IMUNOLOGIE

Sistemul complement Sistemul complement este un set de proteine i glicoproteine plasmatice, care reprezint circa 10% din globulinele serului normal uman i al vertebratelor, cu rol esen ial n aprarea organismului. Majoritatea componentelor sale sunt proteine cu ac iune enzimatic (proteaze). Ele nu sunt imunoglobuline i concentra ia lor plasmatic nu se modific dup imunizare. Proteinele complementului C se gsesc n plasma tuturor vertebratelor. Ele ac ioneaz nespecific i completeaz efectele imunitare specifice ale anticorpilor. Ac iunea sistemului C a fost eviden iat n 1884 de Grohman, iar ulterior, de Nuttall i Buchner. Ei au demonstrat c serul are efecte litice asupra unor bacterii in vitro, efecte care nu se mai produc dup nclzirea serului la 56o timp de 3o de minute. Factorul care mediaz liza bacterian este termolabil i Buchner l-a denumit alexin (allexein = a distruge). In 1890, Behring i Nissen au realizat un experiment, devenit clasic: serul proaspt de la cobaiul imunizat a lizat celulele de Vibrio metchnikovi, dar serul de la cobaiul neimunizat nu a avut aceast proprietate. A adar, factorul litic din ser (alexina) ac ioneaz n strns cooperare cu anticorpii. Pfeiffer (1894) studia reac iile imunitare la cobai, dup infec ia cu Vibrio cholerae, n diferite variante experimentale. La cobaii imuniza i cu celule omorte de V. cholerae, dup inocularea vibrionilor virulen i n cavitatea peritoneal, a remarcat dispari ia lor rapid, iar la cei neimuniza i, inocularea este urmat de infec ia mortal. Fenomenul lizei vibrionilor a fost reprodus in vitro, prin punerea n contact a serului imun de cobai, cu celulele de V. cholerae. Inclzirea la 560 (30

de minute) a serului imun de cobai anuleaz efectul su litic in vitro, dar este restabilit prin adugarea serului proaspt neimun. Activitatea litic a serului imun este rezultatul ac iunii cooperante a anticorpilor nespecific. Se cunosc 11 proteine ale cii clasice, 3 proteine suplimentare ale cii alterne i 6 proteine cu efect reglator (inhibitorii). Componentele cii clasice sunt numerotate cu cifre arabe, n ordinea descoperirii lor, de la 1 la 9 i se activeaz n secven a 1, 4, 2, 3, 5 9. Majoritatea lor sunt beta-globuline (beta-1, beta-2). Proteinele complementului sunt alctuite din 1-2 catene peptidice, reunite prin pun i S-S, cu excep ia lui C4, care are 3 catene, iar C1q are o structur particular unic. Unele componente ale cii alterne sunt notate cu litere mari: B, P, D. Fragmentele peptidice derivate din proteoliz sunt notate cu sufixele a, b etc. (de exemplu, C3a, C3b). Fragmentele b sunt mai mari i se combin direct cu o int membranar, iar fragmentele a sunt mai mici, se elibereaz n solu ie i stimuleaz rspunsul inflamator. Starea activat a factorilor C se marcheaz cu o bar: de exemplu C1. Mecanismul general de activare a sistemului complement Proteinele componente ale C se activeaz n dou cascade enzimatice legate ntre ele, denumite calea clasic i calea altern. Cele dou ci se intersecteaz ntr-un punct, clivajul lui C3, evenimentul cheie al activrii sistemului C. Fiecare component activat este o proteaz nalt specializat, care la rndul ei cliveaz un fragment peptidic al unui precursor plasmatic. Consecutiv clivrii, rezult un fragment principal, care expune un situs de legare la membran. Fragmentul se leag pe membran i la rndul su devine enzima activ urmtoare a secven ei de reac ie. i a unui factor termolabil

Cascada de fixare a C se amplific n fiecare etap, deoarece fiecare enzim poate activa numeroase molecule ale reac iei urmtoare a secven ei. Ca mecanism general de ac iune, activarea C este analog cascadei de coagulare i de fibrinoliz. Principala diferen const n faptul c sistemul C este legat de membrane sau de complexe imune i n condi ii fiziologice ac ioneaz local. n calea clasic, complexul proteic C1 se leag de complexele Ag-Ac i devine o proteaz activ, ce cliveaz i activeaz C4 i C2. Se formeaz o enzim complex - C3-convertaza, care scindeaz specific C3. Calea alternativ nu necesit prezen a anticorpilor pentru activarea complementului. Unele componente chimice, n special cele din peretele bacterian i fungic, nveli ul unor parazi i, peplosul viral, activeaz un alt set de proteine serice, care la rndul lor cliveaz C3. Efectele finale ale activrii sunt comune pentru ambele ci. Calea clasic de activare a complementului Mecanismul molecular al activrii C pe calea clasic s-a studiat pe complexul eritrocit-anticorpi. Calea clasic de activare a sistemului C este ini iat de complexele Ag-Ac, care con in o molecul de IgM sau cel pu in dou molecule de IgG (subclasele IgG1 i IgG3), fixate pe epitopi foarte apropia i. IgA i IgE nu fixeaz complementul. Pentru ca moleculele de IgG s fie apropiate, determinan ii antigenici trebuie s aib o anumit densitate. Dac epitopii sunt prea ndeprta i, complementul nu va fi activat, indiferent de numrul moleculelor de IgG din complexul Ag-Ac. Secven a evenimentelor fixrii complementului cuprinde urmtoarele etape: a) recunoa terea; b) activarea enzimatic; c) atacul membranar. Unitatea de recunoa tere a sistemului C este complexul C1. C1 este un

complex alctuit din 3 proteine: C1q, C1r i C1s, asociate lax, necovalent, ntr-un complex cu Ca2+. C1q este o protein de 400 kD, format din 18 catene polipeptidice, reunite n 3 subunit i de cte 6 lan uri fiecare. Fiecare din cele 3 subunit i ale C1q este format din dou helice triple, n form de Y, reunite la un capt printr-o structur n form de tij, iar la captul opus se termin printr-o conforma ie globular, nehelical. Primii 80 de aminoacizi care formeaz helicea fiecrui triplu helix con in numeroase secven e de tipul Gly-Pro-Ileu-hidroxilizin, foarte asemntoare cu a fibrilelor de colagen. La nivelul extremit ii globulare se gsesc situsurile de legare cu mlecula de Ig. Fig. 103. Structura lui C1q. Cele 18 catene peptidice sunt reunite n 3 subunit i de cte 6 catene fiecare. Fiecare subunitate este format de 2 helice triple, legate n forma literei Y la o extremitate, iar la cealalt se termin printr-un cap globular. Receptorii pentru fixarea complexului imunoglobulinic sunt situa i la extremit ile globuloase. Molecula de Ig expune situsul de legare pentru C1q, numai dac este legat de complexele Ag-Ac. C1q interac ioneaz prin domeniul su globular cu domeniul C2 al IgG i respectiv cu domeniul C3 al IgM din complexele imune. Regiunea Fc a IgG sau IgM sufer modificri conforma ionale i eviden iaz secven a de aminoacizi, la care se leag C1q. Resturile de aminoacizi ale IgG care leag C1q sunt Glu 318, Lys 320 i Lys 322. Cantitatea de C1q fixat, cre te propor ional cu ptratul numrului de molecule de IgG i este propor ional cu concentra ia de IgM. Fig. 104. Fixarea lui C1qrs. O pereche de molecule de IgG este fixat de un antigen proteic repetitiv, din membrana

celulei. C1 se fixeaz la regiunea CH2 a IgG. Activarea lui C1r i C1s are loc prin clivarea intern (reprezentat aici de modificarea orientrii lor fa de C1q). C1q nu are activitate proteazic. n prezen a Ca2+, C1q se asociaz cu 2 catene C1r i 2 catene C1s. Mecanismul de activare a lui C1r i C1s nu este cunoscut. Ele sunt foarte asemntoare (83 kD fiecare) i prin clivarea activatoare a lui C1r, rezult 2 fragmente: unul u or de 27 kD i altul greu de 56 kD. Fragmentul u or C1r are activitate serin-proteazic i pare s ac ioneze asupra lui C1s, pe care-l cliveaz n dou fragmente inegale. Fragmentul mic rezultat din clivarea C1s interac ioneaz cu urmtoarele dou proteine C4 i C2 pe care le cliveaz i le activeaz. EA + C1 + Ca2+ Sistemul de activare enzimatic C1s are activitate esterazic i activeaz componenta C4. C4 este alctuit din 3 catene polipeptidice, legate prin pun i S-S, notate cu   . C1s activat cliveaz un fragment amino-terminal (77 aminoacizi), de 9 kD, denumit C4a, din lan ul . Restul moleculei, C4b, relev o punte tioester intern pe lan ul proteine. Clivarea lui C4 are loc n plasm. Mai pu in de 10% din moleculele C4 se leag la suportul activator, fie la complexul C1qrs, fie pe membran ntr-un situs adiacent. Reac ia global a activrii lui C4: i formeaz o legtur covalent cu gruprile NH2 sau OH ale multor EAC1 (EAC1qrs) Activarea lui C1 se face dup reac ia global:

