DEMANDE DE PASSEPORT POUR

ADULTES

pour les Canadiens de 16 ans et plus ( l'tranger)

RENSEIGNEMENTS GNRAUX

Also available in English

L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entranera le refus de votre demande.

Admissibilit au passeport canadien

O prsenter ma demande

Le passeport canadien est la seule pice d'identit et le seul document de voyage fiables et reconnus universellement pour les Canadiens qui voyagent l'tranger. Les passeports canadiens sont dlivrs seulement aux citoyens canadiens et correspondent l'identit des requrants qui est tablie par une preuve documentaire de citoyennet et des pices d'identit supplmentaires. Les enfants de moins de 16 ans doivent dtenir un passeport individuel (utiliser le formulaire PPTC 043, Demande de passeport pour enfants).

Vous devez prsenter votre demande au bureau du gouvernement du Canada le plus prs qui offre des services de passeport dans votre pays de rsidence ou de sjour. Pour une liste des bureaux du gouvernement du Canada ltranger, visitez notre site Web www.passeportcanada.gc.ca ou consultez l'annuaire tlphonique de votre rgion. Les bureaux autoriss dlivrer des passeports sont : Les ambassades du Canada Les hauts-commissariats du Canada Les consulats du Canada (sauf les consulats sous l'autorit d'un consul honoraire)

Aide-mmoire

Les trois (3) pages du formulaire de demande remplies et signes au cours des 12 derniers mois. Deux (2) photos de passeport identiques prises au cours des 12 derniers mois. La demande et une des photos authentifies par votre rpondant. Une preuve de citoyennet canadienne (originale seulement). Des pices d'identit supplmentaires. Tout passeport ou document de voyage canadien dlivr votre nom au cours des cinq (5) dernires annes. Les droits. Des preuves ou des renseignements supplmentaires pourraient tre demands en complment de cette demande.

Tranduction

Tout document rdig dans une langue autre que langlais ou le franais et prsent dans le cadre du processus de demande dun document de voyage doit tre traduit par un traducteur agr.

Les droits

100 $CAN (comprend le droit de service pour un passeport (75 $CAN) et le droit des services consulaires (25 $CAN))
Les droits sont une monnaie canadienne et doivent tre convertis en monnaie locale. Veuillez confirmer les droits et les modes de paiement accepts auprs du bureau du gouvernement du Canada ltranger le plus prs. Mthodes de paiement Argent comptant (selon les modes de paiement accepts); Carte de dbit (selon les modes de paiement accepts); Carte de crdit (selon les modes de paiement accepts); ou Chque certifi ou mandat (postal ou bancaire); selon les modes de paiement accepts, libell lordre de lambassade, du Haut-Commissariat ou du Consulat du Canada, selon le cas.
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Dlais de traitement

Pour connatre les dlais de traitement actuels, visitez notre site Web www.passeportcanada.gc.ca ou tlphonez-nous (voir section G).

Important Chaque personne qui demande un service de passeport paie le droit applicable ce service. Les requrants qui annulent leur demande ou qui se voient refuser un passeport ne sont pas admissibles un remboursement du droit de service pour un passeport. Seul le droit de services consulaires de 25 $CAN, qui ne sapplique quaux demandes pour adultes, est remboursable. Des frais administratifs seront exigs pour tous les paiements refuss, en sus des intrts applicables. Ces droits sont susceptibles d'tre modifis.

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RENSEIGNEMENTS GNRAUX

Coordonnes

On peut obtenir des renseignements gnraux 24 heures par jour, 365 jours par anne. Les questions particulires sont traites durant les heures d'ouverture. RENSEIGNEMENTS SUR LES PASSEPORTS, LES DROITS ET LES DLAIS DE TRAITEMENT Site Web : Le bureau du gouvernement du Canada le plus prs qui offre des services de passeport : Passeport Canada : ATS (pour les personnes sourdes ou malentendantes) Montral (Canada) : RENSEIGNEMENTS SUR LES CONSEILS ET AVERTISSEMENTS AUX VOYAGEURS ET EXIGENCES DE VOYAGE Site Web : Pour obtenir la version la plus rcente du prsent formulaire, visitez notre site Web. Les formulaires sont disponibles en gros caractres. Les livrets dinformation sur la demande de passeport sont disponibles en braille. www.voyage.gc.ca www.passeportcanada.gc.ca

(consultez l'annuaire tlphonique de votre rgion) 819-997-8338

514-283-5197

Bureaux du gouvernement du Canada ltranger

Pour connatre l'emplacement du bureau du gouvernement du Canada ltranger le plus prs qui offre des services de passeport, visitez notre site Web ou consultez l'annuaire tlphonique de votre rgion.

