I.IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. SS Umur : 53 th Agama : Islam Alamat : Tukangan Wetan No.

25 RT 02/ RW 02, Magelang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga & pelatih senam Pendidikan : SLTP Suku : Jawa Status Perkawinan : Kawin

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Aloanamnesis pada tanggal 23 Desember 2009 Keterangan 1 Nama Tn.AS Alamat Tukangan Wetan Pekerjaan Wiraswasta Pendidikan SLTA Umur 49 th Agama Islam Hubungan Suami A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit Sering merasa cemas, tidur sulit, sedih dan beraktivitas malas. B. Riwayat Perjalanan Penyakit Kurang lebih 5 tahun yang lalu pasien merasa sering cemas tanpa sebab yang jelas, tidur sulit, mimpi buruk, nafsu makan menurun, mandi malas dan beraktivitas malas. Badan terasa kencang dan terasa dingin dari kepala hingga ujung kaki. Kemudian pasien datang ke seorang dokter Saraf dan disuntik di leher bagian belakang sebanyak 2 kali, namun pasien tidak mengetahui pengobatan apa yang ia terima. Setelah itu pasien merasa sembuh dan kembali normal tanpa ada keluhan seperti semula. Kurang lebih 4 tahun yang lalu, gejala cemas muncul lagi setiap ada masalah saat itu pasien merasa dadanya sebelah kanan sakit seperti disayat sayat kemudian memeriksakan diri ke dokter Penyakit Dalam dan tidak ada kelainan yang didapat, namun pada malam hari keluhan itu muncul lagi dan akhirnya pasien dibawa ke IGD salah satu rumah sakit hingga mondok, selama dirawat disana dilakukan EKG dan pemeriksaan lainya, hasilnyapun normal. Dokter yang memeriksa pada saat itu tidak ada kelainan dan yang bermakna dan mengarah pada satu penyakit, akhirnya dokter tersebut menyarankan agar pasien memeriksakan diri ke Psikiater, dan keesokan harinya pasien pulang dan langsung memeriksakan dirinya ke Psikiater. Psikiater memberikan obat (Amitriptilin) dan menyarankan agar tidak terlalu memikirkan rasa cemasnya itu, setelah itu pasien merasa kondisinya membaik, tanpa ada keluhan, dapat menjalani aktivitas seperti biasanya dan mulai teratur kontrol serta minum obat.

Kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien merasa keluhan-keluhan sering cemas seperti saat suaminya pergi agak lama, merasa cemas akan terjadi sesuatu pada suaminya, mondar mandir melihat ke luar dan tidak bisa melakukan kegiatan lain sampai suaminya pulang. Selain itu sering sedih saat suaminya sedang sepi pekerjaan sebagai seorang wiraswasta, hingga makan malas dan mandi malas. Keluhan sering muncul lagi, tidur sulit, mimpi buruk seperti mimpi orang yang sudah meninggal, nafsu makan kurang, semangat kerja menurun dan beraktivitas malas. Pasien rutin kontrol keluhannya sehingga setiap gejalanya muncul segera teratasi, dan pada akhirnya pasien disarankan hanya meminum obat disaat perlu saja dan semakin bisa mengendalikan kecemasannya itu, dan pasien merasa jauh lebih baik sekarang, kembali semangat beraktivitas hingga menjadi pelatih senam. Grafik prjalanan penyakit

