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0021-7557/01/77-Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1 , 2001 S71

Jornal de Pediatria Copyright 2001 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Tratamento da ictercia neonatal


Treatment of neonatal hyperbilirubinemia
Manoel De Carvalho*

Resumo
Objetivo: rever a literatura atual sobre o tratamento da ictercia neonatal, enfocando os aspectos prticos relevantes para pediatras e neonatologistas. Mtodo: foi utilizada extensa reviso bibliogrfica associada experincia do autor neste campo de investigao. Resultado: a ictercia neonatal , sem dvida, a patologia mais freqentemente encontrada em recm-nascidos. Entretanto, diversos fatores tais como a histria obsttrica materna e o parto, bem como a histria neonatal devem ser analisados antes que a teraputica seja instituda. Progressos significativos foram feitos nos ltimos anos com relao ao tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal. Esta reviso aborda pesquisas recentes sobre o mecanismo de ao, indicao e aspectos prticos sobre o uso da fototerapia. Revisa, a luz da literatura atual, a exangineotransfuso e o uso de drogas no tratamento da ictercia neonatal. Concluso: um maior conhecimento acerca dos mecanismos de ao da luz sobre a molcula de bilirrubina, aliado ao desenvolvimento de novos e mais eficazes modelos de fototerapia tem permitido um tratamento menos invasivo do recm-nascido ictrico. Fototerapias de alta intensidade, aliadas a drogas que diminuem a produo de bilirrubina, tem possibilitado uma reduo considervel no uso da exangineotransfuso no tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal.
J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.1): S71-S80: ictercia neonatal, hiperbilirrubinemia neonatal, fototerapia, exangineotransfuso.

Abstract
Objective: to review the recent medical literature on the treatment of neonatal jaundice, focusing on practical aspects that are relevant to pediatricians and neonatologists. Sources: an extensive review of the related literature was performed, also including the authors clinical experience in this field of investigation. Summary of the findings: jaundice is very common among infants during the first days of life. Several factors such as maternal and neonatal history have to be considered before implementing treatment. Significant advances have been made in the past few years concerning the treatment of jaundiced newborn infants. This review focuses on three forms of treatment of neonatal hyperbilirubinemia: phototherapy, exchange transfusion and the use of drugs to reduce serum bilirubin concentration. Conclusions: nowadays, the in-depth knowledge about the mechanism of action of phototherapy, the development of intensified phototherapy units and the use of drugs to reduce bilirubin formation, have contributed to significantly decrease the need for exchange transfusion.

J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.1): S71-S80:neonatal hyperbilirubinemia, neonatal jaundice, phototherapy, exchange transfusion.

Introduo A hiperbilirrubinemia a patologia mais freqente no perodo neonatal. Estima-se que cerca de 60% dos recmnascidos desenvolvem nveis sricos de bilirrubina superior a 5mg% 1. Sua etiologia , na maioria das vezes, multifatorial, e o tratamento depender do tipo e da intensidade da ictercia. Diversos fatores devem ser considerados antes que a teraputica seja instituda em recm-nascidos ictricos. Em

* Professor Adjunto do Departamento de Neonatologia da Universidade Federal Fluminense - UFF. Chefe do CTI Neonatal do Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ.

primeiro lugar importante que a histria obsttrica materna e parto sejam analisados a fim de identificarmos os fatores que possam estar contribuindo para a hiperbilirrubinemia, tais como drogas maternas (diazepan, ocitcicos), tipo de parto (frceps, plvico, cesreo), retardo no campleamento do cordo umbilical, grupo sangneo, fator Rh e Coombs materno. A histria neonatal deve ser investigada cuidadosamente. Verifique se o recm-nascido j eliminou mecnio, se esta eliminao foi precoce ou tardia. Caso o recm-nascido esteja sendo amamentado no seio, verifique se a me est tendo problemas com a amamentao e se o recm-nascido S71

S72 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001 est sugando com freqncia. Geralmente, mes submetidas a cesrea cesareadas so mantidas afastadas de seus recm-nascidos, e a suco do seio infreqente nos primeiros dias aps o parto. Considere a perda ponderal desde o nascimento. A perda excessiva (> 10%) pode ser indicativa de aporte hdrico e/ou calrico insuficiente. Analise o aparecimento e a evoluo da ictercia. A hiperbilirrubinemia teve incio precoce ou tardio? A progresso rpida ou gradual? Faa um exame fsico minucioso no recm-nascido, determine seu peso e idade gestacional. Observe seu estado geral, atividade e reflexos. Verifique a presena de visceromegalias, cfalo-hematomas, petquias e procure afastar clinicamente a hiptese de infeco. Somente aps o estudo da histria (materna, do recmnascido e da amamentao) e do exame fsico que se deve colher sangue do recm-nascido para anlises. Basicamente os exames laboratoriais solicitados so os seguintes: 1) concentrao srica de bilirrubina total e fraes; 2) grupo sangneo, fator Rh e Coombs direto; 3) hematcrito ou hemoglobina. De posse dessas informaes, voc dever decidir se a hiperbilirrubinemia do tipo fisiolgico ou patolgico. A ictercia tem caractersticas patolgicas se: a) clinicamente detectvel nas primeiras 24 horas de vida; b) a concentrao srica de bilirrubina aumenta mais que 5mg% /dia; c) a frao direta excede 2mg%; d) o nvel srico de bilirrubina total excede 15mg%; e) se a ictercia persiste clinicamente por mais de 1 semana no recm-nascido a termo ou 2 semanas no prematuro. Uma vez determinados tipo e intensidade da hiperbilirrubinemia, voc deve decidir quando e qual a terapia a ser introduzida. Dada a elevada incidncia no perodo neonatal, abordaremos neste texto apenas o tratamento das hiperbilirrubinemias indiretas ou no conjugadas. As possveis formas de tratamento propostas incluem fototerapia, exangineotransfuso e a administrao de drogas adjuvantes, tais como metalo-porfirinas inibidoras da heme-oxigenase, fenobarbital e imunoglobulina endovenosa. O objetivo deste artigo rever a literatura atual e fazer uma anlise crtica dessas modalidades teraputicas, enfocando os aspectos prticos relevantes para pediatras e neonatologistas.