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DIRECTIVES Renseignements personnels NOM DEVANT PARATRE DANS LE PASSEPORT

Inscrivez le nom devant paratre dans le passeport. Fournir un des documents suivants pour confirmer le changement de nom : Lordonnance autorisant le changement de nom lgal; Le certificat de mariage; Lordonnance dadoption; Le certificat de naissance ou de citoyennet dlivr au nouveau nom. Des documents supplmentaires seront exigs pour vrifier votre identit ainsi que le nom devant paratre dans le passeport (voir section M).

NOM DE FAMILLE LA NAISSANCE/NOM DE FAMILLE ANTRIEUR

inscrire seulement lorsque ce ou ces noms sont diffrents du nom de famille devant paratre dans le passeport ( titre de renseignement pour Passeport Canada seulement; ne paratront pas dans le passeport).

LIEU DE NAISSANCE
Indiquez votre lieu de naissance sur la demande de passeport. Si vous ne voulez pas que ce renseignement soit inscrit dans votre passeport, prsentez une demande crite. Si votre lieu de naissance n'est pas indiqu dans le passeport, vous devrez communiquer avec l'ambassade ou le consulat de chaque pays que vous comptez visiter afin de vous assurer de pouvoir entrer dans ces pays.

SIGNATURE
Vous devez apposer votre signature habituelle sur les trois (3) pages. Votre signature la section 1 paratra dans le passeport. Votre signature ne doit donc pas dpasser le cadre intrieur de l'espace rserv cette fin.

Dclaration du rpondant

Un rpondant est une personne autre que vous, qui confirme votre identit en excutant sans frais les trois (3) tches suivantes : 1. Remplir et signer la section Dclaration du rpondant (assurez-vous d'avoir rempli et sign les trois (3) pages du prsent formulaire avant de le remettre votre rpondant). 2. Inscrire J'atteste l'authenticit de cette photo de (votre nom) au verso de lune (1) de vos photos et apposer sa signature. 3. Sil y a lieu, signer et dater une copie de chaque document lappui de votre identit (voir section M). Votre rpondant doit : vous connatre personnellement depuis au moins deux (2) ans*; * Connatre personnellement le requrant signifie que le rpondant est en mesure de confirmer certains attributs personnels du requrant, tels que le nom, l'ge approximatif, le lieu de naissance, la description physique et certains renseignements personnels tels que lemploi occup et le lieu de rsidence. faire partie de l'un (1) des groupes suivants : Avocat en exercice, notaire Maire Dentiste, mdecin Notaire public Juge, magistrat, agent de police Signataire autoris d'une banque La liste ci-dessus ne constitue pas une reconnaissance d'un statut professionnel ou de qualifications suprieures par Passeport Canada. rsider dans la rgion relevant du bureau du gouvernement du Canada qui offre des services de passeport; signer la section Dclaration du rpondant dans votre formulaire de demande; signer la dclaration au verso de l'une (1) de vos photos; tre disponible pour une vrification par Passeport Canada. Un membre de votre famille ou une personne rsidant la mme adresse que vous peut agir titre de rpondant pour vous si cette personne satisfait aux exigences relatives aux rpondants. Il nest pas ncessaire que le rpondant soit Canadien. Si vous ne connaissez pas de rpondant admissible depuis au moins deux (2) ans, remplissez le formulaire PPTC 132, Dclaration faute de rpondant, disponible dans tous les bureaux du gouvernement du Canada qui offrent des services de passeport. Vous devez remplir ce formulaire, vos frais, en prsence d'une personne qui, selon la loi, est autorise faire prter serment ou recevoir une affirmation solennelle. Ce processus peut retarder la dlivrance du passeport.

