UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA COMIT NACIONAL PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIN-CONADIDIRECCIN NACIONAL DE INVESTIGACIN- DINAIGUA PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS 2011

1. TTULO DEL PROYECTO. Caractersticas epidemiolgicas de la malaria urbana en el Municipio de San Andrs de Tumaco, Nario. 2. RESUMEN DEL PROYECTO Este estudio pretende conocer las caractersticas epidemiolgicas y factores asociados con la transmisin de la Malaria en el rea urbana del municipio de San Andrs de Tumaco Nario, mediante dos abordajes epidemiolgicos: en primer lugar un estudio observacional descriptivo de tipo ecolgico, orientado hacia el anlisis de registros de casos de malaria y su distribucin temporal y espacial; y en segundo lugar un estudio de corte transversal orientado a la bsqueda activa de los casos y factores que predisponen a la malaria en la zona urbana del municipio. Con los resultados se espera poder retratar la actualidad del fenmeno en funcin de su carga de morbilidad, social y econmica en esa zona del pas y servir de base para la generacin de estrategias pertinentes para el control de la malaria en Tumaco. Con los resultados se espera servir de base para la generacin de estrategias pertinentes para el control de la malaria en Tumaco. 2. DESCRIPCIN DEL PROYECTO 2.1. Indique sobre el espacio la opcin de investigacin: Investigacin cualitativa Etnogrfica Investigacin accin participativa. ____ ____

Historias de vida... Evaluativa.. Biogrfica... Sistematizacin de experiencias Otra.. Investigacin hermenutico-dialctica Investigacin fenomenolgica.. Investigacin terica.............................. Investigacin de enfoque cuantitativo Paramtrico. No paramtrico Investigacin cualicuantitativa

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3. DESCRIPCIN DEL PROYECTO 3.1 Planteamiento de la pregunta o problema de investigacin y su justificacin en trminos de necesidades y pertinencia. Se estima que en Colombia aproximadamente 25 millones de personas se encuentran en riesgo de enfermar o morir por la malaria (INS, 2007). Para el periodo 2000 - 2006, se reportaron un total de 819182 casos de malaria en el pas, con un promedio anual que vara entre 120000 - 140000 casos y un IPA de 6.7 casos por 1000 habitantes segn el INS (2007), segn el INS en el 2009 se notificaron 79 909 casos de malaria, dato que contradice lo publicado por la OPS, quien estima para Colombia un IPA de 19.3 casos por 1000 habitantes a riesgo, situando al Pas por encima del promedio de Amrica Latina, que es de 11 casos por 1000 habitantes. Las infecciones de malaria que ms predominan en Colombia son ocasionadas por Plasmodium vivax en un 72% (416 186) y el 27.1% (274 502) por Plasmodium falciparum (INS, 2010); sin embargo, sta relacin se invierte en los Departamentos de la regin Pacifica en la cual se reportaron 17 788 casos, donde el 75% de los casos obedecen a Plasmodium falciparum (Osorio, L., 2006 y IDS, 2010). De los 4 Departamentos que comprenden la Regin Pacifica, Nario reporto 5 714 casos, de 2

los cuales San Andrs de Tumaco SAT report 1 511 casos, de de los que 1 269 Plasmodium falciparum, 292 casos de Plasmodium vivax y 3 casos de infeccin mixta. Estos casos han ocasionado 31 muertes en el Departamento de Nario, de las cuales SAT reporta 7 muertes en el 2006. Si se tiene en cuenta que estos datos estadsticos tienen un subregistro de aproximadamente 60% segn el INS (2007), es probable que la magnitud del problema de malaria sea aun mayor. Por sus caractersticas, la costa pacfica tiene las condiciones climticas, geogrficas y epidemiolgicas que propician la transmisin de la malaria. En esta regin, la poblacin ms susceptible la constituyen los nios menores de cinco aos, pero la que registra la mayor cantidad de casos positivos se encuentra en edades productivas, lo cual ocasiona un alto costo para el pas. Costo que se traduce en programas de salud, movilidad de personal y equipos, compra y distribucin de suministros, etc. Los habitantes de SAT basan su economa en actividades agrcolas como la palma africana, pltano, coco, la ganadera, recoleccin de moluscos, el comercio martimo y la actividad del puerto (Dicesis de SAT, 2004). Estas actividades aumentan los riesgos de transmisin, porque los pobladores tienen que desplazarse a stas zonas de trabajo, favoreciendo la coexistencia con los vectores y por consiguiente la importacin de la enfermedad. Asimismo, las condiciones socioeconmicas de la poblacin favorecen la transmisin de la malaria, dado que un 77,41% de la poblacin no tiene atencin en servicios bsicos; el 31,12% accede al servicio de acueducto en muy malas condiciones y tan solo el 4,42% tiene servicio de alcantarillado. Los niveles de pobreza en el Municipio se han determinado en un 55,02% por debajo del ndice de Necesidades Bsicas Insatisfechas NBI del pas, el 27% de los cuales vive en condiciones de miseria absoluta1. Por otra parte, el alto grado de corrupcin administrativa que se ha evidenciado en los ltimos aos, la aparicin de los cultivos de uso ilcito, el recrudecimiento del conflicto armado, que
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Carlos Augusto Viafara Lpez. Diseo de una poltica de desarrollo productivo y generacin de ingresos para la poblacin afrocolombiana, palenquera y raizal. Cidse, Facultad de Ciencias Sociales y Econmicas, Universidad del Valle. 2009.

ha generado un gran nmero de desplazados que habitan en el casco urbano, se estima que el 5% (32 638 ha.) del total de la poblacin del Municipio se encuentra en situacin de desplazamiento y se ubican en asentamientos en zonas de bajamar (Dicesis de SAT 2004; IDSN, 2010). De igual forma, dadas las condiciones econmicas y de seguridad han propiciado el traslado de los cultivos, creando estanques cerca de las viviendas para el cultivo de peces, camarn y establos para el ganado, generando una de las principales fuentes de vectores para la transmisin de la enfermedad. De la misma manera, en el casco urbano se han construido reservorios para el abastecimiento de agua, dada las precarias condiciones del acueducto municipal, que facilitan la procreacin y la alternancia de los vectores de zonas peri urbanas a zonas urbanas, especialmente en barrios de mayor vulnerabilidad, donde conviven varias familias en una casa. La mayora de estas edificaciones se levantan en zonas de bajamar sobre pilotes de mangle, paredes de machimbre, tablas de nato y techos de tejalit (Mosquera, 1999), con acceso a aguas estancadas salobres producto de la mezcla de aguas de bajamar y lluvias, donde los anophelinos principalmente el Anopheles albimanus se procrean, con una alta paridad y longevidad, lo cual aumenta su capacidad de adaptarse a ambientes de disturbio (Diguez, 2002), cada ataque brinda la posibilidad de mltiples contactos hasta completar una ingesta de sangre, cada ingesta produce una ovideposicin en estos reservorios de aguas, aumentando la abundancia de Anopheles en esta zona y la posibilidad de contacto con un individuo malarico. Los diversos escenarios en que se desarrolla la malaria en SAT podra considerar a esta zona como un enclave perfecto para estudio de la enfermedad, conocer cmo se distribuye los casos, la frecuencia de los mismos y los determinantes epidemiolgicos, representados por la presencia de asintomticos en la zona, la influencia de factores ambientales, las conductas del humano, los factores socioeconmicos y del vector, permitira establecer el comportamiento real de la 4

malaria urbana y la influencia de las zonas periurbana en la prevalencia de la enfermedad, as mismo, servir de base para la generacin de nuevas estrategias de mayor pertinencia para el control de la malaria; que junto a otros estudios de la epidemiologa de la enfermedad en zonas urbanas como Buenaventura (Mndez, 1998) y Quibd Ochoa J. y Osorio L. (2006), podra complementar la base de las condiciones de la enfermedad y su relacin ecolgica en la costa pacfica colombiana. Para lo cual se define la pregunta: Cules son las caractersticas epidemiolgicas de la malaria urbana en el municipio de San Andrs de Tumaco? 3.2. JUSTIFICACIN Aunque existen estudios de referencia previos en Colombia, as como en otros pases de la zona (Brasil, Ecuador, Per y Venezuela), quienes describen las caractersticas de la epidemiologia de la malaria en el rea urbana, a la fecha, no se conoce la actualidad del fenmeno en funcin de su carga morbosa, social y econmica en el municipio de San Andrs de Tumaco - Nario, el cual es uno de los municipios que aporta uno de los mayores porcentajes de la carga de la enfermedad (3,23%, INS, 2006). Este estudio pretende generar conocimiento suficiente para la comunidad cientfica sobre la distribucin de la enfermedad y sus factores asociados, desde donde sea factible evaluar y sustentar el uso de estrategias dirigidas a la identificacin de zonas prioritarias, que permitan reducir la trasmisin de la enfermedad. Aportar evidencia de las caractersticas epidemiolgicas de la malaria urbana contribuira a optimizar los recursos de los programas de control y la planeacin de alternativas de mayor pertinencia para la reduccin de la enfermedad en este municipio, logrando de esta manera generar directrices tiles frente al monitoreo y seguimiento de la enfermedad a travs de los registros pasivos en las unidades captadoras de caso. 5

Finalmente, junto con otros estudios de malaria urbana (Quibd y Buenaventura) de la epidemiologia de la enfermedad en la costa pacfica, se contribuira significativamente a la comprensin de la enfermedad. 3.3. El CONTEXTO TERICO 3.3.1. LA REVISIN SISTEMTICA DEL AVANCE PBLICO NACIONAL Y MUNDIAL DE LA INFORMACIN Y DEL CONOCIMIENTO ACTUAL La importancia de los modelos tericos para determinar los factores que predisponen la malaria en zonas de riesgo, contrastan con la postura sobre la salud planteada por R. Stallones (citado por Rizo, 2002), la que explicara los determinantes de la condicin de salud en la poblacin, y a su vez acercar la epidemiologia que determina los componentes del objeto de estudio de la Malaria Urbana; permitiendo elaborar un cuerpo terico propio de dicho objeto, ya que el elemento, es decir las condiciones de la poblacin, permiten establecerse en el campo de actividad de la epidemiologa. La enfermedad entendida como el centro de la investigacin epidemiolgica desde el concepto de condiciones de salud, tomado desde Susser (1991), confiere a la epidemiologa la facultad de estudiar la distribucin, frecuencia y determinantes, no slo de la enfermedad, sino de todas las condiciones de salud de una poblacin. Modelo que sustenta Mndez y Carrasquilla (1998) en el estudio de la Epidemiologa de la Malaria Urbana en la comuna 12 de Buenaventura-Colombia. De acuerdo a la postura anterior, la epidemiologa de la malaria urbana en el municipio de SAT puede ser explicada estableciendo la relacin entre las condiciones de la poblacin, las caractersticas de los individuos que las forman, su entorno natural y social en el que se desenvuelven. Por lo tanto, teniendo en cuenta a Susser, las condiciones de salud son determinadas por los estados de disfuncin: 6

1. La Enfermedad -Malaria, que se desarrolla por la presencia objetiva de varios plasmodios en su forma de esquizonte, generando un proceso de disfuncin orgnico y psicolgico en el individuo, el cual pueden considerarse el objeto de estudio de la clnica del paciente, 2. La Dolencia representada por la percepcin subjetiva que provocan tales disfunciones y 3. El Padecimiento, que es el papel que la sociedad otorga al individuo enfermo y que este asume frente a la enfermedad. Por lo tanto, la variacin simultnea de las tres condiciones determinan el estado llamado salud (Rizo, 2002). Estos estados de disfuncin determinan umbrales de medicin, que son necesarios tener en cuenta para plantear la estrategia de investigacin a seguir, y para asegurar que se estn relacionando eventos similares. Partiendo del contraste terico entre las teoras de Susser, M. (2002) para definir los estados de salud, Leavell y Clark (1965, y Garca 1971) y Vargas, J. (2003) para establecer la ecologa de la enfermedad, y considerando que SAT cumple la condicin de zona endmica de malaria, en la que se manifiesta una incidencia constante de casos desde hace muchos aos, y como epidmica en la que en los primeros meses de lluvia del ao se registra un incremento en el periodo de casos en relacin al nmero de casos que es usual encontrar, as mismo podemos tambin describir al municipio como estable dada su alta transmisin, con una fluctuacin de casos a travs de los aos, y a la vez inestable cuando se presenta un nmero de casos variable cada quinquenio y septenio por influencia del fenmeno del nio (Poveda y Rojas, 1997, INS, 2007 y Vargas, 2003) De acuerdo a lo planteado anteriormente, se describen a continuacin en los ejes que podran explicar la malaria urbana en SAT: 3.3.2.1 LA ENFERMEDAD MALARIA

Correspondiente al primer estado de la infeccin por Plasmodios, puede 7

acompaarse o no de sntomas, y se mide en estudios poblacionales a travs del diagnstico de laboratorio, dicho estado permite comprender la condicin de Salud de la poblacin de SAT mediante la relacin de la triada Reservorio-HospederoAmbiente que favorece las condiciones del Vector Anophelino antropoflico a partir de la diada infeccin-trasmisin del Agente- plasmodio (Leavell y Clark, 1965 citado por Alzate A. 1987). Segn lo planteado, estas condiciones son necesario abordarlas a la luz de la comprensin de los determinantes de la enfermedad como: - Informacin de Hospedero-Reservorio La alternancia entre el husped humano y el mosquito constituye el ciclo de vida del parsito y la transmisin de la enfermedad de un portador humano (reservorio) a una nueva vctima humana (hospedero), esto corresponde a la cadena de transmisin. Aunque infrecuentemente, la malaria tambin puede ser transmitida por transfusiones sanguneas, compartir agujas hipodrmicas y por transmisin vertical (Vargas, 2003), para este estudio nos referiremos a la infeccin por vectores Las condiciones que demarcan la diada infeccin-trasmisin son establecidas por la presencia en el rea de individuos paldicos en convivencia con anophelinos en el Municipio de SAT. Un individuo paldico (Reservorio) con Plasmodium falciparum puede ocasionar 1.120 infecciones secundarias. Los 220 a 280 das de parasitemia, origina 80 das de infectividad efectiva. Si la fuente de infeccin fuera picada diez veces al da, se podra infectar 800 mosquitos. La sobrevivencia de los mosquitos hembras mantienen a los esporozoitos infectantes (Vargas, 2003), de acuerdo al incremento de la temperatura y Humedad hasta por 14 das (Charlwood y Otros., 1997), estableciendo un factor de riesgo en un radio de 6km, permetro promedio de vuelo en el que desplaza un anophelino en busca de un hospedero infeccin y posteriormente en busca de otro antropo transmisin (Cho, S., et al. 2002). Los fuertes vientos afectan la capacidad de vuelo de los mosquitos y pueden prevenir su 8

dispersin; pero en algunos casos puede extender su rango de vuelo ms all de sus lmites normales (Cho, S., et al. 2002).