EAC1 + C4

EAC14b + C4a

n prezen a ionilor de Mg2+, C4b din complexul EAC14b leag C2, pe care C1s l cliveaz n dou fragmente: cel mare, C2b, de 70 kD rmne legat pe C4b i formeaz complexul C4b2b, denumit convertaza lui C3. Fig. 105. Formarea lui C4b2b (convertaza lui C3 n calea clasic). C1s cliveaz C4 i elibereaz fragmentul C4a. Fragmentul C4b se fixeaz pe membrana adiacent, prin intermediul pun ii tioesterice care se expune. C2 seric se leag de C4b n prezen a Mg2+ i este clivat de C1s, elibernd C2a i formnd C4b2b (convertaza lui C3 pe calea clasic). C2b din complexul EAC14b2b este relativ instabil (timpul de njumt ire, 10 min., la 37o) i se disociaz ca fragment inactiv, dar restul complexului global a activrii lui C2 este: EAC14b + C2 fixrii C, pe calea clasic sau altern. C4b2b (convertaza lui C3), dintr-un situs membranar adiacent sau din complexul C1qrs4b2b deta eaz un peptid de 77 aminoacizi (C3a), de la captul N-terminal al lui C3 i relev un situs de legtur tioesteric pe fragmentul mare C3b. Fig. 106. Ac iunea convertazei C4b2b asupra lui C3. Complexul C4b2b extremitatea cliveaz a anafilatoxina peptidului C3a de la N-terminal al lui C3. EAC14b2b + C2a Clivarea lui C3 n calea clasic. Clivarea lui C3 este evenimentul central al EAC14b leag i cliveaz o alt molecul de C2 i reface complexul EAC14b2b. Reac ia

Anafilatoxinele au activitate chimiotactic pentru PMN, dar C3a are o activitate chimiotactic slab. C3 clivat expune o

punte tioesteric intern i determin legarea moleculelor de C3b, n apropiere de C4b2b. Unele mole-cule de C3b se leag chiar la complexul C4b2b i formeaz C4b2b3b, care este convertaza lui C5 n calea clasic. Peptidul de 9 kD este anafilatoxina C3a, iar C3b este principala opsonin a serului. Fiecare unitate C1qrs4b2b cliveaz sute de molecule C3, deoarece C3 are o concentra ie plasmatic ridicat. Majoritatea moleculelor de C3b rmn n plasm i au rol opsonizant. Receptorii pentru C3b se gsesc pe toate celulele fagocitare(neutrofile, macrofage, eozinofile), dar epiteliului glomerulului renal. Moleculele opsonizate de C3b, prin situsul tioesteric se leag de gruprile NH2 sau OH ale proteinelor din membrana celular. O parte a moleculelor C3b se leag la complexul C4b3b de la situsul membranar i formeaz urmtoarea unitate catalitic, C4b2b3b C5. C3b cliveaz C5 i rezult un peptid de 9 kD, adic C5a, din lan ul C5, iar restul este C5b. C5b se fixeaz pe membrana suport activatoare este conferit de complexarea cu C6. Reac iile urmtoare ale cii au ca rezultat formarea complexelor moleculare progresiv mai mari, fr ruperea legturilor peptidice. Complexul C5b6 este hidrofil. Fig. 107. Fixarea lui C5. C4b2b3b deta eaz frag-mentul C5a (un peptid de 15 kD), din catena a lui C5. Se formeaz i ini iaz formarea complexului de atac membranar. C5b liber este instabil i se agreg. Stabilitatea al lui convertaza lui i pe eritrocite, pe celulele

fragmentul principal, C5b, care expune un situs de legare la membran. Fixarea lui C5 ini iaz activarea celorlalte componente ale cascadei, care duc la formarea com-plexului de atac membranar. n prezen a lui C7 se formeaz complexul C5b67, cu propriet i amfifile: este hidrofob pentru c expune grupri nepolare i nu formeaz legturi de H cu moleculele de ap, dar se leag cu fosfolipidele, ns are i grupri hidrofile. Existen a simultan a gruprilor hidrofobe i hidrofile n acela i complex poate explica tendin a sa de polimerizare. In solu ie, C5b67 este instabil(timpul de njumt ire este 0,1 secunde), dar se stabilizeaz prin inser ia n dublul strat lipidic membranar i are propriet i detergente. La complexul C5b67 se polimerizeaz C8 i C9 i rezult un complex macromolecular C5b6789, de form cilindric, vizibil la microscopul electronic i reprezint complexul de atac prin tehnica criofracturrii, n membrana hematiilor. Complexul are o suprafa extern hidrofob, un ax central hidrofil membranar (CAM). Moleculele de C9 sunt esen iale pentru distrugerea celulei. Circa 18 molecule de C9 se leag la un situs i prin polimerizare formeaz canale transmembranare. Aceste canale penetreaz stratul lipidic al membranei, pe direc ie perpendicular i permit intrarea rapid a cationilor (Ca2+, Na+) i a apei. Hematiile se umfl i se sparg, iar celulele nucleate devin permeabile, pierznd ini ial moleculele mici (K+) i apoi pe cele mari (nucleotide, proteine). Coloran ii ionici, care sunt exclu i de celulele intacte, ptrund n citoplasm (colorarea cu tripan blue sau eozin se folose te pentru a detecta celulele nucleate lezate prin fixarea complementului). Formarea canalului transmembranar prin polimerizarea lui C9 are loc numai la nivelul situsului membranar. Complexul C5b6789 este instabil n solu ie, ceea ce

expic restrngerea efectului litic numai la situsul la care s-au ini iat evenimentele. Fig. 108. Formarea complexului de atac membranar C5-9. Dup legarea lui C5b la membran, C6 i C7 se leag pentru a forma complexul stabil C5b67, care reac ioneaz cu C8, formnd complexul C5b678, cu capacitatea de a disloca membrana. Complexul induce polimerizarea lui C9, ce formeaz structurile tubulare care traverseaz membrana. Dislocarea componentelor membranei permite schimbul liber al ionilor i al apei, rezultatul fiind liza. Ansamblul CAM format din C5b-C9 a fost cunoscut ca avnd func ie litic asupra bacteriilor. Asamblarea CAM pe membrana leucocitar nu produce efect citotoxic. Dup inser ia CAM n membrana leucocitar, celula se activeaz deoarece CAM ac ioneaz ca ionofor, producnd cre terea concentra iei Ca. Se genereaz radicalii toxici ai oxigenului i se activeaz metabolismul acidului arachidonic pe calea ciclooxigenazei i respectiv a lipooxigenazei. Leucocitul elimin o mic vezicul membranar care con ine complexul CAM. Amplificarea cii clasice. Capacitatea de amplificare a cii clasice este foarte mare. O molecul de IgM legat de un epitop, leag la rndul ei, o molecul de C1. C1s activat cliveaz circa 100 molecule de C4, din care numai circa 20 molecule C4b se leag de complexul Ag-Ac. Numai 5% din fragmentele C2b sunt legate pentru a forma C4b2b. Acest complex cliveaz mii de molecule C3. Calea altern a fixrii complementului Calea altern sau properdinic a complementului se activeaz n absen a complexelor imune. Fixarea complementului este activat de cristalele de ura i (la persoanele cu gut), de suprafa a unor bacterii, de polizaharidul pneumococic, de proteina C reactiv, detectabil n snge n faza acut a maladiilor infec ioase.

Calea altern de fixare a complementului este prima linie de aprare humoral fa de infec ii, nainte de intrarea n ac iune a sistemului imunitar. Existen a cii alterne a fost sugerat de Pillemer (1954), care studia mecanismele humorale de aprare la organismele neimunizate. Prin incubarea polizaharidului particulat din peretele levurilor, denumit zimosan, cu serul normal, Pillemer a observat c la 370 are loc activarea complementului i epuizarea sa din ser. La temperaturi mai mici, complementul nu se activeaz, dar serul i modific propriet ile, fiindc dup separarea particulelor de zimosan prin centrifugare, complementul nu se mai activeaz. Concluzia a fost c zimosanul interac ioneaz cu un factor din ser, chiar la o temperatur inferioar activrii complementului, care se poate elua de pe particule i restabile te capacitatea serului de a activa complementul. Factorul a fost denumit properdin (pro = perdere). Properdina a fost considerat mult timp ca un tip special de anticorpi naturali ai serului normal, cu un titru mic. Este o globulin de 150 kD, alctuit din trei subunit i identice, asemntoare structural cu imuno-globulinele i are mobilitate . Are ac iune litic asupra bacteriilor, ce se exercit n cooperare cu proteinele sistemului complement i n prezen a ionilor de Mg2+. Se pare c properdina reprezint un complex de anticorpi naturali ce se formeaz n cursul vie ii ca rezultat al stimulrilor cu antigene ale microbiotei intestinale normale. Clivarea lui C3 n calea altern. Secven a alternativ a activrii complementului este dependent de fragmentul C3b i de trei proteine serice care nu particip la secven a clasic: properdina (P), factorul B i factorul D. Este necesar prezen a ionilor de Mg2+. Calea altern este ini iat de diferite polizaharide, mai ales de origine microbian (zimosan, inulin, LPS al bacteriilor Gram negative, acizii teichoici ai bacteriilor Gram pozitive), de suprafa a unor parazi i, de molecule agregate de

anticorpi (chiar ale izotipurilor care nu fixeaz complementul, IgG4, IgA). Calea altern pare a fi fiziologic activ la un nivel sczut. Amplificarea ei este stopat de un grup de proteine reglatoare din plasm i de pe suprafa a celulelor tisulare, dar inexistente pe suprafa a microorganismelor (bacterii, fungi). Polizaharidele lor constituie situsuri de legare pentru C3b i blocheaz efectele inhibitorii ale i proteinelor reglatoare (unele microorganisme au dobndit factori de virulen , care se comport ca proteine reglatoare ale complementului, pentru c leag inactiveaz C3b i inhib fixarea complementului). C3 nativ, cu cea mai mare concentra ie plasmatic dintre componentele complementului (600-1800 mg/l) este instabil i se renoie te. O form modificat a lui C3, denumit C3i este echivalentul func ional al lui C3b, pentru c are o legtur tioester care se leag covalent cu gruparea NH2 sau OH. Factorul B se leag de C3b, fixat pe o suprafa activatoare, formnd un complex C3bB. Cele mai multe molecule de C3b rmn n faza lichid i sunt inactivate de factorul H, dup formarea complexului C3bH. Unele suprafe e activatoare favorizeaz legarea factorului B pe C3b dup excluderea factorului H. Complexul C3bB este clivat de factorul D (o proteaz activ din ser). Se formeaz un fragment mic (Ba)de 30 kD i complexul C3bBb, convertaza lui C3, analogul func ional al lui C4b2b al cii clasice. C3bBb se disociaz u or i i pierde activitatea, dar prin legarea proteinei serice P se formeaz complexul PC3bBb, relativ stabil, cu propriet i proteolitice, care cliveaz C3 la aceia i legtur peptidic, ca acelea i fragmente, C3a i C3b. Este de men ionat c C3b este att component a complexului enzimatic, ct i produs al ac iunii sale. Fig. 109. Calea altern. C3b i factorul B se aso-ciaz i i n calea clasic i elibereaz