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gicos, complicaes e uso clnico da fototerapia, existe ainda considervel desinformao acerca de como a fototerapia age, qual a dose de energia luminosa necessria para a eficcia clnica e como ela deve ser administrada2,4,5.

Mecanismo de ao da fototerapia O sucesso da fototerapia depende da transformao fotoqumica da bilirrubina nas reas expostas luz. Essas reaes alteram a estrutura da molcula de bilirrubina e permitem que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fgado, sem sofrerem modificaes metablicas. Portanto, o mecanismo de ao bsico da fototerapia a utilizao de energia luminosa na transformao da bilirrubina em produtos mais hidrossolveis6. A bilirrubina absorve luz na regio de 400 a 500nm. A luz emitida nesta faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcutneo. Dessa forma, somente a bilirrubina que est prxima superfcie da pele (at 2 mm) ser afetada diretamente pela luz7,8. Dois mecanismos tm sido propostos para explicar a ao da fototerapia na reduo dos nveis sricos de bilirrubina: fotoisomerizao e fotooxidao9. Fotoisomerizao Uma vez irradiada pela luz, a molcula de bilirrubina d origem a dois tipos de ismeros: o ismero geomtrico ou configuracional e o ismero estrutural ou lumirrubina. O ismero geomtrico forma-se rapidamente e reversvel molcula de bilirrubina que lhe deu origem; entretanto, sua excreo extremamente lenta em recm-nascidos. A formao de ismeros estruturais mais lenta do que a do ismero geomtrico; porm esta reao, ao contrrio daquela, irreversvel. A lumirrubina, por ser solvel em gua, rapidamente excretada pela bile e, principalmente, pela urina do recm-nascido ictrico em fototerapia, sem a necessidade de conjugao. Fotooxidao Em ambiente aerbico uma pequena parte da molcula ativa de bilirrubina sofre processo de oxidao, levando produo de complexos pirlicos, solveis em gua e excretados na urina. A contribuio quantitativa da fotooxidao para a diminuio dos nveis sricos de bilirrubina ainda no est totalmente determinada. Entretanto, parece que sua contribuio pequena.

Fototerapia A fototerapia , sem dvida, a modalidade teraputica mais utilizada mundialmente para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal2. Estima-se que s nos Estados Unidos um nmero superior a 350.000 recm-nascidos recebam anualmente este tratamento3. Entretanto, apesar da vasta literatura de investigao em humanos, animais e laboratrio a respeito do mecanismo de ao, efeitos biol-

Eficcia da fototerapia A eficcia da fototerapia depende de uma srie de fatores como a concentrao inicial da bilirrubina antes do tratamento, a superfcie corporal exposta luz, a dose e a irradincia emitida e o tipo de luz utilizado (Figura 1). A seguir discutiremos, brevemente, os mais importantes fatores que influenciam na eficcia da fototerapia.

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Figura 1 - Variveis que interferem na eficcia da fototerapia

Concentrao srica inicial de bilirrubina Quanto mais alto o nvel srico inicial de bilirrubina, maior e mais rpida a queda. Weise mostrou, por meio de frmula matemtica, que a dose de fototerapia necessria para diminuir a concentrao srica de 20mg% para 7mg% foi a mesma necessria para promover a queda de 10mg% para 5mg%10. A eficcia da fototerapia diminui medida que a concentrao srica de bilirrubina cai. Com concentrao srica igual ou inferior a 5mg%, mnima a eficcia da fototerapia11. Superfcie corporal exposta luz Como a fototerapia age no nvel da pele do paciente, pode-se deduzir que a superfcie corporal exposta luz uma determinante importantssima na sua eficcia. Quanto maior a rea irradiada, maior a eficcia da fototerapia 12. O uso de fraldas em recm-nascidos ictricos submetidos a fototerapia, por diminuir a superfcie corporal exposta luz, diminui consideravelmente sua eficcia e, por isso, deve ser evitado. Superfcies refletoras (espelho parablico, filme refletor, folha de alumnio ou tecido branco), colocadas abaixo ou lateralmente ao recm-nascido, tm sido usadas com sucesso para aumentar a rea corporal iluminada13. A utilizao desses artefatos aumenta em at 35% a rea corporal iluminada14. Entretanto, deve-se ter em mente que a utilizao de materiais ao redor da fototerapia diminui a visibilidade do profissional de sade em relao ao paciente, alm de aumentar o risco de sobreaquecimento. Outra maneira mais eficaz de aumentar a superfcie exposta luz a utilizao de focos adicionais de fototerapia (fototerapia dupla ou tripla)15-17.

