Indice de Check List

Nombre
- Elementos de Combate de Incendios - Registro Subcontratista - Permiso de Bloqueo - Comedores-Vestidores - Baos - Andamios - Escalas Fijas - Escalas Portatiles - Arns de Seguridad - Inspeccin Vehculos - Permiso de Trabajo en Caliente

Codigo
800204-PDR-C-01 800204-PDR-C-02 800204-PDR-C-03 800204-PDR-C-04 800204-PDR-C-05 800204-PDR-C-06 800204-PDR-C-07 800204-PDR-C-08 800204-PDR-C-09 800204-PDR-C-10 800204-PDR-C-11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST ELEMENTOS COMBATE DE INCENDIO
OBRA O CONTRATO REA

CDIGO : 800204-PDR-C-01 ANEXO FECHA : : 30/Julio/2004 REVISIN: 03

ACTIVIDAD RECINTO TIENE RED HMEDA TIENE RED SECA TIENE MANGUERAS LAS MANGUERAS LLEGAN A TODOS LOS SECTORES A PROTEGER 1.5. ES BUENO EL ESTADO DE LAS MANGUERAS 1.6. ESTN LOS CARRETES EN BUEN ESTADO 1.7. POSEEN PITONES 1.8. ESTOS EQUIPOS ESTN LIBRES DE OBSTCULOS 2. EXTINTORES TIPO ABC 2.1. BODEGA CENTRAL 2.2. BODEGA PINTURAS, DILUYENTES Y BARNICES 2.3. BODEGA DE COMBUSTIBLES 2.4 BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS 2.5. BODEGA DE ADITIVOS Y ADHESIVOS 2.6. BODEGA DE MATERIALES GENERALES 2.7. TALLER DE CARPINTERA 2.8. OFICINAS 2.9. DISPONIBLES PARA TODO TERRENO 2.10. COCINA Y PRXIMO A CALEFONTS 2.11 EL PERSONAL SABE USARLO 2.12 EXISTEN AFICHES ALUSIVOS 2.13 OTROS: 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

N.A REALIZ NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

NO APLICABLE REVIS

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

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REGISTRO SUBCONTRATISTA

CDIGO ANEXO FECHA :

: 800204-PDR-C-02

REVISIN : 03 : 30/Julio/2004

RAZON SOCIAL NOMBRE DE FANTASA R.U.T. DOMICILIO TELFONOS GIRO ADHERENTE A MUTUAL N ADHERENTE REPRESENTANTE LEGAL R.U.T. REPRESENTANTE LEGAL

: : : : : : : : : :

NOMBRE

R.U.T.

CARGO

FECHA:

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PERMISO DE BLOQUEO
HORA TRMINO

CDIGO : 800204-PDR-C-03 ANEXO FECHA : : 30/Julio/2004 REVISIN: 03

FECHA BLOQUEO

HORA INICIO

EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE

LUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA

CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO. TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCIONISTA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
OBRA O CONTRATO N 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 ELEMENTOS A INSPECCIONAR COMEDORES MESAS Y SILLAS LAVABLES ORDEN Y ASEO PERSONA QUE ATIENDE CON CERTICADO DE MANIPULADOR DE ALIMENTOS MANIPULADOR DE ALIMENTOS CON ROPA BLANCA PERSONAL CON MASCARILLA PARA PREPARAR Y SERVIR ALIMENTOS DETERGENTES EN LUGARES DISTINTOS DE LOS ALIMENTOS BASUREROS BODEGA LIMPIA, ORDENADA Y LIBRE DE INSECTOS Y ROEDORES COCINILLA PARA CALENTAR ALIMENTOS EXTINTOR PISO SLIDO Y FCIL DE ASEAR LAVAPLATOS EN EL COMEDOR GUARDARROPIAS RECINTO DESTINADO A VESTUARIO VESTIDORES DIFERENTES PARA HOMBRES Y MUJERES VENTILACIN CASILLERO POR CADA TRABAJADOR OTROS: REA
CONDICIN

CDIGO : 800204-PDR-C-04 ANEXO : REVISIN: 03 FECHA : 30/Julio/2004

ACCIN ACCION A EJECUTAR QUIN CUNDO

BUENO O MALO

OBSERVACIONES REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA NOMBRE CARGO FIRMA FECHA REVIS

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST BAOS
OBRA O CONTRATO REA
CONDICIN

CDIGO : 800204-PDR-C-05 ANEXO : REVISIN: 03 FECHA : 30/Julio/2004

ACCIN ACCION A EJECUTAR QUIN CUNDO

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

ELEMENTOS A INSPECCIONAR PISOS (CONDICIN, ASEO) PAREDES (CONDICIN, ASEO) AZULEJOS (CONDICIN, ASEO) ILUMINACIN VENTILACIN EXCUSADO (CONDICIN, ASEO) TAPA EXCUSADO (CONDICIN, ASEO) GRIFERA DRENAJES LAVAMANOS (CONDICIN, ASEO) DUCHAS (CONDICIN, ASEO) PAPELEROS CON TAPA TOALLA DE PAPEL PAPEL HIGIENICO JABN U OTROS CORTINA DE BAO PERSONA RESPONSABLE OTROS:

