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RADIOLOGIA VASCULAR
ARNOLFO DE CARVALHO NETO (arnolfo@ufpr.br)

DAPI 2 O estudo dos vasos importante para investigar uma grande srie de doenas dos prprios vasos (obstrues, aneurismas, fstulas, etc e por muito anos foi a nica forte de investigar por imagem alguns rgos como o fgado e o encfalo. A angiografia do encfalo foi, na verdade, o primeiro mtodo de radiologia contrastada a ser utilizada, no inicio do sculo XX, graas ao trabalho do neurocirurgio portugus Egas Muniz. As arteriografias eram obtidas por puno direta do vaso a ser estudado, o que limitava o exame investigao das artrias cartidas, femorais e da aorta. Em 1953, um radiologista sueco, Dr. Sven-Ivar Seldinger (1921-1998) introduziu uma tcnica nova para cateterizar vasos, que permitiu estender a angiografia a todo o corpo (veja mais em www.whonameit.com). Nela, realizada a puno de um vaso perifrico, permitindo a introduo de um fio guia metlico, que levado pela luz do vaso at prximo ao segmento a ser examinado. A seguir, um cateter introduzido, vestindo o fio guia, que, depois, retirado. Este cateter radiopaco e tem uma certa resistncia (torque) e formato, que permite que ele seja controlado at penetrar no vaso desejado, sob radioscopia. Uma vez posicionado o cateter, realizada a injeo de um bolo de contraste e obtida uma srie de radiografias mostrando a circulao do contraste (fase arterial, capilar e venosa). A partir da, a arteriografia passou a ser muito utilizado para diagnstico em todo o corpo, especialmente para o corao e encfalo. Esta tcnica tambm foi a base para uma srie de procedimentos teraputicos, que constituram uma nova subespecialidade, a radiologia intervencionista. Na dcada de 1970, os equipamentos de radiografia convencionais passaram a ser progressivamente substitudos por equipamentos digitais, os primeiros deste tipo a serem usados da prtica radiolgica. Mas nesta

DAPI 3 poca tambm, os novos mtodos de diagnstico por imagem (US, TC e depois RM) rapidamente substituram com vantagem a arteriografia para todas as doenas que no as estritamente vasculares. Finalmente, na dcada de 1990, estes novos mtodos passaram a realizar avaliaes vasculares sem a necessidade de usar cateteres, que se tornaram cada vez mais precisos, a ponto de quase extinguir os exames invasivos diagnsticos, ficando os procedimentos com cateter apenas para a investigao das coronrias, que so vasos que apresentam a maior dificuldade de avaliao no-invasiva, alm dos procedimentos intervencionistas. Hoje, como regra, a investigao das doenas vasculares realizada inicialmente por tcnicas no invasivas: o doppler, a angiotomografia (CTA) e a angiorressonncia magntica (MRA). Ficando a angiografia digital reservada para a interveno e coronariografia, que tambm aos poucos est sendo substituda pela CTcoronariografia, obtida por TC helicoidal multislice. O doppler o mais barato e menos invasivo, por isto utilizado sempre que possvel. Nos demais casos, a escolha entre CTA e MRA depende da disponibilidade e da qualidade dos equipamentos e dos radiologistas vasculares.

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ECODOPPLER
O efeito Doppler uma caracterstica observada nas ondas quando emitidas ou refletidas um objeto que est em movimento com relao ao observador. O nome foi dado em homenagem a Johann Christian Doppler que, pela primeira vez em 1842, descreveu teoricamente o fenmeno. O comprimento de onda maior ou menor conforme sua fonte se afaste ou se aproxime do observador. No caso de aproximao, a freqncia aparente da onda percebida pelo observador fica maior que a freqncia emitida. Ao contrrio, no caso de afastamento, a freqncia aparente diminui. Um exemplo tpico o caso de uma ambulncia com sirene ligada que passe por um observador. Ao se aproximar, o som mais agudo e ao se afastar, o som mais grave. De modo anlogo, ao trafegar em uma estrada, o rudo do motor de um automvel que vem em sentido contrrio apresenta-se mais agudo enquanto ele se aproxima, e mais grave a partir do momento em que se afasta (aps cruzar com o observador). (Wikipedia) Este princpio permite ao equipamento de US estudar o fluxo sanguneo, calculando alguns parmetros fisiolgicos (ex. direo), que podem ser mais facilmente identificados atribuindo-se cor s imagens. O ecodoppler til tanto na ecocardiografia quanto no estudo de vasos grandes e mdios (aorta, cartidas, femorais, etc) e tambm para identificar fluxo sanguneo em massas (ex. distinguir cisto de tumor cstico). O ecodoppler muito utilizado na avaliao venosa, como no preoperatrio de cirurgias para varizes (safenectomia).