Distncia entre a fonte luminosa e o paciente A energia luminosa que atinge o recm-nascido varia inversamente com a distncia entre a fonte luminosa e o paciente12,16. No incio da fototerapia, quando muitos dos mecanismos de ao ainda no tinham sido totalmente elucidados, recomendava-se que a fototerapia fosse colocada a cerca de 50cm do paciente. Hoje em dia, sabe-se que a irradincia (dose de energia luminosa) pode ser aumentada significativamente aproximando-se as lmpadas o mximo possvel do paciente. Em relao fototerapia convencional, equipada com lmpadas fluorescentes brancas, a irradincia, medida na pele do recm-nascido, de cerca de 4mw/cm2/ nm, quando posicionada a 30cm acima do paciente. A irradincia aumenta para 8 e 12mw/cm2/nm quando a fonte luminosa posicionada a 20 e 10cm, respectivamente, do paciente12. Os inconvenientes de se aproximar demais a fototerapia do paciente incluem bloqueio da viso do paciente pelo profissional de sade, dificuldade no manuseio do recmnascido e hiperaquecimento. Na prtica, recomendamos que os aparelhos convencionais de fototerapia sejam posicionados 30cm acima do paciente. Deve-se, contudo, observar que a aproximao da fonte luminosa pode ser feita somente com aparelhos equipados com lmpadas fluorescentes. As fototerapias equipadas com lmpadas halgenas, discutidas mais adiante, devem ser sempre mantidas a cerca de 50cm do paciente, pelo significante risco de queimaduras18. Dose de irradincia A eficcia da fototerapia est na dependncia direta da quantidade de energia liberada (irradincia). Quanto maior a dose de irradincia que atinge o recm-nascido e maior a superfcie corporal iluminada, mais eficaz ser a fototerapia19. Na prtica clnica, a irradincia emitida por um aparelho de fototerapia medida atravs de irradimetros ou dosmetros, que medem a quantidade de energia luminosa emitida entre 400 a 500nm. Atualmente, aparelhos de fototerapia emitem significativamente mais energia do que os da dcada de 70. Diversos autores recomendam que os aparelhos de fototerapia deveriam liberar energia mnima, tal como medida na pele do recm-nascido, significativamente maior do que era previamente recomendado no passado12,20. A dose teraputica ideal para a fototerapia, certamente, ainda no est definida. Entretanto, diante da profuso de investigaes clnicas e laboratoriais, fica evidente que o objetivo do tratamento fototerpico prover o recmnascido ictrico com uma dose teraputica de fototerapia suficiente para reduzir as concentraes sricas de bilirrubina o mais rapidamente possvel. A no observncia da importncia da dose de irradincia na fototerapia , sem dvida, um dos fatores respons-

S74 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001 veis pela enorme variao na eficcia da fototerapia em berrios. Administrar fototerapia sem determinar a irradincia emitida constitui uma forma no controlada e, muitas vezes, ineficaz de tratamento. Baseados em experimentos conduzidos no final da dcada de 70, diversos autores tm sugerido que a dose de irradincia mnima que uma fototerapia deveria emitir seria de 4mw/cm2/nm1,12,21. Esta dose mnima eficaz seria o limite abaixo do qual a fotorreao da bilirrubina to pequena que no justifica manter o recm-nascido em fototerapia. Infelizmente, apesar das atuais evidncias clnicas e laboratoriais, inmeros recm-nascidos ainda so submetidos, em nosso meio, a doses subteraputicas de fototerapia. Facchini e colaboradores realizaram 20 avaliaes de irradincia em aparelhos convencionais de fototerapia, em quatro maternidades da cidade de Campinas, e encontraram valores inferiores a 4mw/cm2/nm em todos os aparelhos pesquisados22. De Carvalho e Lopes avaliaram 102 aparelhos de fototerapia, em 21 hospitais pblicos do Rio de Janeiro, e encontraram uma mdia de irradincia, medida na faixa azul, de 2,4mw/cm2/nm (variao de 0,6 a 4,4mw/ cm2/nm). Apenas 1 aparelho, dos 102 investigados, apresentava irradincia, medida ao nvel do recm-nascido, acima de 4mw/cm2/nm!23. Estudo recente realizado em uma maternidade de So Paulo encontrou irradincia emitida por fototerapias convencionais que variava de 2 a 3,2mw/cm2/nm24. Diversos so os motivos pelos quais nossos aparelhos convencionais de fototerapia emitem, no nvel de pele do recm-nascido, irradincia abaixo do mnimo recomendvel. Dentre alguns, destacamos o nmero insuficiente de lmpadas por aparelho; o uso, no raro, de aparelhos com algumas lmpadas queimadas; a menor intensidade de energia luminosa de lmpadas fluorescentes tipo luz do dia, de fabricao nacional, quando comparadas com similares americanas; e o posicionamento da fototerapia distante do paciente24-26,28. Tipo de luz utilizada em fototerapia A molcula de bilirrubina absorve luz visvel na faixa compreendida entre 400nm e 500nm, com pico mximo ao redor de 460nm6. De maneira geral, todo e qualquer tipo de luz que emita suficiente energia nessa faixa , teoricamente, eficaz na fotodegradao da bilirrubina. Com base nesse princpio, diversos tipos de fontes de luz tm sido utilizados em fototerapias. Os mais comuns so lmpadas fluorescentes brancas (daylight) e azuis, luz monocromtica azul (special blue) e lmpadas de quartzo halognicas com filamento de tungstnio. Luz branca Esse tipo de luz tem sido o mais utilizado em fototerapias ao longo dos anos e constitui-se no nico tipo de luz cuja segurana foi testada numa grande populao de re-