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Psikiatri Pasien merasakan gejala mulai 5 tahun yang lalu. 2. Medis Umum Pasien sering merasa nyeri ulu hati. 3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol Menurut keterangan pasien dan suaminya, pasien tidak pernah ada riwayat minum minuman beralkohol ataupun penggunaan obat-obatan terlarang. III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Masa Prenatal dan Perinatal Pasien adalah anak ke 4 dari 8 bersaudara, tidak didapatkan data lain. 2. Masa Kanak Awal ( Sampai umur 3 tahun ) Pasien diasuh oleh orang tuanya sendiri dan termasuk keras dalam mendidik anak, tidak ada masalah ketika seusianya itu. 3. Masa Kanak Pertengahan ( umur 3 tahun 11 tahun ) Tidak ada masalah saat pasien seusia ini, tumbuh dan berkembang sesuai usianya.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 11 18 tahun ) Pergaulan pasien pada usia ini sama seperti teman seusianya. 5. Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien hanya sekolah sampai SLTP karena masalah biaya walaupun ada keinginan untuk melanjutkan sekolah. b. Riwayat Pekerjaan Pernah bekerja di pabrik tas kemudian berhenti karena diminta suaminya diam di rumah saja menjadi ibu rumah tangga dan sekarang sebagai pelatih senam. c. Riwayat Keagamaan Pasien beragama islam, menerapkan aturan agamanya pada kehidupan sehari-hari. d. Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah selama 26 tahun dan memiliki 2 orang anak perempuan. e. Riwayat Hukum Pasien belum pernah bermasalah hingga berurusan dengan hukum/pihak berwajib. f. Aktifitas Sosial Pasien tidak ada masalah dengan lingkungannya, termasuk orang yang supel dan pandai bergaul dengan keluarga, teman dan tetangganya. g. Riwayat Psikososial Termasuk orang yang mudah khawatir bila ada masalah. h. Kepribadian Premorbid Pasien termasuk tipe orang yang pencemas. i. Situasi Hidup Sekarang Pasien tinggal di rumah warisan keluarganya, suaminya sangat mendukung kesembuhan pasien. j. Riwayat Psikoseksual Seorang berpakain wanita dan memiliki 1 orang suami. k. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluh gejala yang sama. l. Kepribadian Premorbid Pasien termasuk tipe orang pencemas bila ada masalah, khawatir akan hal kecil dan bersika[p berlebihan. m. Fantasi dan Impian Pasien ingin melanjutkan sekolah hingga jenjang SLTA sampai perguruan tinggi. Namun kedua orangtuanya hanya menyekolahkan pasien hingga jenjang SLTP. Keinginan itu sekarang sudah tidak ada, hanya penyesalan yang kadang muncul.

Genogram

IV.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum ( Tanggal 23 desember 2009) 1. Penampilan Tampak wanita sesuai usia, rawat diri baik 2. Perilaku dan aktifitas motorik Normoaktif 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif 4. Mood dan afek Mood : disforik afek : appropiate B. Pembicaraan Menjawab setiap pertanyaan dan menceritakan setiap keluhan dan perjalanan penyakitnya saat diminta oleh pemeriksa. C. Gangguan Persepsi Halusinasi (-) D. Pikiran 1. Bentuk Pikir 2. Isi Pikir 3. Proses Pikir E. Kesadaran dan Kognisi 1. Tingkat Kesadaran 2. Orientasi Waktu Tempat Orang 3. Daya Ingat Jangka segera Jangka Pendek Jangka Lama

: realistik : waham (-) : preokupasi (-)

: compos mentis : baik : baik : baik : baik : baik : baik

4. Konsentrasi dan Perhatian 5. Kemampuan Membaca dan Menulis 6. Intelegensi dan daya informasi

: baik : baik : baik

F. Pengendalian Impuls Mudah cemas dan khawatir yang berlebihan.

G. Tilikan diri (Insight)

Baik, Derajat VI H. Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus Keadaan Umum : Compos mentis Tanda Vital : TD 130/90 mmHg, N 96 x/m Kepala : Mesochepal Dada : Simetris Pulmo : DBN Perut : DBN Ekstremitas : DBN B. Status Neurologis Nervi Cranialis Reflek Fisiologis Reflek Patologis Kesan

: DBN : DBN : DBN : Tidak didapatkan kelainan pada status internis dan neurologis

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dihadapkan seorang perempuan usia 53 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan terakhir SLTP, tinggal bersama suami dan 2 orang anak. Datang ke psikiater sendirian karena mempunyai keluhan sering cemas, tidur sulit, mimpi buruk, semangat kerja berkurang, nafsu makan berkurang, badan terasa kaku, dingin seluruh tubuh dan dada sebelah kanan terasa sakit seperti disayat-sayat. Pasien sering merasa cemas tanpa sebab yang jelas atau cemas yang berlebihan bila ada masalah. Pasien pernah memeriksakan diri ke dokter Saraf dan Penyakit Dalam, namun tidak didapatkan tanda-tanda yang bermakna mengarah pada suatau penyakit. Hingga akhirnya periksa ke Psikiater dan berobaat disana hingga sekarang. Pada status mental didapatkan seorang perempuan sesuai usia, orientasi waktu, tempat, orang baik. Sikap dan tingkah laku kooperatif, pembicaraan baik, intonasi suara baik/cukup, volume suara cukup. Afek disforik, pikiran realistik, tidak ada