Document de voyage canadien antrieur

Joignez la demande tout passeport canadien, certificat didentit ou titre de voyage pour rfugi valide dlivr votre nom au cours des cinq (5) dernires annes. Si votre passeport actuel expire dans plus de 12 mois compter de la date laquelle vous prsentez la demande, fournissez une explication crite de la raison pour laquelle vous prsentez votre demande maintenant. Dans le cas o Passeport Canada juge que lexplication fournie nest pas valable, il se peut que votre demande soit refuse. Le nom d'une personne ne peut tre inscrit que dans un (1) seul passeport canadien, certificat didentit ou titre de voyage pour rfugi valide. Si un passeport valide a t perdu, vol, endommag, dtruit ou est inaccessible, remplissez le formulaire PPTC 203, DCLARATION, disponible en ligne www.passeportcanada.gc.ca ou tout bureau du gouvernement du Canada qui offre des services de passeport. Une fois rapport perdu ou vol, un passeport canadien nest plus valide et ne peut pas tre utilis pour voyager.
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DIRECTIVES

Preuve de citoyennet canadienne

Fournissez un (1) des documents numrs la section 4 du formulaire de demande (original seulement). Ce document vous sera rendu. Des renseignements supplmentaires pourraient tre exigs pour confirmer votre citoyennet. Si vous avez pous, avant 1947, un homme qui n'tait pas sujet britannique, communiquez avec Passeport Canada.

CERTIFICAT DE NAISSANCE AU CANADA

Seuls les document intituls Certificat de naissance dlivrs par une entit provinciale/territoriale au Canada sont accepts. Vous pouvez obtenir votre certificat de naissance au bureau de l'tat civil de la province ou du territoire o vous tes n(e). Si vous tes n(e) au Qubec Si vous tes n(e) en Ontario Les copies dacte de naissance et les certificats de naissance dlivrs Les copies certifies de lenregistrement de naissance dlivres par la province de lOntario sont acceptes titre de preuve documentaire de par le Directeur de l'tat civil du Qubec partir du 1er janvier 1994 sont citoyennet. les seuls documents accepts.

CERTIFICAT DE CITOYENNET CANADIENNE

Les documents de citoyennet commmoratifs de grand format dlivrs aprs le 14 fvrier 1977 ne sont pas accepts. Pour obtenir un certificat de citoyennet canadienne, communiquez avec le bureau du gouvernement du Canada le plus prs. Vous pouvez aussi visiter le site Web de Citoyennet et Immigration Canada au www.cic.gc.ca.

Pices d'identit supplmentaires

Vous devez joindre votre formulaire de demande au moins un (1) document l'appui de votre identit et du nom qui doit paratre dans le passeport. Il se pourrait que l'on exige d'autres pices d'identit. Les pices d'identit supplmentaires doivent tre valides, doivent avoir t dlivres par des autorits comptentes fdrales, provinciales, territoriales, ou municipales, au Canada, ou autre quivalent locale, et doivent porter le nom et la signature du titulaire. Par exemple : Permis de conduire provincial, Autre pice d'identit fdrale, provinciale, Carte d'identit pour le personnel des territorial ou quivalent territoriale ou municipale gouvernements fdral, provinciaux, territoriaux ou municipaux Carte de sant provinciale Passeport canadien valide ou expir pour moins d'un an Carte d'identit pour les prestataires Certificat du statut d'Indien de la Scurit de la vieillesse Vous pouvez prsenter les pices d'identit originales. Ces documents vous seront rendus. Si vous prsentez des copies (deux cts), votre rpondant doit les signer et y apposer la date de signature pour dmontrer qu'il a bien vu les originaux. Si vous prsentez des copies, mais que vous utilisez le formulaire PPTC 132 Dclaration faute de rpondant, l'agent responsable qui signe la Dclaration doit galement signer et dater les copies des documents que vous prsentez lappui de votre identit pour dmontrer qu'il a bien vu les originaux. Si vous n'avez pas de pice d'identit supplmentaire, communiquez avec le bureau du gouvernement du Canada le plus prs qui offre des services de passeport.

N
INFORMATION SUR L'IMAGE

Spcifications pour les photos

DIMENSION ET PAPIER
Les photos doivent mesurer 50 mm sur 70 mm (2 po de large sur 2 3/4 po de haut). Le papier lourd est inacceptable. Les photos doivent tre imprimes sur du papier photographique ordinaire de haute qualit.

