Anda di halaman 1dari 5

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN 1. Pengumpulan data a. Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Tanggal, jam masuk Tanggal, jam pengkajian Diagnosa medis Dr. Yang merawat Alamat b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan klien Alamat : Ny. Y : 40 Tahun : Perempuan : Protestan : Lain-lain : Ibu RT : Menikah : 07 Januari 2012 : 09 Januari 2012 : Acute Viral Hepatitis : Dr. E : Jalan. Atlatik VIII No. 13 Arcamanik

: Tn. D : 42 Tahun : Laki-laki : Protestan : Lain-lain : Kary. Swasta : Suami : Jalan. Atlatik VIII No. 13 Arcamanik

2. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan klien 1) Riwayat kesehatan sekarang a) Alasan masuk rumah sakit Pasien mengeluh nyeri perut seperti ditusuk dan di remas-remas lebih dari 30 menit. Menghilang dengan istirahat dan pemberian obat. b) Keluhan utama Nyeri perut dibagian kanan atas c) Riwayat penyakit sekarang (PQRST)

Nyeri seperti diremas-remas di bagian abdomen, dari skala 1-5 pasien mengatakan nyerinya ada di skala 4. Nyeri dirasakan pada saat beraktifitas dan akan hilang pada saat istirahat. d) Keluhan yang menyertai Klien mengeluh mual,sulit makan,muntah dan lemas e) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat Riwayat konservatif : tidak ada Pengobatan yang telah didapat : tidak ada

2) Riwayat kesehatan masa lalu a) Riwayat alergi b) Riwayat penyakit sebelumnya c) Riwayat operasi d) Riwayat tranfuse e) Riwayat pengobatan

: tidak ada alergi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

b. Riwayat kesehatan keluarga 1) Riwayat penyakit keluarga yang menurun atau menular : keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular 2) Keadaan kesehatan lingkungan rumah : Pasien tinggal di lingkungan rumah yang didekat jalan

3. Data Penunjang Pemeriksaan diagnosa Pemeriksaan Laboratorium

Terapi Diet

: tidak dilakukan : HbsAg + anti HBS dan anti HAV IgM Darah/urine + pp.test SGOT/SGPT : 3 x 1 Hepamax 1 x1 Glisodin : tidak ada diet

4. Data biologis a) Penampilan umum Klien tampak sakit sedang b) Tanda-tanda vital Tekanan darah : 130/80 mmHg, arteri brachialis dan arteri radialis Nadi : 76 x/menit , di arteri radialis , teratur Suhu : 36,5 / axila Pernafasan : 16 x/menit c) Tinggi badan :156 cm

Berat badan : 55 kg d) Anamnesa dan pemeriksaan fisik per sistem 1) Sistem pernafasan Anamnesa : Klien tidak mengeluh sesak dan tidak kesulitan saat bernafas Inspeksi : Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung , mukosa hidung lembab, secret/lendir tidak ada, polip tidak terlihat , tidak terpasang alat bantu oksigen. Bentuk dada : simetris , pergerakan dada simetris Pola irama pernafasan : eupnea, dyspnea tidak ada Palpasi : Daerah sinus paranasalis : normal Vocal/taktil fremitus : getaran merata diseluruh punggung saat pasien diminta untuk mengatakan tujuh puluh tujuh Perkusi : Terdengar : sonor Batas paru : Auskultasi : Vesicular : normal Bronchial : normal bronchovesikular : normal suara nafas tambahan : tidak ada vocal resonans :masalah keperawatan : 2) Sistem kardiovaskular Anamnesa Klien tidak mengeluh nyeri dada Inspeksi : Ictus cordis tidak ada Clubbing of the fingers tidak ada Cyanosis tidak ada. Palpasi : Ictus cordis Capillary refil time normal Perkusi : Terdengar: bunyi sonor Batas-batas jantung : Atas : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung)

Bawah: SIC V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri ( t4 iktus) Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang interkostal III-IV kanan,di linea parasternalis kanan Sedangkan batas atasnya di ruang interkostal II kanan linea parasternalis kanan

Auskultasi : Bunyi jantung 1 normal HR : 76 x/mnt Bunyi jantung 2 normal Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3) Sistem pencernaan Anamnesa : Klien mengatakan BAB nya dalam 1 hari 1x, sedikit dan cair. Inspeksi : Mulut : bibir simetris, stomatitis tidak ada, lidah merah muda, merah muda dan tidak berdarah, tonsil T1, gigi tidak ada Caries. Abdomen Bentuk abdomen : simetris Distensi abdomen : ada nyeri tekan Anus : Tidak ada hemorhoid, tidak terdapat tanda-tanda keganasan Auskultasi ada nyeri tekan, ada massa benjolan, ada nyeri tekan di hepar dan limfa. Perkusi Terdengar redup Massalah keperawatan : ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

4) Sistem perkemihan Anamnesa : Pasien mengatakan sehari BAK 6x sehari Inspeksi : Tidak ada nyeri tekan pada regio hipogastrika Tidak terpasang kateter urin, warna urin kuning jernih Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di regio hipogastrika Perkusi : Regio hipogastrika terdengar pekak Tidak ada nyeri saat osto vertebral angle kanan dan kiri di ketuk Masalah keperawatan : tidak ada masalah 5) Sistem persarafan Anamnesa : Sebelum sakit tidak mengalami kelemahan estremitas, baik ekstremitas kiri dan kanan serta ekstremitas atas dan bawah. Inspeksi : Bentuk muka : simetris Mulut : simetris Sensibilitas ekstremitas atas tidak baal Sensibilitas ekstremitas bawah tidak baal Pergerakan terkoordinir Tingkat kesadaran : kualitatif : composmentis Kuantitatif : GCS 15 ( E=4, M=6, V=5) Uji saraf cranial : Nervus I (Olfaktorius) menghirup bau-bau tajam : bisa Nervus II ( Optikus) membaca huruf koran jarak 30 cm : bisa Nervus III, IV, VI (okulomotorius, toklearis, abdusen) menggerakan bola mata ke kanan kiri, atas bawah dan menyamping diagonal : bisa nervus V (trigeminus) merasakan rangsang fisik pada wajah : bisa nervus VII (fasialis) menggerakan bibir, pipi, dahi dan alis : bisa nervus VIII (vestibuloakustikus) mendengar gesekan tangan : bisa nervus IX, X (glosofaringeus dan vagus ) reflek menelan : bisa nervus XI (asesorius) menggerakan bahu dan menoleh : bisa nervus XII (hipoglosus) menggerakan lidah : bisa