- Informacin de Antecedentes Patolgicos Segn lo manifiesta Vargas (2003), las poblaciones continuamente expuestas desarrollan inmunidad a la infeccin y se convierten en portadores de parsitos poco sintomticos, particularmente sin fiebre. En reas endmicas una gran parte de la poblacin es portadora de gametocitos. La malaria asintomtica tiene consecuencias graves no slo para el individuo portador de parsitos, sino tambin para la comunidad donde vive. Los individuos crnicamente infectados se constituyen en un reservorio de la enfermedad que es difcil de identificar por medio de la vigilancia rutinaria de los programas de control (Osorio, Todd, y Bradley, 2004), generando para la poblacin un grave riesgo. La PAHO (2007), manifiesta que las infecciones P. falciparum asintomticas son muy frecuentes en las mujeres embarazadas, constituyendo grandes implicaciones para la salud de las mujeres embarazadas y de su feto, como malaria cerebral, anemia grave por malaria e hipoglucemia, entre otras. Adems, los eritrocitos infectados por P. falciparum pueden acumularse en la placenta y afectar a la transferencia de oxgeno entre la madre y el feto. Las infecciones asintomticas pueden tener consecuencias mucho ms graves en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas, ya que pueden pasar inadvertidas y continuar causando graves daos. Las fallas teraputicas son otro de los factores que provocan estados asintomticos en las poblaciones, estudios como el de Blair, Lpez y Pieros (2003) registran la eficacia teraputica de tres esquemas de tratamiento de malaria no complicada por Plasmodium falciparum, Antioquia, Colombia encontrando que durante el 9

seguimiento el 50% y 33,3% de los pacientes con falla teraputica tarda, fueron asintomticos, lo cual evidencia un riesgo en la permanencia de la transmisin. Finalmente, a esto se le suma que los ataques agudos a las poblaciones pueden reincidir despus de perodos asintomticos. - Informacin del Ambiente - Factores Fsicos Las variaciones en las condiciones climticas y sociales tienen un profundo efecto sobre la vida del mosquito y sobre el desarrollo de los parsitos de la malaria. Los factores ms importantes son temperatura y humedad. Por debajo de 16C los parsitos de la malaria cesan su desarrollo en el mosquito. Las mejores condiciones para el desarrollo del plasmodio en el mosquito son cuando la temperatura est en un rango de 20C a 30C y una humedad relativa mayor de 60%. Una elevada temperatura prolonga la vida del mosquito lo suficiente para transmitir la enfermedad a varias personas. La asociacin estacional entre la lluvia y la malaria no se debe slo al incremento de la reproduccin anofelina sino tambin, al incremento de la humedad relativa que favorece la sobrevivencia de los mosquitos hembra. Sin embargo, las lluvias excesivas originan nuevos cursos de agua que al incrementarse por arrastre disminuirn los criaderos de anfeles y en sentido inverso, la escasez de lluvias favorece el estancamiento de las aguas de algunos ros y propiciando la formacin de criaderos. Asimismo, se cavan nuevos pozos de agua y se acopian ms depsitos de agua que favorecen la proliferacin de los vectores. La presencia de plantas que albergan agua o la presencia de ganado facilitan el desarrollo de los anofelinos (Vargas, 2003). - Factor Biolgico Hay cerca de 400 especies Anopheles de las cuales 60 son vectores de malaria 10

humana, en cada rea geogrfica no ms de 3 o 4 especies anofelinas son responsables de la transmisin, los cuales se los ha denominado vectores principales. En Colombia los principales vectores son el A albimanus, A dalingi, A nueztovari, como vectores secundarios se encuentra el A. puntimacula, A. lepiduptus, A. pseudopuntipennis y A. neivai. En la costa pacfica el principal vector es A. albimanus y como vectores secundarios el A. puntipenis y A. neivai (ETV, 2005). La identificacin de patrones de transmisin de la malaria en Buenaventura descrita por Olano, Carrasquilla y Mndez (1997), muestra que de los 469 posibles criaderos del rea urbana, 28 fueron positivos a anofelinos. En la zona rural vecina de Buenaventura 20 de 80 posibles criaderos fueron positivos a las formas inmaduras del mosquito. Los sitios donde se encontr con ms frecuencia Anopheles albimanus fueron las excavaciones de minera, los lagos y los estanques para piscicultura. Los criaderos de Anopheles nueztovari fueron los pozos de lluvia y estanques de peces. Anopheles neivai se recolect en bromelias que circundan los alrededores de la poblacin. De la misma manera, Ochoa y Osorio (2006) en Quibd reporta que los principales criaderos se encontraron en cultivos de peces y las excavaciones de minas El A. albimanus se caracteriza por su alta densidad intradomiciliaria dado que las poblaciones viven en su mayora cerca de zonas de inundacin y reservorios de agua, la efectividad de este vector se presenta en un nmero adecuado en la zona periurbana o cerca de poblaciones humanas en la ciudad, hecho que se evidencia en los estudios de Rojas y Otros (2002) en el que se encontr que el hbito hematofgico de las hembras que hacan reposo intradomiciliario antes de picar al humano es del 56,3%, nicamente un 32% lo hacan con el abdomen lleno, lo que sugiere un cambio importante en el comportamiento de este vector. Un estudio hecho por Olano, Carrasquilla y Mndez (1997) describe las capturas 11

intra y peridomiciliarias de mosquitos adultos, mostrando que 90% correspondieron a Anopheles albimanus. De las hembras, 54,8% haban realizado al menos una ovipostura. Esta especie tuvo una actividad peridomiciliaria mxima entre las 18.00 y 22.00 horas. La mayor tasa de picadura peridomiciliaria fue de 7,1 y correspondi al mes de marzo de 1994. Estos vectores prefieren la sangre humana que la animal y tienen un largo periodo de vida, el cual para el desarrollo del plasmodio en el anfeles depende de un mnimo de temperatura debajo de la cual no ocurre transmisin y por encima de la cual depende adems de otros factores medio ambientales, esta especie es capaz de reproduce en una gran diversidad de hbitats acuticos (Faran 1980. En: Gonzlez, 2005). Segn (Faran 1980; Frederickson 1993; Zetek 1920; Kumm y Zuiga 1942; Arnett 1947; Savage et al. 1990; Mekuria et al. 1990: En Gonzlez, 2005); la calidad del agua va desde clara a moderadamente turbia, puede ser salobre o fresca, relativamente limpia o con moderada polucin. Sin embargo, segn los estudios de Gonzlez (2005) en la evaluacin del efecto de los factores inherentes al criadero en la reduccin o abundancia de A. albimanus se encontr que existen diferencias con respecto a la tasa de supervivencia y al tiempo total de desarrollo. De igual forma la vegetacin en los criaderos brinda proteccin. De acuerdo a lo evidenciado en SAT se sucinta todas las condiciones necesarias para garantizar un nmero considerable de vectores durante todo el ao (ETV, 2005 y Vargas, 2003). - Factor Sociodemogrfico En pases subdesarrollados se presentan mayores tasas de prevalencia de la enfermedad, factores socioeconmicos del tipo de sistemas de servicios de salud, vivienda, ocupacin y pobreza juegan un papel importante en la transmisin. De la misma manera, actividades humanas que propician el movimiento de poblaciones, 12

tales como la migracin y las guerras (desplazamiento) conducen definitivamente a la dispersin tanto del parsito como del vector (Vargas, 2003). En general la alteracin del medio ambiente hecha por el hombre (Construccin de represas, de estanques, cambios de los cursos de agua, etc.) contribuye a la creacin de nuevos habitad larvales. (Vargas, 2003). Segn los estudios de Ochoa J. y Osorio L. (2006) en Quibd la transmisin de malaria es focalizada y las reas de mayor riesgo de infeccin, se encuentran ubicadas cerca de zonas peri urbanas con condiciones de extrema vulnerabilidad y abundante vegetacin. Datos que son consistentes con lo encontrado por Mndez y Carrasquilla (1998) en el que se identifico a la Comuna 12, situada en la zona periurbana de la ciudad de Buenaventura como la de ms alto ndices de casos de malaria, siete de los principales criaderos de la ciudad se encontraban en esta zona. Un reporte de Malaria antes y despus de la cura radical masiva en el Estado Sucre, Venezuela ratifica que la transmisin de la malaria es producto de varios factores relacionados con el hospedero (socioeconmico y geogrfico), y con el parsito. Tambin ha sido reconocido que su transmisin es sensible al clima y el ambiente, percibindose como la enfermedad metaxnica ms propensa a ser afectada por los cambios climticos globales (Cceres, 2008). 3.3.2.2 LA DOLENCIA

La dolencia es el segundo estado representado por la percepcin subjetiva de la enfermedad que provoca tal disfuncin clnica la cual es considerada normal o anormal de acuerdo a lo que exprese el sujeto, segn Pineros ( 2002) esta vara desde casos asintomticos en zonas de alta endemicidad hasta casos que simulan el cuadro sptico observado en el TORCH2, con irritabilidad, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia e ictericia que se presentan incluso en hijos de pacientes que viven
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Tororo Community Health. Malaria, Medicine, and School Children, mayo de 2005.

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en zonas de baja endemicidad o cuyo estado inmune se encuentra comprometido. Al mismo tiempo, la definicin social ayuda a dar sentido a las sensaciones fsicas y emocionales difusas introducindolas en patrones que son reconocibles para la persona que se siente enferma y para aquellos que lo rodean (para la malaria cefaleas, escalofros, fiebres, etc.). Por tanto, el llegar a estar enfermo es un proceso social; implica una rotulacin social y es sta definicin social del estado de la persona que permite comportarse como un individuo enfermo (Kleinman, 1980: En Alzate, 1987) y as, poder desencadenar la bsqueda de servicios de salud por parte del individuo afectado, por lo tanto, originar la captacin del caso por un sistema de informacin pasivo. Estos estudios de registros de enfermedad se ubican en este umbral de medicin, los cuales son necesario analizarse con precaucin, pues son influenciados por la voluntad individual de buscar atencin y por la oferta de los servidos (Mndez y Carrasquilla, 1998). Este estado debe ser abordado a la luz de algunos de los determinantes: - Malaria Urbana La Epidemiologa de la malaria urbana en Colombia se encuentra influenciada por un comportamiento cclico que coincide con el Fenmeno del Nio-Oscilacin Sur (INS, 2006), las condiciones climticas, la colonizacin de zonas selvticas, la circulacin de los habitantes por motivos econmicos de zonas urbanasperiurbanas-selvticas, los cultivos ilcitos, el desplazamiento por el conflicto armado y las condiciones socioeconmicas, generan un ambiente ideal para la transmisin de la enfermedad en estas regiones, las cuales se encuentran distribuidas en Colombia por un gran nmero de municipios: La regin Pacifica, principalmente todos los municipios del Choc (Quibd, Itsmina, etc.); Valle del Cauca (Buenaventura, Zacaras, etc.), Cauca (Guapi, Timbiqu, etc.) y los municipios de la costa Nariense (Tumaco, El Charco, La Tola, etc.) conforman un total de 44 municipios; regin Urab Bajo Cauca Sur de Crdoba, en donde existen alrededor de 25 municipios con alto potencial epidmico; regin Orinoquia; Regin 14

Amazonia, principalmente en los municipios del Putumayo y las reas limtrofes de Amazonas; y en Regin Centro Oriente, regin del Catatumbo, en donde a pesar que la mayora de los municipios de esta rea son de mediano y bajo riesgo, existe alta receptividad y vulnerabilidad que eleva el riesgo de transmisin epidmica (Boletn Epidemiolgico, Sivigila, 2006). Estudios sobre estas zonas y otras en pases cercanos con influencia de malaria podran complementar el conocimiento sobre la epidemiologia de la malaria urbana en SAT, algunos de estos estudios como el de Mndez y Carrasquilla (1998) establecieron una lnea base del comportamiento de la malaria en el rea urbana del municipio de Buenaventura, midiendo la prevalencia de infeccin y evaluando los factores de riesgo. Se observ un proceso de focalizacin en los barrios situados en el rea periurbana, y una mayor proporcin de enfermedad en el gnero masculino, en edades extremas de la vida. Logrando describir algunos factores probablemente asociados a esta distribucin, como descripcin del rea con mayor ocurrencia de malaria del municipio, en donde se encontr una prevalencia de infeccin de 4.4% en una muestra aleatoria de 1380 individuos. Tres variables se asociaron significativamente a la reduccin de la infeccin: tomar cloroquina en el ltimo ao (OR=2.36), tener entre 0 y 9 aos (OR=2.06) y conocer que la eliminacin de criaderos es una medida de control til (OR=0.51). En este sentido Ochoa y Osorio (2006) estudiaron la Epidemiologa de Malaria Urbana en Quibd, incluyendo 839 casos de malaria, de los que 77% por Plasmodium falciparum; 19% por Plasmodium vivax y 4% fueron infecciones por ambas especies. El 24,4% de los casos por P. falciparum y 39,1% de los casos de P. vivax se clasific como autctono. La zona de mayor riesgo de malaria se ubic en los barrios del suroriente de la ciudad. Los determinantes mostraron que la transmisin de malaria es focalizada y las reas de mayor riesgo de infeccin estn ubicadas cerca de zonas con vegetacin. 15