formeaz C3bB, care este convertit n con-vertaza activ a lui C3 C3bBb, prin clivarea frag-mentului Ba, sub ac iunea factorului D. C3bBb am-plific conversia lui C3 n C3b, care se combin din nou cu factorul B i perpetueaz bucla retroactiv pozitiv. C3b leag factorul B pe o suprafa activatoare. In faza lichid sau pe o suprafa neac-tivatoare, C3b leag pre-feren ial factorul H, mpie-dicnd formarea lui C3bB. Treptele ulterioare ale activrii complementului sunt acelea i, descrise n calea clasic. Enzimele de clivare a lui C3 (C4b2b n calea clasic sau PC3bBb n calea altern) se combin cu una sau mai multe molecule de C3b convertazele lui C5. Func iile complementului Componentele sistemului C realizeaz 3 categorii de func ii esen iale: - citoliza (liza celulelor eucariote i bacteriene) i liza virusurilor nvelite; - opsonizarea, proces care implic tapetarea celulelor strine cu molecule derivate din activarea proteinelor complementului i u uraea ingestiei lor de ctre celulele fagocitare; - activarea celular reune te efectele generate de peptide derivate din activarea complementului, care se leag specific de receptorii unor celule i determin degranularea mastocitelor, migrarea unor celule mobile n focarul inflamator, intensificarea sau inhibi ia rspunsului imun. Efectul litic al activrii sistemului complement s-a studiat asupra hematiilor de berbec, tapetate cu anticorpi specifici. Pe suprafa a hematiilor de berbec se gsesc antigene de tip Forssman, de natur lipopolizaharidic, foarte rspndite n i formeaz

natur (bacterii, plante animale). Ele lipsesc n esuturile de iepure i de aceea, imunizarea iepurelui cu hematii de berbec stimuleaz sinteza anticorpilor specifici la titru nalt. Sursa de sistem complementar este serul de cobai. Hematiile se sensibilizeaz cu anticorpi, n doz subaglutinant. Propor ia hematiilor lizate cre te odat cu cantitatea de complement adugat n reac ie. Gradul de liz a hematiilor se msoar prin determinarea spectrofotometric a intensit ii culorii supernatantului, datorit eliberrii hemoglobinei. Unitatea hemolitic a complementului este definit de cantitatea de complement care lizeaz 50% din hematiile sensibilizate, n condi ii standardizate (densitatea hematiilor, concentra ia Ac, for a ionic a Mg2+ temperatur). n cazuri patologice (de exemplu, hemoglobinuria paroxistic nocturn), activarea complementului se produce i in vivo. Hematiile se comport ca suprafa activatoare, ini iind fixarea complementului pe calea altern i liza prin activarea componentelor terminale ale complementului. IgG anti-Rh, in vitro, n prezen a complementului nu lizeaz hematiile, probabil datorit distan ei prea mari ntre determinan ii antigenici ai suprafe ei eritrocitului. Bacteriile Gram negative, opsonizate cu anticorpi, pot fi lizate de complement, prin aceia i secven de reac ii ca i hematiile. Bacteriile Gram pozitive i micobateriile sunt rezistente, probabil datorit structurii peretelui celular, deoarece protopla tii lor sunt liza i de complement. In vivo, activarea complementului, n excesul cantitativ al complexelor imune circulante, produce lezarea celulelor sau favorizeaz procesele inflamatorii. Efectul opsonizant al activrii complementului este rezultatul generrii unui i Ca2+, pH,

numr mare de molecule de C3b, neimplicate n complexele C4b2b3b sau PC3bBb, care formeaz o ptur molecular opsonizant pe suprafa a celulei int, u urnd aderen a ei de receptorii pentru C3b ai fagocitelor. Formarea unei pelicule de molecule de C3b pe suprafa a celulei int, este probabil una din cele mai importante func ii biologice efectoare ale cascadei de activare a C. Receptorii pentru C3b se gsesc i pe suprafa a unor celule nefagocitare: limfocitele B, o subpopula ie a limfocitelor T, dar o importan deosebit o au receptorii de pe suprafa a hematiilor (la primate) i a plachetelor (la mamiferele neprimate). Receptorii eritrocitari pentru C3b au un rol esen ial n transportul complexelor AgAc-C, la ficat i splin. Legarea complexelor imune pe suprafa a hematiilor este esen ial pentru eliminarea lor. Diminuarea activit ii receptorilor eritrocitari pentru C3b are ca efect persisten a complexelor imune n circula ie, depozitarea lor n rinichi i plmni, nso it de manifestri patologice. Mecanismul de epurare (clearance), mediat de receptorul pentru C3b, probabil a evoluat ca o modalitate de a elimina cantit ile mari de complexe Ag-Ac, ce se formeaz n unele infec ii cronice(cu virusul hepatitei B, C, cu agentul malariei, cu HIV etc.). Activarea celular este determinat de fragmente cu activitate biologic, rezultate din clivarea unor componente ale C, denumite anafilatoxine i const n stimularea func iilor specifice ale unor tipuri celulare. Anafilatoxinele C3a i C5a sunt peptide eliberate de la extremitatea Nterminal a lui C3 i respectiv C5, prin clivarea catalizat de convertazele anafilatoxin a fost atribuit, deoarece specifice. Efectele acestor peptide de 77 aminoacizi sunt multiple, dar n esen au func ie de anafilatoxine. Termenul de cobaii sufer ocul fatal, asemntor anafilaxiei (stare fiziopatologic opus celei de protec ie), dup injectarea unui ser homolog normal, care a fost incubat cu diferite componente activatoare ale complementului (de exemplu, inulin,

complexe Ag-Ac, talc). Efectul anafilactic s-a atribuit anafilatoxinelor care deriv, n special, din clivarea lui C3 i C5, dar i a lui C4. Anafilatoxinele C3a i C5a sunt generate in vivo, n reac iile inflamatorii ce au loc n imediata vecintate a complexelor imune care fixeaz complementul. Rezultatul este cre terea concentra iei locale de proteine serice i a densit ii leucocitelor activate. C3a, C4a i C5a sunt foarte asemntoare ca structur: C3a i C4a au 77 aminoacizi, iar C5a are 74 aminoacizi. La captul produce urmtoarele efecte: - contrac ia musculaturii netede n unele organe - eliberarea histaminei din mastocite (histamina este vasoconstrictoare n faza ini ial i prin constric ia celulelor endoteliale mre te permeabilitatea capilar cu producere de edem; n faza a II-a histamina produce vasodilata ie periferic i scderea brutal a tensiunii arteriale). C3a este rapid inactivat n umorile organismului, sub ac iunea carboxipeptidazei B, care cliveaz Arg terminal. Se cunoa te secven a aminoacizilor i activitatea ei biologic pare s rezide n octapeptidul C-terminal. Injectarea C3a n tegumentul uman ini iaz un rspuns prompt, care imit reac ia de hipersensibilitate imediat (indurare medicamente antihistaminice. C5a este de 10-20 de ori mai activ dect C3a i are activit i biologice mai extinse, dar eficacitatea sa in vivo este mai redus deoarece cantitatea de C5a format n cascada de activare este mult mai mic dect cantitatea de C3b. C5a produce urmtoarele efecte: - este factorul major al chimiotactismului pentru neutrofile - determin fenomenul margina iei lor n vase i neutropenie circulatorie i eritem), iar efectul este blocat de COOH toate au Arg. C3a

- activeaz neutrofilele, declan nd cre terea metabolismului oxidativ al glucozei i producerea H2O2 cu efect bactericid; - stimuleaz sinteza leucotrienelor de ctre neutrofile (LTB4), care prelungesc faza de permeabilitate crescut indus de C5a; - stimuleaz degranularea mastocitelor; - stimuleaz contrac ia musculaturii netede. Propriet ile sale persist n restul peptidic, dup scindarea Arg. Proteine reglatoare ale activit ii sistemului C Amplificarea excesiv a activit ii C este controlat de un set de 7 proteine reglatoare: 5 proteine ce inactiveaz complexele C n solu ie i dou proteine de membran ce inactiveaz complexele C pe celulele normale. Aceste proteine ac ioneaz n principal, prin inhibarea formrii, prin accelerarea degradrii sau prin inactivarea lui C3b i a convertazelor lui C3 i C5. Activitatea enzimatic a lui C1r i C1s este reglat de un inhibitor al esterazei C1 (C1-INH). C1-INH inhib activarea n faza fluid a lui C1, cnd acesta nu este asociat cu complexe Ag-Ac, rezultatul fiind disocierea rapid a lui C1r i C1s. C1-INH formeaz un complex ireversibil cu C1r i C1s, blocnd activit ile lor enzimatice i le disociaz de C1q. Deficien a C1-INH este asociat cu angioedem. C2b i C4b stimuleaz contrac ia mu chilor netezi i determin cre terea permeabilit ii vasculare, producnd edem. C2b stimuleaz secre ia membranelor mucoase i de aceea n forma ereditar a bolii (angioedem ereditar), episoadele implic tractul respirator (care pericliteaz via a) i durere intens gastrointestinal. C1-INH este sintetizat n ficat i poate fi msurat cantitativ prin imunodifuzie radial sau prin nefelometrie. 15% din pacien ii cu angioedem ereditar au nivel normal al lui C1-INH, dar este inactiv. Proteina care leag C4b (C4bp) ac ioneaz ca un cofactor al proteazei serice (factorul I), care degradeaz C4b.