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cm-nascidos acompanhados durante os seis primeiros anos de vida27. O problema que o seu espectro de emisso muito amplo (380 a 770nm). Como o espectro de absoro de luz pela molcula de bilirrubina relativamente curto (350 a 500nm), isso significa que, teoricamente, a luz emitida fora deste espectro no teria nenhuma funo na reao fotoqumica. A irradincia emitida na faixa correspondente absoro da bilirrubina baixa. Da a necessidade de se equipar os aparelhos de fototerapia com um nmero adequado de lmpadas fluorescentes (em geral 7 a 8). Quando uma fototerapia equipada com lmpadas florescentes brancas posicionada a 50cm do paciente, a energia luminosa que atinge o recm-nascido abaixo do mnimo (4mw/cm2/nm) recomendado na literatura28. Uma dvida freqente que acomete pediatras e neonatologistas que lidam com fototerapia equipada com lmpadas fluorescentes brancas quando troc-las. Como a irradincia tende a cair em funo do tempo de uso, recomenda-se que esta energia liberada seja determinada periodicamente com fotodosmetros, e as lmpadas, substitudas sempre que o valor encontre-se abaixo do mnimo eficaz12,19,21. No entanto, os fotodosmetros destinados a medir a irradincia de fototerapia somente foram lanados no mercado nacional em meados de 1989. Atualmente, so pouqussimos os servios que dispem de tal tecnologia. Com o objetivo de buscar uma alternativa para este problema, a grande maioria dos servios de pediatria do Brasil adota a prtica de substituir as lmpadas das fototerapias aps determinado tempo de uso, que varia de 200 a 2.000 horas. Extensa reviso da literatura no forneceu elementos que nos permitissem inferir a irradincia emitida (e, desta forma, a eficcia da fototerapia) com base no tempo de uso das lmpadas fluorescentes brancas. De Carvalho e Lopes, analisando aparelhos de fototerapia equipados com diferentes marcas de lmpadas fluorescentes brancas, mostraram que a queda na irradincia foi de cerca de 20% aps 2.000 horas de uso ininterrupto 29. Portanto, nos parece que a irradincia deve ser medida periodicamente, e a troca das lmpadas deve ser feita sempre que esta irradincia, medida no nvel da pele do recm-nascido, for inferior ao mnimo clinicamente eficaz. Luz azul Diversos estudos demonstraram que lmpadas de luz azul produzem queda mais rpida e acentuada dos nveis sricos de bilirrubina do que a obtida com luz fluorescente branca30. Entretanto, resiste-se ao uso da luz fluorescente azul em berrios por causa dos efeitos indesejveis associados a ela. A equipe mdica e de enfermagem queixa-se, com freqncia, de tonteiras, nuseas e vmitos aps exposio prolongada a esse tipo de luz. Outro inconveniente que o recm-nascido sob luz azul parece intensamente cianosado. Isso confunde e dificulta a avaliao clnica.

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A luz azul (special blue) foi introduzida na prtica clnica em 197231. Desde ento, diversos estudos tm demonstrado que estas lmpadas produzem queda mais rpida e acentuada nos nveis sricos de bilirrubina do que a obtida com luz fluorescente branca32. Elas possuem em torno de 45% mais energia na faixa de onda compreendida entre 400 e 490nm do que as lmpadas fluorescentes brancas e so consideradas, por alguns autores, como a fonte luminosa mais eficaz para uso em fototerapia32. Infelizmente, estas lmpadas fluorescentes azuis especiais (special blue) no so produzidas no mercado nacional. Luz verde A luz verde parece ser mais eficaz do que a fluorescente branca. Vecchi e colaboradores, estudando cem recmnascidos ictricos, demonstraram maior queda na concentrao de bilirrubina aps 24 horas naqueles submetidos fototerapia com luz verde do que com lmpadas fluorescentes brancas (20% versus 16%)33. Parece, entretanto, no haver diferena quanto eficcia quando se compara a fototerapia com luz verde com a fototerapia com luz azul. A imensa maioria dos trabalhos mostra que tanto a queda na concentrao de bilirrubina quanto a durao total de fototerapia no so diferentes quando se utilizam lmpadas fluorescentes azuis ou verdes. Apesar de uma extensa literatura mostrar que a luz fluorescente verde eficaz na reduo dos nveis sricos de bilirrubina, seu exato mecanismo de ao continua desconhecido. Por outro lado, embora com menor freqncia do que com lmpadas fluorescente azuis, as lmpadas verdes podem causar eritema no recm-nascido, alm de nuseas e tonteiras no pessoal de sade34. Luz com emisso de iodo Light Emitting Diode, ou lmpadas LED so fontes de luz com espectro de emisso muito curto. Atualmente, encontram-se no mercado em uma variedade de aplicaes (indicadores luminosos de trnsito, letreiros, etc.). Estas lmpadas LED so extremamente pequenas, com dimenses de 5mm de dimetro e pesam, em mdia, 0,3g. Para seu uso no tratamento de hiperbilirrubinemia neonatal, elas so agrupadas em placas contendo 100, 200 ou 300 unidades. Estas placas podem ser posicionadas diretamente em contato com o paciente ou a distncias variveis 35. Quando em contato direto com o paciente, a irradincia atinge valores superiores a 200mw/cm2/nm36.

Fototerapia convencional Usualmente composta de seis a sete lmpadas fluorescentes tipo daylight, de 20 watts. A irradincia emitida, com a fonte de luz posicionada a 50cm do paciente, de cerca de 3 a 4mw/cm2/nm. A rea de superfcie corporal iluminada grande, uma vez que todo recm-nascido (face anterior ou posterior) irradiado. A irradincia emitida muito baixa e no compensada pela grande rea corporal exposta luz. O produto final uma eficcia menor do que a esperada para aparelhos de fototerapia. De fato, diversos estudos clnicos tm demonstrado a baixa eficcia clnica de fototerapias convencionais equipadas com lmpadas fluorescentes nacionais23,26,37. Com o objetivo de melhorar a eficcia deste tipo de fototerapia, recomenda-se o seguinte: a)posicionar o aparelho a cerca de 30cm do paciente; b) manter limpa a superfcie de acrlico da incubadora e a proteo do dispositivo da fototerapia; c) verificar se todas as lmpadas esto acesas; d) utilizar aparelhos equipados com 7 ou 8 lmpadas; e) substituir duas lmpadas fluorescentes brancas por lmpadas azuis (posicione-as no centro do aparelho); f) verificar periodicamente a irradincia emitida pela fototerapia (medir no nvel da pele do paciente); g) o recmnascido deve ser exposto fototerapia nu, para que maior superfcie corporal seja atingida pela luz; h) sempre que possvel, manter a nutrio enteral. Como no h relato na literatura de alterao gonadal com o uso de fototerapia, no recomendamos sua proteo rotineira. O comprimento de onda luminosa normalmente utilizado em fototerapia penetra apenas 2-3mm da pele do recm-nascido e, desta forma, no atinge as gnadas. A proteo ocular, entretanto, deve ser mantida. Fototerapia Bilispot Na fototerapia bilispot, como o prprio nome indica, a luz emitida em forma de spot ou foco, de dimetro aproximado de 20cm, quando colocada a 50cm do paciente. Usa-se lmpada de halognio-tungstnio, que emite alta irradincia na faixa azul (25-35mw/cm2/nm) e filtros para irradiao infravermelho e ultravioleta38. Estudos recentes demonstram que a fototerapia bilispot mais eficaz que a fototerapia convencional no tratamento de recm-nascidos ictricos com peso inferior a 2.500g18. A explicao para este fato que pacientes com baixo peso cabem quase totalmente no halo luminoso de 20cm de dimetro emitido pelo bilispot. Os recm-nascidos recebem, portanto, luz de alta intensidade em uma grande rea corporal. O bilispot particularmente recomendado para recm-nascidos prematuros e de baixo peso cuja hiperbilirrubinemia constitui risco17. Em recm-nascidos com peso superior a 2.500g, geralmente se utilizam duas fototerapias bilispot, dispostas de tal maneira que os halos luminosos se tangenciem, aumentando assim a superfcie corporal iluminada17.

Tipos de fototerapia Como objetivo de melhorar a eficcia teraputica, novos aparelhos tm sido introduzidos no mercado. A seguir descreveremos, brevemente, os principais aparelhos de fototerapia em uso em nosso meio.

S76 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001 Para evitar problemas de aquecimento e queimaduras, a fonte luminosa no pode ser colocada prxima ao paciente. Recomenda-se que fototerapias equipadas com lmpadas halgenas sejam posicionadas 40-50cm do recm-nascido38. Devido ao intenso calor gerado pelo filamento, estas lmpadas tm vida mdia ao redor de 500 a 800 horas, quando a queda na irradincia emitida de 35%. Entretanto, elas devem ser trocadas sempre que a irradincia for menor do que 10mw/cm2/nm. Fototerapia Biliblanket uma fototerapia de contato, na qual o recm-nascido deita em cima de um colcho luminoso. A fonte geradora de luz utiliza uma lmpada halgena especial. A luz trafega da fonte geradora ao colcho luminoso atravs de um cabo de fibra tica. O colcho de fibra tica luminosa um pequeno retngulo de 13cm x 10cm. A pele do recm-nascido fica em contato direto com esse colcho. O Biliblanket possui um sistema de filtros que permitem apenas a passagem de luz na faixa compreendida entre 400-500nm37. A irradincia emitida pelo Biliblanket se situa entre 35 a 60mw/cm2/nm. Apesar de alta irradincia, a eficcia prejudicada pela pequena superfcie corporal exposta luz e, principalmente, pela mobilidade do recm-nascido. Na prtica clnica, com freqncia, o recm-nascido ao se mover, cai fora do colcho luminoso e, com isso, diminui a rea corporal em contato com a luz. Em recm-nascidos prematuros, o Biliblanket mais eficaz, uma vez que mais superfcie corporal exposta luz, e estes pacientes so, relativamente, pouco ativos. Atualmente, o Biliblanket mais utilizado como coadjuvante em fototerapia dupla, isto , o recm-nascido deita no Biliblanket enquanto recebe a fototerapia convencional15,39-41. Fototerapia de alta intensidade Na dcada de 90, comearam a surgir aparelhos de fototerapias que emitiam alta irradincia distribuda em uma grande superfcie corporal. Inicialmente, esses aparelhos utilizavam 16 lmpadas fluorescentes special blue, dispostas em um cilindro. O paciente era, ento, colocado dentro deste cilindro de modo que as lmpadas ficassem a cerca de 15cm ao redor de todo o seu corpo (fototerapia integral em 360). Nesta circunstncia, a irradincia que atinge o recm-nascido superior a 100mw/cm2/nm e proporciona uma reduo de cerca de 70% nos nveis sricos de bilirrubina nas primeiras 6 horas de tratamento!16,42 Recentemente, De Carvalho e colaboradores criaram uma fototerapia de alta intensidade, utilizando lmpadas fluorescentes brancas43. Este aparelho consiste em um conjunto de 7 lmpadas brancas (daylight) dispostas na base de um bero de acrlico (60cm comprimento x 35cm de largura), comumente usado em berrios e alojamentos