Finalmente, un estudio de Vargas y Otros (2003) identifica y describe factores asociados a la presentacin de Malaria en la poblacin atendida por el Centro de Salud de Cardozo en Iquitos, a partir de los resultados de un tamizaje masivo de gota gruesa para el diagnstico de malaria en junio de 1996, del cual se tom una muestra de 72 personas que contestaron un cuestionario acerca de los factores de riesgo reconocidos en la transmisin de malaria. La prevalencia de Malaria fue de 2.3%. El 72.5% correspondieron a P vivax y el 27.5% a P falciparum. Los principales factores asociados a la presentacin de malaria fueron los viajes a zona rural (OR=12, p<0.001), los viajes a poblados del ro Nanay (OR=11.67 p=0.02) y el antecedente a la enfermedad (OR=12.40 p<0.001). Otro factor asociado fue la residencia cercana a zonas inundables (P=0.04). Por otra parte, se identific como factor de proteccin el bao en una habitacin cerrada (OR=0.09 p=0.02). Las caractersticas de las viviendas (tipo de material), personales (edad, sexo, escolaridad y ocupacin) as como la utilizacin de mosquiteros y de mallas; no se asociaron a la presentacin de malaria. El desplazamiento frecuente de la poblacin estudiada hacia el ro Nanay y condiciones geogrficas de algunos asentamientos humanos de Cardozo, explicaran la prevalencia de malaria en esta rea. - Estado de Salud Percibido El caso de malaria es captado, cuando un paciente acude a un centro de diagnostico (EPS, Red de laboratorios, ETV, Secretaria de Salud) manifestando episodio febril (>37.5 C) actual o reciente, hasta 2 semanas previas y procedente de rea endmica de malaria en los ltimos 15 das, este paciente es sometido a una prueba de gota gruesa, la cual es confirmada por la identificacin de especies de Plasmodium mediante examen parasitolgico (INS, 2007). A pesar de que nuevas tcnicas han sido propuestas como alternativas a la gota gruesa con el fin de mejorar la sensibilidad en el diagnostico (Guerra, 2006), pero en cualquier caso debe tenerse en cuenta la probabilidad de caso, no detectados por este umbral de medicin (Garca, 1998). 16

Segn el protocolo de vigilancia de Malaria del Instituto Nacional de Salud (2007), las Unidades Primarias Generadoras de Datos UPGD, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y segn la estructura administrativa, la presencia del evento -Malaria, de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo para la notificacin del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social. Dichas Unidades se encuentran representadas en el municipio de SAT por una ESE Centro Hospital Divino Nio de primer nivel, la cual cuenta con 5 Puestos de Salud en la zona Urbana y 16 en la zona Rural, una ESE Hospital San Andrs de segundo nivel. Adems, el municipio cuenta con una red de microscopistas integrada por 26 instituciones, de las cuales reportan permanentemente 13 de ellas en el instituto de Enfermedades de Transmisin por Vectores -ETV. El Hospital SAT (Nario) report del 1 de enero al 29 de diciembre de 2007 una incidencia de los agentes de malaria predominantes en la zona: falciparum 3.2% (411 casos) y de vivax del 0.72% (94 casos) en zona urbana. - Medidas de Proteccin En la actualidad se utilizan principalmente insecticidas piretroides (Permetrina, cipermetrina, ciflitrina, etc.). Las estrategias de aplicacin de los insecticidas para eliminar las formas adultas son la aplicacin residual y la aplicacin espacial y se seleccionan dependiendo del comportamiento del vector y del estado de propagacin de la enfermedad en la poblacin. Loa anophelinos, por lo general, pican en horas de la noche; por eso los mosquiteros que se ponen encima de las camas debern ser una buena manera de protegerse contra ellos. Sin embargo, los mosquitos son muy hbiles en encontrar huecos y abrirse paso en los mosquiteros; adems, por las noches pican los pies y los brazos que son los que estn cerca al mosquitero, el uso de mosquiteros impregnados con estos insecticidas es una de las medidas ms eficientes en la prevencin de la enfermedad, pero esta solo se da con 17

las campaas de salud. La fumigacin es eficaz pero no todas las poblaciones estn en condiciones de poderlo hacer, dada las implicaciones econmicas. Campaas para la erradicacin de criaderos y el cierre de ventanas y puestas son muy populares, pero las poblaciones de mayor vulnerabilidad presentan condiciones de vivienda que facilitan la entrada de los mosquitos, aunado a estos las zonas en las que construyen las viviendas se encuentras cerca de abundante vegetacin que en su mayora en invierno son inundadas por las lluvias, o peridicamente por las mareas para las poblaciones costeras. 3.3.2.3. EL PADECIMIENTO

El padecimiento es representado por el papel que la sociedad otorga al individuo enfermo de malaria y como este asume su enfermedad en la sociedad (Susser, 2002: En Rizo 2002). Estos umbrales de medicin requieren para su estudio, de herramientas propias de las ciencias sociales que permitan profundizar en aspectos muy particulares de los individuos como tal y de estos como sociedad (Mndez y Carrasquilla, 1998). El presente estudio medir la malaria como estado de disfuncin, nicamente desde las dos primeras categoras. En la primera medir la enfermedad en trminos de Dolencia, mediante la revisin de la ocurrencia registrada entre 2005 y 2011, mientras que la segunda se realizar un estudio de prevalencia que medir la infeccin en trminos de la Enfermedad a travs de los plasmodios observados en sangre en una muestra seleccionada al azar (Susser, 2002: En Rizo 2002 Mndez, 1998). 3.3.2. EL MARCO CONCEPTUAL y

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La Malaria, conocida tambin como paludismo, es una enfermedad parasitaria producida por protozoarios hemticos del gnero Plasmodium que invaden a los humanos cuando el protozoo es transmitido al hombre por la picadura de su hospedador transitorio, el mosquito Anopheles. Existen cuatro agentes etiolgicos del paludismo humano: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum y Plasmodium malariae. Esta enfermedad se transmite por la inoculacin de esporozoitos, fruto de la reproduccin sexuada, a partir de la unin de gametocitos en el mosquito hembra. Estos penetran en los capilares subcutneos y se distribuyen por el torrente circulatorio alcanzando las clulas parenquimatosas hepticas (figura 1). Estas formas exoeritrocticas se multiplican asexuadamente hasta que hacen estallar la clula heptica dando lugar a la liberacin de nuevas formas -merozoitos. Posteriormente invaden los hemates presentes en los sinusoides hepticos y pasan a la circulacin (Vargas, 2003). En las infecciones por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale, estas formas tisulares pueden persistir, dando lugar a recadas, y consiguientemente a nuevas fases eritrocticas, meses o aos ms tarde del primer episodio. Una vez que los merozoitos penetran por endocitosis en los hemates se nutren a partir del mismo, transformndose en trofozoitos. Cuando el ncleo del trofozoito se ha dividido pasa a denominarse esquizonte. Finalizado el proceso de maduracin del esquizonte se produce la ruptura del hemate y la liberacin de nuevos merozoitos al torrente circulatorio que invaden sendos eritrocitos (Garca, 1998). Algunos de estos esquizontes darn lugar a gametocitos machos y hembras, los cuales al ser ingeridos por los mosquitos en el momento de alimentarse con sangre humana iniciarn el ciclo esporognico (de reproduccin sexuada) en el mosquito. El gametocito macho se exflagela y fecunda al gametocito hembra formando un oocineto o zigote, se moviliza por la pared estomacal del mosquito y se enquista en su exterior, madura y libera esporozoitos que se diseminan por la hemolinfa del mosquito concentrndose en sus glndulas salivales, quedando listos para recomenzar el ciclo asexuado en el hombre (Vargas, 2003). 19

Figura 1. Ciclo Biolgico del Parsito: la grafica muestra el ciclo biolgico del plasmodium en su trnsito por los hospederos de Humano y Anopheles (Vickerman y Cox, 1967). La Situacin de Malaria a Nivel Mundial Las parasitosis ocasionadas por protozoos o helmintos patgenos afectan a tres mil millones de personas en todo el mundo y hacen necesario un sustancial esfuerzo tanto econmico como sanitario, particularmente en aquellos pases menos desarrollados donde presentan una mayor prevalencia. El repertorio teraputico disponible en la actualidad requiere urgentemente nuevos y mejores frmacos con la finalidad de combatir tanto las infecciones sistmicas como para paliar el elevado desarrollo de resistencia que manifiestan especialmente los microorganismos causantes de la malaria y otras infecciones ocasionadas por protozoos (Garca, 1998). La malaria es un grave problema de salud pblica, por la elevada carga de la enfermedad que genera en 40% de la poblacin mundial. Se producen anualmente 20

entre 300 a 500 millones de casos clnicos y mueren ms de 1 milln de personas. El 90% de las personas que mueren son nios menores de 5 aos (OMS, 2006). Segn la Alianza Europea Contra la Malaria - AECM (2007) se estima que cada ao la malaria le cuesta a frica 12 billones de dlares del Producto Nacional Bruto, partiendo que la enfermedad ha reducido el crecimiento econmico en frica un 1,3 por ciento cada ao como resultado de la prdida de vidas y una menor productividad, este evento denominado por la economa <<Penalizacin en el Crecimiento>>, se repite ao tras ao produciendo una coaccin al desarrollo econmico de un pas. El costo directo de la malaria incluye un alto gasto pblico al intentar mantener instalaciones e infraestructuras de salud, realizar un control efectivo de la malaria y llevar a cabo campaas de educacin pblica. Para pases con un alto ndice de malaria, la enfermedad alcanza el 40% del gasto pblico en salud y el 50% de las visitas ambulatorias. El sufrimiento humano y la prdida de vidas causadas por la malaria, a menudo estn marcadas por la carga econmica sobre las familias que pagan los costos de sus propios bolsillos. El gasto personal incluye el gasto en redes con insecticidas, honorarios mdicos, medicinas anti-malaria, transporte e instalaciones de salud, apoyo al paciente, gastos de entierro, entre otros. Esto supone una tensin insoportable en los recursos caseros, en Ghana el cuidado de la malaria supera el 34% de la renta de un hogar pobre (AECM, 2007). En el Per en promedio, las familias tienen un costo por cada caso de malaria cercano a los 300 soles. Este costo vara entre 265 nuevos soles por caso de malaria vivax y 356 nuevos soles por caso de falciparum. Esto incluye tanto los gastos realizados, como el tiempo perdido por incapacidad y por ir a las consultas, as como de los acompaantes. En segundo lugar est el clculo por incapacidad leve. En el cual, ha valorizado la prdida considerando que la persona trabaja a la mitad de su capacidad. Este factor representa un costo promedio por caso de 43 21

nuevos soles, equivalente al 14,5% del costo para las familias (Francke, 2000) 3. As mismo, Ruiz y Kroeger (1994) en la Costa Pacifica colombiana y ecuatoriana muestran que el costo promedio de un caso de malaria es de US $17.3 y US $10.4, respectivamente. Otro factor que se presente anualmente es el Fenmeno del Nio el cual se relaciona con la aparicin de aguas superficiales relativamente ms clidas de lo normal desde los sectores del Ocano Pacfico Central y Oriental, hasta las costas del norte de Per, Ecuador y el sur de Colombia con un promedio de duracin de 12 meses, debido al debilitamiento de los vientos Alisios tanto del noreste como del sureste, ocasionando un aumento en la TSM (Temperatura Superficial del Mar). Estas aguas clidas facilitan el aumento de los movimientos convectivos de humedad, generando un aumento de las precipitaciones en esta zona litoral caracterizada por ser de un clima seco y vegetacin desrtica, ocasionando situaciones de emergencia para los pases ubicados en esta zona. (Corporacin Andina de Fomento, 1998 y Vicepresidencia de la Repblica, 2007).

Figura 2. Distribucin de la malaria en el mundo. Tomado de Mapa de distribucin del paludismo en el mundo (OMS, 2003). Las zonas ms claras son las de mayor incidencia.

Impacto Econmico de la Malaria en el Per. Pedro Francke. Mayo, 2000. Documento de Trabajo 179 http://www.pucp.edu.pe/economia/pdf/DDD179.pdf.