waham ataupun halusinasi, daya ingat, konsentrasi baik dan mudah merasa cemas/khawatir.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK Untuk membuat suatu diagnosis dengan gangguan anxietas dan depresi, diperlukan suatu kecermatan dalam menggali informasi tentang pasien baik dari segi riwayat pribadi, riwayat keluarga, onset gangguan dan seterusnya. Hal ini dilakukan untuk menghindari bias dalam penentuan diagnosis. Dari hasil wawancara didapatkan gejala-gejala sebagai berikut: 1. Sindrom depresi Gejala utama - Afek depresi - Kehilangan minat dan kegembiraan - Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunya aktivitas. Gejala lainya - Konsentrasi dan perhatian berkurang - Harga diri dan kepercayaan berkurang - Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna - Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis - Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri - Tidur terganggu - Nafsu makan berkurang Untuk episode depresi dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratrnya dan berlangsung cepat. Kategori dignosis episode depresi ringan, sedang dan berat hanya digunakan untuk episode depresi tunggal. Episode depresi berikutnya harus diklasifikasikana di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang. Anxietas dicetuskan oleh adannya situasi atau objek yang jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak membahayakan. Manifestasi anxiatas merupakan gejala utama dan tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu saja. Dapat diertai gejala-gejala depresif dan obsesif, bahkan juga beberapa unsur dari anxietas fobik, asal saja jelas bersifat sekunder atau ringan.

VIII.

SINDROM YANG DIDAPAT sindrom depresi - sedih - Kehilangan minat dan kegembiraan

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunya aktivitas. Tidur terganggu Nafsu makan berkurang Onset 5 tahun

IX.

DIAGNOSIS BANDING 1. Gangguan depresif berulang, episode kini ringan dengan gejala somatik (F33.01) 2. Gangguan cemas menyeluruh (F41.1) 3. Gangguan campuran anxietas dan depresi (F41.2) 4. Gangguan penyesuaian (F43.2)

X. PEMBAHASAN A. Gangguan kecemasan 1. Definisi Secara umum kecemasan merupakan suatu sinyal yang menyadarkan dan atau memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dana memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengambil ancaman. Ketakutan atau suatu sinyal serupa yang menyadarkan, harus dibedakan dari kecemasan. Rasa takut adalah respon dari suatu ancaman yang asalnya diketahui, bersifat eksternal, jelas atau bukan bersifat konflik. Sedangkan secara signifikan, kecemasan adalah respon terhadap suatu ancaman yang sumbernya tidak diketahui, bersifat internal, samarsamar atau konfliktual. Kecemasan dibagi 2 yaitu kecemasan fisiologis dan patologis. Perbedaannya adalah sebagai berikut :

Kecemasan Fisiologis Jelas penyebabnya. Lebih bersifat eksternal. Tanpa disertai gangguan tidur, walaupun ada tidak dalam jangka waktu yang lama, biasanya kurang dari 3 hari. Mudah diatasi Tidak mengganggu fungsi sehari-hari, walaupun mengganggu tidak berlarut. 2. Gejala psikologis dan kognitif

Kecemasan Patologis Tidak jelas penyebabnya. Lebih bersifat internal. Disertai gangguan tidur dalam waktu beberapa lama, biasanya lebih dari 3 hari. Sukar diatasi Menggangu fungsi sehari-hari (gangguan konsentrasi, mudah lupa).

Pengalaman kecemasan memiliki dua komponen : (1) kesadaran adanya sensasi fisiologis (seperti berdebar-debar dan berkeringat) dan (2) kesadaran sedang gugup atau ketakutan. Kecemasan mungkin diperberat oleh perasaan malu. Disamping efek samping motorik dan visceral, kecemasan mempengaruhi berfikir, persepsi dan belajar. Kecemasan cenderung menghasilkan kebingungan dan distorsi persepsi, tidak hanya pada ruang dan waktu tetapi pada orang dan arti peristiwa. Distorsi tersebut dapat mengganggu belajar dengan menurunkan kemampuan memusatkan perhatian, menurunkan daya ingat dang mengganggu kemampuan untuk menghubungkan satu hal dengan hal lain yaitu untuk membuat asosiasi. Aspek penting dari emosi adalah efeknya pada selektivitas perhatian. Orang yang kecemasan cenderung memilih benda tertentu didalam lingkungannya dan tidak melihat yang lainnya untuk membuktikan bahwa mereka benar-benar dalam memperhatikan situasi yang menakutkan dan berespon yang tepat. Jika mereka secara keliru menunjukan ketakutannya, kecemasan mereka diperberat oleh respon selektif yang menimbulkan suatu lingkaran setan kecemasan, persepsi yang terdistorsi dan meningkatnya kecemasan. Sebaliknya, jika mereka secara keliru menentramkan dirinya sendiri dengan pikiran selektif, kecemasan yang sesuai dapat berkurang dan mereka mungkin mereka gagal mengambil persiapan yang diperlukan.