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conjuntos, de tal maneira que o bacinete de acrlico do bero permanea a cerca de 5cm das lmpadas. Este conjunto de lmpadas emite luz de baixo para cima, que atravessa a parede inferior do bero de acrlico e atinge o recm-nascido que estar ali deitado. Para maior conforto do recm-nascido, sobre o fundo do bero de acrlico existe um pequeno colcho transparente de silicone medicinal, de modo a no interferir na iluminao a ser recebida pelo paciente. Para se aproveitar a luz perifrica que, normalmente, seria perdida, as paredes laterais internas do referido bero de acrlico recebem a aplicao de pelcula refletora semitransparente, e a abertura superior recebe a sobreposio de uma lmina arqueada, de acrlico, com a superfcie interna tambm recoberta por um filme refletor, de modo a jogar a luz que normalmente se perderia de volta para o corpo do paciente. Desta maneira, o recm-nascido receber luz direta de baixo para cima e luz refletida (indireta) das paredes laterais e cpula superior do bero (fototerapia integral total). O calor gerado por este conjunto de lmpadas dissipado atravs de um sistema de ventiladores e exaustores. A irradincia direta emitida por este aparelho de cerca de 19mw/cm2/nm. A irradincia indireta, proveniente da luz nas paredes e cpula refletora do bero de 23mw/cm2/nm. Estudo clnico prospectivo, randomizado e controlado, mostrou que, aps 24 horas de tratamento, a queda nos nveis sricos de bilirrubina cerca de 6 vezes maior em recm-nascidos tratados com esta fototerapia de alta intensidade do que naqueles expostos fototerapia convencional (29% x 4%)44. Atualmente, em nosso servio, recm-nascidos com ictercia severa (BT >20mg%) so tratados com a fototerapia de alta intensidade aliada a dois Bilispots incidindo em cima do paciente (a cpula de acrlico do bero removida). Esta forma de fototerapia tripla permite que o recmnascido receba luz de alta intensidade por todo o corpo. Invariavelmente, os nveis sricos de bilirrubina caem significativamente aps poucas horas de tratamento (temos observado reduo de cerca de 40% nos nveis sricos iniciais de bilirrubina nas primeiras 6 horas de tratamento). Esta atitude permitiu uma reduo extraordinria na incidncia e exangineotransfuses em nosso servio. Fototerapias de alta intensidade utilizando lmpadas LED (descritas anteriormente), introduzidas experimentalmente no final do ano 2.000, tm mostrado bons resultados, mas ainda no se encontram disponveis no mercado45. Quais os nveis sricos de bilirrubina indicativos de fototerapia em recm-nascidos ictricos? A indicao de fototerapia depender do tipo de ictercia (hemoltica ou no hemoltica) e de caractersticas prprias do recm-nascido (termo ou pr-termo, presena de asfixia, equimoses, etc.). A determinao da concentrao srica de bilirrubina altamente imprecisa quando se

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Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1 , 2001 S77 Tabela 1 - Nveis indicativos de fototerapia em recm-nascidos prematuros Peso (kg) nascimento < 1,0 1,0 a 1,2 1,2 a 1,4 1,4 a 1,6 1,6 a 1,8 1,8 a 2,2 2,2 a 2,5 > 2,5 bt (mg%) 5 6 7 8 10 12 1215 > 15

utilizam mtodos convencionais46. Portanto, esse nvel no existe isoladamente. Deve ser analisado dentro de um contexto global que inclua diversos fatores relacionados ao recm-nascido e sua histria perinatal (Figura 2). Em recm-nascidos a termo, saudveis e com ictercia no hemoltica (fisiolgica), a tendncia atual tem sido protelar o uso da fototerapia at que a bilirrubina srica atinja valores consideravelmente superiores aos utilizados no passado. A razo dessa conduta o aval de inmeras publicaes cientficas, que demonstram a ausncia de correlao entre o nvel srico de bilirrubina e dano neurolgico em recm-nascidos a termo com ictercia no hemoltica47,48.