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En 21 pases de Amrica, es posible la trasmisin del paludismo, en ellos viven aproximadamente 175 millones de personas en riesgo de contraer la enfermedad. En estos pases produjeron en el ao 2006 ms de 917 828 casos. Uno de los determinantes de la enfermedad son los desplazamientos de poblacin asociados a la explotacin de minas de oro y bosques, provocando epidemias aisladas, como se reportan en algunos pases de sur Amrica (Tabla 1). REPORTE DE CASOS DE MALARIA EN ALGUNOS PASES SUR AMERICANOS Pas Casos Brasil 315 630 (56.3%) Colombia 79 230 (14.1%) Per 42 214 (7.53%) Venezuela 32 037 (5.717) Ecuador 4 986 (0.889)

Tabla No. 1. Muestra el nmero de caso de malaria en algunos pases de Suramrica, segn los registros de la OPS, 2008. La poblacin ms afectada son las personas que viven en reas rurales, el 60,5% de los casos ocurre en personas entre los 15 y los 49 aos de edad, el 10,5% en nios entre 1 y 4 aos de edad y casi un 18% entre los 5 y 14 aos (OPS, 2003). La malaria ha sido descrita desde tiempos inmemoriales a partir de las fiebres y sus ataques repetitivos, Hipcrates en el siglo V a.C. describi los tipos de fiebres malricas y su relacin con aguas estancadas. Los italianos en la Edad Media asociaban la enfermedad al mal aire o paludismo (fiebre de los pantanos) de las regiones pantanosas y hmedas de su pas (Parra, 1995). Hoy en da la malaria es explicada desde diferentes modelos tericos que permiten dar cuenta de los factores que constituyen la epidemiologia de la enfermedad a partir de la relacin de la historia natural de la enfermedad, la influencia del ambiente y los comportamientos sociales de las poblaciones. Ronald Ross en 1908 planteo el primer modelo terico 23

para malaria denominado Teora de los Sucesos, el cual expresa su inters en estudiar planes para la prevencin de la enfermedad y, en especial, el ataque contra los mosquitos vectores, este sugera que haba una densidad crtica de los mosquitos vectores, la que por arriba de la densidad crtica aumentaba la incidencia de la enfermedad, y que a su vez esta, podra estar asociada al comportamiento de las poblaciones mediada por otras disciplinas, como economa y sociologa. Posteriormente MacDonald con los modelos de Plantacin de los Procesos, estudio los modelos epidemiolgicos de la dinmica del paludismo, adjudicando a su modelo la funcin de sustentar los conocimientos tcnicos y experiencia de campo con tcnicas de diseo, las cuales pudieron mostrar los resultados del curso de un nmero de sus variantes (Susser, 1991). En 1965 Leavell y Clark, plantean el modelo de "La historia natural de la enfermedad", que refiere a la enfermedad como un proceso que presupone una serie de fases encadenadas que se agrupan en dos periodos: pre-patognico y patognico. El primero establece la interaccin entre el agente potencial de la enfermedad, el husped y los factores ambientales, como en el caso de la malaria, el reservorio del Plasmodium es el hombre, pero nuevas infecciones dependen de las condiciones del agente determinante de la enfermedad y del ambiente que rodea al hombre (la presencia del mosquito Anopheles, condiciones ambientales, sociales satisfactorias para su propagacin, As como, los hbitos y costumbres del hombre con referencia a mecanismos de proteccin). El segundo inicia con el estmulo que originan los cambios en la estructura y el funcionamiento del organismo humano, y termina con la recuperacin, la incapacidad o la muerte del mismo. Kleinman (1980) introdujo el trmino modelo explicatorio para referirse a las ideas y creencias concernientes a la enfermedad y al tratamiento, que emplean los individuos que se encuentran involucrados en el modelo clnico. Los modelos explicatorios suministran explicaciones sobre la etiologa de la enfermedad, su curso y el modo de inicio de los sntomas, as como de los procesos patofisiolgicos 24

envueltos, la historia natural de la enfermedad, su cronicidad, la distribucin y el tratamiento que permita enfrentar la condicin. Vargas (2003) plantea el modelo de La Alternancia entre el husped humano, el mosquito y las condiciones ambientales que constituyen el ciclo de vida del parsito. La transmisin de la enfermedad de un portador humano (donador) a una nueva vctima humana (receptor), conforman una la cadena de transmisin en la zona de la amazonia peruana. Malaria en Colombia La malaria en Colombia representa un grave problema de salud pblica, cerca del 85% del territorio rural colombiano que est situado por debajo de los 1600 msnm tiene las condiciones climticas, geogrficas y epidemiolgicas que propician la transmisin de la malaria. Se estima que aproximadamente 25 millones de colombianos se encuentran en riesgo de enfermar o morir por esta causa. El posicionamiento geogrfico del pas, las condiciones climticas, socioeconmicas, epidemiolgicas y de comportamiento, es caracterizado por la presencia de ciclos epidmicos que ocurren cada 2 a 7 aos, relacionados con la ocurrencia de fenmenos climticos que favorecen la transmisin de la enfermedad. Para el periodo del 1998 al 2006, se notificaron un total de 1143 087 casos de malaria en el pas, con un promedio anual 127 255 casos (PAHO, 2007), tres aos mas tarde las cifras que se reportan son de 79 909, 72% corresponden a Plasmodium vivax y 27.1% a Plasmodium falciparum; los casos de malaria mixta representan el 0.8 y los casos de malaria Plasmodium malariae son del 0.06% resaltando que esta relacin se invierte en los departamentos de la Regin Pacifica (INS, 2010). En el pas tambin se han registrado puntualmente casos de infeccin por P. malariae que representan menos del 0,5% del total de los casos de malaria (Guerra, 2006). En el primer semestre de 2007 la Subdireccin de Vigilancia y Control del INS detect 24 casos de infeccin mixta, definidos como la presencia simultnea de dos ms 25

especies de Plasmodium, usualmente P. falciparum y P. vivax, en un mismo paciente. La mortalidad por malaria ha tenido una marcada tendencia descendente en el pas, registrndose, segn DANE (2005), en la ltima dcada un promedio anual de 130 a 150 muertes (INS, 2007). Durante el ao 2005 se presentaron 29 muertes por malaria en Colombia, dato que se incremento en el 2006 con 31 muertes, representadas por departamento en la tabla 2. Muertes por Malaria en la Regin Pacifica, 2006 Departamento Muertes Choco 4 Valle del Cauca 7 Cauca No Reporto Nario 10 Tabla No. 2. Reporte de muertes en la Regin Pacifica, datos tomados del informe del Instituto Nacional de Salud -INS, 2007. Las complicaciones por la malaria producidas por Plasmodium falciparum afectan a todos los grupos de edad y fundamentalmente a los grupos de edad productiva y jvenes. En reas con predominio del P. falciparum se han registrado tasas de ataque por malaria grave y complicada del 11 al 34% en municipios con transmisin endemo-epidmica como la mayora de los municipios de la regin pacifica, Orinoquia y Amazonia. El periodo de 1998-2006 se presento un promedio de muertes de 227.88 casos, estas muertes fueron disminuyendo considerablemente, registrndose en el 2006 101 casos (PAHO, 2007), datos que son controvertibles, dado el subregistro existente en las zonas rurales. Las poblaciones continuamente expuestas desarrollan inmunidad a la infeccin y se convierten en portadores de parsitos poco sintomticos y particularmente sin fiebre. En reas endmicas una gran parte de la poblacin es portadora de gametocitos. Los nios pequeos tienen los niveles ms altos, lo cual disminuye progresivamente con la edad. La poblacin negra africana ha desarrollado gran inmunidad contra 26

algunos tipos de malaria. La elevada frecuencia de hemoglobina S (defecto de una de las cadenas ) en algunas poblaciones africanas, mediterrneas y de oriente medio est relacionada una menor severidad de la malaria por P falciparum. Por otra parte hay personas que son negativas al grupo sanguneo Duffy (grupo de antgenos determinantes de la membrana de los eritrocitos) que son completamente resistente a la infeccin por P vivax. Tambin hay evidencia que la deficiencia gentica de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa en los eritrocitos protege contra infecciones por malaria vivax. (Vargas, 2003). El Departamento de Nario posee zonas de riesgo que muestran la expansin de la enfermedad y el grado de alerta en cada una de ellas (figura 3).

Nulo (0%) Medio (0.1 15 %) Medio Alto (15.1 30 5 %) Alto (30.1 - 45%) Muy Alto (> 45%)

Figura 3. Zonas de Riesgo de infeccin por malaria en el Departamento de Nario. Imagen cedida por el Instituto de Enfermedades de Transmisin por Vectores ETV del municipio de San Andrs de Tumaco, 2008.

El Municipio de San Andrs de Tumaco SAT, ubicado en la costa Nariense, hace parte de la llanura aluvial del pacifico, caracterizada por su planicie, de terrenos bajos y amplios valles cenagosos, cubierta parcialmente de selva y atravesada por numerosos ros que en su mayora desembocan al mar, puerto y a la vez frontera con el Ecuador. Sus condiciones climticas son ideales en humedad y pluviosidad, que hacen de esta zona un enclave perfecto para la transmisin de la malaria. SAT presenta por ao un registro de muertes por malaria muy alto (Tabla 3). 27

Muertes por Malaria en San Andrs de Tumaco, 2006 Ao Muertes 2003 7 2004 9 2005 8 2006 7 2007 2 2008 1 2009 0
Tabla No. 3. Reporte de muertes en la Regin Pacifica, dato tomado de la Secretaria de Salud del Municipio de San Andrs de Tumaco- Nario, 2007; IDS, 2010.

Segn el DANE (2006), los estratos ms vulnerables construyen sus viviendas en zonas de bajamar, con las mareas y las lluvias forman depsitos de aguas salobres cubiertos de vegetacin, facilita la reproduccin de los Anophelinos albimanus principal vector de esta zona, y como vectores secundarios el puntimacula y neivai. Este ltimo, se cra sobre la vegetacin predominante de manglar, los cuales estn cubiertos de gran cantidad de Bromelias, quienes dentro de sus fitotelmas 4 albergan infinidad de larvas de estos anophelinos, siendo desplazados por los vientos hacia la zona urbana (Sophia, M.G, 1999 y Bouma, et al., 1997a). Presentacin Clnica de la Malaria Las manifestaciones clnicas de la malaria pueden resultar inespecficas y confundirse con sntomas gripales como sensacin de malestar, cefalea, cansancio, molestias abdominales, mialgias y fiebre. El periodo de incubacin depende del parsito y puede durar entre 8 y 30 das o incluso hasta un ao en el caso del P. vivax (PAHO, 2007). Posterior a estos sntomas se suscitan las nauseas, vmitos, picos febriles precedidos de escalofros y en lo cual se puede superar temperaturas

Fitotelmas, cmaras que poseen las flores de Bromelias y que albergan agua, que sirve de criadero a las larvas de anophelinos (Sophia, 1999).

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de 40 C, repetidos cada 48 o 72 horas, acompaados de delirium y convulsiones; Adems de ictericia, esplenomegalia y hepatomegalia (INS, 2007). Si en esta fase de la enfermedad no se inicia un tratamiento precoz se puede llegar a manifestaciones ms graves como por ejemplo, Paludismo cerebral, Hipoglucemia, Anemia severa, Insuficiencia renal, sndromes de dificultad respiratoria aguda y edemas pulmonares; trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-bsico, hemorragias y coagulacin intravascular diseminada. Diagnstico de la Malaria La confirmacin del diagnstico de laboratorio se realiza por la demostracin de los parsitos en una muestra de frotis sanguneo gota gruesa, dicha prueba permite detectar paracitos circulantes aun cuando la paracitemia es baja, ya que concentra varias capas de sangre (20-30 en relacin con el extendido) para ser examinada simultneamente. La sensibilidad de la gota gruesa se encuentra entre el 88-98% y la especificidad entre 58-90% (Blair S, 2000), es muy sensible, la probabilidad de no detectar el paracito cuando la paracitemia es de 20 paracitos por mm 3 al examinar los 200 campos, es menor del 1%. Sin embargo, la morfologa de los paracitos puede aparecer algo distorsionada por el proceso de deshemoglobinizacin y por el secado lento de las lminas. El extendido de sangre perifrica, aunque mucho menos sensible que la gota gruesa, permite observar todas las caractersticas morfolgicas del parasito y del eritrocito parasitado, lo cual facilita el diagnostico de la especia de plasmodium que siempre es necesario determinar en todos los casos de malaria (Protocolo del diagnostico de malaria: Toma de Muestra, 1995). Actualmente, adems existen pruebas rpidas inmunocromatogrficas que detectan antgenos del parsito en sangre perifrica (Vargas, 2003); sin embargo se deben tener en cuenta algunas consideraciones con respecto a ellas, Observaciones realizadas en estudios de 29

campo, evidencian inestabilidad en condiciones de alta temperatura y humedad, la imposibilidad de identificacin de infecciones mixtas de algunas pruebas y disminucin de la sensibilidad en parasitemias bajas de 50-500 esporozoitos por L de sangre (Pabn, 2007). Las pruebas rpidas son una buena alternativa para obtener diagnsticos oportunos en reas rurales de poblacin dispersa, de difcil acceso geogrfico y que no cuentan con atencin mdica oportuna o con infraestructura para el diagnstico microscpico. En todo caso, estas pruebas requieren de un cuidadoso entrenamiento para su montaje y la realizacin de control de calidad de las mismas, sin embargo, todo paciente que resulte positivo por prueba rpida debe ser confirmado mediante gota gruesa (INS, 2007).