Remarque : Votre demande de passeport sera refuse si vos photos ne sont pas conformes aux spcifications suivantes : L'clairage doit tre uniforme et les photos ne doivent comporter aucune ombre ni reflet de flash sur le visage ou sur la tte. Les photos prsentant des ombres sur le visage ou en arrire-plan sont inacceptables. Les photos doivent prsenter une vue de face complte du visage avec les deux cts du visage apparaissant clairement. Le visage et les paules doivent tre centrs sur la photo et tre bien en face de la camra. Les yeux doivent tre ouverts et on doit les voir clairement. On peut porter des lunettes, y compris des verres teints fournis sur ordonnance, condition que les yeux soient clairement visibles. Le port de lunettes de soleil est inacceptable. L'expression faciale doit tre neutre (sans froncer les sourcils ni sourire) et la bouche ferme. L'image doit tre claire, bien dfinie et nette. Les photos doivent se dcouper sur un fond blanc ou de couleur claire, uniforme et sans motif. Les photos doivent reflter/reprsenter le teint naturel de la peau. Le visage doit mesurer entre 31 mm et 36 mm (entre 1 1/4 po et 1 7/16 po) du menton au sommet de la tte (sommet naturel de la tte). Les chapeaux ou tout couvre-chef ne sont pas accepts moins d'tre ports pour des raisons religieuses ou mdicales et seulement s'ils laissent voir entirement les traits du visage. Les photos en noir et blanc ou en couleurs sont acceptables. Les photos doivent tre des originaux et non des copies tires d'une photo existante et doivent avoir t prises au cours des 12 derniers mois.

PHOTOGRAPHE ET RPONDANT
Les photos doivent tre prises par un photographe professionnel. Le nom du photographe ou du studio, l'adresse et la date laquelle la photo a t prise (non la date d'impression) doivent figurer directement au verso de l'une des photos (voir l'illustration). Le rpondant doit inscrire lisiblement au verso de l'une (1) des photos : J'atteste l'authenticit de cette photo de (nom du requrant) .

Studio de photographie lte 110, rue Sans nom Ville sans nom, PAYS
Hauteur min. du visage 31 mm Hauteur max. du visage 36 mm

Photo prise le Date

Hauteur du cadre 70 mm

J'atteste l'authenticit de cette photo de (nom du requrant)

Signature du rpondant

QUANTIT ET FORMAT
Deux (2) photos identiques, non retouches, tires du mme film ou du mme fichier lectronique ayant saisi l'image numrique.
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Largeur du cadre 50 mm

Pas la taille relle. Rfrez-vous aux mesures indiques ci-dessus.

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DEMANDE DE PASSEPORT POUR ADULTES

pour les Canadiens de 16 ans et plus ( l'tranger)

Vous pouvez obtenir la version la plus rcente du prsent formulaire de demande de passeport en ligne www.passeportcanada.gc.ca.

Protection des renseignements

Tous les renseignements personnels fournis dans ce formulaire de demande sont protgs et seront utiliss conformment la Loi sur la protection des renseignements personnels (Rpertoire numro AEC PPU 030). Les renseignements personnels sont recueillis en vertu du Dcret sur les passeports canadiens pour dterminer l'admissibilit actuelle et continue du requrant un passeport canadien, pour assurer la prestation de services de passeport et pour fournir de l'information la Direction gnrale des affaires consulaires d'Affaires trangres et Commerce international Canada si le requrant a besoin d'aide l'tranger. Les renseignements personnels du rpondant sont aussi vrifis afin de dterminer si cette personne rpond aux exigences relatives au rpondant. Tous les renseignements fournis sont sujets des vrifications de routine et des recherches aux fins de scurit. Dans le but de renforcer la scurit du passeport canadien, Passeport Canada utilise une technologie de reconnaissance faciale qui convertit la photo du requrant en gabarit biomtrique qui est compar avec les photos contenues dans la base de donnes de Passeport Canada. La photo est ensuite incorpore au passeport sous forme dimage numrique. Les gabarits biomtriques sont conservs pour une priode maximale de 12 ans. Passeport Canada retient les services de tierces parties pour recevoir les demandes de passeport prsentes en personne. Dans le cadre de la prestation de ces services, tous les renseignements personnels sont protgs et utiliss conformment aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Il est possible que Passeport Canada sollicite la rtroaction du requrant ou du titulaire du passeport l'gard des services de passeport.

Also available in English

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Validation et impression

Rinitialisation
RENSEIGNEMENTS PROTGS

DEMANDE DE PASSEPORT POUR ADULTES

pour les Canadiens de 16 ans et plus ( l'tranger)

AVERTISSEMENT tous les requrants et les rpondants Toute dclaration fausse ou trompeuse concernant le prsent formulaire ou relatif tout document l'appui de la prsente demande, y compris la dissimulation de tout fait important, peut tre un motif de refus de dlivrance ou de rvocation d'un passeport et faire l'objet de poursuites criminelles.

