SKENARIO C Ayu,7-years-old girl was referred to MH hospital for poor weight gain.

She always complains of frequent respiratory tract infection.Sometimes she complains of shortness of breath after activities and easily fatique. Post natal history: her birth weight was 3 kg Physical examination Ayus body weight: 15 kg,body height: 85 cm,Temp: 37,1oC,RR: 28 x/min,HR: 100 bpm regular,BP: 90/70mmHg. Chest: precordial bulging,hyperactive precordium,second heart sound (S2) is fixed and widely split.A nonspecific 3/6,almost vibratory systolic ejection murmur is best heard at the upper left sterna border,and there is also a middiastolic rumble murmur at the lower left sterna. ECG: sinus rhythm,right bundle branch block (RBBB) pattern,right ventricular hypertrophy (RVH),right atrial hypertrophy (RAH) Chest X ray: Cardiothoracic ratio 60%,upward apex,increased pulmonary vascular markings

I. Klarifikasi Istilah a. Nonspecific 3/6 : Bising yang terdengar cukup keras b. Respiratory track infection : Infeksi pada saluran nafas,sedangkan infeksi itu sendiri adalah invasi dan pembiakan mikroorganisme pada jaringan tubuh,terutama yang menyebabkan cedera selular local c. Shortness of breath after activity : Sesak nafas yang dirasakan setelah aktivitas d. Precordial bulging : Bengkak pada daerah permukaan anterior tubuh yang menutupi jantung dan pada dada bagian bawah. e. Middiastolic rumble murmur : Bising yang terjadi akibat adanya stenosis tricuspid relative f. Hyperactive precordium : Peningkatan berlebihan abnormal aktivitas pada daerah permukaan anterior tubuh yang menutupi jantung dan dada bagian bawah. g. Poor weight gain : Penurunan berat badan yang sangat drastis. h. Second heart sound : Suara jantung ke2,yang dihasilkan terutama oleh penutupan katup semilunaris,lebih pendek dan lebih tajam dari pada bunyi bunyi jantung pertamadan terdengar sebagai suara dupp i. Right bundle branch block(RBBB) pattern : Gangguan konduksi pada salah satu dari cabang berkas utama sehingga impuls pertama kali mencapai satu ventrikel lalu berjalan ke bagian lain. j. Upward apex : Keadaan apex yang lebih menonjol ke atas k. Cardiothoracic ratio : Perbandingan antara cardio dan thorax l. Pulmonary vascular marking : Corakan vascular paru. m. Systolic ejection murmur : Jenis bising sistolik yang terdengar pada mid sistol ketika volume ejeksi dan kecepatan aliran darah pada keadaan maksimum.

II. Identifikasi Masalah 1. Ayu,permpuan 7 tahun dirujuk ke rumah sakit MH dengan keluhan: y y y y Berat badan turun drastic Sering mengeluh infeksi saluran nafas Kadang mengeluh sesak nafas setelah aktivitas Mudah leleah

Riwayat setelah lahir: berat badan 3 kg.

2. Pemeriksaan fisik Ayus body weight: 15 kg,body height: 85 cm,Temp: 37,1oC,RR: 28 x/min,HR: 100 bpm regular,BP: 90/70mmHg. Chest: precordial bulging,hyperactive precordium,second heart sound (S2) is fixed and widely split.A nonspecific 3/6,almost vibratory systolic ejection murmur is best heard at the upper left sterna border,and there is also a middiastolic rumble murmur at the lower left sterna. 3. Pemeriksaan penunjang ECG: sinus rhythm,right bundle branch block (RBBB) pattern,right ventricular hypertrophy (RVH),right atrial hypertrophy (RAH) Chest X ray: Cardiothoracic ratio 60%,upward apex,increased pulmonary vascular markings III. Analisis Masalah 1. 2. Bagaimana embriologi perkembangan system cardiovascular? sintesis Bagaimana anatomi dan fisiologi dari system cardiovascular?

