KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: [Link] Email: [Link]@[Link]
SURAT RUJUKAN
Kepada Yth. TS [Link] :
Di RSU :
Mohon pemeriksaan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut Penderita:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Keterangan :
Telah diberikan :
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Makassar,
Dokter yang memeriksa
Dr/Drg.………………………..
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: [Link] Email: [Link]@[Link]
RUJUKAN PASIEN DENGAN MENGGUNAKAN AMBULANCE
No. Kartu Peserta :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir / umur :
Alamat :
Tanggal dan Jam dirujuk :
Tempat asal rujukan :
Tempat tujuan rujukan :
Diagnosa :
Yang merujuk, Yang menerima rujukan
(…………………………….) (…………………………….)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: [Link] Email: [Link]@[Link]
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: [Link] Email: [Link]@[Link]
FORMULIR PERSETUJUAN TITIP KELAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................ Umur :.............Jenis kelamin: Laki-laki/Perempuan
No. Identitas...................................................................(KTP, SIM, KK)
Pekerjaan : ...............................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................................
................................................................Telp ........................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dirawat dikelas perawatan ..................................
kelas..........,dengan alasan ruang perawatan kelas....................sesuai hak penuh sampai dengan waktu
yang tidak bisa di tentukan.
Nama : ................................................................ Umur :.............Jenis kelamin: Laki-laki/Perempuan
Alamat : .....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Dirawat di : Kamar : ....................................................Kelas : .................................................................
No. RM :
Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/Suami/Istri/Anak/ Ayah/Ibu/Lain-
lain : ............................................
Saya memahami informasi tersebut sebagaimana telah dijelaskan.
Makassar,
Yang menyatakan* Petugas Pendaftaran
(.............................................) (.............................................)
Nama jelas & TTD Nama jelas & TTD