L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entranera le refus de votre demande. IMPRIMER OU TAPER EN LETTRES MAJUSCULES l'encre noire ou bleu fonc.

1
Nom de famille Prnom(s)

Renseignements personnels (voir Directives, section I)

Date du dpart
Mois Jour

Inconnue

Nom de famille la naissance

Nom de famille antrieur L'anne du mariage Nom de famille du conjoint ou de la conjointe

Si le passeport est demand au nom de famille conjugal, indiquez Date de naissance

Anne Mois Jour
Ville

Lieu de naissance
Pays Prov./ter./tat (s'il y a lieu)

Sexe

Fminin tat civil Masculin

Couleur des yeux Couleur actuelle des cheveux Taille

Poids

Adresse actuelle du lieu de rsidence

Numro Rue Appartement Ville Pays Code postal

Adresse postale (si diffrente de l'adresse actuelle du lieu de rsidence)

Numro Rue Appartement Ville Pays Code postal

Numro de tlphone (jour)

Autre numro de tlphone

Adresse lectronique

DCLARATION Je dclare solennellement que je suis un citoyen canadien, que les photos ci-jointes me reprsentent vritablement et que toutes les dclarations contenues dans cette demande sont vraies. Je dclare avoir lu et compris l'AVERTISSEMENT tous les requrants et les rpondants figurant en haut de cette page.

Signature nulle si appose sur le cadre

Fait le
Anne Mois Jour

Sign
Ville Pays

Signature (voir Directives, section I)

Dclaration du rpondant (voir Directives, section J)

Remarque : Section remplir par le rpondant seulement si le requrant a rempli et sign les trois (3) pages du prsent formulaire de demande.

Nom de famille

Prnom(s)

Profession Numro de tlphone (jour) Adresse au travail

Numro Rue Ville

Nom de l'entreprise ou de l'organisme Numro de tlphone (soir) Numro de tlphone cellulaire

Pays

Code postal

DCLARATION Je dclare solennellement que je Je connais le connais personnellement le requrant identifi ci-dessus requrant depuis depuis au moins deux (2) ans. J'ai sign, au verso d'une (1) photo, pour certifier que l'image reprsente vritablement le requrant. S'il y a lieu, j'ai sign les copies de chaque document l'appui de l'identit du Nombre d'annes requrant, confirmant avoir vu l'original (les originaux). Fait le Je dclare avoir lu et compris l'AVERTISSEMENT tous Anne les requrants et les rpondants figurant en haut de cette page.
Also available in English

Signature du rpondant

Sign
Mois Jour Ville Pays Page 1 de 3

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Validation et impression

Document de voyage canadien antrieur (voir Directives, section K)

Un passeport canadien, un certificat didentit canadien ou un titre de voyage pour rfugi canadien vous a-t-il t dlivr au cours des cinq (5) dernires annes et est-il encore valide?

Non

Oui (prcisez)

Numro

Date de dlivrance Anne Mois

Lieu de dlivrance Jour

Si oui, le joindre votre demande.

Si un passeport vous a t dlivr au cours des cinq (5) dernires annes a t perdu, vol, endommag, dtruit ou est inaccessible, vous devez joindre cette demande le formulaire PPTC 203, DCLARATION, dment rempli qui est disponible en ligne www.passeportcanada.gc.ca ou tout bureau du gouvernement du Canada qui offre des services de passeport.

4
Non Oui (prcisez)

Preuve de citoyennet canadienne (voir Directives, section L)

De naissance Par naturalisation
Numro d'inscription/enregistrement Numro de certificat Date de dlivrance Date de dlivrance Pays Date d'entre en vigueur Anne Mois Jour

A remplir par tous les requrants. Avez-vous obtenu la citoyennet d'un autre pays avant le 1er JANVIER 1947?