Jantung terletak di dalam pericardium di mediastinum. Basis cordis dihubungkan dengan pembuluh-pembuluh darah besar, meskipun tetap terletak bebas di dalam pericardium. Permukaan jantung terdiri dari permukaan anterior (facies sternocostalis), permukaan inferior (facies diafragmatica), dan permukaan posterior (Basis cordis). Facies sternocostalis terutama dibentuk oleh atrium dextrum dan ventriculus dexter.
3

Pinggir kanannya dibentuk oleh atrium dextrum dan pinggir kirinya oleh ventriculus sinister dan sebagian auricular sinistra. Facies diafragmatica jantung terutama dibentuk oleh ventriculus dexter dan sinister. Basis cordis terutama dibentuk oleh atrium sinistrum. Apex cordis dibentuk oleh ventriculus sinister, mengarah ke bawah, depan dan kiri. Apex terletak setinggi spatium intercostale V sinistra, 9 cm dari garis tengah. a. Ruang-Ruang jantung

Dinding jantung tersusun atas otot jantung, myocardium, yang diluar terbungkus oleh pericardium serosum, yang disebut epicardium, dan di bagian dalam diliputi oleh selapis endotel, disebut endocardium. 1) Atrium dextrum Atrium dextrum terdiri atas rongga utama dan sebuah kantong kecil, auricula. Pada permukaan jantung terdapat permukaan yang disebut crista terminalis yang berbentuk rigi. Bagian yang terletak di anterior rigi berdinding kasar atau trabekulasi oleh karena tersusun oleh berkas-berkas serabut otot musculi pectinati. 2) Ventriculus Dexter Dinding ventriculus dexter jauh lebih tebal dibandingkan dengan atrium dextrum dan menunjukkan beberapa rigi yang menonjol ke dalam, yang dibentuk oleh berkas-berkas otot. Rigi-rigi yang menonjol ini menyebabkan dinding ventrikel terlihat seperti busa yang dikenal sebagai trabeculae carneae. Trabecula carneae ini terdiri dari tiga jenis. Jenis pertama terdiri atas musculi papillares, yang menonjol kedalam, melekat melalui basisnya pada dinding ventrikel; puncaknya dihubungkan oleh tali-tali fibrosa (cordae tendineae) ke cuspis valve tricuspidalie. Jenis kedua yang melekat dengan ujungnya pada dinding ventrikel, dan bebas pada bagian tengahnya. Salah satu di antaranya adalah trabecula septomarginalis, yang menyilang rongga ventrikel dari septa ke dinding anterior. Trabecula septomarginalis ini membawa faciculus atrioventricularis crus dextrum yang merupakan bagian dari system konduksi jantung. Jenis ketiga hanya berupa rigi-rigi yang menonjol. 3) Atrium Sinistrum

Atrium sinistrum terdiri atas rongga utama dan auricular sinistra. Di belakang atrium sinistrum terdapat sinus obliquus pericardii serosum dan pericardium fibrosum
4

memisahkannya dari oesophagus. Bagian depan atrium sinistum licin, tetapi auricular sinistra mempunyai rigi-rigi seperti pada auricular dextra. Empat vena pulmonales, dua dari masing-masing paru bermuara pada dinding posterior dan tidak memiliki katup. Ostium atrioventriculare sinistrum dilindungi oleh valve mitralis. 4) Ventriculus Sinister

Ventriculus sinister berhubungan dengan atrium dextrum melalui ostium atrioventriculare sinistrum dan dengan aorta melalui atrium aortae. Dinding ventriculus sinister enam kali lebih tebal daripada dinding ventriculus dexter. Terdapat trabeculae yang berkembang baik, dua musculi papillares yang besar, tetapi tidak terdapat trabeculae septomarginalis. Bagian ventrikel dibawah ostium aortae disebut vestibulum aortae. Valva mitralis melindungi ostium atrioventriculare. Valve terdiri aras dua cuspis yang strukturnya sama dengan cuspis pada valve tricuspidalis. Perlekatan chordate tendineae ke cuspis dan musculi papillares sama seperti valva tricuspidalis. Valva aortae melindungi ostium aortae dan mempunyai struktur yang sama dengan struktur valve trunci pulmonali. Di belakang setiap cuspis dinding aorta menonjol membentuk sinus aortae. Sinus aortae anterior merupakan asal arteria coronarea dextra, dan sinus posterior sinistra tempat asal arteria coronaria sinistra. Dinding jantung terdiri atas lapisan tebal otot jantung myocardium, yang dibungkus dari luar oleh epicardium dan dibatasi di sebelah dalam oleh endocardium. Bagian atrium jantung relative mempunyai dinding yang tipis dan dibagi dua oleh septum interatriale menjadi atrium sinistrum dan dextrum. Bagian ventrikel mempunyai dinding yang tebal dan dibagi dua oleh septum ventriculare menjadi ventriculus dexter dan sinister. Yang disebut rangka jantung terdiri atas cincin-cincin fibrosa yang mengelilingi ostium atrioventriculare, ostium trunci pulmonali dan ostium aortae dan melanjutkan diri ke pars membranosa. Bagian atas septum ventriculare. Cincin fibrosa disekelilingi ostium atrioventriculare memisahkan dinding otot atrium dan ventrikel namun menyediakan tempat perlekatan serabut-serabut otot. Cincin fibrosa menyokong basis cuspis valve dan mencegah valve dari peregangan menjadi inkompeten. b. Sistem konduksi jantung
5