BUENO O MALO

OBSERVACIONES

REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA NOMBRE CARGO FIRMA

REVIS

FECHA

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CHECK LIST ANDAMIOS
OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ZAPATAS DE MADERA (4) ESTRUCTURA ANDAMIOS AFIANZAN ENTRE S TIRANTES CON CHAVETAS SUPERFICIE TRABAJO CUBIERTA TOTALMENTE CON TABLONES EN SU MONTAJE Y DESARME USO OBLIGADO DE ARNS DE SEG. TABLONES AMARRADOS Y EN BUEN ESTADO BASES NIVELADAS SOBRE PLACAS QUE EVITEN SU HUNDIMIENTO Y PRDIDA DE ESTABILIDAD RODAPIE EN SUPERFICIE TRABAJO SOBRE TRES CUERPOS EXISTE CUERDA DE ASCENSO VERTICAL PARA AGARRA SOGA TARJETA ROJA O VERDE SEGN CORRESPONDA BARANDAS DE CABLE ACERO O METLICA SEGURA Y ADECUADA CUERPOS DEL ANDAMIO ALINEADOS Y APLOMADOS EN SENTIDO VERTICAL Y HORIZONTAL ANDAMIO AFIANZADO A MUROS O ESTRUCTURAS ADYACENTES ESTRUCTURA ANDAMIOS SIN CORTES O DAOS POR SOLDADURA ESCALAS DE ACCESO ANDAMIO VERTICAL O CON INCLINACIN MENOR A 3% DE EXISTIR TRABAJOS EN UN NIVEL SUPERIOR DEL ANDAMIO, ESTE DEBE TENER TECHO DE PROTECCIN OBSERVACIONES: ANDAMIO CUMPLE ESTANDARES DE FAENA SI_______ NO SI NO N.A REA

CDIGO ANEXO FECHA :

: 800204-PDR-C-06

REVISIN : 03 : 30/Julio/2004

FECHA OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

SE AUTORIZA LA UTILIZACIN DE ANDAMIO MXIMO _______________________ PERSONAS

NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ A CARGO TRABAJOS

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR A CARGO TRABAJOS

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CHECK LIST ESCALAS FIJAS
OBRA O CONTRATO AREA

CDIGO: 800204-PDR-C-07 ANEXO : REVISIN: 03 FECHA : 30/Julio/2004

CONDICIN

ACCIN ACCIN A REALIZAR QUIN CUNDO

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

ELEMENTOS INSPECCIONADOS IDENTIFICACION DE ESCALA PERNOS Y/O ESCUADRAS SUELTOS(AS) O FALTANTES PELDAOS, TRAVESAOS O PISOS SUELTOS PIES DERECHOS, ESCUADRAS, TRAVESAOS, PISOS O DESCANSOS RASGADOS O QUEBRADOS ESCUADRAS DAADAS O QUEBRADAS ESCALA FIRMEMENTE ANCLADA DAO EN SECCIN TRASERA ESCALA FIJA DE SEGURIDAD OPERATIVA ESCALA FIJA, CANDADO DE ACCESO COMPUERTA DE SEGURIDAD OPERATIVO DEFORMACIONES TRATAMIENTO DE PINTURA TRAVESAOS SEPARACIN NO MS DE 20 CM JAULA PROTECCIN INICIO A 2,5 m DEL SUELO EN ESCALAS DE MS DE 5 m DE LARGO ESCALA DE GATO MAYOR A 8,0 m DE LARGO, CON DESCANSO Y RODAPIE BARRA Y CADENA DE SEGURIDAD CADA 8,0 m PERSONA RESPONSABLE OTROS

BUENO O MALO

OBSERVACIONES

REALIZ NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

REVIS

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LISTA ESCALAS PORTTILES
OBRA O CONTRATO
CONDICIN

CDIGO: 800204-PDR-C-08 ANEXO: REVISIN: 03 FECHA : 30/Julio/2004

AREA ACCIN ACCIN A REALIZAR QUIN CUNDO

N 1 2 3 4

ESCALA INSPECCIONADA ESCALA CLARAMENTE IDENTIFICADA PELDAOS, TRAVESAOS O PISOS SUELTOS DISTANCIA MURO A BASE ESCALA PIES DERECHOS, ESCUADRAS, TRAVESAOS, PISOS O DESCANSOS RASGADOS O QUEBRADOS BASES ANTIDESLIZANTES DAADAS O INUTILIZADAS SEGUROS DE LOS EXPEDIDORES DE BISAGRAS EN BUENAS CONDICIONES BISAGRAS SUELTAS SEGUROS DE EXTENSIN FALTANTES, QUEBRADOS O SUELTOS ALMACENAMIENTO CORRECTO DE ESCALA CORDELES DE APERTURA DE ESCALA EN BUENAS CONDICIONES PERSONA RESPONSABLE OTROS