Tratamiento de la Malaria En el tratamiento de esta enfermedad se distinguen los derivados aminoquinolnicos con dos grandes grupos, los frmacos que actan sobre las formas eritrocticas asexuadas (esquizontes): cloroquina y quinina, y sus derivados: quinidina, mefloquina y halofantrina, y aquellos con actividad frente a las formas exoeritrocticas o tisulares: primaquina (Garca, 1998). Existen otros frmacos de inters: los endoperxidos antimalricos (qinghaosu) de reconocida actividad esquizontocida, que aunque presentan una menor efectividad, tambin son tiles en esta fase del ciclo biolgico, algunos antibiticos yantifolatos utilizados en asociacin. La cloroguanida, tambin es otro frmaco til en la profilaxis de la infeccin por Plasmodium falciparum presentando una actividad excelente frente a formas eritrocticas de P. vivax, P. ovale, P. malariae, y formas cloroquin-sensibles de P. falciparum. Asimismo se pueden presentar actividad frente a formas gametocidas de P. vivax, P. ovale y P. malariae. Como principales limitaciones destacan la aparicin de cepas resistentes de Plasmodium falciparum, que en algunos casos son superadas por el tratamiento con amodiaquina y su nula actividad sobre formas exoeritrocticas de P. vivax y P. ovale (Garca, 1998). De la misma manera, se reporta tambin la resistencia a otros antimalricos de primera y 30

segunda lnea, tales como la sulfadoxina-pirimetamina, la amodiaquina, la mefloquina, la quinina y a la combinacin fija atovaquona-proguanil (Malarone). El Ministerio de la Proteccin Social implement desde 2006 el tratamiento con la combinacin de artemeter ms lumefantrine (Coartem) en los departamentos ubicados en la Costa Pacfica, Cauca, Choc, Nario y Valle del Cauca (Ochoa y Osorio, 2007), tratamiento que actualmente es sometido a estudios de confiabilidad por la Fundacin Santa Fe (Hospital SAT, 2008). Prevencin y Control de la Malaria La prevencin y control de la malaria en Colombia segn el Ministerio de la Proteccin Social y la OPS, 2004 es plantearla desde tres niveles de actuacin: 1. Prevencin Primaria Esta incluida dentro de la estrategia del roll back malaria, donde la prevencin ser de tipo mltiple inicindola siempre con la poblacin en peligro de contraer el paludismo por medio de la educacin e informacin acerca de la enfermedad, junto a la difusin de hbitos higinicos y saludables que pueden ayudar a disminuir los casos. Saneamiento Los mtodos para la reduccin del contacto del vector con el humano consisten en el uso de telas mosquiteras tratadas con insecticidas para dormir, proteccin en el hogar mediante el uso de mallas en ventanas, aleros y puertas, el uso de repelentes y ropas adecuadas manga larga y pantalones largos desde el atardecer hasta el amanecer. Otro mtodo es la reduccin de la densidad de los vectores y en este caso se hace por medio de la reduccin de los criaderos ya sea rellenando o drenando reas 31

pantanosas donde el mosquito pueda depositar los huevos, aplicacin de larvicidas ya sean insecticidas qumicos o biolgicos, as como ciertos peces y bacterias Bacillus thuringiensis israelensis entre otros. Igualmente el rociamiento espacial con insecticidas en intervalos cortos, menores que la duracin del ciclo de esporogonia, y a nivel intradomiciliario, la utilizacin de insecticidas de accin residual. A nivel sanitario es necesario interrogar a donantes de sangre en caso de haber padecido la enfermedad o estar tomando actualmente quimioprofilaxis. Quimioprofilaxis Prevencin del riesgo al visitar zonas de elevado ndice de Positividad Anual IPA, se restringirn a personas susceptibles (nios y adultos mayores) y proteger de 2-3 semanas antes del viaje. Es importante comenzar la profilaxis 2-3 semanas antes del viaje hasta 4 semanas despus sea cual sea el medicamento excepto para Malarone y Savarine vlida 24 48 horas antes. La OMS sugieres la quimioprofilaxis de acuerdo a las zonas geogrficas. 2. Prevencin Secundaria El diagnostico precoz de la enfermedad se logra conseguir en primera medida educando a la poblacin para que la presencia de los sntomas acudan sin prdida de tiempo al hospital mas cercano. La dotacin de hospitales con los medios propicios necesarios para un diagnostico rpido y fcil para la confirmacin de los casos e iniciar el tratamiento de forma eficaz. Es importante llevar un minucioso seguimiento de la propagacin de frmacoresistencias para as advertir las prescripciones y garantizar que los enfermos reciben tratamientos eficaces en malaria. El diagnstico se basa en la observacin directa de las formas asexuales del plasmodium en los frotis de sangre perifrica teidas con las tcnicas de Giemsa o Field (gota gruesa). 3. Prevencin Terciaria 32

Este nivel de prevencin se lleva en todos los casos de malaria grave o complicada clnicamente diagnosticada, el tratamiento es por va parenteral exclusiva por lo cual en este punto se debern aplicarse medidas un poco ms exigentes de acuerdo a la complicacin instaurada como la disposicin de un servicio de cuidados intensivos, que se pueda internar los enfermos, con una monitorizacin exhaustiva de signos vitales, buenas vas de acceso de tipo endovenoso para la administracin de medicamentos y lquidos por dicha va, asociado a una buena atencin de enfermera. Vigilar con frecuencia la posible aparicin de hipoglucemia, colocar sonda uretral para medir y monitorear volumen urinario. Descartando por puncin lumbar, meningitis u otras causas de coma. Si en el curso del tratamiento se presenta un estado de choque, hacer hemocultivos para Identificar y tratar oportunamente las complicaciones o infecciones asociadas, Combatir la hipertermia (>39C) y realizar un examen oftalmoscpico inicial del fondo de ojo, puesto que el hallazgo de hemorragias retinianas en estos casos tiene importancia diagnstica y de pronstico y evitar al mximo el empleo de frmacos que aumenten el riesgo de hemorragias gastrointestinales como la aspirina, corticosteroides entre otros.

A pesar de la implementacin de estrategias mundiales para la erradicacin y control de la malaria, se observa desde hace algunos aos un incremento creciente del nmero de casos de malaria e, incluso, su emerger en reas geogrficas donde haba sido erradicada (PAHO, 2003). Los factores que se han considerado como responsables de la falla en el control de la enfermedad a nivel mundial se identifica el surgimiento de resistencia a antimalaricos (diversidad gentica de las poblaciones de paracitos en el rea endmica, tasa de inoculacin entomolgica y estabilidad de la transmisin) (Orejuela, 2004), las condiciones de movilidad de las poblaciones (desplazamientos, cultivos ilcitos y conflicto armado), la actividad econmica, colonizacin de selvas, actividad hematofagica de los vectores, condiciones ambientales y socioeconmicas de las poblaciones (Jimnez J. 2005, PAHO, 2003 y Murillo C., 1989. En: PAHO, 2007). Estas condiciones facilitan la circulacin de 33

cepas de plasmodios a travs de sus hospederos de zonas selvticas a periurbanas y a urbanas, favoreciendo la resistencia a los antimalricos y dificultando el control de la enfermedad.

3.4. LOS OBJETIVOS 3.4.1 Objetivo General Determinar las caractersticas epidemiolgicas de la malaria en el rea urbana del municipio de San Andrs de Tumaco Nario 2011. 3.4.2 Objetivos Especficos - Describir la tendencia temporal de la incidencia de malaria registrada en el rea urbana de San Andrs de Tumaco durante el periodo comprendido entre 2005-2011. - Identificar las zonas de mayor riesgo de transmisin de malaria dentro del rea urbana del Municipio de San Andrs de Tumaco, Nario. - Estimar la incidencia de malaria autctona e importada entre los casos diagnosticados en el rea Urbana de San Andrs de Tumaco. - Identificar los factores de tipo socio-ambiental que estn asociados con el riesgo de malaria urbana a nivel de comunidad y/o casa.

3.5. LAS HIPTESIS

34

Es la zona urbana del municipio de San Andrs de Tumaco un enclave perfecto para el desarrollo de la malaria en la poblacin. 3.6. LA METODOLOGA rea de estudio El rea de estudio corresponde a la cabecera del municipio de San Andrs de Tumaco-SAT. El Municipio, se encuentra en el sureste Colombiano, a los 248' 24'' de latitud norte y 78 45' 53'' de longitud oeste. Est ubicado, en la costa Pacfica del departamento de Nario, con una extensin territorial de 3.760 Km2. Limita al norte con el municipio de Francisco Pizarro, al sur con la Repblica de Ecuador, al este con los municipios de Roberto Payn y Barbacoas, y al oeste con el ocano pacfico; dista a 304 Km., de la capital de Nario, se encuentra a 2 m.s.n.m y su temperatura promedio es 28C, que en ciertas pocas oscila entre los 16C y 33C, caracterizndose por poseer un clima clido hmedo. La humedad relativa es de 83% con una precipitacin anual promedio de 2.531 mm. (Dicesis de SAT, 2004). El casco urbano y la zona de expansin estn dispuestos en rea continental e insular; esta ltima conformada por las islas de SAT, el Morro y la Viciosa, las cuales se encuentran intercomunicadas por los viaductos del Morro y El Pindo. El municipio cuenta con ms de 360 veredas en la zona rural, siendo uno de los municipios del pas con mayor nmero de estas unidades territoriales. La poblacin total estimada en el municipio para el 2005 fue de 160 034 habitantes. Segn proyecciones del DANE para el ao 2011 la poblacin es de 183.006 y de estos 106.473 (58.18%) ocupan la cabecera urbana. (DANE, 2005) (Figura 4)

35

Figura 4. Mapa de San Andrs de Tumaco Nario (tomado y adaptado del Censo del DANE de 2005). En el casco urbano de la ciudad, entre las calles Anzotegui, 7 de Agosto y Avenida La Playa, se ubica El Hospital San Andrs Empresa Social del Estado, siendo el nico hospital de Segundo Nivel de atencin en esta zona, y en el Barrio Unin Victoria, Frente a los Tanques ECOPETROL, se encuentra el Hospital Divino Nio de Primer Nivel de atencin, con cobertura sobre los municipios de la costa como: El Charco, Barbacoas, Magu, La Tola, Francisco Pizarro, Roberto Payn, Olaya Herrera, Santa Brbara y Mosquera, adems de SAT. La vivienda urbana en los barrios perifricos se levanta sobre pilotes de mangle, paredes de machimbre, tablas de nato y techo de tejalit (Mosquera, 1999). Los ndices de infraestructura en el municipio de Tumaco sealan que el 77,41% de la poblacin no tiene atencin en servicios bsicos; el 31,12% accede al servicio de acueducto y en muy malas condiciones; tan solo el 4,42% tiene servicio de alcantarillado. Los niveles del Necesidades Bsicas Insatisfechas -NBI en el municipio se encuentran en un 48.74% (Pasto 11.07%), de los que el 16.43% viven en condiciones de miseria absoluta. (DANE, 2006, proyeccin a julio 30 de 2011)

36

Los habitantes de SAT basan su economa en actividades como la agricultura, la ganadera, el cultivo de camarn, la pesca, el comercio y la actividad del puerto. En el sector agrcola presenta productos como palma africana 14.800 Ha, cacao 13.820 Ha, pltano 3.900 Ha, coco 3.408 Ha. El campo ganadero presenta 24.311 cabezas de ganado bovino (Dicesis de SAT, 2004). 3.6.1. Diseo de la Investigacin. De manera general el estudio ser desarrollado a travs de dos abordajes epidemiolgicos, en primer lugar un estudio observacional descriptivo ecolgico orientado hacia el anlisis de registros de casos de malaria; y en segunda instancia un estudio de corte transversal orientado a la bsqueda activa factores que predisponen a la malaria en el municipio de SAT. 3.6.1.1 Primera Etapa: esta etapa describir la tendencia temporal de la incidencia de malaria registrada en el rea urbana de SAT, Identificando las zonas de mayor riesgo de transmisin, as como la movilidad de la poblacin (malaria autctona e importada) durante el periodo de 20052011. 3.6.1.1.1 Estudio Ecolgico de los casos y

Con base en los registros pasivos de morbilidad reportados por las instituciones de salud del municipio de SAT (Tablas 4 y 5) se llevar a cabo un estudio ecolgico donde la unidad de anlisis corresponde a la poblacin urbana del municipio de SAT durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2005 y 31 de diciembre de 2011. Todos los datos que se utilizaran corresponden a los registros de la Secretaria de Salud de SAT, dada las caractersticas de reporte obligatorio de la red de 37

microscopistas. Adems, sern agregadas las cifras provenientes de laboratorios que no notifican al sistema de salud oficial, las cuales son recogidas en la actualidad por la Secretara de Salud Municipal y por ETV (hasta el 2010) en el municipio de SAT en el periodo de tiempo correspondiente 2005 2011, esta informacin permitir construir el mapa de las zonas de mayor riesgo de transmisin de malaria dentro del rea urbana, igualmente se buscara establecer una asociacin de los casos encontrados por ao y la presencia del fenmeno del Nio; Asimismo, se indagara en la ficha epidemiolgica la informacin que reporta la movilidad de la poblacin, permitiendo estimar la incidencia de la malaria autctona e importada, la cual se define en el protocolo del INS (2007): malaria importada como la persona que permaneci por mas de 15 das en zona de riesgo antes de la presencia de los sntomas y a malaria autctona a la persona que permaneci en la zona urbana de SAT 15 das antes de la presencia de los sntomas. 3.6.1.1.2 Extraccin y Bsqueda de Datos

Teniendo en cuenta el inventario de la Secretaria de Salud Municipal y ETV sobre las instituciones que registran la morbilidad de malaria en el municipio de SAT, permitir incluir a todas las instituciones de salud y laboratorios clnicos pblicos y privados que realizan dicho diagnstico, a partir de los cuales se tomaran a todos los pacientes que hayan sido diagnosticados con gota gruesa positiva entre el 1 de enero de 2005 y 31 de diciembre de 2011, sin importar la especie de parsito. Se construir una base de datos en Epi Info 5.1, donde dos digitadores registraran la informacin de los aos 2005 - 2011. Posteriormente, se revisar toda la base de datos con el objetivo de verificar si existen inconsistencias con los registros originales y asignando a cada uno de los barrios de residencia su ubicacin dentro de la distribucin por comunas.