Sistem konduksi jantung terdiri atas otot jantung khusus yang terdapat pada nodus sinoatrialis, nodus atrioventricularis, faciculus atrioventricularis beserta dengan crus dextrum dan sinistrumnya, dan plexus sub-endocardial serabut purkinje. c. Pendarahan jantung

Jantung mendapatkan darah dari arteria coronaria dextra dan sinistra yang berasal dari aorta ascendens tepat di atas valve aortaae. Arteriae coronariae dan cabangcabang utamanya terdapat di permukaan jantung, terletak di dalam jaringan ikat subepicardial. Arteria coronaria dextra mendarahi semua ventriculus dexter (kecuali sebagian kecil daerah sebelah kanan sulcus interventricularis), bagian yang bervariasi dari facies diafragmatica ventriculus sinister sepertiga posteroinferior septum ventriculare, atrium dextrum dan sebagian atrium sinistrum, nodus sinuatrialis, nodus atrioventricularis, dan faciculus atrioventricularis. Cabang berkas kiri juga menerima darah dari cabang-cabang kecil. Arteria coronaria sinistra mendarahi hampir semua ventriculus sinister, sebagian kecil ventriculus dexter sebelah kanan sulcus interventricularis, duapertiga anterior septum ventricularem hampir seluruh atrium kiri, cabang berkas kanan dan cabang berkas kiri faciculus atrioventricularis.

3.

Bagaimana mekanisme dari keluhan yang dialami ayu?  Terjadi defek pada septum atrium aliran darah dari atrium kiri banyak ke atrium kanan menurun adekuat aliran darah ke ventrikel kiri berkurang cardiac output suplai nutrisi dan oksigen yang dibawa oleh darah tidak jaringan kekurangan nutrisi berat badan menurun

 Terjadi defek pada septum atrium aliran darah dari atrium kiri ke atrium kanan peningkatan aliran ke arteri pulmonalis peningkatan volume darah di paru-paru sehingga paru-paru lembab infeksi saluran nafas  Terjadi defek pada septum atrium aliran darah dari atrium kiri banyak ke atrium kanan Terjadi aliran yang tinggi dari atrium kiri ke atrium kanan Volume atrium kanan meningkat Volume ventrikel kanan meningkat Peningkatan aliran darah pulmonal Edema paru Gangguan pertukaran gas atrium kanan menurun tidak adekuat sesak nafas RR meningkat aliran darah ke ventrikel kiri berkurang hipoksia jaringan cardiac output  Terjadi defek pada septum atrium aliran darah dari atrium kiri banyak ke suplai nutrisi dan oksigen yang dibawa oleh darah ke sistemik tubuh melakukan metabolism anaerob

memproduksi asam laktat 4.

mudah lelah

Berapa berat badan normal anak 7 tahun? Umur 1 bulan 3 bulan 6 bulan 9 bulan 1 tahun 2 tahun 3 tahun 4 tahun 5 tahun 6 tahun Tinggi Badan Pria 55 cm 61 cm 68 cm 72 cm 76 cm 87 cm 96.5 cm 102 cm 109 cm 116 cm Wanita 53 cm 59 cm 65 cm 70 cm 74 cm 86 cm 95 cm 101 cm 108 cm 114 cm Berat Badan Pria 4.5 kg 5.9 kg 7.8 kg 9.1 kg 10 kg Wanita 4 kg 5.3 kg 7.2 kg 8.5 kg 9.5 kg