3. Macam-macam gangguan kecemasan berdasarkan penyebabnya a. Gangguan kecemasan karena kondisi medis umum Secara epidemiologi, terjadinya kecemasan karena kondisi medis umum sering ditemukan walaupun insidensi gangguan bervariasi untuk masing-masing kondisi medis umum spesifik. Secara etiologi, hipertiroidisme, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme dan defisiensi vitamin B12 seringkali disertai dengan gejala kecemasan. Kondisi medis lain seperti suatu feokromositoma yang menghasilkan epinefrin yang dapat menyebabkan episode gejala kecemasan paroksismal, lesi otak dan keadaan pasca ensefalitik dilaporkan dapat menyebabkan gangguan kecemasan. Namun beberapa medis lain dapat menyebabkan suatu kecemasan fisiologis seperti penyakit jantung kronik, diabetes kronik dan seterusnya. Disini klinisi harus memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi untuk diagnosis jika kecemasan kronis atau paroksismal adalah disertai dengan suatu penyakit fisik yang diketahui menyebabkan gejala tersebut pada beberapa pasien.

b. Gangguan kecemasan akibat zat

Secara epidemiologi, gangguan ini sering ditemukan, baik sebagai akibat ingesti (obat reaksional) dan sebagai akibat pemakaian obat yang diresepkan. Secara etiologi, gangguan kecemasan ini dapat disebabkan oleh obat-obatan simpatomimetik seperti Amfetamin, kokain dan kafein. Selain itu obat serotoninergik juga dapat menyebabkan hal yang sama seperti LSD dan MDMA.

4. Macam-macam gangguan kecemasan secara umum a. Cemas menyeluruh Merupakan kecemasan yang menyeluruh yang terjadi setiap saat dan kapanpun (saat aktivitas maupun tidak). Kegiatan apapun yang disertai dengan keluhan fisik menyeluruh pada multiorgan (Somatisasi), missal keluhan kardiovaskuler, respirasi, pencernaan, urogenital, dll.

b. Fobia Merupakan ketakutan menetap dan tidak rasional terhadap suatu objek, aktivitas atau situasi spesifik yang menimbulkan suatu keinginan mendesak untuk menghindari objek,aktivitas atau situasi yang ditakuti (stimulus fobik). Fobia dibagi kedalam beberapa macam yaitu Acrofobia, agoraphobia, algofobia, astrafobia, hematofobia, hydrofobia, toxofobia, socialfobia, zoophobia, dst.

c. Obsesif konvulsif Yaitu melakukan tindakan yang berulang-ulang yang berasal dari pikiran yang berulang-ulang. Jika tidak dilakukan akan menimbulkan kecemasan. Biasanya orang tersebut bersifat perfectionis.

d. Hysteria konversi Yaitu kecemasan yang dialihkan pada susunan saraf sensorimotorik sehingga terjadi keluhan sensori (penglihatan kabur, pendengaran berkurang) dan keluhan motorik ( kejang, pingsan, lumpuh). Penderita cenderung haus perhatian atau kurang mendapat perhatian, missal mengatakan ingin bunuh diri untuk menarik perhatian.

e. Gangguan panic Merupakan kecemasan yang hebat disertai keluhan fisik yang sedemikian rupa sehingga menimbulkan perasaan takut mati atau gila. Terjadi secara mendadak, peningkatan aktifitas motorik dan ada keluhan fisik yang bersifat monoorgan.

f. Gangguan campuran kecemasan dan depresi Merupakan suatu kecemasan yang disertai dengan gejala depresi. Namun disini gejala depresinya tidak sampai terjadi waham nihilistic.

