Infeces por Bactrias Produtoras de Beta Lactamase de Espectro Estendido (ESBL) Medidas de Controle

Enf. Vera Lcia Borrasca CCIH H. Srio Libans

Epidemiologia:
Problema global com variaes locais na prevalncia Espcimes hospitalares e comunitrios

% ESBL+
Projeto SENTRY 1997 a 1998

n 4600 12800

A. Latina 45 8,5

sia 25 7,9

Europa USA Canad 23 5,3 7,6 3,3 4,9 4,2

K.pneumoniae E.coli

Winokur et al, Clin Infect Dis 2001

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections

14 Percent Resistance 12 10 8 6 4 2 0
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00

3rd generation cephalosporinresistant Klebsiella pneumoniae

Non-Intensive Care Unit Patients Intensive Care Unit Patients

Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

Impactos da multiR

Eficcia do tratamento Custo do tratamento Tempo de internao Mortalidade

ANTIMICROBIANOS
PENI 15 mi AMPI 4g OXA 9g AMOXA+CLAV 3g TAZOCIN 13,50mg CEFALOTINA 4g CEFAZOLINA 3g CEFUROXIME 3g CEFOXITINA 4g CEFTRIAXONE 2g CEFOTAXIME 6g CEFTAZIDIME 6g CEFEPIMA 4g MEROPENEM 3g IMIPENEM 3g GENTA 240mg AMICACINA 1g SMX-TMP 3600/720 CLORANFENICOL 4g METRO 1,5g CLINDAMICINA 2,4g VANCOMICINA 2g TEICO 400mg LINEZOLIDA 1200mg GATI 400mg LEVO 500mg MOXI 400mg CIPRO 800mg

100

200

300

400 Valores em R$

500

600

700

800

A N FO B 70mg FLU C O 400mg C A S P O FU N G IN 50mg V O RIC O N A ZO L 4mg/kg A M P H O C IL 4mg/kg 250mg A M B IS O M E 3mg/kg

AN TIF N GIC OS

500

1000

1500

2000

2500 V alores em R$

3000

3500

4000

4500

5000

Brasndice Janeiro / 2005

CCIH / FARMCIA / HSL

Medidas de Controle - Programa

Objetivo:
prevenir a emergncia de resistncia e controlar a disseminao de microrganismos multiR em hospitais e outras instituies de sade

Aes:
Poltica institucional para uso de antimicrobianos e manual prtico Envolvimento administrativo Sistema de monitoramento de resistncia bacteriana e uso de antimicrobiano Sistema de precaues de barreira para pacientes colonizados ou infectados com multiR Avaliao das polticas implantadas SHEA Position Paper, 1997

Mecanismos de resistncia
Introduo de organismo resistente em populao suscetvel Disseminao de organismos resistentes Aquisio de resistncia por mutao Influenciado espontnea ou transferncia gentica pelo uso de Expresso de resistncia j presente antimicrobianos Seleo de sub-populao resistente

SHEA Position Paper, 1997

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Antimicrobial Resistance:

Key Prevention Strategies

Pathogen Susceptible Pathogen Antimicrobial-Resistant Pathogen
Prevent Transmission Prevent Infection

Antimicrobial Resistance
Optimize Use

Infection
Effective Diagnosis & Treatment

Antimicrobial Use

www.cdc.gov.br

Fatores de risco para colonizao / infeco

Tempo de hospitalizao Tempo de permanncia em UTI Internao prvia Presena de CVC , cateter urinrio e ventilao mecnica e outros procedimentos invasivos Uso prvio de antibitico: uso intenso de profilaxia e de drogas de amplo espectro para tratamento emprico Gravidade da doena / imunossupresso

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Estratgia de Preveno
Preveno de infeco Diagnstico e tratamento adequado da infeco Uso racional antimicrobiano Preveno de transmisso

Clinicians hold the solution!

www.cdc.gov.br

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

12 Break the chain 11 Isolate the pathogen 10 Stop treatment when cured 9 Know when to say no to vanco 8 Treat infection, not colonization 7 Treat infection, not contamination 6 Use local data 5 Practice antimicrobial control 4 Access the experts 3 Target the pathogen 2 Get the catheters out 1 Vaccinate

