es un cuadro muy grave producido en la mayor parte de los casos por Streptococcus pyogenes. Ocasionalmente est producida por otros microorganismos como Staphylococcus aureus, especies de Vibrio y Clostridium as como por hongos (Rhizopus, Mucor, Absidia). Por lo general suele afectar a sujetos inmunodeprimidos pero puede desarrollarse en nios sanos. Se han descrito varios casos de fascitis necrotizante en nios con varicela.

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Manifestaciones clnicas. El cuadro presenta un inicio brusco con edema, eritema e hipersensibilidad localizados 6-15. El dolor suele ser desproporcionado a los hallazgos clnicos iniciales. En 1 o 2 das, a medida que la infeccin avanza en profundidad y se produce trombosis vascular, se desarrollan ampollas y tejido necrtico. Cuando aparecen signos de toxicidad sistmica el fallecimiento se puede producir en unas pocas horas. La mortalidad global de adultos y nios con fascitis necrotizante y cuadro de shock es de aproximadamente 60%. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico definitivo se realiza mediante exploracin quirrgica, que deber practicarse tan pronto como se sospeche el cuadro. En las fases iniciales se puede confundir con una celulitis. En los nios con varicela los signos de edema y eritema no son evidentes al inicio del cuadro, por lo que deber sospecharse una sobreinfeccin en los casos que las lesiones de varicela empeoren tras 3-4 das de buena evolucin. Tratamiento. Se debe instaurar tratamiento antibitico parenteral de amplio espectro, as como realizar un desbridamiento quirrgico de todo el tejido desvitalizado. Es recomendable un tratamiento emprico con penicilina, ampicilina o nafcilina junto a clindamicina y un aminoglicsido.

Enfermedades cutneas mediadas por toxinas bacterianas

Imptigo ampolloso
onsiste en una forma localizada del sndrome de la piel escaldada producido por las toxinas epidermolticas A y B del Staphylococcus aureus. Es la causa ms frecuente de ampollas en la poblacin peditrica pero comprende slo un 30% de los casos de imptigo. Ocurre en nios menores de 5 aos de forma espordica y es ms frecuente durante los meses de verano.

6-15 Fascitis necrotizante

Copyright 2003 Elsevier-Pediatric Dermatology 3E, edited by Schachner, Hansen et al.

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6 Enfermedades bacterianas cutneas

Manifestaciones clnicas. Clnicamente se caracteriza por ampollas flcidas localizadas en zonas de pliegues 6-16 y 6-17. Es difcil observar las ampollas, ya que se rompen con facilidad y en la mayor parte de las ocasiones slo se objetivan erosiones superficiales rodeadas de un collarete descamativo. Las lesiones remiten sin dejar cicatriz, aunque es frecuente que persista una pigmentacin postinflamatoria durante varias semanas. Diagnstico diferencial. El cuadro puede ser el inicio de un sndrome de piel escaldada, aunque tambin se puede confundir con eritema multiforme e hipersensibilidad a las picaduras. En funcin de los antecedentes del paciente tambin habr que realizar el diagnstico diferencial con ampollas por quemaduras o por sepsis (generalmente por gramnegativos). Las lesiones con costras y collarete descamativo pueden plantear diagnstico diferencial con un eccema numular o con una dermatofitosis. Tratamiento. Es similar al del imptigo no ampolloso, teniendo en cuenta que el imptigo ampolloso est producido exclusivamente por Staphylococcus aureus.

Sndrome de la piel escaldada

Afecta a nios menores de 5 aos debido al menor aclaracin renal y a una falta de inmunidad en este grupo de edad. El principal foco de infeccin donde se generan las toxinas es la nasofaringe. Otras localizaciones menos frecuentes son la regin umbilical en los neonatos, el tracto urinario, una herida cutnea, la conjuntiva o la sangre. La mortalidad es secundaria a sepsis y los neonatos son el grupo de mayor riesgo. Manifestaciones clnicas. Clnicamente se caracteriza por hipersensibilidad cutnea y ampollas y/o exfoliacin 6-18. El eritema generalizado progresa rpidamente a un exantema escarlatiniforme que predomina en las flexuras as como en las zonas periorificiales. En casos severos despus de la fase de eritema se desarrolla ampollas flcidas que dejan erosiones difusas. En esta fase si se roza de forma enrgica la piel aparentemente sana se consigue un despegamiento de la epidermis, este fenmeno se conoce como signo de Nikolski.