B. Gangguan tidur 1. Definisi Tidur merupakan keadaan yang kompleks, meliputi perubahan yang terdiri dari sekurang-kurangnya empat hal yakni perubahan dalam tidurnya, sensoris, aktifitas dan respon. Pada gangguan tidur sedikitnya ada empat gejala yang menandai yakni:

a. insomnia (kesukaran dalam memulai atau mempertahankan tidur).

b. hipersomnia (jumlah tidur yang berlebihan dan mengantuk/somnolensi yang berlebihan disiang hari). c. parasomnia (fenomena yang tidak umum dan tidak diinginkan yang tampak secara tiba-tiba selama tidur atau yang terjadi pada ambang antara terjaga dan tertidur).
d. Gangguan jadwal tidur-bangun (suatu pergeseran tidur dari periode

sirkardiannya yang diharapkan).

2. Macam-macam gangguan tidur berdasarkan gejalanya a. Narkolepsi Yaitu symptom tidur yang ditandai dengan keinginan tidur yang kuat secara tiba-tiba. Penderita dapat tidur dimana saja di sembarang tempat dan waktu.

Lama tidur dapat berlangsung beberapa detik smapai beberapa menit dan jarang sampai belangsung berjam-jam.

b. Katapleksi Symptom ini ditandai dengan adanya serangan yang tiba-tiba berupa lemas atau kelemahan, kelumpuhan kaki atau tangan, dapat juga kepalanya miring sebelah. Selama mendapat serangan, penderita tidak mampu berkata-kata dan serangan itu sering menyebabkan emosi yang kuat seperti mendadak tertawa, marah, heran atau merasakan kenikmatan.

c. Night terror (kecemasan malam)

Yaitu symptom yang merupakan kombinasi dari berbagai bentuk keadaan seperti panic berat, reaksi siap-siaga, banyak gerak, tidur sambil berjalan, tidur terengah-engah, mengaduh, mengerang-erang, menantuk, adanya perasaan seolah-olah darah membeku dan berteriak-teriak.

d. Nightmare Yaitu symptom gangguan tidur yang ditandai dengan adanya perasaan seperti tertindih beban berat pada waktu tidur.

e. Insomnia Yaitu suatu ketidakmampuan tidur yang bersifat patologis. Misalnya pasa penderita skizofrenia katatonik, depresi dan kecemasan.

f. Hipersomnia Yaitu jumlah tidur yang berlebihan dan mengantuk/somnolensi yang berlebihan disiang hari. Biasanya pada penderita depresi agitasi. Pada gangguan ini, pola tidur menjadi terbalik, yaitu tidur pada pagi hingga sore hari dan justru tidka tidur pada waktu orang lain tidur.

g. Somnolen

Merupakan mengantuk yang abnormal yang timbul karena berbagai macam keracunan, gangguan metabolic, trauma fisik, penyakit inflamasi otak dan tumor yang menekan dinding dasar ventrikel III.

C. Gangguan depresif 1. Definisi Adalah suatu gangguan afektif oleh karena suatu kegagalan terhadap suatu ambisi/keinginan yang menyebabkan suatu kekecawaan dan perasaan bersalah yang berlebihan sehingga merasa dirinya sudah tidak berguna. Pada gangguan yang berat biasanya diikuti dengan tentament suicide.

2. Etiologi Secara biologis, neurotransmitter serotonin dalam berbagai penelitian telah menunjukan angka signifikan sebagai suatu penyebab gangguan depresif. Secara psikososial, suatu krisis stressor seperti kehilangan orang dicintai secara mendadak juga apadat menyebabkan kejadian depresi. Selain itu, kegagalan dalam menggapai suatu ambisi/keinginan juga dapat menjadi suatu presipitasi timbulnya depresi.

3. Simptom/gejala Gejala yang muncul berupa disforia (sedih berlebihan), berbagai gairah menurun sampai menghilang, percaya diri menurun sampai menghilang, inhibisi psikomotor (hambatan psikis dan motorik seperti telat mikir untuk gangguan psikis dan remming, blocking, hipoaktif pada gangguan motoriknya), kualitas tidur jelek (delayed insomnia), rasa pesimis dan selalu membicarakan kematian serta tentament suicide pada gangguan depresif berat.