B remplir si vous tes n ou ne au Canada. Prsentez un (1) des documents suivants (original seulement) : Certificat de naissance au Canada Certificat de citoyennet canadienne C remplir si vous tes n ou ne l'extrieur du Canada. 1) Prsentez un (1) des documents suivants (original seulement) : Certificat de citoyennet canadienne Certificat de naturalisation
Numro de certificat

Certificat d'inscription d'une naissance l'tranger

(dlivr par le Greffier de la citoyennet canadienne)

Certificat de rtention de la citoyennet canadienne

(dlivr avant le 15 fvrier 1977)
Date de dlivrance

2) remplir si vous tes n ou ne l'extrieur du Canada entre le 15 fvrier 1977 et le 16 avril 1981 inclusivement (vous n'avez pas
remplir cette section si vous prsentez un certificat de citoyennet canadienne dlivr aprs le 1er janvier 2007).

a) tes-vous un citoyen canadien naturalis? (c.--d. avez-vous obtenu votre citoyennet canadienne la suite de votre immigration au Canada?)
Oui Allez la section 5 Non Passez la question b)

b) Est-ce qu'un de vos parents est n au Canada?

Oui Allez la section 5 Non Passez c)

c) Remplissez et prsentez le formulaire PPTC 001, Preuve de citoyennet canadienne Renseignements supplmentaires, qui est
disponible en ligne www.passeportcanada.gc.ca ou tout bureau du gouvernement du Canada qui offre des services de passeport.

5
Type de document

Pices d'identit supplmentaires (voir Directives, section M)

Numro du document Date d'expiration (au besoin)
Anne Mois Jour

Fournissez les renseignements suivants. Joignez des copies dment signes (deux cts) ou les pices d'identit originales.
Nom du titulaire tel qu'il parat dans le document

Type de document

Numro du document

Date d'expiration (au besoin)

Anne Mois Jour

Nom du titulaire tel qu'il parat dans le document

6
Signature du requrant

Dclaration du requrant
Fait le
Anne Mois Jour Ville Pays

DCLARATION Je dclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Sign

Les droits (voir les Renseignements gnraux, section F)

Vous pouvez obtenir la version la plus rcente du prsent formulaire de demande de passeport en ligne www.passeportcanada.gc.ca.
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Validation et impression

Renseignements personnels supplmentaires

Remarque : Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille spare. A Adresses au cours des deux (2) dernires annes Mme que l'adresse actuelle.
Adresses au cours des deux (2) dernires annes si diffrentes de l'adresse actuelle.
(Numro, rue, appartement, ville, pays)

Du

Anne

Mois

Au

Anne

Mois

1.
Du
Anne Mois

Au

Anne

Mois

2. B Emplois occups au cours des deux (2) dernires annes (si vous tes une personne au foyer ou la retraite, prcisez-le dans la
colonne Employeur/tablissement ou autre ). j'ai t l'emploi de, et/ou Au cours des deux (2) dernires annes,
Employeur/tablissement ou autre

j'ai frquent des tablissements d'enseignement, comme suit :

Domaine d'emploi/d'tudes Date (du) Date (au)

Adresse

Numro de tlphone (jour)

Le nom de jeune fille de votre mre

Prcisez le nom de famille de votre mre sa naissance.

Rfrences

Fournissez les renseignements suivants au sujet de deux (2) personnes qui ne sont pas des membres de votre famille ni votre rpondant et qui vous connaissent depuis au moins deux (2) ans. Nous pourrions communiquer avec ces personnes pour confirmer votre identit. 1. Nom de famille Prnom(s)

Lien

Adresse (Numro, rue, appartement, ville, pays)

Numro de tlphone (jour)

Numro de tlphone (soir)

Numro de cellulaire/adresse lectronique (facultatif) Me connat depuis

Nombre d'annes

2. Nom de famille

Prnom(s)

Lien

Adresse (Numro, rue, appartement, ville, pays)

Numro de tlphone (jour)

Numro de tlphone (soir)

Numro de cellulaire/adresse lectronique (facultatif) Me connat depuis

Nombre d'annes

9
Nom de famille

En cas d'urgence (facultatif)

Nous vous recommandons d'indiquer le nom d'une personne qui ne voyage habituellement pas avec vous. Ce renseignement sera utile si vous tes victime d'un accident ou si vous tombez malade pendant votre sjour l'tranger. Prnom(s)

Lien avec le requrant

Numro de tlphone (jour)

Numro de tlphone (soir)

Numro de cellulaire

Adresse
Numro Rue Appartement Ville Pays Code postal

10
Signature du requrant

Dclaration du requrant
Fait le
Anne Mois Jour Ville Pays Page 3 de 3

DCLARATION Je dclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Sign

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