BUENO O MALO

5 6 7 8 9 10 11 12

OBSERVACIONES

REALIZ NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

REVIS

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD

CDIGO : 800204-PDR-C-09 ANEXO : REVISIN : 03 FECHA : 30/Julio/2004

OBRA O CONTRATO

REA

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

IDENTIFICACIN ARNS RADO O CON DESGASTE CONDICION DE LAS COSTURAS ESTADO DE LOS ANILLOS DE SUJECIN ESTADO DE LAS HEBILLAS SEGUROS Y GANCHOS EN BUEN ESTADO LNEA DE VIDA, CORDELES, CADENA EN BUENAS CONDICIONES ALMACENAMIENTO IDENTIFICACIN LIMPIEZA REMACHES COLAS PERSONA RESPONSABLE OTROS

CONDICIN BUENO O MALO

ACCIN ACCIN A REALIZAR QUIN CUNDO

OBSERVACIONES

REALIZ NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

REVIS

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

INSPECCIN DE SEGURIDAD EN VEHCULOS

CDIGO ANEXO REVISIN FECHA

800204-PDR-C-10 03 30/10/2007

OBRA: 1. IDENTIFICACIN 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Propietario: rea: Tipo: Tonelaje: Marca: Modelo: N Motor: 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 Ao Fabricacin: Patente: Color: Vehculo a cargo de: Fecha: Hora:

2. ESTADO DEL VEHCULO NOTACIN: 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Direccin Frenos Luces Bajas Luces altas Luces estacionamiento delanteras Luces viraje delanteras Luces carrocera delanteras Neumtico delantero izquierdo Neumtico delantero derecho B: BUENO R: REGULAR M: MALO NE: NO EXISTE

2.16 Vidrio lateral trasero derecho 2.17 Neumtico trasero int.izquierdo 2.18 Neumtico trasero ext.izquierdo 2.19 Luces estacionamiento traseras 2.20 Luces viraje traseras 2.21 Luces freno 2.22 Luces de retroceso 2.23 Luces fijas traseras 2.24 Luz de placa nica 2.25 Luces carroceras traseras 2.26 Neumtico de repuesto 2.27 Parabrisas trasero 2.28 Neumtico tras.int. Derecho 2.29 Neumtico trasero ext. Derecho 2.30 Estado de pintura 2.31 Otros:

2.10 Parabrisas delantero 2.11 Limpia parabrisas 2.12 Vidrio lateral trasero derecho 2.13 Vidrio lateral delantero derecho 2.14 Bocina 2.15 Vidrio lateral trasero izquierdo

OBSERVACIONES

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

INSPECCIN DE SEGURIDAD EN VEHCULOS

CDIGO ANEXO REVISIN FECHA

800204-PDR-C-10 03 30/10/2007

OBRA: 3. ESTADO DE ACCESORIOS NOTACIN: B: BUENO 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

R: REGULAR

M: MALO

NE: NO EXISTE

Cinturn de seguridad delantero izq. Cinturn de seguridad delantero der. Cinturn de seguridad del. Med. Cinturn de seguridad tras.izq. Cinturn de seguridad tras der. Cinturn de seguridad tras. Med Espejo retrovisor interior Espejo retrovisor izquierdo Equipo retrovisor derecho

3.10 Extintor 3.11 Equipos de radio 3.12 Neblineros 3.13 Botiqun completo 3.14 Cuas de seguridad 3.15 Tringulos reflectantes 3.16 Gato Hidrulico 3.17 Llave de rueda 3.18 Bitcora 3.19 Otros:

OBSERVACIONES

REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA NOMBRE CARGO FIRMA

REVIS

FECHA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

CDIGO: 800204-PDR-C-11 ANEXO : REVISIN: 03 FECHA : 30/Julio/2004

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION 2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AO MES DIA 3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de emitir el mismo. 4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada. Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos" 5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo NOMBRE DEL PROYECTO AREA DE TRABAJO TAREA CONTEMPLADA EN EL PRESENTE PERMISO RIESGOS POTENCIALES Identificados en la Planificacin del trabajo DURACION

HORA DE EMISION

HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin del trabajo? Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente? Se han identificado los procedimientos de emergencia? Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente? APROBACIONES REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE COMSA S.A (RECEPTOR) NOMBRE DEPARTAMENTO FIRMA NOMBRE AREA FIRMA NO

FINALIZACIN DEL TRABAJO SI 1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada? 2. Es caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes? NO

FINALIZACIN DEL TRABAJO El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

Original

Salfa Construccin S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.

Duplicado :

Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"