Gangguan depresif berulang, episode kini ringan (F33.01) No Kriteria diagnosis 1. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F.33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang (F.32.1) ; dan 2. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela

Pada pasien Terpenuhi

Terpenuhi

waktu beberapa bulan saja tanpa gangguan afektif yang bermakna. Karakter kelima: F.33.00 : tanpa gejala somatic F.33.01 : dengan gejala somatic Pada pasien Tidak terpenuhi

Gangguan cemas menyeluruh (F41.1) No. Kriteria diagnosis 1. Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya freee floating atau mengambang) 2. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut : (a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb; (b) Ketegangan motorik (gelisah,sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan (c) Overaktifitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb). 3. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhankeluhan somatic berulang yang menonjol. 4. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi criteria lengkap dari episode depresif (F.32.-), gangguan anxietas fobik (F.40,-), gangguan panic (F.41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F.42,-) Gangguan campuran anxietas dan depresi (F41.2) No. Kriteria diagnosis 1. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan. 2. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik. 3. Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan

Terpenuhi

Tidak terpenuhi Terpenuhi

Pada pasien Terpenuhi

Terpenuhi Tidak terpenuhi

diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan. 4. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F.43.2 gangguan penyesuaian. Gangguan penyesuaian (F43.2) No. Kriteria diagnosis 1. Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan antara : (a) Bentuk, isi dan beratnya gejala; (b) Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian; dan (c) Kejadian, situasi yang stressful, atau krisis kehidupan. 2. Adanya factor ketiga diatas (c) harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal tersebut. 3. Manifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek depresif, anxietas, campuran anxietas-depresif, gangguan tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin sehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut yang spesifik untuk mendukung diagnosis. 4. Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian yang stressful, dan gejala-gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan, kecuali dalam hal reaksi depresif berkepanjangan (F.43.21). Karakter kelima: F.43.20 F.43.21 F.42.22 F.43.23 F.43.24 F.43.25 F.43.26
XI.

Tidak terpenuhi

Pada pasien Terpenuhi

Terpenuhi Terpenuhi

Tidak terpenuhi

: reaksi depresi singkat : reaksi depresi berkepanjangan : reaksi campuran anxietas dan depresi : dengan predominan emosi lain : dengan predominan gangguan prilaku : dengan gangguan campuran emosi dan prilaku : dengan gangguan predominan lainnya YDT

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I : Gangguan depresif berulang, episode kini ringan dengan gejala somatik (F33.01) Axis II : Ciri kepribadian cemas Axis III : Belum ada diagnosis Axis IV :-

Axis V

: Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll (GAF 80-71)

XII.

Farmakoterapi

A. Anti depresi Drug of choice untuk anti depresi adalah Amitriptyline (gol.Trisiklik antidepressant). Pada pasien ini bisa diberikan obat anti depresi golongan SSRI (selektif serotonin reuptake inhibitors). Mekanisme kerja obat anti depresi adalah menghambat reuptake aminergic neurotransmitter, menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase, sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter, pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin. Efek samping obat berupa sedasi, efek antikolinergik (agitasi,retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardi,dll), efek anti adrenergic alfa (perubahan EKG, hipotensi), efek neurotoksik (tremor halus,gelisah agitasi,insomnia). Efek samping yang tidak berat biasanya berlangsung berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama. Kontra indikasi obat berupa penyakit jantung koroner, MCI khususnya pada usia lanjut, glukoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan funsi hati, epilepsy, kelainan fungsi jantung, ginjal dan kelenjar tyroid (pada penggunaan lithium). Pada wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA karena risiko teratogenik besar terutama trimester I (karena diekskresi melalui asi). Gejala overdosis berupa eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confusional state (confusion, delirium, disorientation). Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan oleh tingkat kepatuhan pasien, pengaturan dosis obat belum adekuat, tidak cukup lama mempertahankan pada dosis optimal, dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi pasien yang tendensi negative, sehingga penilaian menjadi bias.

