FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor Dinas Propinsi

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain

9. «««««««««...

/

/
2. Pemerintah Daerah Lainnya 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

1. Pemerintah Pusat

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. i. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah Kelompok SMK 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya «««. 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ««««««.. SMK Jurusan ««««««.. SMK Jurusan ««««««..

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml

1

2

3

Murid 4

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

`
orang orang

`
Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Pengelola PKBM 6.2.. 2.. l. j. NIGB untuk Guru Bantu. Katholik 4. L / P (lingkari) .1.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. GURU BANTU 10. Jabatan Pokok Status q. II/a 14. NON PNS 8. II/c 16. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. PNS 2. Kepala Sekolah 2.. GURU HONDA TK II 12.. Pegawai Tetap Yayasan 3.d. III/a 18.. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar)... atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.. jika memiliki lebih dari satu gelar.. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian p. Kawin / 1. Tutor Keaksaraan 2.. Kepala TU 4. IV/b 6. GTTPNS 7. kecuali kolom tidak mencukupi. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru.... III/b / / 2. g. Pengawas PLB 4. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. point 1. f... PNS 2. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi ... Pendidik/Guru 2. Protestan 3.j. I/b 11.2 Status Kepegawaian n. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. GURU HONDA TK I 11.. Tutor Paket B 10.k dan l m.. TMT sbg Pendidik/Tendik 1.. k...1 dan n.. IV/d / 8.. MM point 1.... Khong Hu Chu 1. IV/e / 9. II/b 15. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Pengawas TK/SD 2. Isi NIP untuk PNS. Tenaga Kependidikan Formal 3. II/d 17. Islam 2.. Jumlah Jam Jumlah Jam r r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.. Guru Bina 9. GTT 6.. Tgl Lahir No. PNS DEPAG 4. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. Lainnya «««««««««««. Honorer 4. Pengawas Sekolah 12... Hindu 5. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. IV/c 7.. Tutor Paket C Bidang yg diajarkan 1.. Lainnya. Isilah butir o 1... Isilah butir j. Pamong Belajar 3. GTY 5. Wakil Kepala Sekolah 3..l.. i. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. PNS 2.... Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c.. Pengawas MP 1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. TMT di Sekolah ini o.. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. Pustakawan 8. Tutor Paket A 9.e.. TLD 4. h. e. Instruktur Kursus 7. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. Isilah butir p ` keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. d.. Penilik 5.. . Pendidik PAUD 1. / / * Jika anda PNS.n3. Staf Administrasi TU 5.. MPd. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja.b. Gelar akademik yang dimiliki. Petugas Instalasi 9. Pengawas Rumpun MP 3. I/d 13 IV/a 5. Isilah butir n. PNS DPK 3.. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1. Mata Pelajaran Lain n... dapat disambungkan.. P untuk Perempuan) point 1. sebutkan .... I/c 12 III/d 4. Isilah butir berikut : 1.. 1. Lainnya ««««««««««.. Juru Bengkel 10.m. n. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. I/a 10.. Laboran 7.c. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Bendahara 6.. Budha 6.. III/c / 3. PTT 8.. contoh : Spd..

Orang Tua b. dan '01' untuk kependidikan 4 No. NON PNS Status Anak 2.d. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 1 . Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif KELUARGA Nama Ibu Kandung 1.2 No. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

UJI KEDUA a. Belum/Tidak Kepribadian 2. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 9 No. KKPS. Bulan. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. 1 2 3 4 5 11 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Profesional 2. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 2 . Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Ya / 1.8 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. 1 2 3 4 5 10 No. Ya Sosial 1. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. 1 2 3 4 5 12 No. UJI KETIGA a. UJI PERTAMA a. Bulan. MGMP. 1 2 3 4 5 13 A. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Bulan. Ya 2. KKKS.

«««««««««. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.. Kab/Kota«««««««««««««. Dalam Negeri No. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi «««««««««««««««. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Responden «««««««««. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a..200« «««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««« 3 . HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No.14 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful