Hipfisis: Endocrino uds sabes que son todos los procesos mediados por hormonas, entonces casi toda

la patologa es aumento o dficit en la secrecin de una hormona. El hipotlamo y la hipfisis (a nivel del cerebro) van a regular tres ejes: tiroides, suprarrenal y gonadas. La hipfisis est en la base del crneo en la silla turca, rodeada por la duramadre y el techo formado por el diafragma de la silla turca, esto es importante por que cuando hay un crecimiento de hipfisis se van a ver alteradas las estructuras que van por encima, arriba de la hipfisis pasa el quiasma ptico. El tamao de la hipfisis es de 15 mm x 10 mm, y tiene mucha vascularidad, se clasifica segn el tipo de clulas que producen hormonas. Estos son los 5 tipos de clulas y las hormonas que producen: somatotrofas: hormona de crecimiento Lactotropas: prolactina Corticotropas: ACTH Gonadotropas : LH y la FSH Tirotropas: TSH Indispensables para la vida: el sistema de ACTH y el de tiroides; obviamente la hormona de crecimiento en lo que es etapas tempranas de la vida, o sea el nio en desarrollo, las lactotropas para lo que es produccin de prolactina que es la que nos ayuda en la lactancia materna despus del parto. Y las gonadotropas LH y FSH para la produccin de estradiol y testosterona. Acurdense que a nivel de hipotlamo hay otras hormonas que nos estimulan la produccin de las hormonas hipofisarias que nos van a estimular a nivel de los rganos la produccin de hormonas, la GRH es la hormona liberadora de la hormona de crecimiento, la somatostatina que ms bien me inhibe la hormona de crecimiento y TSH, la dopamina que inhibe la produccin de prolactina, TRH liberadora de tirotropina, CRH de corticotropina y la GnRH hormona gonadotropina. Las hormonas de la hipfisis posterior (solo saberlas) antidiuretica y oxitocina. En patologa de hipfisis, lo que es exceso de produccin de hormonas hipofisarias la principal causa son los adenomas, o sea tumores benignos de la hipfisis.

Dependiendo del grupo de clulas que este afectado, as va a estar aumentada la secrecin de hormonas, las ms frecuentes son los prolactinomas (adenomas hipofisarios que producen prolactina), despus la acromegalia que es adenomas hipofisarios que producen hormona de crecimiento, despus la enfermedad de cushing y los no funcionales en los que hay crecimiento de la hipfisis pero que no se logra documentar ningn tipo de secrecin hormonal. Se dividen en dos: micro adenomas cuando miden menos de un centmetro y macroadenomas cuando miden ms de un cm, sera ms grande que la hipfisis que est en la silla turca que es una estructura sea, entonces empieza a dar problemas descompresin, el px empieza con problemas mecnicos, cefalea. Si crece hacia arriba entonces hay compresin de quiasma ptico y produce hemianopsia bi temporal, cefaleas bsicamente. Efectos de la prolactina: el ms importante es que estimula la lactancia en el periodo postparto, los niveles elevados de prolactina me van a inhibir la GnRH que es la hormona estimuladora de FSH y LH, entonces el exceso de prolactina me va a producir hipogonadismo, o sea me va a inhibir la produccin de estrgenos y testosterona en el hombre y la mujer. Entonces la clnica va a estar enfocada en ese sentido, va a haber un hipogonadismo y puede haber secrecin de leche en los pezones en el periodo en que no est la lactancia. Hay otros factores que me pueden estimular la prolactina: un hipotiroidismo en donde va a estar aumentada la TRH entonces tambin me puede aumentar los niveles de prolactina, estrs emocional, fsico: ciruga, convulsiones incluso algunos revisan los niveles de prolactina para determinar si una convulsin es ficticia porque en convulsiones se elevan los niveles de prolactina. Los niveles de prolactina van a estar directamente relacionados con el tamao tumoral, en prolactinomas pequeos (microprolactinomas) los niveles de prolactina van a estar bajos y en macro van a estar elevados. Esto es importante a la hora del diagnostico y en el manejo, bsicamente en niveles elevados uno sabe que tiene que ir a buscar problemas compresivos a nivel de la hipfisis. Los niveles en nano gramos por ml: 20-26 normal. De 20-100 pueden ser causas fisiolgicas. De 100 a 200 generalmente son prolactinomas y si los niveles estn mayores a 200 son prcticamente diagnostico de macro prolactinomas. El diagnostico es la clnica: disfuncin gonadal tanto en hombre como en la mujer, impotencia, amenorrea, infertilidad y disminucin de la libido principalmente y galactorrea; los niveles de prolactina y la imagen, si ya tiene los niveles de prolactina pide una Rx (no se utiliza tanto) de silla turca en donde la silla turca se va a ver borrada, o si no pide un TAC o una resonancia magntica que son mas especificas para ver la lesin y el tamao.

El tratamiento bsicamente es medico (solo pa que sepan, no hay que saber tratamiento). Entonces la prolactina se va a ver inhibida por la dopamina, no tiene una hormona estimuladora solo una inhibidora, entonces el tratamiento es con agonistas dopaminergicos como la bromocriptina que disminuye los niveles de prolactina y el tamao tumoral. La ciruga se reserva solamente para aquellos macro prolactinomas que no responden al tratamiento mdico por alguna razn (intolerancia del paciente, alergia, etc) y la radio terapia tambin solo en casos extremos. Pero el tratamiento mdico es efectivo en ms del 90% de los casos. Otros factores que pueden aumentar la produccin de prolactina: fisiolgicos, lactancia, estimulacin del pezn (es importante cuando evaluamos a una mujer con casos de este tipo investigar si se estimula el pezn con mucha frecuencia) , el ejercicio, el estrs, durante el sueo aumentan los niveles (mejor medirlos en la maana), las convulsiones y los nios en neonatal por transporte de prolactina de la madre, farmacolgicos (TRH que es la estimuladora de TSH es un medicamento en casos de hipotiroidismo primario; tratamiento con estrgeno: anticonceptivos orales; pptido vaso activo; los antagonistas de dopamina; los opioides; la cimetidina que se utilizaba antes mucho para la gastritis; los inhibidores de la hormona amino oxidasa que son antidepresivos, verapamil). El hipotiroidismo es una causa que hay que descartar, el tratamiento con anticonceptivos orales o estrgenos de algn tipo y los fisiolgicos. Manifestaciones clnicas: en el hombre y la mujer bsicamente son datos de hipogonadismo, disminucin de las hormonas sexuales, en el hombre los macroadenomas son hasta del 65% o sea que la sintomatologa pasa desapercibida durante mucho tiempo y ya cuando se diagnostica la mayora son macroprolactinomas con problemas compresivos a nivel de cerebro, en la mujer no, el 80% son microprolactinomas cuando se logra hacer el diagnostico. En el hombre el hipogonadismo se manifiesta con disminucin de la libido, disminucin del deseo sexual impotencia perdida de los caracteres sexuales secundarios (disminucin del vello axilar, pbico, la grasa es mas ginecoide-a nivel de la cadera, infertilidad y sntomas neurolgicos sobre todo cuando ya es muy grande y produce compresin del quiasma ptico y puede haber compresin de todo lo que es tejido hipofisario y entonces se presenta un hipopituitarismo, hay alteracin de otros ejes hipofisarios adems del sexual sino que tambin puede haber alteracin a nivel de tiroides, insuficiencia suprarrenal, principalmente. El hombre se diagnostica menos porque generalmente la infertilidad no es una causa de consulta habitual, o la disminucin de la libido o la impotencia generan vergenza y no es causa de consulta. En cambio en la mujer hay alteracin en las menstruaciones son cada vez menos frecuentes y ms prolongadas: amenorrea o oligomenorrea, galactorrea que es ms frecuente en la mujer, infertilidad e hipo estrogenismo,

disminucin de la libido y de la densidad o sea (como osteoporosis) y sntomas neurolgicos ya cuando es un macro adenoma. Acromegalia y gigantismo: Son los adenomas hipofisarios que me producen aumento de la hormona de crecimiento, si es en la vida adulta despus del cierre de las epfisis es acromegalia, y si es en la niez cuando todava no se han cerrado es gigantismo. En el gigantismo siguen creciendo, no se da el cierre de las epfisis entonces crecen a lo alto. La secrecin de la hormona de crecimiento se da en picos durante el da, los picos mayores son durante el sueo, entonces se mide idealmente temprano en la maana cuando los picos son bajos, ara no diagnosticar falsamente una acromegalia. En la acromegalia ya hay cierre de las epfisis no hay crecimiento lineal hacia arriba, entonces empiezan a crecer los tejidos blandos, hay crecimiento de tejidos blandos a nivel de la cara, tienen frentes amplias narices anchas labios grandes, mandbulas grandes , crece la lengua la tiroides, el hgado, las manos son grandes acolchadas por que crece el tejido conectivo de las manos, aumenta la sudoracin a nivel de manos y pies, dolores articulares por crecimiento articular, papilomas porque si tiene algn virus del papiloma se va a ver estimulado por la hormona de crecimiento. La hormona de crecimiento me va a inhibir un poco la accin de la insulina entonces tienen mayor riesgo de hacer intolerancia a la glucosa y diabetes, se va a presentar acantosis nigrica que es un dato indirecto de resistencia a la insulina se produce oscurecimiento a nivel del cuello, los codos y los nudillos, la piel es como aterciopelada mas oscura; HTA y viceromegalia (crece corazn hgado tiroides, etc) y tiene mayor riesgo de cncer por aumento de la hormona de crecimiento. Otros trastornos endocrinos asociados al aumento de la hormona de crecimiento: hipotiroidismo, aumento en la resistencia de la insulina, intolerancia a la glucosa, menstruacin irregulares o ausentes, disminucin de la libido, impotencia hipotiroidismo, galactorrea y ginecomastia. Manifestaciones: es una patologa que generalmente es muy insidiosa, para hacer el diagnostico a veces se tarda hasta 20 aos, entonces cuando vamos a abordar un paciente que sospechamos que tenga una acromegalia le pedimos una fotografa para comparara el antes con el ahora, para ver los cambios a nivel de la cara, se le pregunta si a aumentado la talla del anillo, la talla de zapatos. En los ltimos 5 aos se ha hecho una campaa para lograr diagnosticar la acromegalia en forma ms temprana, se estaba promoviendo que todos aquellos pacientes jvenes que presentaran hipotiroidismo, HTA intolerancia a la glucosa y si tenan algn otro dato que nos hiciera sospechar, haba que

hacerle el estudio. Ahora es ms sencillo porque casi todas las hormonas se logran producir y se logran medir, bsicamente ahora el diagnostico se debera hacer temprano, no esperar diez veinte aos ya cuando los cambios fsicos son muy importantes, a disminuido la calidad de vida y aumenta la mortalidad. Las manifestaciones por crecimiento tumoral, ya cuando es un macro adenoma: cefaleas hasta en un 70%, trastornos visuales: hemianopsia bi temporal. Cuando uno va a evaluar al paciente se pone al frente y evala los campos visuales, va a tener prdida visual de los dos lados temporales principalmente. El diagnostico: clnica y laboratorio, se mide hormona de crecimiento, la IGF 1 que es el factor de crecimiento similar a la insulina y si las dos estn elevadas hacemos el diagnostico. En los nios se pide una segunda o tercera prueba, en condiciones normales la glucosa disminuye los niveles de hormona de crecimiento, pero estos pacientes esta inhibicin se pierde entonces se les hace un test de glucosa y se les mide la hormona de crecimiento y lo que se va a ver en ellos es que no hay supresin sino que se mantienen los niveles y ms bien tienden a elevarse. Los mtodos de localizacin: TAC o resonancia magntica para ver la lesin Tratamiento: antes el tratamiento de eleccin era ciruga, pero ahora se logro sintetizar la somatostatina, un anlogo de la somatostatina (inyectado) me inhibe la hormona de crecimiento o cabergolina (oral, menos eficazwiki), con muy buenos resultados pero el problema es que es un medicamento muy caro (800-1200 dlares el tratamiento mensual). Entonces sigue siendo la ciruga la primera opcin teraputica y si la ciruga falla entonces sigue la radio terapia y de ultimo el medicamento. La ACTH tambin se produce a nivel de la hipfisis, lo que me va a hacer es estimular la produccin de cortisol a nivel de la corteza suprarrenal. El hiper cortisoismo se conoce como sndrome de cushing (puede ser el adenoma de la corteza suprarrenal que me aumenta la produccin de cortisol), pero especficamente el que es producto de un adenoma hipofisario productor de ACTH se llama enfermedad de cushing. FSH y LH los tumores son muy poco frecuentes y bsicamente lo que van a presentar es hiper sexualidad, es muy raro. Dficit hormonal: Hipopituitarismo: es la secrecin disminuida o ausente de una o ms hormonas hipofisaria. La aparicin generalmente es insidiosa, no se da de forma brusca. Es causado por la destruccin de la hipfisis anterior o disfuncin hipotalmica.

Etiologa: principalmente se clasifica por la 7 I (invasor, infarto, infiltrador, iatrognico, infeccioso, inmunolgico, idiopatico) por las siglas en ingles, causas y factores, entonces todo lo que son tumores a nivel de la hipfisis, acurdense que es un espacio muy pequeo y bsicamente todo lo que se introduzca ah me va a producir el dao, el mecanismo seria por invasin. Infarto: necrosis de la hipfisis, el mas frecuente es la necrosis post parto o sndrome de shihan que son mujeres en postparto con mucho sangrado o muchas complicaciones entonces se da una disminucin en la irrigacin de la hipfisis y entonces empiezan con dificultad para la lactancia materna despus del parto, amenorrea y empiezan a asociar insuficiencia renal y otras. Ah lo importante es que recuerden que hay dos ejes indispensables para la vida en el adulto, el eje de ACTH cortisol y el de la tiroides. Infiltrados: sarcoidiosis, hemocromatosis, histiocitosis. Lesin, trauma cerebral accidentes de trnsito, abuso a menores. Uds han odo que el dao crnico, el abuso sexual o la falta de afecto en los nios puede producir un hipopituitarismo, que no crecen , esa es la causa. Inmunolgica sobre todo en. Y se ha asociado mucho en periodo postparto. Iatrogenico: despus de una ciruga de extraccin de un adenoma hipofisario, entonces no solamente se logra quitar el adenoma sino que se quita todo el tejido hipofisario y el paciente queda con un hipopituitarismo y radioterapia por alguna neoplasia a nivel de la hipfisis o en el tejido cercano. Aislados: cuando solo hay dficit de un eje hormonal, entonces ah entra el enanismo, algunos dficit de LH y FSH el sd de kallmann que es gentico y se asocia tambin a anosmia, la prdida de peso en mujeres atletas de alto impacto que produce amenorrea , la TSH IRC insuficiencia hipofisaria pseudohipoparatiroidismo. Imagen de un corte de resonancia magntica coronal a nivel de la hipfisis