DAPI 5 Suas maiores limitaes so a dificuldade de acesso em certas partes do corpo (reflexo completa do feixe sonoro por osso e ar) e que as imagens dependem de certas caractersticas do fluxo (laminar X turbulento), que podem causar artefatos, de forma parecida com a RMA.

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ANGIORRESSONNCIA MAGNTICA (RMA)

A RMA pode obter imagens vasculares com e sem a injeo venosa de contraste (gadolnio). Na tcnica sem contraste mais utilizada, o sinal aumentado do vaso conseguido estimulando um semento do corpo de forma que os tecidos estacionrios fiquem saturados (e no gerem sinal), enquanto onde h fluxo, como os prtons de renovam, o sinal permanece (tcnica time-of-flight) (figura). Depois s aplicar um filtro em cada corte, de modo a conservar somente os pixels com sinal mais intenso e eliminando os demais (tcnica MIP = maximal intensity projection) e somar os cortes num programa grfico tridimensional. Esta tcnica permite exames vasculares em pacientes que no podem receber contraste (ex.insuficincia renal), porm as imagens so mais ruidosas e sofrem muito com os artefatos de fluxo (ex. turbulncia) e movimento.

A tcnica com contraste usa injeo de gadolnio em bolo e adquire imagens muito rpidas, com cortes finos sensveis ao contraste (ponderados em T1). Os passos seguintes so semelhantes ao anterior, com filtragem MIP e projeo tridimensional.

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As vantagens da RMA so a reconstruo quase automtica das imagens e a falta de radiao ionizante. Por outro lado, as imagens so dependentes de artefatos de fluxo, alm dos demais artefatos comuns da RM (movimento, metal, etc). As aquisies ultrarpidas permitem que se acompanhe a passagem do contraste desde as artrias at as veias, o que era uma vantagem da angiografia por cateter.

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ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CTA)

A injeo de contraste iodado em bolo aumenta muito a densidade das artrias alguns segundos aps a injeo. Se as imagens foram obtidas rapidamente e no tempo correto, podemos reconstruir imagens vasculares mais anatmicas que as da RMA e que podem ser processadas pelos mesmos programas. Se o equipamento for multislice, os cortes podem ser muito finos, com voxels isovolumtricos, que permitem reconstrues com elevada resoluo independente da incidncia. O trabalho grfico maior que na RMA, pois necessrio separar os vasos de estruturas com alta densidade, especialmente ossos. A cada dia, novos programas grficos so desenvolvidos permitindo reconstrues rpidas, tanto por transparncia quando de superfcie e at endoscpicas.

Outras desvantagens so a utilizao de raios-x e contraste iodado e a impossibilidade de acompanhar o fluxo de contraste atravs da rede capilar at o setor venoso.

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ANGIOGRAFIA POR CATETER OU ANGIOGRAFIA POR SUBTRAO DIGITAL (DSA)

Atualmente, mais usada para tratamento que para diagnstico, mesmo nas doenas vasculares. Quase todos os equipamentos em uso, seja para uso cardaco quanto geral, so digitais. O cateterismo usa a tcnica de Seldinger. Um bolo de contraste iodado injetado, manualmente ou com auxlio de injetora, e realizada uma aquisio de imagens digitais, que inicia antes da chegada do contraste. As primeiras imagens so invertidas (mscara) e subtradas das com contraste, o que faz desaparecer as demais estruturas (principalmente ossos e ar) e s ficam os vasos.

A DSA permite estudar as trs fases de passagem do contraste, identificando mais facilmente as fstulas artrio-venosas (o sangue no passa pelos capilares, indo direto de uma artria para uma veia). Tambm o mtodo que permite a visualizao dos menores vasos. A principal vantagem da DSA dar acesso a diversos procedimentos teraputicos realizados atravs dos cateteres, como

DAPI 10 embolizaes (aneurismas, fstulas, tumores), dilataes e colocao de

stents, etc.
As desvantagens so o uso de contraste iodado em grandes quantidades, a radiao e o fato de ser invasiva. O simples procedimento corresponde a uma pequena cirurgia e a manipulao vascular pode levar a tromboses, disseces, rupturas e fstulas. Sua execuo exige um longo treinamento e muita habilidade na manipulao dos cateteres, alm de materiais muito caros, mas cujo preo compensado ao reduzir os custos e riscos de algumas cirurgias.