Factorul I este o serin-proteaz care cliveaz i inactiveaz C4b i C3b (n C3c i C3d). C3c este eliminat, iar C3d se asociaz cu C3b i i inhib activitatea enzimatic. Factorul H este elementul cheie care controleaz func ionarea cii alterne. El regleaz asocierea dintre C3b i factorul B. Formarea complexului C3bH blocheaz legarea factorului B. Factorul H disociaz complexul C3bBb. Factorul H se cupleaz cu C3b n oricare din localizrile sale, dar n special cu C3b liber n faza fluid. Factorii H i I (inactivatorul lui C3b) controleaz enzimele ce cliveaz C3 i C5. Factorul I inactiveaz C3b i C4b, iar factorul H accelereaz degradarea C3convertazei din calea altern, prin disocierea Bb de complexul enzimatic. Factorii H i I au rol n clivarea C3b, la forma inactiv C3bi, clivat ulterior n C3c i C3d. C3b n faza fluid este inactivat de factorii H i I. La pacien ii cu deficien e ale factorilor H sau I, nivelul lui C3 este foarte sczut, datorit formrii necontrolate a C3-convertazei, ceea ce determin catabolismul rapid al lui C3 i a factorului B. Ei sufer infec ii bacteriene i recurente, datorit slabei opsonizri i chimiotaxii. Proteina inactivatoare S se combin cu complexele C5b67 n solu ie poate s interac ioneze cu C8 i C9, dar nu mai are efect litic. Proteine reglatoare asociate membranei celulare. Pe suprafa a majorit ii celulelor sanguine (cu excep ia celulelor NK, a monocitelor medulare) i a altor categorii de celule se gse te factorul accelerator al disocierii (DAF) celor dou convertaze ale lui C3. DAF solubil se gse te n plasm i urin. Sub ac iunea sa are loc disocierea complexelor C4b2b i C3bBb (rezultnd C4b, C2b, C3b, Bb). Acest factor nu este o protein integrat a membranei, ci este numai ancorat n blocheaz inser ia lor n membrana celular. Se formeaz complexul C5b67S, care

membran, prin ata area cu captul C-terminal la inozitol-fosfatidil. Cofactorul proteic membranar este o protein integrat, care se gse te pe acelea i categorii de celule ca i DAF. Func ioneaz ca un cofactor proteolitic pentru disocierea proteolitic a lui C4b i C3b. Func ionarea cascadei de activare este controlat chiar de unele dintre propriile sale componente. De exemplu, C3bBb este o convertaz relativ instabil, cu timpul de njumt ire de 5 minute. Disocierea factorului Bb produce inactivarea convertazei, cu efect sever de limitare a amplificrii cii alterne asupra lui C3. Properdina este un factor stabilizator al convertazelor lui C3 prelungind activitatea lor. Epuizarea experimental a complementului seric Diminuarea experimental a nivelului complementului plasmatic se realizeaz prin injectarea complexelor Ag-Ac formate in vitro. Injec ia este nso it de administrarea antihistaminicelor, pentru a preveni ocul anafilactic, consecutiv producerii anafilatoxinelor i eliberrii masive a histaminei. Cea mai selectiv i ampl deple ie a lui C3 este produs de veninul de cobr (Naja naja). Componenta activ a veninului de cobr (o protein de 140 kD) este omolog, din punct de vedere func ional cu C3b, dar este diferit structural de acesta i este rezistent la activit ile inhibitorii care se exercit n mod normal asupra lui C3b. Deoarece func ioneaz ca C3b, factorul din veninul de cobr (CoF) interac ioneaz cu factorul B i activeaz calea altern. Se formeaz un complex stabil, PCoFBb, cu func ie de convertaz a lui C3. C3b eliberat, formeaz o cantitate mare de PC3bBb, alimentnd bucla de amplificare a convertazei C3. Astfel, C3 este eliminat eficient pentru 4-96 de ore. Un efect similar de stabilizare a cii alterne de activare a complementului l i C5,

are factorul nefritic (NF). Factorul nefritic este un auto-anticorp IgG3, mai mare dect IgG datorit glicozilrii, cu specificitate fa de C3-convertaza cii alterne (C3bBb). Factorul nefritic stabilizeaz complexul enzimatic C3bBb, mpiedicnd inactivarea de ctre proteinele H i I. n prezen a NF, activarea C3 progreseaz necontrolat. Consecin a este o hipocomplementemie profund a lui C3, dar C4 rmne normal. Pacien ii cu NF prezint infec ii bacteriene recurente lipodistrofie par ial, o perturbare a metabolismului lipidic. Biosinteza componentelor sistemului complement Aproape toate componentele complementului sunt sintetizate n cea mai mare parte (peste 90%) n ficat, de ctre hepatocite: C3, C6, C8, factorul B. Fac excep ie componentele C1, locul sintezei fiind epiteliul gastrointestinal i urogenital. In vivo, monocitele sanguine i macrofagele tisulare sintetizeaz C1, C2, C3, C4, C5, factorii D i B, properdina, factorii H i I, numai pentru propriile lor necesit i, fr s influen eze concentra ia complementului seric. Sinteza acestor componente se intensific n macrofagele activate n procesele inflamatorii, furniznd un mediu favorizant al procesului inflamator. Nivelul lui C1q este propor ional cu nivelul IgG, adic C1q scade n hipogamaglobulinemie i cre te n hipergamaglobulinemie. Alte cteva componente ale complementului (C3, B) sunt reactan i de faz acut, adic cresc cantitativ ca rspuns la procesul inflamator. Deficien ele de biosintez a componentelor sistemului C sunt asociate cu stri patologice, rezultat dintr-o capacitate diminuat de eliminare a complexelor imune. Deficien a sintezei C1q, r, s sau a C4 este nso it de manifestri patologice autoimune caracteristice lupusului eritematos diseminat. Absen a total a lui C3 este asociat cu infec ii severe, n special septicemice, cu pneumococi i i au

meningococi, ceea ce denot importan a lui C3

i a componentelor care l

activeaz, n aprarea antiinfec ioas a organismului. Deficien ele lui C5, C6, C7 sau C8 nu se asociaz cu o sensibilitate crescut la infec ii. Rolul complementului n aprarea antiinfec ioas Func ia esen ial a C este aceea de opsonizare a celulelor nonself i a virusurilor infec ioase, prin componenta C3b, dar are i func ii litice n cooperare cu IgM i IgG, specifici fa de diferite componente ale agen ilor infec io i (bacterii, fungi, virusuri). Pentru ca efectul s fie bacteriolitic, trebuie s se produc lezarea ireversibil a membranei externe a bacteriilor Gram negative sau a stratului mureinic al bacteriilor Gram pozitive. Anticorpii fa de structurile bacteriene care se extind la o distan relativ mare de suprafa a celulei (fimbrii, flageli) nu au efect litic, deoarece C este activat la o distan prea mare de membrana extern a bacteriilor Gram negative. Unele bacterii Gram negative i toate bacteriile Gram pozitive pot s- i pstreze viabilitatea, chiar n condi iile activrii C. Atributul rezisten ei lor la factorii serici este un factor de virulen al suprafe ei bacteriene, care se comport ca protein reglatoare a activit ii C: inactiveaz C3b. Structurile bacteriene care determin rezisten a la factorii litici ai serului sunt, n primul rnd, moleculele complete de LPS (cele care prezint catenele polizaharidice laterale). Acestea sunt variantele virulente ce formeaz colonii S. Mutantele care cresc sub forma coloniilor R, sintetizeaz molecule LPS incomplete(lipse te polizaharidul terminal al moleculei) i sunt sensibile la factorii serici. Mutantele coloniale S activeaz C la nivelul moleculelor de LPS cu catene laterale lungi, dar la o distan prea mare de membrana extern i liza nu se

produce. La bacteriile Gram pozitive, principalul component activator al cii alterne a C, este peptidoglicanul. Materialul capsular polizaharidic al bacteriilor patogene Gram pozitive i Gram negative, n general este un substrat ineficient al fixrii C, datorit con inutului su ridicat de acid sialic. Incapacitatea activrii cii alterne, de ctre polizaharidele capsulare este cel mai important mecanism prin care bacteriile evit opsonizarea i atacul fagocitelor. Acidul sialic al suprafe ei eritrocitare are func ii reglatoare fa de proteinele C, deoarece mre te afinitatea de legare a factorului H, fa de C3b legat de eritrocite. Activarea C este ini iat i de alte molecule serice cu rol de opsonine. Proteina C reactiv se leag cu mare afinitate de fosforil-colin, un component major al acizilor teichoici din peretele celular al bacteriilor Gram pozitive. Legarea proteinei C reactive de suprafe ele celulare bogate n fosforilcolin ini iaz calea altern a fixrii C. Fibronectina seric are rol de opsonin foarte eficient. Ea se gse te n plasm, dar i pe suprafa a celulelor. Se fixeaz pe suprafa a cocilor Gram pozitivi i leag C1q, ini iind calea clasic a fixrii C. Proteina care leag manoza (PBM) din serul mamiferelor i din ficat are rol n clearance-ul microorganismelor din snge. Este o lectin cu rol opsonizant, care se leag de oligozaharidele fungilor. Stimuleaz fagocitoza i activeaz C pe calea altern, producnd liza agentului patogen. Sistemul complement a evoluat ca un sistem proteic de opsonizare a complexelor imune, ceea ce confer unor celule circulante i fixe, capacitatea de a lega aceste complexe.

