Anda di halaman 1dari 3

Per l'iscrizione al Seminario, che si svolger in data 16 Aprile 2012 presso lHotel Plaza Best Western sito in Piazza

Principe Umberto 23, Napoli, 80142 , necessario: 1. Riempire con carattere leggibile il presente modulo, sottoscrivendo le condizioni di partecipazione esposte ed acconsentendo al trattamento dei propri dati personali tramite apposizione di 3 firme nellinformativa esposta . 2. Inviare, il modulo di iscrizione, laccettazione delle condizioni di partecipazione, incluso il consenso al trattamento dei dati personali, debitamente compilate in tutte le sue parti da parte di ogni singolo partecipante, via e-mail allindirizzo calcioeventi@gmail.com. 3. Allegare alla mail modulo di iscrizione e copia della ricevuta del pagamento effettuato . Per info : calcioeventi@gmail.com

Dati del partecipante


DATI PARTECIPANTI Cognome:________________________________ Nome:________________________________________ Codice Fiscale:__________________________________________________________________________ Indirizzo:_______________________________________________________________________________ Citt:___________________________________ C.A.P: ______________Prov._______________________ indirizzo e-mail:__________________________________ Telefono:________________________________

Cognome:________________________________ Nome:________________________________________ Codice Fiscale:__________________________________________________________________________ Indirizzo:_______________________________________________________________________________ Citt:___________________________________ C.A.P: ______________Prov._______________________ indirizzo e-mail:__________________________________ Telefono:________________________________

Cognome:________________________________ Nome:________________________________________ Codice Fiscale:__________________________________________________________________________ Indirizzo:_______________________________________________________________________________ Citt:___________________________________ C.A.P: ______________Prov._______________________ indirizzo e-mail:__________________________________ Telefono:________________________________

Cognome:________________________________ Nome:________________________________________ Codice Fiscale:__________________________________________________________________________ Indirizzo:_______________________________________________________________________________ Citt:___________________________________ C.A.P: ______________Prov._______________________ indirizzo e-mail:__________________________________ Telefono:________________________________

QUOTE DI PARTECIPAZIONE [ ] 37 per quota singola [ ] 50 per quota singola [ ] _____ per quota n _______ partecipanti (entro il 1 marzo 2012) [ ] _____ per quota n _______ partecipanti (successi vi al 1 marzo 2012) MODALITA DI PAGAMENTO

La quota contributiva pu essere trasmessa nei seguenti modi:


[ ] Versamento su carta PostePay n 4023 6005 9137 9419 intestata a Gerardo Mattera [ ] Bonifico Bancario c/c bancario intestato allA.S.D. Mondo Sport

Banca dappoggio: Banca Popolare di Ancona filiale di Ischia Codice IBAN : IT78A0530839930000000000294

CONDIZIONI DI PARTECIPAZIONE (DA SOTTOSCRIVERE DA PARTE DI OGNI SINGOLO PARTECIPANTE)


ISCRIZIONE La domanda di iscrizione va effettuata sullapposito modulo, compilato in ogni sua parte, che equivale al diritto di prenotazione e iscrizione acquisito per via email. Liscrizione ritenuta valida solo previo pagamento della quota di euro 37 o euro 50 e dellinvio del presente modulo compilato in ogni sua parte. SALDO E ACCETTAZIONE Laccettazione delliscrizione si intende perfezionata al momento del saldo o del pagamento unitario e verr confermata tramite linvio di una comunicazione elettronica allindirizzo e-mail del cliente. PENALI DI ANNULLAMENTO Lorganizzazione non prevede penali di annullamento. Al pagamento della quota, e quindi una volta iscritti, il partecipante non ha diritto a restituzioni in caso di richiesta di annullamento della sua partecipazione al seminario. SOSTITUZIONI E fatta salva la possibilit del cliente di farsi sostituire da altra persona sempre che la sostituzione ci venga comunicata almeno una settimana prima della data di effettuazione del seminario e che il nuovo partecipante accetti le condizioni di partecipazione ed il materiale gi preventivamente preparato per il cliente originario.

RIPRESE VIDEO E FOTO La partecipazione implica automaticamente lautorizzazione alla registrazione video e foto ed alla pubblicazione delle immagini del partecipante, eventualmente riprese durante il seminario, da uno o pi cineoperatori che filmeranno levento per conto dellorganizzazione. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
Data ___/___/___ Nome e Cognome partecipante _______________________________ Firma Leggibile

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (DA SOTTOSCRIVERE DA PARTE DI OGNI SINGOLO PARTECIPANTE)
Gentile Signore/a, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano, sar improntato ai principi di correttezza, liceit e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del predetto decreto, Le forniamo quindi le seguenti informazioni. 1. I Dati raccolti sono utilizzati , con e senza l'ausilio di mezzi elettronici, per i trattamenti previsti dalla legge e per le seguenti finalit: - eseguire, in generale, gli obblighi di legge in relazione allo svolgimento della ns.attivit; - inviare materiale pubblicitario ed informativo; 2. Il trattamento effettuato direttamente presso la ns.sede, tramite proprio personale tecnico-amministrativo e collaboratori. Il trattamento eseguito, di norma, tramite lausilio di strumenti infomatici, in alcune fasi, in particolar modo quella della raccolta, potr avvenire su supporto cartaceo. Idonee misure di sicurezza sono adottate per garantire la riservatezza e la sicurezza dei Vostri dati e ridurre al minimo perdita dei dati, usi illeciti o non corretti, accessi non autorizzati. 3. Il conferimento dei dati facoltativo ma l'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporter la mancata esecuzione del contratto e la mancata prosecuzione del rapporto. 4. I dati non saranno oggetto di diffusione ma potranno essere comunicati, in forma parziale, ai soggetti partner della manifestazione. 5. Il titolare del trattamento l ASD Mondo Sport 6. Vi informiamo che ai sensi dellart. 7 del Codice i soggetti cui si riferiscono i dati personali - cos detti interessatihanno il diritto in qualunque momento di ottenere la conferma dellesistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e lorigine, verificarne lesattezza o chiederne lintegrazione o laggiornamento, oppure la rettificazione. Ai sensi del medesimo articolo, si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonch di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, - presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. Data ___/___/___ Nome e Cognome partecipante _______________________________ Firma Leggibile _______________________________ - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell'informativa. (nel caso in cui sia prevista anche la comunicazione dei dati sensibili dell'interessato) Data ___/___/___ Firma Leggibile _______________________________ - presta il suo consenso per la diffusione dei dati nell'ambito indicato nell'informativa. Data ___/___/___ Firma Leggibile _______________________________