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) Obat golongan ini merupakan obat golongan mayor untuk antidepresan. Fluoxetine adalah obat golongan SSRI yang pertama kali diperkenalkan untuk pemakaian klinis di Amerika serikat. Sekarang di AS tersedia tiga obat golongan SSRI yang disetujui untuk terapi depresi, yaitu Fluoxetine (Prozac), Paroxetine (Paxil) dan Sertraline (Zoloft). A. Kerja Farmakologis Farmakokinetik

Perbedaan obat antidepresan golongan SSRI dengan golongan lainnya adalah pada waktu paruhnya. Fluoxetine memiliki waktu paruh yang terpanjang yatitu dua sampai tiga hari, metabolit aktifnya memiliki waktu paruh tujuh sampai sembilan hari. Sedangkan obat SSRI lain memiliki waktu paruh lebih pendek, kira-kira 20 jam, dan SSRI tersebut tidak memiliki metabolit yang penting. Semua SSRI diabsorpsi baik setelah pemberian oral dan memiliki efek puncaknya dalam rentang empat sampai delapan jam. Semua SSRI dimetabolisme dihati. Paroxetine dan Fluoxetine dimetabolisme dihati oleh P450IID6, suatu subtype enzim yang spesifik, yang menyatakan bahwa klinisi harus berhati-hati dalam pemberian bersama obat lain yang juga dimetabolisme oleh P450IID6. Farmakodinamik SSRI memiliki dua ciri yang sama : pertama, memiliki aktivitas spesifik dalam hal inhibisi ambilan kembali serotonin tanpa efek pada ambilan kembali norepinefrin dan dopamine. Walaupun senyawa yang tersedia adalah berbeda dalam potensi spesifiknya, perbedaan tersebut tidak menyebabkan perbedaan klinis yang berarti. Kedua, SSRI pada intinya tidak memiliki sama sekali aktivitas agonis dan antagonis pada tiap reseptor neurotransmitter. Tidak adanya aktifitas pada reseptor antikolinergik, antihistaminergik dan anti-adrenergik-alpha1 adalah dasar farmakologis untuk rendahnya insidensi efek samping yang terlihat pada pemberian SSRI.

B. Efek pada organ dan system spesifik Selain memiliki efek pada system saraf pusat, SSRI memiliki efek minimal pada organ dan system lain. Secara khusus, SSRI memiliki efek minimal pada tekanan darah dan fungsi jantung, seperti yang dicerminkan oleh EKG. System utama yang terpengaruh oleh SSRI adalah saluran gastrointestinal dengan gejala mual, anoreksia dan diare sering ditemukan pada pemberian SSRI. Penurunan berat badan juga telah dilaporkan berhubungan dengan fluoxetine.

C. Indikasi terapetik Indikasi utama untuk pemberian SSRI adalah gangguan depresif berat. Sebagian besar penelitian dan data mendukung kesimpulan bahwa SSRI adalah sama manjurnya dibanding obat trisiklik dalam terapi depresi dan SSRI memiliki sifat efek samping yang lebih unggul secara bermakna, dibandingkan dengan obat antidepresan lain. Penelitian tersebut telah juga secara konsisten menunjukkan bahwa suatu tingkat

ketegangan atau agitasi, gangguan tidur, gejala gastrointestinal dan kemungkinan efek samping seksual adalah sering ditemukan pada pasien yang diobati SSRI dibandingkan pasien yang diobati obat trisiklik. Indikasi lain, fluoxetine dan fluvoxamine bias digunakan untuk terapi obesesif kompulsif. Selain itu menurut beberapa penelitian, fluoxetine efektif dalam menurunkan gejala muntah dan pesta makan dari bulimia nervosa dan efektif juga dalam penurunan berat badan pada obesitas. Tetapi bilamana pada gangguan depresif dosis fluoxetine 20 mg sehari, untuk indikasi lain yang tersebut diatas tampaknya pemberiannya 60 mg sehari. Selain untuk indikasi diatas, SSRI juga efektif untuk gangguan distimik, gangguan kepribadian ambang dan gangguan panic. Dosis SSRI (fluoxetine) yang dianjurkan untuk indikasi diatas adalah sekitar 5 mg sehari.

D. Interaksi obat Tidak ada SSRI yang dapat diberikan dengan 1-trytophan atau inhibitor monoamine oksidase (MAOI) karena kemungkinan menginduksi sindroma serotonin yang kemungkinan mematikan. Fluoxetine dapat diberikan dengan obat trisiklik, dengan dosis obat trisiklik lebih rendah. Kemungkinan interaksi obat yang bermakna telah dijelaskan untuk fluoxetine dengan benzodiazepine, antipsikotik dan lithium (eskalith). Fluoxetine tidak memiliki interaksi dengan warfarin (Coumadin), tolbutamide (Orinase), atau chlorthiazide (Diuril). Data interaksi obat pada sertraline mendukung sifat pada umumnya sama, walaupun sertraline tidak berinteraksi dengan enzim hati P450IID5. Paroxetine memiliki risiko yang lebih tinggi untuk interaksi obat dibandingkan fluoxetine atau sertraline karena jalur metaboliknya melalui enzim hati P450IID6. Cimetidine (Tagamet) dapat meningkatkan konsentrasi paroxetine dan Phenobarbital (Luminal) dan Phenytoin (Dilantin) dapat menurunkan konsentrasi paroxetine. Pemberian bersama paroxetine dengan antidepresan lain dan obat antiaritmik harus dilakukan dengan berhati-hati.