Procesul inflamator Inflama ia este o reac ie de aprare local, nespecific. Etimologic, denumirea vine de la latinescul inflamare = a arde. i Sub aspect func ional, inflama ia este procesul prin care leucocitele

anumite categorii de macromolecule ale sngelui sunt eliberate n ariile tisulare avariate. Cel mai adesea, inflama ia se produce independent de activarea sistemului imunitar. Suportul anatomic al reac iei inflamatorii este teritoriul microcircula iei: arteriole, capilare, venule postcapilare, unturi arterio-venoase. n reac ia inflamatorie se activeaz o diversitate de sisteme moleculare i celulare. Ele exercit efecte vasculare marcate i determin principalele manifestri ale reac iei inflamatorii: rubor, tumor, calor, dolor (eritem, edem, cldur, durere), descrise de Celsus, acum 2000 de ani. Reac ia inflamatorie este declan at de o multitudine de factori de agresiune: traume mecanice, agen i infec io i, cristale de ura i, inhalarea metalelor grele, complexe imune, procese neoplazice, sindromul ischemie-reperfuzie, temperatura sczut sau crescut, corpuri strine inerte, agen i chimici, radia ii caracterizeaz prin urmtoarele modificri anatomo-func ionale: - vasodilata ie (hiperemie), cu cre terea fluxului sanguin spre aria afectat; - cre terea permeabilit ii vasculare locale, datorit contrac iei celulelor endoteliale ale capilarelor lezate, sub ac iunea histaminei i a chininelor. In condi ii normale, endoteliul este relativ impermeabil pentru proteine, iar schimbul limitat ntre compartimentul vascular i cel extravascular se face prin celulele endoteliale i prin jonc iunile dintre celulele endoteliale. In reac ia inflamatorie, celulele endoteliale din venulele mici se retract i se desprind din jonc iuni, ceea ce creeaz pori mari. Astfel, compu ii plasmei trec n spa iile extravasculare; i se

- unii mediatori moleculari ai inflama iei au capacitatea de a dilata capilarele i de a contracta venulele, mrind presiunea hidrostatic local i favoriznd astfel extravazarea componentelor sanguine. Consecin a acestor modificri vasculare este edemul, nso it de durere. Pe msur ce extravazarea progreseaz, sngele intravenos se concentreaz, iar curgerea sa n noile condi ii hemodinamice locale, ncetine te. La nivelul leziunii endoteliale se produce aderen a i agregarea plachetelor sanguine, urmat de aderen a eritrocitelor desvr esc procesul coagulrii sanguine; - n focarele cu avarie tisular sever, curgerea sngelui nceteaz i se produce staza sanguin. Spre deosebire de tromboz (datorat obturrii vasului cu un cheag sanguin), staza sanguin este un proces reversibil i dureaz minute, ore sau zile, n func ie de intensitatea agresiunii; - celulele endoteliale nu sunt numai substratul modificrilor de permeabilitate. Dup activare, ele secret PAF, un fosfolipid care activeaz plachetele, dar se fixeaz i pe leucocitele marginale, mrind aderen a lor la endoteliu; - celulele endoteliale produc IL-1 i tromboplastina (activatoare a trombinei); - evenimentul celular esen ial care are loc ntr-un proces inflamator este migrarea leucocitelor, principalii efectori ai reac iei inflamatorii. Diapedeza Venulele post-capilare sunt situsul primar la nivelul cruia mediatorii vasculari(histamina, serotonina, bradichinina, anafilatoxinele, LT) induc contrac ia endotelial, dar i situsul la care leucocitele margineaz ca rspuns la chimioatractan i i prsesc patul vascular. Migrarea leucocitelor n aria tisular avariat este consecin a activrii celulelor endoteliale vasculare i cre terii permeabilit ii vasculare. Activarea celulelor endoteliale semnific exprimarea moleculelor de suprafa , necesare i leucocitelor, care

aderen ei celulelor inflamatorii circulante i eliberarea citochinelor proinflamatorii i a agen ilor vasoactivi. Primele leucocite care migreaz n focarul inflamator sunt PMNN. Popula ia total de neutrofile circulante n sngele periferic este alctuit din dou subpopula ii: - cele care circul n curentul axial (circa jumtate din numrul total al PMNN circulante); - cele care circul n zona marginal a torentului sanguin i se deplaseaz ncet, n contact cu endoteliul vascular. n condi ii normale, PMNN ader foarte rar la endoteliul vascular, dar consecutiv unei leziuni, margina ia leucocitelor se intensific. In cazul unei infec ii, sau a unor leziuni, celulele tisulare secret citochine (IL-1, TNF molecule speciale denumite selectine. Selectinele sunt o familie de lectine din categoria adezinelor, care mediaz contactul selectiv dintre celule. Familia cuprinde selectinele L, P i E. Adezinele L sunt constitutive, iar cele din clasele P i E sunt adaptative, adic se exprim intens pe suprafa a luminal a celulelor endoteliale, a leucocitelor sau a plachetelor, ori de cte ori esutul este expus unei agresiuni. Celulele endoteliale au o rezerv intern de selectine, pe care o mobilizeaz i o expun la suprafa , n decurs de cteva minute dup ac iunea stimulului inflamator. Fig. 110. Migrarea leucocitelor prin endo-teliu. Leucocitele circu-lante n patul vascular pot interac iona cu en-doteliul venulelor prin-tr-un set de molecule de aderen . n venule, pre-siunea sngelui este mic, sarcina electric a su-prafe ei endoteliului este redus i se exprim selectiv moleculele de ). Citochinele stimuleaz celulele endoteliale capilare s expun pe suprafa a lor,

aderen (dup Roitt, 1997). Selectinele E (endoteliu) se exprim pe celulele endoteliale activate de mediatori ai reac iei inflamatorii (IL-1, TNF- ), elibera i de celulele tisulare ca rspuns la leziune, infec ie ori ischemie. Ele leag specific glucidele exprimate pe leucocite, asemenea selectinei L. Selectina P este o glicoprotein transmembranar (140 kD) exprimat att pe celulele endoteliale sub ac iunea stimulilor inflamatori, ct i a plachetelor. Este depozitat n granulele ambelor tipuri de celule i este rapid translocat la suprafa , unde mediaz aderen a prin legarea glucidelor specifice ale celulei int. Dup activarea plachetelor sub ac iunea trombinei, IL-1, TNF- sau a radicalilor O2, selectina P se redistribuie rapid pe suprafa a celulelor. Selectina L ( 2-integrin) se gse te pe suprafa a celor mai multe leucocite circulante: limfocite, neutrofile, monocite. Spre deosebire de celelalte dou tipuri, selectina L este exprimat constitutiv pe suprafa a celulelor. Rolul ei primar const n medierea aderen ei limfocitelor T neangajate, de celulele endoteliale, n recircularea lor fiziologic spre ganglionii limfatici, dar func ioneaz i ca mediator al tranzitului leucocitelor n situsul inflamator. n 1994 s-a artat c selectina L mediaz chiar interac iunea dintre leucocite: neutrofilul imobilizat pe endoteliul vascular, poate deveni substrat aderent pentru alte neutrofile. Interac iunea neutrofil/neutrofil este complet blocat de AMC anti-selectin L. Selectina L este eliminat rapid de pe suprafa a leucocitelor activate, fiind clivat prin proteoliz la situsul proximal membranei i de aceea, nivele crescute ale selectinei L se gsesc n plasma pacien ilor cu focare inflamatorii infec ioase, la pacien ii leucemici i la cei cu SIDA. Molecula de selectin, indiferent de specificitatea ei de legare, are trei domenii func ionale:

- domeniul membranar COOH terminal, cu rolul de a ancora molecula; - domeniul modular, alctuit dintr-un numr variabil de secven e modulare, fiecare de circa 60 de aminoacizi, ce se gsesc i n proteinele ce leag complementul, formeaz cea mai mare parte a moleculei; - domeniul lectinic i secven a repetat a EGF, cu omologie de peste 60% a aminoacizilor pentru toate cele 3 tipuri de selectine, localizat la extremitatea liber a moleculei, are rolul de a lega liganzii glucidici ai selectinei specifice, n prezen a ionilor de Ca2+ . Fig. 111. Structura selectinelor E, P i L. Selectina E se exprim pe celulele endoteliale activate. Selectina P este o glicoprotein transmembranar de circa 140 kD. Dup activare sub ac iunea trombinei, selectina P este redistribuit rapid pe suprafa a plachetelor. Selectina L se gse te pe cele mai multe limfocite umane circulante, neutrofile, monocite. Spre deosebire de celelalte dou, selectina L este exprimat constitutiv pe suprafa a celulelor. Dup activare, limfocitele i neutrofilele elibereaz selectina L. Domeniul lectinic i secven a repetat EGF sunt identice n propor ie de peste 60%, la cele trei selectine. Modulele selectinelor au o lungime de circa 60 de aminoacizi i con in 6 resturi cisteinil. Leucocitele marginale ader de moleculele de selectin ale endoteliului capilar. Interac iunea selectin-PMNN este specific i este ini iat de legarea cu mic afinitate a leucocitelor de endoteliul activat, ceea ce induce o mi care de rostogolire a leucocitului pe suprafa a epiteliului. Mi carea de rostogolire este convertit n interac iunea stabil a leucocitului cu suprafa a endoteliului, prin intermediul selectinelor L ale suprafe ei leucocitare. Astfel, leucocitele sunt