Na presena de patologias (acidose, asfixia, sepses, etc.) estes nveis devem ser reduzidos

Figura 2 - Fatores que determinam a indicao de fototerapia em recm-nascidos ictricos

Exangineotransfuso O objetivo principal da exangineotransfuso remover o excesso de bilirrubina, prevenindo, desta maneira, seus efeitos txicos. Com esta tcnica, cerca de 85% das hemcias circulantes so substitudas quando o volume de sangue trocado equivale a duas vezes a volemia do recmnascido (80ml/kg). Geralmente, a concentrao srica de bilirrubina reduzida em 50%. Apesar de ser um procedimento relativamente seguro, em mos experientes, a mortalidade gira em torno de 1%. As complicaes de exangineotransfuso incluem, entre outras, o trombo-embolismo, enterite necrosante, perfurao vascular, hemorragias, distrbios eletrolticos, metablicos e cidos-bsicos e infeco50. As indicaes de exangineotransfuso devem ser individualizadas e sempre baseadas em julgamento clnico global do paciente ictrico. De um modo geral, existem dois tipos de indicaes de exangineotransfuso: uma precoce e outra dita tardia. Exangineotransfuso precoce Os critrios para indicao de exangineotransfuso precoce incluem hemoglobina no cordo menor do que 12mg%, bilirrubina no sangue do cordo acima de 4mg% e uma velocidade de ascenso nos nveis sricos de bilirrubina superior a 0,5mg% por hora50.

Os nveis sricos de bilirrubina indicativos de fototerapia (ictercia no-hemoltica) utilizados em nosso servio, de acordo com a faixa de peso, so mostrados na Tabela 1. Em recm-nascidos a termo, saudveis e com ictercia nohemoltica, a recomendao da Academia Americana de Pediatria mostrada na Tabela 2. Segundo esta academia, a fototerapia deveria ser iniciada em recm-nascidos a termo com ictercia no-hemoltica com nveis sricos de bilirrubina de 15mg%. Em pacientes com mais de 48 horas de vida, estes nveis se situariam entre 18 e 20mg%. Entretanto, apesar das recomendaes preconizadas pela Academia Americana de Pediatria, a maioria dos pediatras e neonatologistas ainda continuam, nestes pacientes, indicando fototerapia com nveis sricos de bilirrubina mais baixos49.

Tabela 2 - Tratamento da hiperbilirrubina em RN a termo, saudvel, sem hemlise Idade < 24 h 25 - 48 h 49 - 72 h > 72 h Considere fototerapia 12 mg% 15 mg% 17 mg% Inicie Exsangineofototerapia transfuso 15 mg% 18 mg% 20 mg% > 20 mg% > 25 mg% > 25 mg%

Academia Americana de Pediatria, 1994.

S78 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001 Com freqncia estes recm-nascidos encontram-se hidrpicos e anmicos. Podem, ainda, apresentar-se hemodinamicamente instveis e em insuficincia cardaca. Convm salientar que, apesar da anemia, estes pacientes no esto hipovolmicos, portanto, a realizao de exangineotransfuso com duas volemias pode agravar a sua instabilidade cardiocirculatria. Em nosso servio, diante de isoimunizao grave em recm-nascidos hidrpicos e anmicos, temos optado por uma terapia anticongestiva agressiva (diurtico, aminas cardiotnicas e, quando necessrio, digitalizao) antes de procedermos exangineotransfuso. Uma vez o paciente estvel, realizamos exangineotransfuso com apenas uma volemia e utilizando sangue com hematcrito alto (geralmente em torno de 65%). Oito a doze horas aps, com o paciente j mais estvel e menos anmico, realizamos uma segunda exangineotransfuso (agora com duas volemias de sangue total). A administrao de albumina antes da exangineotransfuso, com o intuito de aumentar a remoo da bilirrubina circulante, controversa, e ns no a utilizamos em nosso servio. Exangineotransfuso tardia Geralmente baseada no nvel srico de bilirrubina. Entretanto, o nvel srico pr-determinado de bilirrubina no deve ser analisado isoladamente. Segundo Watchko e Oski, ns hoje sofremos de uma parania chamada vigintifobia (medo do vinte). Em seu artigo, magistralmente escrito e publicado em l983, no Pediatrics, eles demonstram que no existem bases cientficas para se preconizar a exangineotransfuso em recm-nascidos a termo e sem evidncia de hemlise, simplesmente com base num nvel srico de bilirrubina de 20mg%51. O uso da concentrao srica de bilirrubina de 20mg% como indicador de exangineotransfuso comeou no incio da dcada de 1950 atravs de estudos realizados em recm-nascidos com doena hemoltica por incompatibilidade de Rh52. A partir da, foi extrapolado para recmnascidos sem doena hemoltica. Existe um consenso geral na literatura de que recmnascidos a termo com doena hemoltica por incompatibilidade de Rh ou outra forma de anemia hemoltica apresentam risco de desenvolverem kernicterus quando a concentrao de bilirrubina excede a 20mg%50. Entretanto, apesar da falta de evidncia cientfica, recm-nascidos ictricos a termo e sem doena hemoltica (Rh ou ABO) so tambm submetidos exsangneotransfuso quando o nvel srico de bilirrubina atinge a 20mg%. A indicao de exangineotransfuso com nveis de bilirrubina de 20mg% em recm-nascidos sem doena hemoltica se estabeleceu e se arraigou na prtica clinica do pediatra atravs do uso rotineiro. extremamente difcil mudar essa rotina hospitalar. Todos ns sofremos de vigintifobia!