38

3.6.1.1.3

Definiciones y Variables de Estudio:

Se identificar el caso en los registros y se indagar sobre algunos los datos bsicos, sociodemogrficos y de diagnstico biolgico. Para esto se definieron se definieron las siguientes variables, as: OPERACIONALIZACIN VARIABLES Tipo Unidad de Medida Cualitativo Cuantitativo Cualitativo 0=Femenino 1=Masculino Aos 0=No 1= Si 1=Positiva 0=Negativa 1=Falciparum 2=Vivax 3=Infeccin Mixta 4=Otra Nombre del Barrio Nombre de la Comuna Ao

Variable Datos Bsicos Genero Edad Embarazadas Diagnostico Biolgico Diagnostico Gota Gruesa Tipo de Agente Datos Demogrficos Barrio Comuna Ao

Escala Nominal Continua Dicotmica

Cuantitativo Cualitativo

Dicotmica Categrica

Cualitativos Cualitativos Cualitativo

Nominal Nominal Nominal

* Las variables se definen de acuerdo a lo ya estipulado por el protocolo de vigilancia para la Malaria del Instituto Nacional de Salud (2007). 3.6.1.1.4 Procedimientos para la recoleccin de los datos

Se disear una base de datos en el software Epi Info 5.1 que permita generar identificadores por registro, as como el almacenamiento de la informacin recogida. Se escoger un 10% de los datos para verificacin y se limpiara la base de posibles errores. 39

Segunda Etapa: esta etapa buscar la identificacin de factores socio-ambientales en el rea de mayor IPA (comuna 5) y de esta manera permitir clasificar a la malaria como autctona e importada.

Para el diseo transversal se tomar la comuna 5 dado que es aquella que reporta mayor nmero de casos de malaria, dentro de la cual se encuentra los barrios California, Obrero, Ciudadela, Iberia, los ngeles, Porvenir, Nuevo Milenio, 11 de Noviembre y Unin Victoria. Con base en el Plan Bsico de Ordenamiento Territorial (PBOT) y a su correspondiente cartografa, actualizada en el ao 2007, se trabaj teniendo en cuenta la informacin predial en el rea de estudio; se realiz un conteo de las viviendas por cada barrio a travs de herramientas de Sistemas de Informacin Geogrfica (Arc-GIS, versin 7) en donde se cruz la informacin vectorial obteniendo el dato exacto del nmero de viviendas de toda la comuna 5, el cual es de 2408 casas (Figura 5). La zona se caracteriza porque sus construcciones en su mayora estn en zonas de bajamar, sobre pilotes de mangle y tablas de machimbre, con techos de tejalit, Existen algunas casas hechas en cemento, pero descubiertas en sus cielorrasos; sus calles principales estn adoquinadas, pero las calles secundarias estn hechas con puentes que intercomunican cada una de las viviendas, sus habitantes se dedican al cultivo de camarn, la pesca artesanal, el cultivo de palma africana y la construccin.

40

Figura 5. Mapa de localizacin de los Barrios en el rea de estudio, tomado del archivo de del departamento de Geografa de la Universidad de Nario, 2009.

3.6.2. Delimitacin de la poblacin y de la muestra 3.6.2.1 Criterio de Inclusin.

Son elegibles todas las personas de ambos sexos que habiten por ms de 3 meses al momento de la entrevista5 y consientan su participacin.
5

Persona que resida por ms de tres meses en una casa de referencia en el municipio de SAT (Criterios de residencia del DANE, 2005).

41

3.6.2.2

Criterio de Exclusin.

Rechazo voluntario de las personas o no tener la autorizacin de los padres o representantes. 3.6.2.3 Muestreo Se implementar un muestreo simple bietpico, de la siguiente forma: la unidad primaria de muestro -UPM sern las casas, a estas se les asignara un nmero mediante el programa Arc-GIS, versin 7 y mediante una tabla de nmeros aleatorios se escogern las casa a muestrear. Una vez seleccionada la casa se identificara al jefe de hogar o a quien lo represente, se proceder a tomar los datos de la en cuenta y posteriormente se listara a los integrantes de la familia que se encuentren en ese momento en la casa y se les tomara la muestra de sangre. 3.6.2.4 Calculo del tamao de la muestra El tamao de muestra calculado para un muestreo aleatorio simple (Ospina, 2001):

N * Z1 * p * q n= 2 2 d * ( N 1) + Z1 * p * q
La frmula de la varianza de estimacin de la proporcin muestral (Ospina, 2001,40) est dada por:
Tamao de la poblacin Error Alfa Nivel de Confianza Z de (1-) Prevalencia de la Enfermedad Complemento de p N 1- Z (1-) p q 2408 0,05 0,95 1,96 0,09 0,91

42

Precisin Tamao de la muestra

d n

0,05 117,36

* Este tamao de muestra ser corregido por una tasa de no respuesta esperada 20%.

3.6.2.5

Definiciones y Variables de Estudio:

El estudio pretende cuantificar la prevalencia de la malaria autctona e importada entre los casos que se diagnostiquen en el rea peri Urbana de los Barrios Unin Iberia, Victoria, California, Obrero y Ciudadela de SAT, mediante una encuesta que permita establecer los factores de tipo socio-ambiental que estn asociados con el riesgo de malaria a nivel de comunidad y/o casa. Para esto se definieron las categoras que agregaran algunas de las variables, as: OPERACIONALIZACIN VARIABLES Variable Tipo Unidad de Medida Identificacin de Dato Nmero de Familias Cuantitativo Cantidad Nombre de la Persona Cualitativo Nombres Seleccionada No. Identificacin de la Nmero de Cualitativo persona a entrevistar Identificacin Nombre de los Integrantes Cualitativo Nombres de la Familia HOSPEDERO RESERVORIO Examen Fsico Temperatura C Signos vitales Cuantitativo Signos vitales Signos vitales Signos vitales Temperatura ambiental C Frecuencia Cardiaca x Cuantitativo Min Frecuencia Respiratoria Cuantitativo x Min Cuantitativo

Escala Continua Nominal Nominal Nominal

Escalar Escalar Escalar Escalar 43

La existencia o no de esplenomegalia Las observaciones importantes del examen. Examen Biolgico Resultado de Gota Gruesa Tipo de Agente

Cualitativo Cualitativo Cualitativo Cualitativo

0=No Existe 1=Si Existe Nombre 0=Negativo 1=Positivo 1=P. falciparum 2=P. vivax 3=Infeccin Mixta 4=Otra Nombre Aos 0=Femenino 1=Masculino 1=Negro 2=Blanco 3=Mestizo 4=Indgena Nombre Das Meses Aos Nmero de aos de estudio 0=No Trabajo 1=Agricultura 2=Construccin 3=Cultivo de Palma Africana 4=Cultivo de Camarn 5=Comerciante 6=Pescador 7=Otro % de Humedad Grados Centgrados Milmetros/ao

Nominal Nominal Nominal Nominal

AMBIENTALES SOCIODEMOGRFICOS Barrio Cualitativo Edades Cuantitativo Genero Etnia Municipio de Nacimiento Tiempo de permanencia en Tumaco Escolaridad Cualitativo Cualitativo Cualitativo Cuantitativo Cuantitativa

Nominal continua Nominal Categrica Nominal Categrica Discreta

Ocupacin durante el ltimo mes

Cualitativo

Categrica

AMBIENTALES FSICOS Humedad Cuantitativo Temperatura Cuantitativo Pluviosidad identificacin de Cuantitativo los principales criaderos. ANTECEDENTES PATOLGICOS Numero de episodios de malaria diagnosticada Cuantitativa durante la vida

Escalar Escalar Escalar

0-en adelante

Discreta 44

Numero de episodios de malaria diagnosticada durante el ltimo ao Tratamiento Recibido

Cuantitativa

0 en adelante 0=No 1=Aralen 2=Falsidar 3=Cuarten 0=No 1=Hospital Divino Nio 2=Hospital San Andrs 3=Puesto de Salud 4=ETV 0=No 1=Si 0=No 1=Si 0=No 1=Si 0=No 1=Si 0=No 1=Si Fecha 1=Cefalea 2=Fiebre 3=Dolor en el Cuerpo 4=Malestar General 5=Vomito Nombre 0=No 1=Si 0=No 1=Si Frecuencia 1=Todos los (7d/s) 2=Casi todos los das (a-6 d/s) 3=Pocos das (1-3 d/s) 4=Ocasionalmente (<1 d/s)

Discreta

Cualitativo

Nominal

Sitio de Consulta

Cualitativo

Nominal

ESTADO DE SALUD PERCIBIDO Fiebre Cefalea Dolor en el Cuerpo Malestar General Vomito Cualitativo Cualitativo Cualitativo Cualitativo Cualitativo Dicotmica Dicotmica Dicotmica Dicotmica Dicotmica Nominal

Fecha de inicio de los Cualitativo sntomas MEDIDAS DE PROTECCIN Sntomas de Malaria Acciones preventivas Conocimiento sobre Criaderos Cualitativo Cualitativo Cualitativo

Nominal Nominal Nominal Nominal

Uso de Toldillo

Cualitativo

Ordinal

45

Uso de Repelente (Automedicacin)

Cualitativo

Uso de Insecticida (Baygon, Ray, etc)

Cualitativo

0=No 1=Si Frecuencia 1=Todos los (7d/s) 2=Casi todos los das (a-6 d/s) 3=Pocos das (1-3 d/s) 4=Ocasionalmente (<1 d/s) 0=No 1=Si Frecuencia 1=Todos los (7d/s) 2=Casi todos los das (a-6 d/s) 3=Pocos das (1-3 d/s) 4=Ocasionalmente (<1 d/s) Nombre 0=No Refiere 1=Das 2=Semanas 3=Meses 4=Ao 0=No Consulto 1=EPS 2=Hospital 3=ETV 4=Medico Particular 5=Farmacia 0=No 1=Hospital Divino Nio 2=Hospital San Andrs 3=Puesto de Salud 4=ETV 5=Otra 0=No 1=Si 1=Si 2=No Fecha

Nominal

Ordinal

Nominal

Ordinal

Otro tipo de Proteccin que referencie ltima fecha de Fumigacin de ETV Uso de drogas

Cualitativo

Nominal

Cualitativo Cualitativo

Ordinal Categrico

A quien Consulto

Cualitativo

Categrico

Sitio de Consulta

Cualitativo

Categrico

Tratamiento recibido Uso de antimalaricos en el ltimo ao. MALARIA URBANA Fecha de salida

Cualitativo Cualitativo Cuantitativo

Nominal Dicotmica Nominal 46

Lugar ms probable de infeccin

Cualitativo

Zona 1=Una Semana 2=Dos Semanas 3=Tres Semanas 4=Un Mes 5=Dos Meses 6=Tres Meses 7=Seis Meses 8=Un ao 0=No Ingreso 1=Si Ingreso

Nominal

Permanencia Fuera de la zona antes del inicio de los sntomas

Cualitativa

Categrica

Ingreso a los lugares fuera del rea urbana de SAT en el ltimo mes

Cualitativo

Nominal

* Las variables se definen de acuerdo a lo ya estipulado por el protocolo de vigilancia para la Malaria del Instituto Nacional de Salud (2007). 3.6.3. Fase de recoleccin de datos: Para la recoleccin de la informacin se adaptar un cuestionario utilizado por ETV, el cual solicitara informacin de acuerdo a las categoras de variables o ejes planteados en el modelo terico para explicar la malaria: Hospedero Reservorio, Ambientales Sociodemogrficas, Ambientales Fsicos, Antecedentes Patolgicos, Estado de Salud Percibido, Medidas de Proteccin y Malaria Urbana. A cada persona se le asignar un cdigo y la informacin se organizar en Epi Info 5.1. A la persona seleccionada, que acepte participar en el estudio, se le diligenciara la encuesta; posteriormente se le tomaran los signos vitales y se le har el examen fsico en busca de organomegalia. 3.6.3.1 Procedimiento para la toma de la gota gruesa

Al terminar el diligenciamiento de la encuesta se examinar al individuo en bsqueda de fiebre y esplenomegalia. Finalmente, se obtendr una muestra de sangre en porta objetos por puncin digital. La gota gruesa se coloreara con Giemsa 1%, la cual tienen una sensibilidad entre 92-98% y especificidad entre 85-99% (OMS, 1992 y Ochola, 2006) en solucin tamponada (pH 7.2) durante 10 minutos, una sola 47

persona leer todas las lminas con un aumento de 1.000X en un microscopio de luz. La gota gruesa se considerara negativa si no se encuentran evidencia de parsitos en al menos 200 campos que se examinen (OMS, 2006). Un segundo lector, que desconozca los resultados del primer lector, leer el 50% de las lminas. Los resultados del primer y segundo lector debern ser idnticos en relacin al resultado positivo o negativo. En caso de discordancia la lmina ser evaluada por un tercer lector y su resultado se considera como definitivo. (Mndez, 1998 y, Ochoa y Osorio, 2006). 3.6.3.2 3.6.3.2.1 Manejo y control de calidad de Datos Estudio Ecolgico

Se verificara la informacin recogida, seleccionando un 10% de los datos recogidos para verificacin y se har una limpieza de la base de datos de posibles errores. 3.6.3.2.2 Estudio Trasversal