imobilizate. Consecutiv aderen ei la endoteliu, leucocitul ini iaz migrarea prin endoteliu. Neutrofilul i extinde pseudopodele la jonc iunea dintre celulele endoteliale ale capilarului i se deplaseaz n acest spa iu prin mi cri amoeboidale, apoi penetreaz membrana bazal a capilarului i ptrunde n esut. Nu toate leucocitele care se rostogolesc la contactul cu endoteliul, vor prsi patul vascular. Unele se elibereaz din conexiunea cu endoteliul i reintr n circula ie. Leucocitele preactivate, cu o disponibilitate nalt pentru aderen , nu necesit treapta de rostogolire i se opresc foarte repede dup ce au interac ionat cu endoteliul vascular. Procesul migrrii leucocitelor din lumenul vascular se nume te diapedez. Migrarea este u urat de proteazele pe care leucocitul le secret (elastaz, colagenaz), enzime care hidrolizeaz substan a cimentant dintre celulele endoteliale i lizeaz membrana bazal. Molecula cu un rol esen ial n motilitatea leucocitelor este actina, care formeaz 50% din totalul proteinelor celulare. In celula aflat n repaus, actina polimerizat formeaz o re ea continu sub membrana citoplasmatic, avnd rol esen ial n pstrarea formei i n ancorarea ei de integrinele din mediul extracelular. In leucocitul activat, reglarea raportului dintre actina monomer i polimerizat favorizeaz deformarea celulei i trecerea prin spa iul endotelial ngust. Chimiotaxia Odat ajunse n spa iul extravascular, deplasarea leucocitelor spre celulele lezate, spre agentul infec ios sau iritant, este controlat de factori chimiotactici. Capacitatea unui fagocit de a recunoa te i de a rspunde la un gradient chimic printr-o mi care orientat se nume te chimiotaxie. Migrarea direc ionat a leucocitelor este indus de moleculele chimiotactice. Chimiotaxia trebuie deosebit de chimiochinez, care semnific intensificarea mi crilor ntmpltoare, neorientate. Unii mediatori ai inflama iei (histamina) sunt

chimiochinetici, dar nu sunt chimiotactici. Cei mai importan i factori chimiotactici sunt C3a i C5a, elibera i n cascada de activare a complementului, sub ac iunea hidrolazelor tisulare sau a proteazelor bacteriene din focar. C5a este atractant pentru neutrofile i macrofage. Cele dou anafilatoxine induc degranularea mastocitelor, care elibereaz factorii ce modific condi iile de vasculariza ie local i factorii chimiotactici pentru macrofage. Al i factori atractan i ai leucocitelor sunt deriva i ai cascadei de activare a complementului (C3b) sau sunt produ i prin coagulare i fibrinoliz, sunt limfochine, factori sintetiza i de fibroblaste, fragmente de colagen, peptide bacteriene (catena peptidic la procariote este ini iat cu un rest de formilmetionil). Neutrofilele, monocitele i macrofagele sunt atrase de concentra ii foarte mici (1 nM) de peptide bacteriene (cu rest de formil-metionil). Factorii chimiotactici sunt genera i n focarul inflamator i difuzeaz spre capilarele locale. Sub ac iunea factorilor chimiotactici, leucocitele traverseaz endoteliul vascular i ajung n focarul inflamator. Ele au receptori pentru peptidele N-formilmetionil, pentru C3b, pentru regiunea Fc a moleculei de Ig. Neutrofilele din focarul inflamator sintetizeaz leucotriena B4. Monocitele, neutrofilele, eozinofilele au receptori pentru leucotriena B4, astfel nct primele neutrofile care ajung n focarul inflamator induc imigra ia altora. Neutrofilia ini ial induce neutrofilie. n focarul inflamator, leucocitele elibereaz produse de catabolism sau se lizeaz i elibereaz enzime i mediatori ai reac iei de inflama ie. Aceste componente, alturi de factorii de coagulare i de componentele complementului, amplific procesul inflamator. Fig. 112. Rspunsul imun adaptativ moduleaz pro-cesele

inflamatorii pe calea sistemului complement. Antigenele microorganis-melor stimuleaz celulele B s sintetizeze anticorpi, inclusiv IgE, care se fixeaz pe mastocite, n timp ce IgG i IgM activeaz complementul. Complementul poate fi activat direct, pe calea altern. Sub ac iunea C3a, C5a i a antigenelor, mastocitele elibereaz me-diatorii granulari (PG i LT). Mediatorii induc inflama ia local i orientez migrarea leucocitelor (dup Roitt, 1993). Alturi de neutrofile, n focarul de inflama ie vin monocite, limfocite i chiar eritrocite, dac leziunea vascular este ampl. Monocitul circulant, n condi ii obi nuite, n absen a stimulilor chimiotactici, intr n esuturi pentru a deveni macrofag tisular rezident. Sub ac iunea stimulilor chimiotactici, trecerea monocitelor circulante n esuturi, se amplific. Majoritatea mononuclearelor dintr-un focar inflamator provin din monocitele circulante, originare n mduva oaselor. A doua surs de monocite sunt cele rezultate prin diviziune, iar cea de a treia, sunt mononuclearele rezidente n esuturi, cu via lung, care sub ac iunea factorilor chimiotactici se mobilizeaz i se deplaseaz n focarul inflamator. Ele se gsesc n special n focarele inflamatoare cronice. Tipul celular dominant din focar variaz mult, n func ie de natura stimulului antigenic i dup tipul de reac ie inflamatoare pe care o declan eaz: acut sau cronic. Tipuri de reac ii inflamatorii Reac iile inflamatorii acute se caracterizeaz printr-o evolu ie rapid ntr-o perioad scurt de timp, deoarece for ele de aprare ale organismului neutralizeaz agentul invadator i cur rapid focarul reac iei. Aceste focare con in exudat

vascular, leucocite (n special PMNN), iar la periferie se gsesc celule fagocitare mononucleare i fibrin. Focarul are o cavitate central plin cu PMNN vii i moarte, celule invadante i resturi celulare. Centrul focarului este purulent. n final, focarul inflamator este sterilizat, iar regenerarea tisular (cicatrizarea) progreseaz pn la vindecare. Regenerarea tisular este rezultatul proliferrii fibroblastelor i a sintezei colagenului. Dac antigenul este inert, zona focarului este delimitat de un inel fibros. In timpul proliferrii, fibroblastele produc mucopolizaharide acide, ce neutralizeaz efectele unor mediatori chimici elibera i de mastocite i de bazofile. Reac iile inflamatoare cronice sunt determinate de persisten a stimulului antigenic. Ele prezint acelea i 4 semne cardinale, dar participan ii celulari i moleculari sunt par ial diferi i. Focarele inflamatorii cronice se caracterizeaz totdeauna prin infiltrarea limfocitelor T i a macrofagelor. Macrofagele sunt cele mai importante celule ale focarului. Ele cur teritoriul, ingernd resturile de celule avariate, inger agentul patogen invadator, produc diferi i mediatori ai inflama iei (radicalii O2, enzime lizosomale, proteaze, citochine) i stimuleaz rspunsul imun, pentru c au rolul de a prezenta antigenul, limfocitelor din focar. Formele extreme de inflama ie cronic produc granuloame. Exemplul clasic este granulomul tuberculos. Intr-un astfel de granulom, macrofagele i limfocitele sunt cele mai abundente. Macrofagele au forme particulare, de celule gigante provenite prin fuziune periferice. Focarul de inflama ie cronic este produs n primul rnd de microorganismele infec ioase, rezistente la ac iunea efectorilor sistemelor de aprare: M. tuberculosis, i de celule epitelioide aplatizate, dar nu fagociteaz. Macrofagele predomin n zona central a granulomului, iar limfocitele sunt

M. leprae, L. monocytogenes, Brucella, Salmonella, Legionella, Chlamydia. n al II-lea rnd, focarele de inflama ie cronic sunt generate de autoantigene. In strile patologice cu substrat imunitar (maladiile autoimune), generarea focarelor de inflama ie este inevitabil, pentru c organismul nu poate s elimine n totalitate, propriile antigene. Autoantigenele, dar noi cantit i de autoantigene. n al treilea rnd, adjuvan ii folosi i pentru imunizrile experimentale (uleiul mineral din adjuvantul Freund complet sau incomplet, fosfatul de Ca, de Al) persist ndelung i induc formarea granuloamelor. Mediatorii reac iei inflamatorii Factorii mediatori ai reac iei inflamatorii sunt produ i n cascada de activare a complementului, n limfocite, monocite, granulocite, mastocite, plachete, hepatocite. Ei determin manifestrile reac iei inflamatorii. Principala manifestare este alterarea fluxului sanguin i a permeabilit ii capilare. Ac iunea lor se manifest la nivelul vaselor mici din zona focarului. C3a i C5a nu au numai ac iune chimiotactic, ci determin i efectul direct de contrac ie a mu chilor netezi. Ambele induc degranularea mastocitelor, cu eliberarea histaminei. In prima faz, histamina are efect vasoconstrictor. Mastocitele sunt celule din esutul conjunctiv, mai numeroase n imediata vecintate a vaselor sanguine. Ele sunt activate direct de moleculele de anticorpi citofili (n special IgE), de C3a vasodilatatoare i de C5a. In faza a doua, histamina este i produce prbu irea tensiunii arteriale. Deoarece reproduc i complexele imune, devin stimulii reac iilor inflamatorii cronice, iar la rndul lor determin eliberarea unor

manifestrile reac iilor anafilactice prin intermediul histaminei, C3a i C5a se numesc anafilatoxine. Mastocitele au receptori membranari pentru cele dou polipeptide. Dup activare, n mastocite se produce un influx de Ca2+ i cre terea