12.6 kg 11.9 kg 14.6 kg 13.9 kg 16.6 kg 15.6 kg 18.5 kg 17.5 kg 20.5 kg 19.5 kg

7 tahun 8 tahun 9 tahun 10 tahun 11 tahun 12 tahun 13 tahun 14 tahun 15 tahun 16 tahun 17 tahun 18 tahun

121 cm 126 cm 132 cm 137 cm 143 cm 149 cm 156 cm 162 cm 168 cm 173 cm 176.2 cm 176.7 cm

120 cm 126 cm 132 cm 138 cm 145 cm 151 cm 156 cm 160 cm 161 cm 162.3 cm 162.5 cm 163.5 cm

22.8 kg 21.9 kg 25.2 kg 24.7 kg 28.1 kg 28.1 kg 31.4 kg 32.3 kg 35.6 kg 37.1 kg 40 kg 41.1 kg 45.2 kg 46.2 kg 50.4 kg 50.4 kg 56.6 kg 53.7 kg 62.4 kg 55.7 kg 66.6 kg 56.6 kg 69 kg 56.7 kg

5.

Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik? Hasil Fisik TB (7 th): 85 cm BB (7th): 15 kg Temp. : 37,1 RR (7th) : 28 x /mnt HR: 100x/mnt BP (7th) mmHg : 90/70 Pemeriksaan Keadaan Normal 121 cm 22,8 kg 36-37,2C 18 26 x/menit 80-100x/mnt Sistole: 85-120 (mmHg) Diastole: 50-80 (mmHg) Abnormal Abnormal Normal Takipneu Normal Normal Interpretasi

Precordial Bulging

(-)

Pembesaran jantung akibat hipertrofi right ventrikel

Hyperactive prekordium

(-)

Peningkatan beban volume right ventrikel

S2 fixed and widely split

(-)

Perlambatan penutupan katup pulmonal

Vibratory systolic ejection murmur Middiastolic rumble murmur

(-)

Adanya stenosis pulmonal relative

(-)

Stenosis katup trikuspid

6.

Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan fisik?  Takipneu : o Peningkatan volume di right ventrikel akibat aliran dari atrium kiri ke atrium kanan penurunan volume di left ventrikel penurunan perfusi di sistemik kompensasi tubuh mendapatkan oksigen takipneu o Volume darah ke paru meningkat ruang pertukaran gas berkurang takipneu    precordial bulging hipertrofi akibat peningkatan volume pada atrium dan ventrikel kanan hyperactive precordium adanya peningkatan beban volume pada penyakit jantung bawaan second heart sound (S2) is fixed and widely split penutupan katup pulmonal  A nonspecific 3/6 : Peningkatan volume right ventrikel peningkatan turbulensi aliran ke katup pulmonal suara murmur jelas,keras,tidak spesifik tanpa ada getaran  systolic ejection murmur is best heard at the upper left sterna border Peningkatan aliran darah melalui katup pulmonalis
9

Peningkatan volume

ventrikel kanan sehingga volume ejeksi meningkat keterlamabatan

middiastolic rumble murmur at the lower left sterna Peningkatan aliran darah melalui katup trikuspid

7.

Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan penunjang? Gambaran EKG: y y y y Sinus rhytm: ada gelombang P, kompleks QRS, gelombang T RBBB patern : Adanya hambatan impuls pada right bundle branch RVH : terjadi pembesaran dari ventrikel kanan RAH : terjadi pembesaran pada atrium kanan Cardiothorax ratio 60% : cardiomegaly Upward apex : apex yang terangkat ke atas Increase pulmonary marking : edema atau kongesti vaskular

Gambaran x-ray atau rontgen y y y 8.

Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan penunjang? y Defek septum atrium penjalaran input dari bundle his ke bundle cabang kanan terhambat terjadi penundaan impuls gambaran RBBB y RVH Defek septum atrium peningkatan aliran dari kiri ke kanan hipertrofi ventrikel pertambahan volum dan tekanan di ventrikel kanan kanan y RAH Defek septum atrium peningkatan aliran dari kiri ke kanan hipertrofi atrium pertambahan volume dan tekanan di atrium kanan kanan y Terjadi defek pada septum atrium atrium kanan ventrikel kanan juga meningkat aliran darah dari atrium kiri banyak ke aliran darah ke meningkatnya aliran ke arteri pulmonalis terjadi meningkatnya bendungan di atrium kanan

edema atau kongesti pulmonal increased pulmonary marking y Karena terjadi peningkatan pada atrium kanan dan ventrikel kanan pembesaran pada atrium kanan dan ventrikel kanan apex upward. 9. Apa diagnosis banding kasus ini?

cardiomegaly dan

10

Sign & Simptom

ASD

PDA

VSD

Koartasio Aorta

Pulmon ary Stenosis

Sesak nafas Mudah lelah Infeksi Sal.Nafas (ditandai batuk) Murmur

Systolic Murmur

Continuous Murmur (Machinery )

Pansystolic Murmur

Murmur halus

Systolic Murmur

Pertumbuhan terhambat Systolic thrill

The lower left sternal border

The upper left sternal border

The lower left sternal border

the suprasternal notch

Sela iga II tepi sternum kiri

grade continous murmur

2-3/6

1-4/6 in the left infraclavic ular area

2-5/6 in the lower left sternal border

2-4/6 at the upper right sternal border and mid or lower left sternal border and the left interscapula
11

r area in the back. Sinus rhytm Left atrial hypertrophy dan Left ventricle hypertorphy Cardiothoracic ratio 60 % Upward apex Right ventricular hypertrop hy

Increase pulmonary vascular marking

Normal

10. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini? Anamnesis: y y y y Sesak nafas Rentan terkena infeksi saluran pernafasan Mudah lelah Berat badan menurun

Pemeriksaan fisik y y y y Takipneu BMI normal, tetapi BB tidak sesuai umur Precordial bulging, hyperactive precordium Auskultasi : murmur ejeksi sistolik dan middiastolik murmur rumble

12

Pemeriksaan Penunjang Gambaran x-ray y y Cardiomegaly Upward apex dan pukmonary vascular marking meningkat Right atrium hipertrofi Rigth ventricle hypertrophy RBBB

Gambarann EKG y y y

Sehingga diagnosis kerja nya ialah Atrium Septal Defect 11. Bagaimana working diagnosis kasus ini? Diagnosis kerjanya ialah Atrium Septal Defect 12. Apa definisi kasus ini? Defek septum atrial atau Atrial Septal Defect (ASD) adalah gangguan septum atau sekat antara rongga atrium kanan dan kiri. Septum tersebut tidak menutup secara sempurna dan membuat aliran darah atrium kiri dan kanan bercampur. ASD diklasifikasikan menjadi: a. ASD sederhana dengan defek pada septum dan disekitar fossa ovalis (dikenal dengan DSA sekundum), defek pada tepi bawah septum (DSA primum) dan defek disekitar muara VCS (defek sinus venosus) yang seringkali disertai anomali parsial drainase vena pulmonalis. b. ASD kompleks yang merupakan bentuk dari defek endocardial cushion yang sekarang dikenal sebagai defek septum atrioventrikular (DSAV) atau AV canal. Defek septum atrium sekundum adalah kelainan yang dimana terdapat lubang patologis di tempat fossa ovalis. Akibatnya terjadi pirau dari atrium kiri ke atrium kanan, dengan beban volume di atrium dan di ventrikel kanan. 13. Bagaimana etiologi dan faktor resiko pada kasus ini?  Etiologi :
13