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6-16 Imptigo ampolloso
Elseiver 2004 Habif: Clinical Dermatology 4E www.clinicderm.com

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6-17 Imptigo ampolloso

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Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico suele ser sencillo cuando el paciente presenta un cuadro evolucionado con exfoliacin difusa y el foco de infeccin es claro. La infeccin se confirma por la demostracin de Staphylococcus aureus mediante tincin de Gram o cultivo. Para un diagnstico rpido se obtiene una biopsia en congelacin y se demuestra la capa crnea exfoliada. Clnicamente el sndrome de la piel escaldada debe diferenciarse de la necrolisis epidrmica txica (NET). Esta distincin es fundamental ya que la mortalidad en los casos de NET alcanza un 30% y es necesario identificar el frmaco implicado para prevenir futuras recurrencias. Tratamiento. Deber instaurarse tratamiento parenteral con una penicilina resistente a penicilinasas, como nafcilina. Conviene realizar una limpieza superficial para eliminar las costras pero minimizando cualquier traumatismo. Se deben evitar los corticoides.

Sndrome del shock txico (SST)

Es infrecuente en nios. En la mayor parte de los casos est producido por Staphylococcus aureus a travs de la liberacin de toxinas. El foco de infeccin puede ser inaparente y exceptuando los casos de colonizacin vaginal que es responsable de ms de la mitad de los casos, las infecciones del tracto respiratorio superior y las pequeas infecciones cutneas constituyen los focos ms frecuentes de infeccin. En una minora de casos se asla Streptococcus pyogenes que produce el cuadro por un doble mecanismo: produccin de toxinas e invasin local. En estos casos el foco de infeccin suele ser aparente y generalmente corresponde a una infeccin profunda (celulitis y fascitis necrotizante). El sndrome del shock txico por Staphylococcus aureus suele tener mejor pronstico que el cuadro producido por Streptococcus pyogenes. Manifestaciones clnicas. Independientemente del agente responsable el cuadro se caracteriza por un cuadro de toxicidad sistmica con fiebre, escalofros y astenia acompaado de fallo multiorgnico. Existe, sin embargo, ciertas peculiaridades. En el SST por Staphylococcus aureus es ms el desarrollo de un exantema escarlatiniforme, hiperemia de mucosas y descamacin 6-19, 6-20. En contraposicin, los signos anteriormente mencionados son menos frecuentes en el SST por Streptococcus pyogenes. De forma caracterstica los pacientes refieren un intenso dolor localizado, generalmente en una extremidad, que es desproporcionado para la escasez de hallazgos clnicos.

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6-18 Sndrome de la piel escaldada
Elseiver 2004 Habif: Clinical Dermatology 4E - www.clinicderm.com

6-19 Sndrome del shock txico

Elsevier-Bolognia, Jarizzo and Rapini: Dermatology-www.dermtext.com

6-20 Sndrome del shock txico

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Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial es muy amplio. En las fases iniciales se puede confundir con escarlatina, enfermedad de Kawasaki, periarteritis nodosa, sndrome de la piel escaldada, exantemas vricos atpicos y toxicodermias (incluyendo la necrolisis epidrmica txica). El fallo multiorgnico no es caracterstico de las entidades anteriormente mencionadas excepto el caso de necrolisis epidrmica txica (NET). Tratamiento. El manejo de estos pacientes tiene lugar en las Unidades de Cuidados Intensivos. La antibioterapia va parenteral es necesaria para eliminar la produccin de toxinas. Si se realiza tratamiento emprico se deber administrar un antibitico betalactmico con actividad principalmente frente a Staphylococcus aureus va parenteral y cuando el paciente est estable se podr completar el tratamiento con una pauta oral. Ante la sospecha de que el sndrome est producido por Streptococcus pyogenes se aadir al tratamiento anterior un aminoglicsido y clindamicina como en el caso de la fascitis necrotizante.