nivelului AMPc. Concomitent cu degranularea, se elibereaz fosfolipaza A2, care scindeaz acidul arachidonic din fosfolipidele membranare. Acidul arachidonic este convertit n compu i icozanoidici (cu 20 de atomi de C): prostaglandine (PG) i leucotriene (LT). PG i LT mresc permeabilitatea capilar. Granula iile mastocitelor con in histamin, enzime proteolitice, heparin, factori chimiotactici pentru monocitele sanguine, macrofagele tisulare, pentru neutrofile i eozinofile. Macrofagele sunt re inute i activate n focarul inflamator, de limfochine: MIF (factorul inhibitor al migrrii) i MAF (factorul de armare a macrofagelor). Macrofagele rmn celulele esen iale ale focarului inflamator Dup activare, ele secret urmtoarele categorii de mediatori: - enzime lizosomale care fluidizeaz substan a fundamental a esutului conjunctiv i u ureaz deplasarea celulelor (colagenaz, elasataz, hialuronidaz); - compu i cu rol de aprare antibacterian (lizozim, beta-lizin, arginaz) i antiviral (interferon), componente ale complementului; - factori reglatori ai reactivit ii tisulare (IL-1, mediator al interac iunii macrofag-limfocit); Fig. 113. Rolul central al macrofagului n imunitate i n inflama ie. Macrofagele i produsele lor au rol important att n inducerea procesului inflamator, ct i n reorganizarea i repararea esutului (stnga). Func iile efectoare ale macrofagului (dreapta) pot cauza avaria tisular, ca n cazul reac iilor de hipersensibilitate (dup Roitt, 1993). - factori cu efect la distan , asupra mduvei osoase, stimulnd diferen ierea neutrofilelor i asupra SNC; - H2O2, care produce leziuni tisulare; - factori cu ac iune microbicid i tumoricid.

Arginaza este o protein sintetizat i eliberat de macrofagele activate. Are efect litic asupra unor celule maligne. Rolul citochinelor n procesul inflamator Rolul patologic al citochinelor n infec ie a fost clar eviden iat n situa ia letal, denumit ocul septic produs de bacteriile Gram negative. Efectul patologic ar fi datorat eliberrii endotoxinei i inducerea sintezei unei variet i de citochine proinflamatorii (activatoare ale procesului inflamator): IL-2, IL-6 i TNF. Aceste citochine induc sinteza altor mediatori: citochine chimiotactice (IL-8), PG i LT derivate din lipide, molecule endoteliale de aderen celular. Consecin a sintezei acestei diversit i de molecule proinflamatorii este scderea marcat a func iei cardiace, scderea presiunii sanguine, staza sanguin datorit formrii trombilor leucocitari. Aceste schimbri produc insuficien a organelor majore i sfr itul letal. ocul septic este o situa ie acut, dar acela i set de citochine proinflamatorii sunt implicate n patologia bolilor cronice infec ioase, ca leproza, tuberculoza, infec ia periodontal. Citochinele proinflamatorii au activit i biologice foarte asemntoare. Toate sunt factori pirogeni endogeni i cre terea temperaturii corpului pe care o induc, pare s stimuleze activitatea antibacterian a leucocitelor. Acelea i citochine sunt esen iale pentru inducerea rspunsului de faz acut , care este parte integrant a aprrii nscute fa de microorganismele infec ioase: amiloidul seric A, proteina care leag manoza, a cror sintez cre te de peste 1000 de ori sub ac iunea citochinelor proinflamatorii. Func ia lor este de a opsoniza celulele bacteriene, u urnd astfel fagocitoza. Citochinele proinflamatorii induc sinteza selectinelor (E) pe suprafa a celulelor endoteliale, care recunosc antigenele leucocitare i determin fenomenul de ncetinire a mi crii i de rostogolire a leucocitelor pe suprafa a endoteliului, la

situsul inflamator. Alte molecule endoteliale vasculare sunt cele de aderen intercelular (ICAM). Acestea leag cu afinitate nalt contrareceptorii suprafe ei leucocitare ( 2-integrine). Interac iunea dintre integrinele leucocitare i ICAM determin oprirea leucocitelor i trecerea lor n spa iul extravascular prin procesul de diapedez. IL-1, IL-6 i TNF sunt protectoare, dar starea febril nalt i prelungit, produce leziuni tisulare. Celulele mezenhimale, adic ale esutului conjunctiv (fibroblaste, osteoblaste, condrocitele cartilajului articular), cu rol important n producerea i turnover-ul matricei extracelulare, sub ac iunea prelungit a IL-1 i a TNF, i pierd capacitatea de sintez a matricei extracelulare (colagen), dar sintetizeaz o categorie de enzime (matrixine, din care fac parte colagenaza i elastaza), care hidrolizeaz componentele matricei, consecin a fiind pierderea matricei. De aceea, cele 3 citochine sunt mediatori esen iali ai manifestrilor patologice n procesul inflamator ac ioneaz semnale pozitive i negative. Citochina antiinflamatorie este IL-1ra (receptor antagonist), care se leag de receptorul pentru IL-1 i determin efect antagonic, de inhibi ie a activit ii celulelor sensibile. Alte citochine anti-inflamatorii sunt IL-4, IL-10, IL-13, care inhib sinteza proteic n macrofage. Reactan ii de faz acut Reac ia de faz acut este parte integrant a aprrii nscute, fa de microorganismele infec ioase i este mediat de o serie de proteine, a cror sintez se amplific brusc sub ac iunea citochinelor proinflamatorii. -lizina este o protein cationic, termostabil (g m = 6000 D). Se gse te n plachete i n umorile organismului. Omoar celulele bacteriene n cteva minute. Fig. 114. a. Spectrul de proteine, enzime, receptori de aderen

i mediatori lipidici, pe care i sintetizeaz diferite tipuri de celule ca rspuns la stimularea cu citochine proinflamatorii, ca de exemplu IL-1. SAA = amiloidul seric A; CRP = proteina C reactiv; MBP = proteina care leag manoza; VEC = celul endotelial vascular; ICAM = molecul de aderen intercelular; VCAM = molecul de aderen exprimat pe celulele vasculare; NO = oxidul nitric. b. Modulinele bacteriene (molecule care influen eaz reactivitatea imunitar) induc o re ea a citochinelor, prin intermediul creia interac ioneaz cu celulele gazdei. Citochinele stimuleaz sau inhib rspunsul inflamator. Modulinele derivate din microbiota intestinal, interac ioneaz cu celulele gazdei printr-o re ea de citochine anti-inflamatorii. oarecii knockout, cu dele ia genei pentru o citochin antiinflamatorie esen ial (IL-2 sau IL-10) manifest un rspuns inflamator sever fa de modulinele microbiotei intestinale. Citochinele ac ioneaz nu numai ca modulatori ai inflama iei, dar pot interac iona direct cu bacteriile, efectul fiind inactivarea citochinelor. Lactoferina este produs i eliberat n focarul inflamator, de PMNN i are proprietatea de a lega Fe. Dac nu este saturat cu Fe, lactoferina inhib cre terea bacteriilor, deoarece leag Fe, un element esen ial al cre terii celulelor bacteriene. Procesele inflamatorii sunt nso ite de producerea reactan ilor de faz acut. Ace tia sunt proteine plasmatice sintetizate n ficat, a cror concentra ie sanguin cre te n timpul i dup procesul inflamator i au rol important n vindecarea leziunii. Sunt proteine adaptative care favorizeaz supravie uirea n perioada

imediat urmtoare leziunii. Proteinele de faz acut se sintetizeaz dup infec ii, interven ii chirurgicale, arsuri, infarct miocardic. Unele cresc n timpul sarcinii i n strile neoplazice. Denumirea lor deriv din aceea c, una dintre ele (proteina C reactiv) s-a descoperit n serul pacien ilor n faza acut a pneumoniei cu Str. pneumoniae. Termenul de leziuni tisulare (albumina). Proteinele de faz acut sunt sintetizate, n cea mai mare parte, n ficat. Concentra ia unora cre te de pn la dou ori, iar altele nregistreaz o cre tere de 1000 de ori sau chiar mai mult. Cele mai tipice proteine de faz acut sunt proteina C reactiv, alfa 1glicoproteina acid, haptoglobina, ceruloplasmina, alfa 1-antitripsina. Proteina C reactiv (CRP) este astfel denumit, deoarece precipit polizaharidul C (un acid teichoic cu ribitol, care con ine fosforil-colin) al celulelor de Streptococcus pneumoniae. CRP se leag pe suprafa a acestor bacterii i mediaz fagocitoza. Activitatea opsonic a CRP este dependent de capacitatea de a activa calea clasic i altern a complementului. Importan a CRP ca factor opsonizant este limitat, dar are rol important n clearance-ul celulelor avariate ori moarte, de la situsul traumatismului. Face parte din mijloacele de aprare nespecific a organismului i este cel mai semnificativ reactant de faz acut. Se sintetizeaz n ficat i este alctuit din 5 subunit i polipeptidice identice, de 206 aminoacizi fiecare, asociate necovalent ntr-un disc cu simetrie pentameric. Fiecare subunitate leag un grup fosfat i doi ioni de Ca. Func ia sa principal este de a forma complexe cu unele antigene exogene, n special de origine bacterian, proteine de faz acut s-a pstrat i desemneaz un grup mare de proteine plasmatice, a cror concentra ie plasmatic cre te dup i dup infec ii. Concentra ia unor proteine plasmatice are o dinamic invers, adic nivelul lor scade n timpul rspunsului de faz acut