E. Gangguan laboratorium Tidak ada gangguan laboratorium yang telah ditunjukkan dengan obat SSRI yang tersedia.

F. Dosis dan pemberian Fluoxetine

Fluoxetine tersedia dalam bentuk bubuk (kapsul) 10 mg dan 20 mg, juga dalam bentuk cairan (20 mg per 5 ml). Untuk depresi dosis awal biasanya 20 mg peroral tiap hari, biasanya diberikan dipagi hari, karena terdapat efek insomnia. Fluoxetine harus diberikan dengan makanan untuk menekan kemungkinan muntah. Stratergi yang tepat dalam penggunaan fluoxetine adalah mempertahankan dosis 20 mg sehari dalam tiga minggu. Untuk menekan efek samping awal kecemasan dan kegelisahan dapat dimulai dengan pemberian 5-10 mg sehari dan mengintrusikan pasien untuk melarutkan isi kapsul kedalam air atau jus tau dengan menggunakan sediaan cair. Jika tidak berespon terhadap gangguan depresi dapat diperkuat dengan pemberian obat trisiklik seperti desipramine (Norpramine), simpatomimetik seperti pemoline (Cylert), buspirone (BuSpar), dan lithium. Sekurangnya diperlukan waktu dua minggu antara penghentian MAOI dan awal penggunaan fluoxetine, dan fluoxetine harus dihentikan sekurang-kurang 5 minggu sebelum penggunaan MAOI. Dosis fluoxetine untuk indikasi gangguan obesesif kompulsif, bulimia nervosa dan obesitas adalah 60 mg sehari, dosis untuk gangguan panic, gangguan kepribadian ambang dan gangguan distimik adalah 5 mg sehari.

B. Anti anxietas (anti cemas) Drug of choice untuk anti cemas adalah Diazepam (gol.benzodiazepine). Mekanisme kerjanya adalah bereaksi dengan benzodiazepine receptors yang kemudian menurunkan aksi inhibisi dari Gaba sehingga gejala-gejalanya mereda. Efek samping obat ini adalah berupa sedasi (mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif melemah). Penghentian putus obat akan menimbulkan gejala putus obat (rebound phenomena). Untuk mengurangi risiko ketergantungan obat, maksimum lama pemberian selama 3 bulan (100 hari) dalam rentang dosis terapeutik. Kontra indikasi obat : tidak boleh diberikan kepada pasien dengan hipersensitif terhadap benzodiazepine, glaucoma, mystenia gravis, chronic pulmonary insufficiency,chronic renal of hepatic disease. Gejala overdosis berupa kesadaran menurun, lemas, jarang sampai koma, pernafasan/tekanan darah/denyut nadi menurun sedikit, ataksia disertai confussion, penurunan reflex fisiologis.

XIII.

PROGNOSIS Premorbid : - Riwayat penyakit dalam keluarga - Status perkawinan

: Tidak ada baik : Kawin baik

Dukungan keluarga Status ekonomi Stresor Kepribadian

: Mendukung kesembuhan pasien baik : Kurang jelek : Masalah psikososial baik : Tidak ada gangguan baik

Morbid - Penyakit organik - Regresi - Onset usia

: (-) baik : (-) baik : dewasa baik

No. KRITERIA BAIK 1. Perjalanan penyakit kronis 2. Diagnosis: Gangguan depresi berulang (F33.01) 3. Onset usia : dewasa 4. Faktor pencetus :keluarga 5. Faktor genetic : tidak ada 6. Gambaran kepribadian premorbid : cemas 7. Ketertiban pengobatan 8. Pola asuh keluarga : keras dan disiplin 9. Faktor organic : tidak ada

BURUK + + + + + + + + +

Kesimpulan Prognosis - Prognosis at vitam - Prognosis at sanam - Prognosis at fungsionam

: dubia at bonam : dubia at bonam : dubia at bonam