Escarlatina
Es un cuadro producido por exotoxinas estreptoccicas (Streptococcus pyogenes) generadas en un foco de infeccin, con frecuencia faringoamigdalar. Es ms frecuente en nios a partir de los 2 aos y en menores de 8 aos por la falta de anticuerpos protectores. Manifestaciones clnicas. La escarlatina se caracteriza por fiebre, lesiones en la mucosa oral y exantema difuso 6-21. Las lesiones mucosas consisten en petequias localizadas en el paladar duro y blando as como en la vula (manchas de Forschheimer). La protrusin de las papilas produce la caracterstica lengua aframbuesada. El exantema aparece en la base del cuello y posteriormente se generaliza al resto de la superficie corporal, excepto en palmas y plantas. Se trata de un eritema difuso que desaparece a la presin y esta marcado por pequeas ppulas que se producen por la oclusin de las glndulas sudorparas. En aproximadamente 1 semana el exantema comienza a desaparecer y da paso a una fina descamacin. Las complicaciones tardas incluyen fiebre reumtica y glomerulonefritis. Diagnstico y diagnstico diferencial. La sospecha clnica se confirma mediante la deteccin antignica en el foco de infeccin (nasofaringe, piel). Esta prueba puede dar falsos negativos si la carga bacteriana es escasa y en infecciones producidas por estreptococos de grupos no A por lo que una prueba de deteccin antignica negativa debe confirmarse mediante cultivo. Es frecuente el hallazgo de leucocitosis con desviacin izquierda.

6-21 Escarlatina

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La escarlatina plantea el diagnstico diferencial con otros cuadros infecciosos como el sndrome de la piel escaldada, sndrome del shock txico, rubeola, sarampin, mononucleosis infecciosa, o la infeccin por parvovirus B19. Entre los cuadros no infecciosos destacan la enfermedad de Kawasaki y las reacciones por hipersensibilidad a frmacos. Tratamiento. El tratamiento de eleccin es la penicilina, que deber administrarse durante 10 das para erradicar la infeccin de la nasofaringe. Por lo general, el tratamiento consiste en penicilina V (250 mg cada 8 horas durante 10 das) pero en pacientes con un cuadro severo se puede administrar una inyeccin intramuscular de penicilina benzatina (600.000 unidades) seguido de tratamiento oral. Los macrlidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina) constituyen una alternativa eficaz para los pacientes con alergia a betalactmicos.

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Caso clnico 1
Nio de 7 aos de edad con lesiones pruriginosas en regin perianal de 3 semanas de evolucin (vase figura). Ha recibido tratamiento con antifngicos y corticoides tpicos, sin mejora. No presenta otras lesiones y carece de antecedentes personales y familiares de inters.

1. Qu entidad se debera descartar en este caso?

a) Psoriasis invertida b) Infeccin estreptoccica c) Dermatitis irritativa d) Candiadiasis e) Dermatitis seborreica Respuesta correcta: B. La causa ms frecuente de intrtrigo perianal (afectacin del pliegue interglteo) es la dermatitis irritativa. Esta suele resolverse con medidas higinicas (evitando la humedad) y la aplicacin de corticoides tpicos. Tambin es frecuente la sobreinfeccin por levaduras tipo Candida, que producen lesiones en la periferia en forma de pstulas. En los pacientes que no responden a tratamiento emprico con esteroides y antifngicos tpicos conviene descartar una infeccin estreptoccica.

2. Qu exploracin complementaria realizara en este caso?

a) Biopsia cutnea b) Cultivo para micobacterias c) Deteccin del antgeno estreptoccico d) A y C son correctas e) Ninguna de las anteriores

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Respuesta correcta: C. La prueba que permite un diagnstico rpido de infeccin estreptoccica es la deteccin del antgeno en una muestra del exudado. Esta prueba tiene una precisin de ms del 90%. La biopsia cutnea permite obtener ms tejido pero es una prueba invasiva e innecesaria en la mayora de los casos. En este paciente no existen datos para sospechar una infeccin por micobacterias.

3. La deteccin del antgeno es positiva, cul sera el tratamiento de eleccin?

a) Eritromicina b) Penicilina V c) Dicloxacilina d) A, B y C son correctas e) A y C son correctas Respuesta correcta: B. Las infecciones estreptoccicas responden de forma excelente a las penicilinas naturales, no as las infecciones por Staphylococcus aureus, para las que hay que utilizar penicilinas con actividad antiestafiloccica como la dicloxacilina. En la prctica diaria, cuando no se puede confirmar el diagnstico se emplean antibiticos que presenten actividad tanto para el Staphylococcus aureus como para el Streptococcus pyogenes, como la eritromicina y la dicloxacilina. Sin embargo, siempre que sea posible filiar el agente causal se emplear el antibitico de menor espectro para disminuir la aparicin de resistencias bacterianas.

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Caso clnico 2
Nia de 9 aos que comenz con una placa pruriginosa en el brazo de la que mostramos un detalle (vase figura 1). Su mdico le diagnostic un eccema y paut tratamiento con un corticoide tpico de potencia media. Dos semanas despus la nia acude a la consulta presentando mltiples lesiones (vase figura 2).

1. Qu patologas deberan descartarse en este momento?

a) Imptigo b) Psoriasis c) Dermatofitosis d) A, B y C son correctas e) A y C son correctas Respuesta correcta: E. Ante la diseminacin de las lesiones por el tratamiento con corticoides tpicos se debe descartar una patologa infecciosa. En este caso, las lesiones clnicamente podran corresponder a una infeccin fngica superficial (dermatofitosis) o a un imptigo. La psoriasis en la infancia no suele presentar esta distribucin y adems hubiese respondido al tratamiento con esteroides tpicos.

2. Qu hara a continuacin?
a) Investigar si los familiares (padres o hermanos) tienen lesiones similares b) Explorar las fosas nasales de la nia c) Preguntar si al inicio del cuadro los padres observaron lesiones de contenido lquido (ampollas) d) A, B y C son correctas e) A y C son correctas

Fig. 1

Fig. 2
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Respuesta correcta: D. La anamnesis y exploracin fsica pueden aportar muchos datos. Por la sospecha de una infeccin tan contagiosa como el imptigo o una dermatofitosis conviene preguntar si las personas que han tenido ms contacto con el nio han desarrollado lesiones similares. Ante la sospecha de imptigo hay que buscar un foco que con frecuencia suele ser las fosas nasales. Tambin hay que preguntar por la evolucin de las lesiones. La presencia de ampollas al inicio del cuadro apoya el diagnstico de imptigo ampolloso. En la mayora de los casos de imptigo ampolloso es muy difcil observar ampollas en el momento de la consulta, ya que se rompen con facilidad.

3. En el cultivo de fosas nasales se asla Staphylococcus aureus, y la prueba del KOH es negativa, cul sera el tratamiento de eleccin en este caso?
a) Dicloxacilina b) Pencilina V c) Mupirocina para erradicar la colonizacin de las fosas nasales d) A, B y C son correctas e) A y C son correctas Respuesta correcta: E. El aislamiento de Staphylococcus aureus en las fosas nasales seala el foco de infeccin que ha podido provocar las lesiones de imptigo ampolloso. La prueba de KOH nos sirve para descartar que se trate de una dermatofitosis. El imptigo ampolloso est producido por Staphylococcus aureus, por lo que el tratamiento de eleccin es una penicilina con actividad antiestafiloccica como la dicloxacilina. La penicilina V est indicada para infecciones estreptoccicas. Para erradicar la colonizacin de las fosas nasales por Staphylococcus aureus y as evitar futuras recurrencias del imptigo es adecuado aplicar mupirocina tpica.

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