favoriznd astfel epurarea lor. Stimuleaz activarea complementului pe ambele ci, efectul fiind opsonizarea, citoliza, fagocitoza, eliberarea anafilatoxinelor C3a, C5a etc. Nivelul seric normal al CRP este foarte sczut (0,8 mg/L, sau sub 1 g%, adic de ordinul nanogramelor), dar cre te brusc, de pn la 1000 de ori n primele 3-4 ore i de circa 3000 de ori n 12-24 de ore, n diferite stri patologice (infec ia bacterian, traumatisme, necroz tisular) att n ser ct i n umori (lichid pleural, articular, LCR). Infec iile virale severe sunt asociate cu un rspuns semnificativ de faz acut, dar infec iile virale localizate sunt mai pu in stimulatoare. Nivelul maxim al concentra iei sanguine este atins la 24-48 de ore dup producerea leziunii tisulare. CRP ar putea avea rol n supravegherea antitumoral. Fibronectina este o molecul multifunc ional, prezent att n matricea extracelular ct i n plasm. Rolul principal este acela de a media aderen a intercelular, dar are i func ia de stimulare a ingestiei particulelor nonself. Particulele tapetate cu fibronectin sunt recunoscute de receptorii de fibronectin ai fagocitelor, dar legarea nu este urmat de ingestie i de aceea fibronectina nu este considerat ca opsonin propriu-zis. Fibronectina stimuleaz legarea particulelor opsonizate cu IgG i cu C3b, de receptorii fagocitelor, stimulnd ingestia lor. Alfa 1-glicoproteina acid (AGA) sau orosomucoidul, alturi de 1antitripsin, haptoglobin i ceruloplasmin formeaz cel de al doilea set al reactan ilor de faz acut, a cror concentra ie ncepe s creasc la 12-24 de ore de la declan area procesului inflamator, fiind unul din indicatorii esen iali pentru diagnosticul i monitorizarea infec iilor. Concentra ia maxim este atins la 72-86 de ore. AGA sau este o glicoprotein de 41 kD, cu o propor ie peptidic de numai 58%. Concentra ia seric normal este de 50-100 mg%. Rolul su fiziologic nu este clarificat.

Determinarea cantitativ a AGA i CRP, simultan i secven ial prezint o importan deosebit pentru diagnosticul i monitorizarea infec iilor. Cele dou proteine ofer informa ii complementare. Scderea CRP este markerul biochimic al nsnto irii: - concentra ia crescut a CRP i AGA normal semnific faza de nceput a infec iei; - nivelul crescut al ambelor proteine semnific faza de mijloc a procesului infec ios; - CRP la nivel normal i AGA crescut, semnific faza final a procesului infec ios, dar nsnto irea nu este complet; - Nivelul normal al concentra iei celor dou proteine denot restabilirea situa iei normale. Haptoglobina se sintetizeaz n ficat i are rolul de a ndeprta hemoglobima liber, rezultat prin hemoliza intravascular. Se formeaz un complex stabil, ireversibil, care este epurat rapid de hepatocite. Dup leziunea tisular, haptoglobina cre te de 2-4 ori i se gse te n exudatul inflamator. Nivelele sczute de haptoglobin au semnifica ie clinic dup vrsta de un an. Nivelul sczut se poate datora insuficien ei hepatice, dar la majoritatea pacien ilor, cauza este hemoliza intravascular i clearance-ul rapid al complexelor haptoglobin-hemoglobin. Nu exist o corelare cantitativ ntre nivelul haptoglobinei plasmatice i amploarea hemolizei, pentru c o hemoliz minor diminu masiv cantitatea de haptoglobin. Dac pacientul este n faza acut a unui proces infec ios sau inflamator de alt natur, nivelul nu exclude diagnosticul de hemoliz. Alfa 1-antitripsina este un inhibitor al serin-proteazei. De i se nume te antitripsin, intele sale fiziologice sunt proteazele (elastaza, colagenaza), eliberate normal al haptoglobinei

din leucocite ( i nu tripsina). Leucocitele elibereaz proteazele n timpul fagocitozei, n reac ia inflamatorie pulmonar cronic, iar esutul pulmonar este lezat. n condi ii normale, activitatea proteazelor este inhibat complet de 1-antitripsin. Sinteza hepatic a Pierderea elasticit ii 1-antitripsinei cre te de 4 ori n reac ia inflamatorie. Deficien a sintezei acestei proteine are consecin e patologice. esutului pulmonar este rezultatul procesului de 1-antitripsinei accelereaz procesul i mbtrnire fiziologic, dar deficitul

produce emfizem pulmonar, n special la fumtori. Cnd se ntrunesc cele dou condi ii, atacul de emfizem ncepe la 30 de ani, cu sfr it letal la 50. Poluarea aerului sau infec iile respiratorii au efecte defavorabile la pacien ii cu deficit al sintezei alfa 1-antitripsinei. n absen a acestei proteine inhibitoare, proteazele leucocitare atac esutul nconjurtor i produc leziuni care ini iaz procesul inflamator. Ceruloplasmina este glicoproteina principal ce transport cuprul n plasm. 80-90% din cantitatea de Cu circulant este legat de ceruloplasmin, restul fiind legat mai lax de albumin i aminoacizi. Rolul ei este de a transporta Cu la citocrom-oxidaz, vital pentru producerea energiei. Absen a sau diminuarea cantitativ a ceruloplasminei, produce un proces degenerativ maladia lui Wilson. Cuprul este absorbit n cantit i excesive, dar se depune n esuturi. alfa 2-macroglobulina este al II-lea inhibitor al proteazelor plasmatice, dup 1-antitripsin. Inhib ac iunea proteazelor n exces. Are rol n hemostaz, coagulare, fibrinoliz, activarea complementului. Fibrinogenul se acumuleaz n focarul leziunii tisulare, n primele 7-14 zile dup incizia chirurgical. In prezen a enzimelor eliberate din PMN i plachete, se formeaz fibrina. Fibrina stimuleaz proliferarea fibroblastelor.

Starea febril este un rspuns de faz acut, care poate s apar dup multe tipuri de stimuli inflamatori, inclusiv n strile infec ioase. Febra este produs de ac iunea IL-1 i PG asupra centrilor hipotalamici ai termoreglrii. Un alt rspuns de faz acut este cre terea numrului de granulocite circulante. Ini ial, cre terea reflect eliberarea granulocitelor din mduva osoas, iar ulterior semnific produc ia crescut. De i factorii celulari i moleculari care particip la rspunsul inflamator sunt numero i, activitatea biologic esen ial care se desf oar ntr-un focar inflamator acut este fagocitoza. O bun parte a moleculelor din focarul inflamator, prin efectul lor opsonizant, u ureaz fagocitoza. Uneori ns, agen ii patogeni infec io i, parazi ii sau celulele maligne elimin factori chmiotactic negativi (imunorepelen i) pentru fagocitele din focarul inflamator. Existen a lor s-a demonstrat n supernatantul unor linii celulare maligne. Factorii imunorepelen i sunt molecule mici (1-12 kD). Dup injectarea la oarece i cobai, reduc influxul PMNN i al macrofagelor la locul inoculrii celulelor de L. monocytogenes. Capacitatea unor agen i patogeni, de a inhiba mobilizarea i concentrarea efectorilor celulari la locul focarului de inflama ie este unul din cele mai comune mecanisme de virulen . n esen , reac iile inflamatorii declan ate de factori exogeni sunt benefice pentru organismul gazd. Ele reprezint un mecanism nespecific de limitare a procesului infec ios i de eliminare a resturilor celulare rezultate din leziunea tisular. Ac iunea efectorilor reac iei inflamatorii pregte te terenul pentru procesele de reparare i cicatrizare tisular. Interferen a cu procesele inflamatorii are consecin e grave asupra capacit ii de aprare a organismului. Procesele inflamatorii declan ate de antigene endogene au totdeauna efecte

defavorabile asupra organismului, deoarece produc distrugere tisular sau chiar necroz. Rspunsul inflamator consecutiv leziunilor tisulare provocate de infarctul de miocard, de atacul cerebral sau de transplantul de organe, prezint un interes clinic special. Sindromul rspunsului inflamator sistemic, care se produce n asocia ie cu infec ia sistemic, cu arsurile extensive, cu traumatisme sau cu ocul hemoragic, are de asemenea efecte defavorabile. n concluzie, agen ii infec io i, substan ele inerte sau traumatismele sunt ini iatorii procesului inflamator, dar for ele de aprare specific i nespecific mediaz dinamica procesului inflamator. Formarea focarului inflamator este ini iat de molecule i celule nespecifice. Totu i, uneori, evolu ia procesului inflamator de natur infec ioas, este decis n ultim instan , de amplitudinea rspunsului imun. Acest fapt este ilustrat de existen a diferitelor grade de gravitate a infec iei cu M. leprae. Boala leprei prezint forme diverse, de la lepra lepromatoas, caracterizat prin existen a unor focare inflamatorii multiple, cu macrofage ncrcate cu celule bacteriene, pu ine limfocite T n focar i un rspuns imun mediat celular de mic intensitate, pn la lepra tuberculoid, caracterizat prin focare inflamatorii mai pu in numeroase intens. Indeprtarea antigenului este semnalul pentru terminarea reac iilor mediate de mecanismele inflamatorii celulare i pentru nceperea fazei de cicatrizare. Procesele fiziologice care au loc la nivelul aparatului reproductor feminin ovula ia, luteoliza, modificrile ciclice ale mucoasei uterine i implanta ia ovulului fecundat, se aseamn n multe privin e cu reac ia inflamatorie clasic. Fumatul este o surs important de radicali liberi, care pot duce la activarea plachetelor i a neutrofilelor in vivo, cu amplificarea ratei generrii radicalilor i macrofage cu pu ine celule bacteriene, un numr mare de limfocite T n focar i rspuns imun mediat celular

liberi.