Esta encuesta s validara previamente en otros barrios de SAT con caractersticas de ocurrencia similares. Se permitirn ajustes en relacin con la formulacin de las preguntas, con el fin de contextualizar el instrumento (Mndez, 1998). Posteriormente, de la base de datos contenida en Epi Info 5.1, se seleccionar un 10% de la informacin recogida para verificacin. La base de datos resultante se limpiar de posibles errores de transcripcin y posteriormente se migrar a Stata 10. Para el estudio Trasversal, se seleccionara dos encuestadores (enfermeras) que sern entrenadas en el diligenciamiento del cuestionario, examen fsico (organomegalia) y estandarizacin de la toma de gota gruesa, este procedimiento ser aplicado previamente en otros barrios del municipio de SAT con caractersticas 48

de ocurrencia similar, buscando verificar su practicidad y sensibilizar a los residentes en la localidad. La supervisin en terreno ser realizada por parte del investigador principal. 3.6.4. Fase de anlisis de datos. 3.6.4.1 Estudio Ecolgico

La base resultante de la sistematizacin se explorara segn su distribucin por tiempo lugar y persona y el tipo de parasito, mediante el paquete estadstico de Epi Info 5.1. Los datos obtenidos se organizaran en grficos y mapas mediante el programa Epi Map. Se calcular la Razn Estimada de Morbilidad -REM (REM: # de casos observados/# de casos esperados), asumiendo para ello que la ocurrencia esperada en las comunas o en los grupos tenga una distribucin proporcional al tamao de cada uno (Mndez y Carrasquilla, 1998). Seguidamente, se realizarn clculos de chi2 y del valor de p respectivo, y se estimaran los intervalos de confianza correspondientes al REM (=0.05): I.C. REM=REM0.96 x (REMESPERADO) Adicionalmente, se calcular el ndice de positividad Anual (IPA), como medida de la agregacin de la enfermedad de acuerdo a la gua de malaria (INS, 2007). IPA=# de placas positivas para malaria/poblacin objeto Finalmente, se realizarn algunos clculos para estimar la correlacin entre el nmero de casos de malaria y algunos ndices de la categora de Informacin 49

ambiental, factores fsicos: lluvias, temperaturas mximas y temperatura mnima, datos que se obtendrn de Instituto de Estudios del Mar -INDEMAR. 3.6.4.2 Segunda Etapa. Anlisis del Estudio Trasversal

Luego de haber migrado los datos al programa estadstico Stata 8, se iniciara con la exploracin de las variables de acuerdo a las categoras de anlisis del modelo terico, siguiendo la distribucin de las reas de muestreo. Las variables exploradas mediante el cuestionario perteneciente al presente estudio se puedan agrupar conceptualmente en 6 conjuntos, descritos a continuacin: Enfermedad 1. Informacin Hospedero - Reservorio 2. Antecedentes Patolgicos 3. Informacin del Ambiente - Fsico - Biolgico - Sociodemogrfico Dolencia 4. Malaria Urbana 5. Estado de Salud Percibido 6. Medidas de Proteccin Esta agrupacin servir de gua para orientar los procedimientos que deban llevarse a cabo en el anlisis e interpretacin de la informacin recolectada. Anlisis Descriptivo: Las variables cuantitativas se describirn usando medidas de posicin (mediana, media aritmtica, moda, asimetra) y de dispersin (desviacin estndar, coeficiente 50

de variacin). Se llevaran a cabo procedimientos analticos para determinar la distribucin normal de las variables a partir de pruebas de normalidad (Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov) o de bondad de ajuste a otros tipos de distribucin. Aquellas variables que sean francamente asimtricas o que se distribuyan de forma no paramtrica sern transformadas de variables continuas a categricas, evaluando su respectiva normalidad, las cuales sern presentadas en tablas de distribucin de frecuencias. Las variables cualitativas se describirn en todos los casos usando tablas de distribucin de frecuencias. La descripcin de las variables de los grupos 2 al 6 se presentar tambin desagregada de acuerdo con las principales variables del grupo 1. Los casos clasificados como autctonos6 o importados7 para infeccin por plasmodium se ubicarn por GPS en el sitio de residencia en un mapa digital de SAT, cedido por el IGAC de San Juan de Pasto, Nario y corroborados de acuerdo a la lista de los barrios suministrada por ETV, el cual realiza frecuentemente campaas de erradicacin de malaria en la zona de estudio. Anlisis Bivariado: Este conjunto de procedimientos se llevar a cabo para explorar potenciales asociaciones entre los grupos de variables, siguiendo el esquema hipottico explicativo que se presenta a continuacin. En dicho grfico aparecen en rojo (flechas oscuras) las principales asociaciones que se explorarn y que corresponden a los objetivos principales del estudio. Las potenciales asociaciones representadas en verde (flechas claras) corresponden a otras potenciales relaciones de inters, que

Caso Autctono de Malaria: un caso confirmado de malaria de una persona que no ha viajado a otra zona donde circula el Anophelex infectado durante el perodo de posible exposicin entre una semana y tres meses antes del inicio de los sntomas (Ochoa, 2006).
7

Caso Importado de Malaria: Respecto a las infecciones por Plasmodium, se clasificar como importados a los casos de residentes de la ciudad de SAT que hubiesen viajado a un rea endmica entre una semana y tres meses antes del inicio de los sntomas (Ochoa, 2006).

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eventualmente podrn ser analizadas, pero que no corresponden a los propsitos primarios del estudio. Esquema 5. Esquema hipottico de relaciones entre variables.

Para llevar a cabo el anlisis bivariado a partir de tablas de contingencia se utilizarn pruebas estadsticas de acuerdo con los tipos de variable correspondientes. Si la variable independiente (referencias del modelo) y la dependiente (Gota Gruesa) son cualitativas se usarn razones de prevalencias y/o pruebas de chi 2 o exactas de Fisher, segn sea el caso. Si la variable independiente es cualitativa y la dependiente es cuantitativa se usarn las pruebas t de student para varianzas homogneas o heterogneas, segn corresponda, o anlisis de varianza, para variables cualitativas politmicas. Posteriormente, se cotejar por regresin logstica binaria mltiple a travs de la estrategia de stepwise con el propsito de seleccionar las variables que ms aporten al modelo. En las situaciones en que no se cumplan supuestos de normalidad necesitar llevar a cabo dichas pruebas de normalidad, usando los tests no paramtricos homlogos a los antes descritos. Se podr realizar complementariamente un anlisis estratificado de las asociaciones ms importantes detectadas en el paso previo, usando como variables de estratificacin las correspondientes al grupo 1. Esto con el fin de reducir los factores de confusin como la edad y el gnero (Mndez y Carrasquilla, 1998); asimismo, con el modelo final, se introducirn trminos de interaccin en la regresin que permitan evaluar la existencia modificacin del efecto.

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Posterior a esto, y con el nimo identificar el comportamiento conjunto de las variables indagadas, modelos de regresin logstica binaria mltiple se desarrollaran a travs de la metodologa stepwise (Alderete, 2006). Estos modelos se validaran a partir de la prueba conocida como de HosmerLemeshow (1989: En Alderete, 2006) y la prueba de mnibus, que bsicamente consiste en dividir el recorrido de la probabilidad en deciles de riesgo y calcular tanto la distribucin de Gota Gruesa Positiva, como Gota Gruesa Negativa prevista por la ecuacin y los valores realmente observados. Ambas distribuciones, esperada y observada, se contrastan mediante una prueba de chi. CONSIDERACIONES TICAS El desarrollo del estudio se guiar de acuerdo a las consideraciones ticas segn la Resolucin No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y las normas internacionales que regulan la investigacin con seres humanos (Declaracin de Helsinki, 1994), que permita garantizar el cumplimiento de los principios de beneficencia y no maleficencia, autonoma y justicia, la confidencialidad de la informacin obtenida a partir de las entrevistas y de los datos de las entidades de salud, a partir de los que se tomarn precauciones tendientes a cumplir con este aspecto, por parte de las personas que puedan conocer de ella en las diferentes etapas de la investigacin y, la solicitud de consentimiento informado de todas las personas para realizar el estudio y obtener la informacin necesaria. Para garantizar la confidencialidad, los formatos de recoleccin de informacin, se tendrn desprendibles en los instrumentos donde se diligenciarn los datos personales mnimos: nombre, direccin y telfono. No se almacenarn estos datos personales en archivos computarizados. Los desprendibles sern destruidos cuando se establezca que los instrumentos estn correctamente diligenciados. Habr confidencialidad de los hallazgos encontrados en las Entidades de Salud, para esto, en los informes se identificarn las instituciones con letras y slo el Secretario 53

Municipal de Salud y el director de ETV conocern los hallazgos de su institucin. Los riesgos son mnimos dado que los procedimientos sern realizados por personal especializado y los implementos clnicos que se usaran son estriles. Los beneficios para los pacientes se establecern de acuerdo a los resultados de gota gruesa, a partir de los cuales se proporcionar tratamiento y orientacin mdica a quienes registren gota gruesa positiva. El proyecto se someter a evaluacin y aprobacin por parte del Comit de tica de la Universidad Cooperativa de Colombia -Pasto. A cada paciente que acepte participar se le informar del estudio, sus objetivos, riesgos y beneficios. Una vez aceptada su participacin (o la de su hijo), se obtendr la firma del consentimiento informado, verificando que se cumpla con las disposiciones y requisitos establecidos por el Comit de tica de la Institucin. 3.7. Cronograma de Actividades
Actividades Diseo de Instrumentos Entrevistas cognitivas Prueba Piloto Ajuste de Instrumentos Ajuste operativo de Campo Recoleccin de la informacin Medicin espacial (GPS) Aplicacin del instrumento Mediciones biolgicas (Toma de gota gruesa) Procesamiento y anlisis de la informacin Limpieza de la base de datos Exploracin de variables Relacin de variables de acuerdo al algoritmo terico Elaboracin del Meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Actividades preparatorias para la recoleccin de la informacin

10

11

12

54

informe final

3.8. Resultados/Productos y potenciales beneficiarios: Tabla 3.8.3.1 Generacin de nuevo conocimiento Resultado/Producto Esperado Establecimiento de una lnea base del estado de la malaria en el municipio de san Andrs de Tumaco Indicador Informe del retrato del estado de la malaria urbana en el municipio de SAT. Beneficiario

Comunidad del municipio de SAT, Secretaria Municipal de salud de Tumaco, Hospitales san Andrs y Divino Nio, Instituto Departamental de salud de Nario, Instituto de enfermedades Transmitidas por vectores ETV Tumaco, Comunidad acadmica e investigativa de Nario y del pas. Determinacin de la Publicacin de artculos Comunidad del municipio presencia de malaria en una revista indexada de SAT, Secretaria urbana en el casco Municipal de salud de urbano de SAT Tumaco, Hospitales san Andrs y Divino Nio, Instituto Departamental de salud de Nario, Instituto de enfermedades Transmitidas por vectores ETV Tumaco, Comunidad acadmica e investigativa de Nario y del pas.

Tabla 3.8.3.2 Fortalecimiento de la comunidad cientfica Resultado/Producto Indicador Beneficiario Esperado Consolidacin de una Nmero de entidades Comunidad del municipio red de investigacin en que forman parte de la de SAT, Secretaria malaria como red / Nmero de Municipal de salud de 55

Enfermedad transmitida Instituciones existentes por Vectores y de en el departamento. cooperacin cientfica nacional.

Tumaco, Hospitales san Andrs y Divino Nio, Instituto Departamental de salud de Nario, Instituto de enfermedades Transmitidas por vectores ETV Tumaco, Comunidad acadmica e investigativa de Nario y del pas.

Tabla 3.8.3.3 Apropiacin social del conocimiento Resultado/Producto Esperado Presentacin de ponencias en eventos acadmicos a nivel regional y nacional Indicador Beneficiario

Nmero de Comunidad acadmica e presentaciones investigativa en salud realizadas / Nmero de pblica. presentaciones planeadas

Tabla 3.9. Impactos esperados Conocer las caractersticas de la epidemiologa de la malaria en el rea urbana del Municipio de SAT, Nario, permitir retratar la actualidad del fenmeno en funcin de su carga morbosa, social y econmica en esa zona del pas, asimismo se podrn plantear hiptesis frente al fenmeno de la malaria, que desencadenen en la profundizacin del conocimiento del evento de malaria. Este proyecto servir de base para la planeacin de alternativas de mayor pertinencia para la generacin, formulacin e implementacin de medidas de control de la malaria en este municipio, mediante la identificacin de zonas prioritarias sobre las cuales hacer uso racional de los recursos del programa de control de ETV que logren generar directrices tiles frente al monitoreo y seguimiento de la enfermedad a travs de los registros pasivos en las unidades captadoras de caso. De la misma manera, junto con otros estudios de la epidemiologia de la enfermedad en zonas 56

como Quibd y Buenaventura, se contribuira significativamente a la comprensin de la enfermedad en la costa pacifica colombiana. Plazo (aos) despus de finalizado el proyecto: corto (14 ), mediano (5-9), largo (10 o ms)

Impacto esperado Retratar la actualidad del fenmeno en funcin de su carga morbosa, social y econmica en el rea urbana del municipio de SAT, Nario. Formulacin de hiptesis frente al fenmeno de la malaria, que desencadenen en la profundizacin del conocimiento del evento de malaria.

Indicador verificable

Supuestos*

1-4

Informe dirigido a las diferentes instituciones participantes del Proyecto.

Existen las condiciones necesarias para la comprensin y apropiacin del conocimiento Publicacin de producto de la la Investigacin investigacin. Es necesaria la disposicin cientfica para continuar con los hallazgos de la investigacin, en pro de profundizar en el conocimiento de la malaria. Existe voluntad poltica en el cumplimiento de la labor de investigar, intervenir y mitigar los factores que hacen prevalerte a la malaria en el municipio de SAT, Nario

1-4

Nmero de proyectos que se elaboren entorno a los resultados de la investigacin.

Programas de intervencin.