Prevent Transmission Use Antimicrobials Wisely

Diagnose & Treat Effectively Prevent Infections

www.cdc.gov.br

Prevenindo infeco
Vacinar pacientes de risco influenza (anualmente) e pneumococo: prevenir complicaes Minimizar uso de dispositivos invasivos

Diagnosticando e tratando as infeces

Antibitico, dose, via de administrao e tempo de tratamento corretos Foco no agente etiolgico Identificao laboratorial Terapia emprica baseada em dados epidemiolgicos locais Consulta a especialista

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Step 3: Target the pathogen

Inappropriate Antimicrobial Therapy: Prevalence among Intensive Care Patients

50%

45.2% 34.3%

(n = 655 ICU patients with infection)

% inappropriate

40% 30% 20% 10% 0%

Community-onset infection 17.1% Hospital-onset infection Hospital-onset infection after initial community-onset infection

Patient Group

Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Step 3: Target the pathogen

Inappropriate Antimicrobial Therapy: Impact on Mortality

600 500

17.7% mortality

No. Infected Patients

(95% C.I. 1.83-3.08; p < .001)

Relative Risk = 2.37

400 300 200 100 0

42.0% mortality

# Survivors # Deaths

Inappropriate Therapy

Appropriate Therapy

Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74

Susceptibility Testing Proficiency: 48 Clinical Microbiology Laboratories (Project ICARE)

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Step 3: Target the pathogen

Test Organism

Accuracy

Methicillin-resistant S. aureus 100% Vancomycin-resistant E. faecium 100% Fluoroquinolone-resistant P. aueruginosa 100% Erythromycin-resistant S. pneumoniae 97% Carbapenem-resistant S. marcescens 75% Extended spectrum lactamase K. pneumoniae 42%
Source: Steward CD, et al: Diagn Microbiol Infect Dis. 2000;38:59-67

Usando adequadamente antimicrobianos

Programa de adequao e racionalizao do uso Considerar perfil de resistncia local e particularizar populaes com riscos diferentes Tratar infeco e no tratar contaminao ou colonizao: padronizao da coleta de espcimes para anlise microbiolgica (como e o que coletar) Suspender tratamento quando infeco curada ou descartada

Enterobactrias produtoras de ESBL Klebsiella E.coli Reportar R penicilinas, cefalosporinas, aztreonam, independente do resultado in vitro Reportar S a cefoxitina, pip-tazo, carbapenmicos, quinolonas e aminoglicosdeos se S in vitro Utilizar uma destas alternativas teraputicas, frequentemente um carbapenmico

R cefalo 3a e 4a G S cefoxitina ESBL +

Rossi & Andreazzi. Resistncia bacteriana : interpretando o antibiograma, Atheneu, 2005

Prevenindo transmisso
Padronizao de precaues de barreira (padro e adicionais) Interrromper a transferncia de microrganismos: procedimentos padronizados, treinamento, higienizao das mos, controle de trabalhadores doentes

DOENA / INFECO BACTRIA MULTIRESISTENTE (BMR):

MATERIAL pele, secrees, drenagem ou fluido corpreo infectado / colonizado

TIPO PRECAUES P. de Contato Acrescentar em PACIENTES COM Staphylococcus aureus MULTIRESISTENTE 1.Banho dirio e lavagem do cabelo 2 X por semana com clorexidina 2 %. 2. Verutex nasal (nas 2 narinas) 2 X / dia : manh (aps o banho) e noite.