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Tratamento farmacolgico da hiperbilirrubinemia Fenobarbital Estudos em macacos Rhesus demonstraram que o fenobarbital aumenta a atividade da glucuronil transferase e, conseqentemente, a conjugao da bilirrubina. A partir dessa observao, o fenobarbital tem sido usado em gestantes e recm-nascidos com a finalidade de prevenir ou minimizar a hiperbilirrubinemia neonatal. O uso de fenobarbital em gestantes reduz consideravelmente os nveis de bilirrubina nos recm-nascidos. Entretanto, de acordo com Valaes e colaboradores, para esse efeito ser alcanado, necessrio que a gestante tome um comprimido de 100mg pelo menos durante dez dias. A administrao de doses menores a gestantes no se mostrou eficaz em reduzir o grau de ictercia em recm-nascidos53. Parece, portanto, que tanto a dose de fenobarbital administrada como a durao do tratamento desempenham um papel importante no processo de estimulao da atividade enzimtica. Isto, na prtica, tem limitado o uso profiltico do fenobarbital prnatal, uma vez que o incio do parto imprevisvel. Alm do mais, a droga pode causar dependncia na me e sedao excessiva no recm-nascido. Talvez a administrao prnatal de fenobarbital deva ser reservada somente aos chamados grupos de risco54. A administrao de fenobarbital a recm-nascidos imediatamente aps o parto ou quando a ictercia clinicamente visvel no eficaz em reduzir os nveis sricos de bilirrubina55. A combinao de fenobarbital e fototerapia em recm-nascidos no reduz os nveis sricos de bilirrubina mais rapidamente do que a fototerapia isolada56. Inibidores da heme oxigenase Diversos estudos tm demonstrado que a metalo-protoporfirina, um potente inibidor de heme oxigenase, reduz a converso do radical heme em bilirrubina e, desta forma, teria um lugar no tratamento da ictercia do recm-nascido50,57. Recentemente, Valaes e colaboradores, em um estudo randomizado e controlado com 517 recm-nascidos, mostraram que uma dose intramuscular de 6mmol/kg, administrada nas primeiras 24 horas de vida, reduziu significativamente o nvel srico mximo de bilirrubina e a necessidade de fototerapia58. Outros estudos tm sugerido que as protoporfirinas so eficazes em prevenir ou minimizar a ictercia neonatal decorrente da deficincia de G6PD e nos casos de incompatibilidade sangnea ABO com Coombs positivo59,60. Entretanto, mais estudos controlados so necessrios para avaliar sua eficcia e efeitos colaterais antes que esta droga seja incorporada definitivamente no arsenal teraputico do pediatra. Gamaglobulina endovenosa Recentes pesquisas tm sugerido a administrao de gamaglobulina endovenosa em recm-nascidos com doen-

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a hemoltica cuja concentrao srica de bilirrubina continua subindo apesar do uso de fototerapia intensa61-63. A racionalidade por trs dessa indicao reside no fato de que a hiperbilirrubinemia, da doena hemoltica isoimune, primariamente decorrente da fagocitose de eritrcitos pelo sistema reticuloendotelial64. A administrao de gamaglobulina endovenosa bloquearia receptores Fc do sistema reticuloendotelial, diminuindo a velocidade de hemlise62. Como a imunoglobulina no remove a bilirrubina srica, seu uso deve ser associado utilizao concomitante de fototerapia eficaz. Entretanto, nem todos os recm-nascidos com ictercia hemoltica respondem bem administrao de imunoglobulina endovenosa. Segundo Hammerman e Kaplan, recm-nascidos isoimunizados, com nveis sricos elevados de bilirrubina nas primeiras 24 horas de vida (cuja ascenso maior do que 1mg/hora), e que apresentem hemoglobina no sangue do cordo inferior a 13mg%, pouco se beneficiam com a administrao de imunoglobulina endovenosa. Nestes pacientes, como a velocidade de hemlise muito grande, a administrao de gamaglobulina endovenosa no diminui a necessidade de exangineotransfuso ou o tempo de exposio fototerapia62. A dose e o intervalo da administrao da imunoglobulina varia de 0,5g a 1g61-65. Alpay e colaboradores trataram 116 recm-nascidos com doena hemoltica ABO e/ou Rh com 1g de imunoglobulina endovenosa (dose nica). Estes pacientes utilizaram menos fototerapia, necessitaram menor nmero de exosangneotransfuses e permaneceram menos tempo hospitalizados63. Embora a utilizao de gamaglobulina endovenosa tenha se tornado mais freqente nos ltimos anos, um maior nmero de pesquisas controladas so necessrias antes de se recomendar seu uso rotineiro no tratamento da hiperbilirrubinemia causada pela doena hemoltica (ABO ou Rh) do recm-nascido.

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Endereo para correspondncia Dr. Manoel De Carvalho Clnica Perinatal Laranjeiras Rua das Laranjeiras, 445 Laranjeiras Rio de Janeiro - RJ - CEP 22240-002 Fone: (21) 556.0022 Fax: (21) 558.1780 E-mail: manoel@perinatal.com.br

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