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PRINCIPAIS DOENAS VASCULARES

As principais indicaes para os estudos vasculares so: doenas oclusivas, aneurismas, malformaes vasculares e fstulas, preoperatrio e interveno. No vamos entrar em detalhes de cada indicao. Lembrem-se que somente vasos com um certo tamanho podem ser vistos e quando a patologia microvascular melhor estudar o parnquima do rgo ou usar tcnicas funcionais de TC ou RM, como a difuso e a perfuso.

DOENAS OCLUSIVAS
A mais importante a aterosclerose, mas existem muitas outras (tromboangeite obliterante, Takayassu, etc). As leses estenosantes, na imagem so parecidas, sendo distinguidas mais por dados clnicos (ex.idade) e pela distribuio das leses. importante identificar as leses e o grau de estenose, pois quando mais de 50-70% da luz est comprometido pode ter indicao de tratamento (cirurgia ou interveno). Algumas placas aterosclerticas tendem ocluso total mais rapidamente (ex. quando tm ulceraes), ou ento so mais frgeis, podendo gerar mbolos distais. A caracterizao das placas por imagem um dos temas mais estudados atualmente. Em muitas localizaes o ecodoppler pode ser usado inicialmente, pois se o exame normal, praticamente exclui leso daquele vaso. Quando uma leso que necessite tratamento identificada ou em caso de dvida, normalmente a investigao prossegue com CTA ou RMA, ficando a DSA para os casos de interveno ou quando persiste dvida.

DAPI 12 Nas ocluses totais, geralmente, o nico tratamento possvel o cirrgico, com anastomoses (pontes). Se as estenoses so importantes podemos utilizar a interveno por cateter. A obstruo ultrapassada pelo gui e depois pelo cateter com balo, que dilata o vaso, podendo ser complementado com a colocao de uma prtese (stent, gaiola) para manter o calibre conseguido pela dilatao.

A avaliao dos vasos com stents uma dificuldade adicional pela presena do metal que prejudica todos os mtodos. Provavelmente a CTA e a DSA so os melhores mtodos nesta situao. Os vasos que maior dificuldade apresentam para a imagem so as coronrias, pois esto situadas junto s cmaras crdicas, com seu fluxo

DAPI 13 muito alto, que acaba por encobrir qualquer outra estrutura vascular, alm de impor uma movimentao muito grande. Finalmente, as coronrias enchem-se na distole, o que representa mais um obstculo sua visualizao.

ANEURISMAS
Podem ser dilataes tubulares ou saculares, que podem ou no ter trombos em suas paredes. So mais comuns na aorta e nos vasos cerebrais. Na aorta importante definir seu dimetro (o risco de ruptura diretamente proporcional ao calibre) e extenso, principalmente em relao origem dos ramos principais, que no podem ser ocludos no tratamento. A DSA tem a desvantagem se s ver a luz do aneurisma, enquanto os outros mtodos podem ver toda a espessura do aneurisma e ver sinais de ruptura parcial.

Os aneurismas cerebrais so um captulo importante das doenas neurolgicas. A hemorragia subaracnide pode ser identificada facilmente pela TC e deve ser seguida pela procura da causa, quase sempre um

DAPI 14 aneurisma roto. Tanto a CTA quanto a RMA podem ser utilizadas e, mais uma vez, para a DSA fica a funo teraputica, com embolizao por molas, bales e cola.

MALFORMAES VASCULARES E FSTULAS

A comunicao direta entre artria e veia, sem a passagem pela rede capilar constitui uma malformao arteriovenosa. Embora congnita, ela costuma manifestar-se apenas no adulto, com hemorragia ou sintomas relacionados ao roubo circulatrio. So especialmente importantes no sistema nervoso central (SNC), onde representam a segunda causa de hemorragia subaracnidea. O grande aumento do fluxo sanguneo vai progressivamente dilatando e arterializando as veias. Na TC e na RM parecem como uma aglomerado de imagens vasculares (bolo de cobrinhas ou minhocas), que se impregnam pelo contraste. Na RM podem aparecer sinais de sangramento antigo (pois elas tem pequenos sangramentos assintomticos

DAPI 15 durante a evoluo) e as imagens vasculares so negras, pelo fluxo (flow

void).
Fstulas arteriovenosas traumticas so tambm freqentes e podem exigir a DSA para seu diagnstico. Outras malformaes vasculares, como os hemangiomas, no tm aumento do fluxo e raramente tm importncia clnica exceto por serem confundidos com neoplasias e no SNC podem sangrar.