5-9

Numero de programas de intervencin elaborados por las instituciones beneficiarias de los resultados de la investigacin.

*Los supuestos indican los acontecimientos, las condiciones o las decisiones, necesarios para que se logre el impacto esperado. 57

3.10. Bibliografa vigente y de frontera Alianza Europea contra la Malaria. Malaria and Poverty - Septiembre de 2007. [Acceso el 22 de noviembre de 2011]. URL Disponible en http://www.malariafreefuture.org/resources/factsheets/Malaria_Poverty.pdf Alderete Ana Mara. Fundamentos del Anlisis de Regresin Logstica en la Investigacin Psicolgica. Rev. Eval. (Arg) 2006; 6(63): 52 67. Alzate Alberto s. Modelo para el Control de las Enfermedades Transmisibles. Revista Colombia Mdica 1987. Vol. 18. No. 3. p. 134-138. Arroyo C. Cartilla Gua para docentes: Enfermedades de Trasmisin por Vectores (ETV). San Juan de Pasto. Editorial Departamental. 2005. Blair S., y Londoo B. Malaria y Laboratorio. Rev. Medicina y Laboratorio. (Col) 2000; 9:211-20. Blair S., Lpez M.L., Pieros. (2003). Eficacia teraputica de tres esquemas de tratamiento de malaria no complicada por Plasmodium falciparum, Antioquia, Colombia,. Rev. Biomdica (Col). 2002; 23:318-27. Bouma M.J. and Dye C. Cycles of malaria associated with El Nino in Venezuela. Rev. JAMA (E.U.). 1997; 278: 1772-4. Cceres, Jose Luis.. Malaria antes y despus de la cura radical masiva en el Estado Sucre, Venezuela. Boletn de Malariologa y Salud Ambiental Vol. XLVIII, N 1, Enero-Julio, 2008. p. 83-90 58

Castro-Sancho, Jos Ignacio, Munguia R. Mara del Rocio y Avila, A., Mara Luisa. (2002). Malaria: una actualizacin. Acta md. costarric, (Costa Rica) 2002; 44(3): 107-112. Shin, Hee-Il Lee, Wook-Gyo Lee, Chong-Han Kim, Jong-Taek Kim, Jong-Soo Lee, Won-Ja Lee, Gi-Gon Jung, and Tong-Soo Kim. A mark-release-recapture experiment with Anopheles sinensis in the northern part of Gyeonggi-do, Korea ShinHyeong Cho, Hyeong-Woo Lee, E-Hyun. Korean J Parasitol. 2002 September; 40(3): 139148. Charlwood, J. D., Smith, T., Billingsley, P. F., Takken, W., K Lyimo, E. O. and Meuwissen, J. H. E. T. (1997) Survival and infection probabilities of anthropophagic anophelines from an area of high prevalence of Plasmodium falciparum in humans. Bulletin of Entomological Research 87, 445-453. Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE). Indicador de Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) por municipios. [Sitio Web]. [Consultado: 12 de septiembre de 2006] Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/condiciones_vida/NBI.xls Diguez L, Rodriguez R, Atienzar E, Manso O, Basulto P, Gngora N. Observaciones entomolgicas en un brote de paludismo durante la etapa de vigilancia intensiva en Albaisa, Camaguey. Rev Cubana Med Trop. 2002; 54:118 126. ETV Cartilla Informativa sobre las Enfermedades de Transmisin por Vectores en la Costa Pacifica. Instituto Departamental de Salud de Nario, febrero de 2005. Faran (1980). En: Gonzlez R. Efecto del criadero sobre la duracin del ciclo de vida y productividad de Anopheles albimanus Wiedemann (DIPTERA: 59

CULICIDAE). Boletn del Museo de Entomologa de la Universidad del Valle. (Col). 2005; 6(1): 1-6. Garca, E., Azanza J.R., Sadaba B., y Honorato J. (1998). Antiparasitarios: antipaldicos. Antiprotozoarios, antihelmnticos y ectoparasiticidas. Servicio de Farmacologa Clnica. Clnica Universitaria. Rev Med Univ Navarra (Esp). 1998; 7(76): 3533-3549. Poveda G., y Rojas W. Evidencias de la asociacin entre los brotes de malaria en Colombia y el fenmeno de El Nio- Oscilacin Sur. Rev Acad Colomab Cienc. 1997; 21 (81): 421-9. Girn SL., Mateus JC. y Castellar CE. Anlisis de costo-efectividad de dos intervenciones para el control de la malaria en el rea urbana de Buenaventura, Colombia. Rev. Biomdica. (Col). 2006; 26: 379-86. Gonzlez R. Efecto del criadero sobre la duracin del ciclo de vida y productividad de Anopheles albimanus Wiedemann (DIPTERA: CULICIDAE). Boletn del Museo de Entomologa de la Universidad del Valle. (Col). 2005; 6(1): 1-6. Guerra, ngela Patricia, Knudson, Anglica, Nicholls, Rubn Santiago et al. Genotyping of the Plasmodium falciparum msp1 (block 2) and dhfr (codon 108) genes in field samples collected in four endemic Colombian localities. Rev. Biomdica (Col). 2006; 26(1): 101-112. Mosquera E., et al .Urbanizacin y Vivienda de las ciudades del pacifico. El Caso de Tumaco. Investigacin sistemas urbanos aledaos del pacfico. CITCE. Univalle, Cali 1999. Instituto Nacional de Salud -INS. Protocolo de Vigilancia de la Malaria.. Subdireccin de Vigilancia y Control. Primer semestre 2007. p. 1-24. 60

Instituto Nacional de Salud -INS. Informe de Vigilancia de la Malaria.. Subdireccin de Vigilancia y Control. Primer semestre 2010. p. 1-20. Instituto Departamental de Salud de Nario-IDSN. Indicadores Bsicos de salud. Primer semestre 2009. p. 100-105. Leavell y Clark, (1965): En Garca Juan Cesar. Paradigmas para la enseanza de las ciencias sociales en las escuelas de medicina. Trabajo preparado para los Seminarios de Ciencias de la conducta en las escuelas de Medicina y utilizado en el Taller de Educacin en Ciencias de la Salud. Washington, D. C., del 18 de enero al 5 marzo de 1971. Oficina Regional de la Organizacin Panamericana de la Salud. Leavell y Clark, (1965): En Alzate Alberto s. Modelo para el Control de las Enfermedades Transmisibles. Revista Colombia Mdica 1987. Vol. 18. No. 3. p. 134138. Francke Pedro. Impacto Econmico de la Malaria en el Per. Lima Per. Departamento de Economa Pontifica Universidad Catlica del Per. 2000. [Sitio Web]. [Consultado: 20 Noviembre de 2011] Documento de trabajo No. 179. Disponible en http://www.pucp.edu.pe/departamento/economia/images/ documentos/DDD185.pdf Mndez F., Carrasquilla G. (1998) Epidemiologa de la Malaria Urbana en la comuna 12 de Buenaventura-Colombia. Mndez F, Carrasquilla G, Muoz A.. Risk factors associated with malaria infection in an urban setting. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000; 94: 367-71.

61

Carmona-Fonseca. Jaime. Nuevos tratamientos para el paludismo en Colombia, (2006). Acta Medica Colombia. Vol.32 no.3 Print ISSN 0120-2448. Ochoa J. y Osorio L. Epidemiologa de malaria urbana en Quibd, Choc. Rev. Biomedica (Col). 2006; 36: 278 285. Ochola LB, Vounatsou P, Smith T, Mabaso MLH, Newton CRJC. The reliability of diagnostic techniques in the diagnosis and management of malaria in the absence of a gold standard. The Lancet Infectious Diseases, 2006; 6(9): 582 - 588. Olano V., Carrasquilla G., y Mndez F. Transmisin de la malaria urbana en Buenaventura, Colombia: aspectos entomolgicos. Rev. Pan. Am. J. Public Health 1997; 1(4). Orjuela, Pamela, Gonzlez, Iveth, Osorio, Lyda. Combination therapy as a strategy to prevent antimalarial drug resistance. Biomdica (Bogot). [online]. dez. 2004, vol.24, no.4 [citado 19 Novembro 2007], p.423-437. Disponvel na World Wide Web: <http://www.scielo. org .co/ scielo. php?script = sci_ arttext&pid= S012041572004000400011&lng = pt&nrm=iso>. ISSN 0120-4157. Ospina Botero David. Introduccin al Muestreo ISBN: 9789587010756. (2008). Ed. Universidad Nacional de Colombia. P. 103-106. Osorio L, Todd J, Bradley DJ. Travel histories as risk factors in the analysis of urban malaria in Colombia. Am J Trop Med Hyg.(E.U.). 2004; 71: 380-6. Osorio L., Todd J. y Bradley D. Ausencia de malaria asintomtica en Bogot July/Sept. 2007.

escolares de Quibd, Choc. Rev. Biomdica (Col). 2004; 24: 13 19. 62

Osorio Lyda. El control de la malaria en la costa Pacfica colombiana. Biomdica vol.26 no.3. ISSN 0120-4157. Bogot Sept. 2006. p. 1-4.

Pabn A, lvarez G, Ynez J, Cspedes C, Rodrguez Y, Restrepo A, et al. Evaluacin de la prueba rpida inmunocromatogrfica Binax NOW ICT Pf/Pv para el diagnstico de paludismo en un rea endmica de Colombia. Rev. Biomdica (Col). 2007; 27: 225-35. PAHO. (2003). Status report on malaria programs in the Americas. September PAHO. (2008). Informe de la Situacin de paludismo en las Americas. http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2011/PAHO_SPA_Malaria_LR.pdf PAHO. Riesgo de malaria en mujeres embarazadas de zonas de baja endemia de la Amazonia Peruana. [online]. 2007 [fecha de acceso: colocar fecha de acceso]. Rev Panam Salud Pblica; 22(5): 364 365. URL disponible en: http://journal.paho.org/index.php?a_ID=1040 Parra Dussan Marcela (1.995); Malaria - De la Quina a la Vacuna sinttica; Editrial Piedemonte, Colombia. Parra, S., Hernndez, B., Durn, L., y Lpez, O. Modelos alternativos para el anlisis epidemiolgico de la obesidad como problema de salud pblica. [En lnea] 1999. [Fecha de acceso: agosto de 2011]. Journal of Public Health 1999; 33(3): 314 325 URL disponible en: www.scielo.br/pdf/rsp/v33n3/0296.pdf. Pieros-Jimnez Juan G, lvarez Gonzalo, Tobn Alberto, Arboleda Margarita, Carrero Sonia and Blair Silvia. Congenital malaria in Urab, Colombia. Malaria Journal 2011, 10:239.

63

Protocolos SIVIGILA Instituto Nacional de Salud 2006. http://www.ins.gov.co/ vigilancia/nivel3.php?seccion=28&sub=53. Rizo P., Chassin A. y Gonzlez R. A.. La Epidemiologa, la Epidemiologa Clnica y la Medicina Basada en la Evidencia en el Ejercicio de la Medicina Actual. [En lnea]. En: Seminario El Ejercicio Actual de la Medicina Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Ciudad de Mxico 2002. Disponible enhttp://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2002/ponencia_mar_2k2.html. Rodrguez, Ronald. XVIII Master de medicina tropical internacional.

Universidad de valencia. (2005). http:Malaria endemica.htm Rojas Janeth E., Sojo Milano Mayira, Garca vila Israel. Estudios sobre formas preadultas y adultas de Anopheles nueztovari (Dptera: Culicidae) Gabaldon, 1940, en el rea originalmente malrica del estado de Mrida, Venezuela. Rev Cubana Med Trop [revista en la Internet]. 2002 Ago [citado 2011 Nov 30] ; 54(2): 127-133. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0375-07602002000200008&lng=es. Ruz W., y Kroeger A. The socioeconomic impact of malaria in Colombia and Ecuador. Health Policy Plan 1994; 9(2): 144 154. Sophia, M. G. Desmdias de ambientes fitotlmicos bromelcolas. Rev. Bras. Biol. (Brasil). 1999; 59 (1): 141 150. Susser, M. Conceptos y estrategias en epidemiologa. Fondo de Cultura Econmica. Mxico. 1991. Vargas, J. Prevencin y control de la Malaria y otras enfermedades trasmitidas por vectores en el Per. Revista Epidemiolgica. 2003; 11(1): 4 18.

64

Vargas, J., Elgegren J., San Miguel, A., y Cardozo, R. Malaria en una Poblacin Urbano Marginal de Iquitos. Revista Peruana de Epidemiologa. 2003; 11(1): p. 1-6 Vsquez, Ana Mara, Sanin, Felipe, lvarez, Luis Gonzalo et al. Estudio piloto de la eficacia y de los efectos sobre los gametocitos del esquema artesunatomefloquina-primaquina para la malaria por Plasmodium falciparum. Biomdica. [online]. abr./jun. 2009, vol.29, no.2 [citado 15 Mayo 2011], p.307-319. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0120-41572009000200015 &lng = es&nrm=iso>. ISSN 0120-4157. Viafara L. Carlos A. Diseo de una poltica de desarrollo productivo y generacin de ingresos para la poblacin afrocolombiana, palenquera y raizal. Cidse, Facultad de Ciencias Sociales y Econmicas, Universidad del Valle. 2009. (Est incompleta: Es una Tesis?) Villota, J. Rut Informa. rea de Vida, Justicia y Paz. Pastoral Social de Tumaco. Boletn No. 23 - Septiembre - Diciembre de 2004. Conferencia Episcopal de Colombia. Secretario Nacional de Pastoral Social.. http:// www. disaster-info.net/ desplazados/ informes/ rut/ 23/ 02 sandandres tumaco. html.

65