ASD merupakan suatu kelainan jantung bawaan. Dalam keadaan normal, pada peredaran darah janin terdapat suatu lubang diantara atrium kiri dan kanan.Pada saat bayi lahir, lubang ini biasanya menutup. Jika lubang ini tetap terbuka, darah terus mengalir dari atrium kiri ke atrium kanan (shunt). Penyebab dari tidak menutupnya lubang pada septum atrium ini tidak diketahui.  Faktor risiko ; 1.Faktor genetic Resiko penyakit jantung kongenital meningkat 2 sampai 6% jika terdapat riwayatkeluarga yang terkena sebelumnya. Selain itu, 5-8% penderita penyakit jantungkongenital mempunyai keterkaitan dengan kelainan kromosom. 2.Fakt or lingku n ga n Penyakit jantung kongenital juga dihubungkan dengan lingkungan ibu selama kehamilan. Seringnya terpapar dengan sinar radioaktif dipercaya dapat menjadifaktor pencetus terjadinya penyakit jantung kongenital pada bayi. 3.Obat-obata n Meliputi obat-obatan yang dikonsumsi ibu selama masa kehamilan, misalnya litium, etanol, thalidomide, dan agen antikonsulvan. 4.Kesehatan ibu Beberapa penyakit yang di derita oleh ibu hamil dapat berakibat pada janinnya, misalnya diabetes mellitus, fenilketouria, lupus eritematusus siskemik, sindrom rubella congenital 14. Bagaimana epidemiologi kasus ini? Insidensi kasus ASD (atrial septal defect) ini kurang lebih 10%,terjadi 1 dari 500 kelahiran Perbandingan antara wanita dan laki-laki= 2:1 15. Bagaimana patofisiologi kasus ini?

14

Defek pada septum atrial

aliran darah dari atrium kiri ke kanan darah masuk ke atrium kanan + venous return volume overload atrium kanan perbesaran atrium kanan ventrikel kanan juga membesar, beban ventrikel>> Stenosis trikuspid relatif Darah yang masuk ventrikel kiri berkurang Murmur mid diastolik Cardiac output

Waktu ejeksi memanjang 2nd HS wide & split

Pulmonary flow dilatasi a. pulmo Stenosis pulmonal Darah dipompa ke paru-paru Vena pulmonal dilatasi Bising sistolik ejeksi relatif

Masuk atrium kanan

15

16. Bagaimana manisfestasi klinik kasus ini? Manifestasi klinis kasus ini: y Sebagian besar pasien dengan defek yang ringan atau sedang tidak menunjukkan gejala atau asimptomatik y Pada pirau yang besar, timbul dispnea pada saat aktifitas, mudah lelah dan infeksi saluran nafas y Terdengan murmur ejeksi sistolik yang cukup keras di sela iga kedua dan ketiga akibat peningkatan aliran arteri pulmonalis. y Pada pemeriksaan palpasi terdapat kelainan ventrikel kanan yang hiperdinamik di parasternal kiri. y Pada auskultasi terjadi bunyi jantung dua tanpa bising (widely and split fixed) 17. Bagaimana tatalaksana kasus ini? ASD kecil tidak perlu oprasi karena tidak menyebabkan gangguan hemodinamik atau bahaya endokarditis infektif. ASD besar perlu tindakan bedah yang dianjurkan dilakukan dibawah umur 6 tahun (pra sekolah). Walaupun setelah operasi kemungkinan ventrikel kanan masih menunjukkan dilatasi. Hal ini karena komplien otot jantung sudah berkurang. Pada penutupan spontan ASD sangat kecil kemungkinannya sehingga operasi sangat berarti. Defek fosa ovalis atau defek atrioventrikuler dengan komplikasi ditutup dengan bantuan mesin jantung paru. 18. Bagaimana tindakan preventif kasus ini? Tindakan preventif kasus ini: o Prenatal care o o o o Makan makanan bergizi Menghindari alkohol, rokok, obat2an yang tidak perlu Menghindari kemungkinan infeksi dengan cara vaksinasi sebelum kehamilan Mengontrol penyakit yang dapat berpengaruh kepada janin. e.g diabetes mellitus, hipertiroid, hipotiroid dan sebagainya 19. Apa saja komplikasi kasus ini?

16

Komplikasi kasus ini: o Hipertensi Pulmonal o Gagal Jantung o Aritmia 20. Bagaimana prognosis kasus ini? Ad vitam : malam Ad functionam : malam 21. Apa KDU kasus ini? Tingkat Kemampuan 2 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya

IV. Hipotesis Ayu,perempuan 7 tahun menderita Atrium Septal Defect (ASD)

V. Kerangka Konsep
Ayu,perempuan 7 tahun

Keluhan: ASD Berat badan turun Hasil pemeriksaan tambahan: nafas Chest x-ray ECG Ekokardiograf Mudah Lelah Sesak ketika beraktivitas Infeksi saluran

Hasil pemeriksaan Fisik

17