DURAO at cultura negativa para BMR

Bactrias Gram Negativas Pseudomonas sp Resistncia a imipenem e piperacilina/ tazobactam e ceftazidima e cefepime Acinetobacter sp ou Enterobacter sp ou Citrobacter sp ou Serratia sp - Resistncia a ciprofloxacina e amicacina e ceftazidima e cefepime Klebsiella sp ou E. coli ESBL positivo Staphylococcus aureus Resistncia a oxacilina ou vancomicina Enterococcus feacalis ou E. faecium Resistncia a vancomicina

Admisso de pacientes na UTI Programa de Controle de Microrganismo MultiR (tabela Maunual CCIH pg.25)
Pseudomonas sp Res. a imipenem e piperacilina/ tazobactam e ceftazidima e cefepime Acinetobacter sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp, Serratia sp: Res. a ciprofloxacina e amicacina e ceftazidima e cefepime Klebsiella sp, E. coli : ESBL + Staphylococcus aureus: Res. a oxacilina ou vancomicina Enterococcus feacalis, E. faecium: Res. vancomicina

sim

Transferido de outra instituio com permanncia >24h ou procedimento invasivo??

no

Precaues de contato

Colher culturas de vigilncia

sim

Presena de Bactria multiR?

no

Suspender precaues de contato

Secreo traqueal para pacientes intubados/traqueostomizados; Urina para pacientes sondados Secrees de feridas quando presentes; Swab de narinas, axilas e inguinais quando no possveis as anteriores; Swab anal para pesquisa de Enterococo resistente a Vancomicina
CCIH mar/06

Medidas recomendadas para controle de organismos produtores de ESBL

Aprimorar a identificao laboratorial e sua divulgao Aprimorar vigilncia e controle em UTIs: Usar luvas e avental para contato com portadores Trocar luvas e higienizar as mos com produto anti-sptico entre pacientes Estabelecer protocolos de atendimento de enfermagem Treinamento dos profissionais quanto importncia do controle Separar pacientes colonizados Cultivar periodicamente pacientes de UTI para pesquisar organismos ESBL + Considerar alternativas para o uso de cefalosporinas de 3 gerao para teraputica emprica Reconhecer pacientes portadores transferidos de outras instituies/unidades Manter precaues de barreira at confirmao de ausncia do microrganismo considerar pacientes colonizados anteriormente

Paterson et al; Clin Infect Dis 1999

Aprendendo com os surtos

Paterson et al: Clin Infect Dis, 2001:33 surto de E.coli ESBL+ em unidade de transplante de fgado situao: 2 casos de ICS em 9 dias ao:
pesquisa nas fezes dos contatos - 67% positivos (1 com exposio prvia a cefalosporina) genotipagem das cepas - similares quarto privativo e isolamento de contato (luvas e avental) cultura das mos dos profissionais aps atendimento (32% dos enfermeiros e 23% dos mdicos com positividade para organismo patognico) - retorno individual e foco na higiene das mos uso de norfloxacina oral (400mg-12h-5 dias) para descolonizao: 40% de positividade aps 48-72h da ltima dose e 60% aps 4 semanas

Aprendendo com os surtos

Cassetari et al: J Pediatr, 2006 surto de K.pneumoniae ESBL+ em neonatologia situao: 36 crianas em 6 meses (infeco-7, colonizao-26) no relacionados ao uso de cefalosporinas ao: 1 fase - 9 casos
notificao unidade reforo educacional: precaues de barreira e higienizao das mos com lcool gel reviso de procedimentos cultura de cremes perineais restrio cefalosporina (baixo uso)

ao: 2 fase - 27 casos novos

cultura da mo de profissionais com leso de pele (9/48) - 1 colonizao (oncomicose)

Aprendendo com os surtos

Boszczowski et al: Ped Infect Dis J, 2005:24 surto de K.pneumoniae ESBL+ em UTI neonatologia situao: 4 casos de infeco/ms (3 ICS e 1 ITU) aes:
precaues de contato para os casos culturas de vigilncia semanais alterao na teraputica emprica para sepsis educao dos profissionais: procedimentos invasivos e higiene das mos novos casos de colonizao durante 3 meses aps incio das aes: cultura das mos da equipe (17 Eq. Enf e 8 Mdicos) - 1 positivo para o patgeno (oncomicose) tipagem por biologia molecular: cepas idnticas

Infeces por Bactrias Produtoras de Beta Lactamase de Espectro Estendido (ESBL) Medidas de Controle

Enf. Vera Lcia Borrasca CCIH H. Srio Libans ccih@hsl.org.br