ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 24 aos de edad, G1P0 con embarazo de 28 semanas por ecografa del primer trimestre quien

consulta por cuadro clnico de 1 hora de evolucin consistente en salida de lquido claro abundante no ftido, asocia a dolor tipo clico en hipogastrio, disminucin de la percepcin de los movimientos fetales, paciente refiere haber consultado hace un mes el cual diagnostican infeccin de vas urinarias, vaginosis por el cual el inicio el tratamiento. ANTECEDENTES Patologa (-) quirrgico (-) alrgicos (-) txicos (-) familiares (-) medicamentos cafalexina 500 mg 1 tableta diaria 16/30, G/O menarquia a los 13 aos, FUR 12/07/11 no confiable, ciclos irregulares, IRS 18 aos, #CS 12, CPN # 2, CCV 2009 normal, no planifica. REVISIN POR SISTEMAS IgM, IgG : negativo, HIV no reactivo, antgenos de superficie de hepatitis B negativo, serologa no reactiva. EXAMEN FSICO Paciente adecuado estado general con signos vitales 120/79 mmHg, FC 86 latidos por minuto, FR 20 T 36.5; C/C mucosa oral hmeda con escleras anictericos , normocromicas; C/P Ruidos Cardiacos rtmicos sin soplos, Ruidos Respiratorios sin agregados, Abdomen globoso por utero gravido con AU de 28 cm, con feto nico vivo, longitudinal dorso derecho con FCF 145 latidos por minutos, G/U vagina normoconfigurada, normoelstica, normotrmica, al tacto vaginal cuello posterior corto, blando cerrado se evidencia salida de lquido claro ( se recogen muestras ), extremidades sin edema con adecuada perfusin distal, neuro sin dficit aparente. Diagnosticos 1. 2. 3. 4. Plan: 1. 2. 3. 4. S/S parcial de orina, Prueba de helecho. Frotis de flujo vaginal + gram. Nueva valoracin con resultados. Embarazo de 28.4 semanas por ECO de I trimestre. G1P0 Feto nico vivo. RPM

REPORTE DE PARACLNICOS Prueba de Helecho positiva, Parcial de orina y FFV no sugestivo de infeccin. ORDENES MDICAS: 1. Dieta normal

2. 3. 4. 5. 6.

Lactato de ringer bolo de 1000 cc continuar a 100 cc/ hora Ampicilina 1 gr iv cada 6 horas Eritromicina 500 mg vo cada hora Betametasona 12 mg vo cada / 6 horas S/S CH, PCR, Monitoria Fetal, cuerva trmica, CSV-AC, ECO Obsttrico + perfil Biofsico

NOTA DE PISO Paciente refiere no presentar actividad uterina, no sangrado vaginal o amniorreo persistente con un reporte de monitoria fetal con lnea base de 150 latidos por minutos con variabilidad anormal con movimientos fetales disminuidos, monitoria no reactiva, no variable. Plan: nifedipino 10 mg c/8 horas

31/12/11 12+57 Reporte de ecografa obsttrica +perfil biofsica Fotometra para embarazo para embarazo de 28.2 semanas FCF 151 latidos por minutos , oligoamnios severo, ndice phelan 5.1 cm , perfil biofsico de 6/10 Tono fetal 2/2 Movimientos fetales 0/2 Movimientos respiratorios 2/2 Lquido amniticos 0/2 Reactiva cardiaca 6/10 Diagnostico 1. Oligoanmios severo Plan: continuar en igual manejo; se comenta con UCI pediatra no hay disponibilidad con de camas si inician tramites de remisin. CUADRO HEMTICO DE 31/12/11 Recuento de blancos 9.4 Neutros 62 % Hb 14.1 Hto 40.3 Recuento de plaquetas 241 PCR 0.2 Serologa no reactiva. Evolucin del 1/1/12

Comment [U1]: La otra tcnica es la descrita por Phelan y col. que determina la sumatoria de bolsillos mayores de LA en cuatro cuadrantes del tero, siendo normal entre 8 - 18 cm., disminuido entre 8 - 5 cm. y oligohidroamnios con menos de 5 cm. Los trabajos clnicos que comparan ambas tcnicas muestran buena correlacin entre ellos. En nuestra Unidad la evaluacin del LA se efecta de la siguiente manera:

Comment [U2]: Por tramites de Administracin no se puede completar la remisin

Paciente estable hemodinamicamente estable con FC 75 FR 18 TA95/50 saturacin 93 al ambiente C/P RsRs sin agregados pulmonares RsCs rtmicos sin soplos, Abdomen: globoso por tero grvido con AU 28 cm longitudinal ceflico dorso izquierdo TV no se realiza. Con monitoria 14:40 horas reactivas buena variabilidad sin actividad uterina, movimientos fatales: (p) remisin por ausencia de UCI neonatos. Plan: CH, PCR, Perfil biofsico, monitoria. Cuadro Hemantico 1/1/2012 Hb 12.5 Hto 34.9 plaquetas 239 , blancos 15.3 Neutros 83%, MONITORIA FETAL lnea base 150 con reactividad sugestiva de bienestar fetal, perfil biofsico puntaje de 8/10 en el momento con tero inhibicin con esquema completo de maduracin pulmonar. Plan: vigilancia estricta con igual manejo instaurado. Nota de G/O 7+30 2/1/2012 Paciente con cuadro clnico de dolor torcico tipo presin en hemitorax derecho con saturacin de al ambiente 77% con oxgeno de 3 litros sube a 90% con TA 86/36 TAM 50 FCF 148 latidos por minuto se dieron indicaciones respiratorias se ordenas analgsicos. 7+40 se ausculta paciente sin evidencia de murmullo vesicular no agregados pulmonares, no uso de msculos accesorios con dolor a la palpacin en reja costal y esternn derecha con FC 140 FR 20 TA 90/60 FCF 138 Saturacin 90 al ambiente. 8+00 EKG paciente con FCF 135 latidos por minuto con Q en D III vibracin, de alto riesgo para TEP vs embolia liquido amnitico , se considera plan de anticoagulacin Plan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Oxigeno para saturar mayor de 90 % Lactato de ringer 100 cc / hora Cabecera 45 Interconsulta de medicina interna Enoxaparina 50 mg c/12 horas. Monitarizacion materna y fetal Remision a uci neonatal y adulto S/S dimero D , gases arteriales, Ch, PCR.
Comment [U3]: El tiempo de protrombina es el tiempo que tarda el plasma se coagule despus de la adicin del factor tisular (que se obtiene de los animales). Esto mide la calidad de la va extrnseca (as como la va comn) de la coagulacin. La velocidad de la va extrnseca est muy afectada por los niveles de factor VII en el cuerpo. Factor VII, tiene un corto perodo de semidesintegracin y su sntesis requiere vitamina K. El tiempo de protrombina puede ser prolongado, como resultado de deficiencias en vitamina K, que pueden ser causados por la warfarina, mala absorcin, o la falta de colonizacin intestinal por bacterias (como en los recin nacidos). Adems, el factor VII sntesis pobres (debido a la enfermedad del hgado) o el aumento del consumo (en la coagulacin intravascular diseminada) puede prolongar el PT. Un nivel de INR elevado, como INR = 5 indica que existe una alta posibilidad de sangrado, mientras que si el INR = 0,5 entonces hay una alta probabilidad de tener un cogulo. El rango normal para una persona sana es desde 0.9 hasta 1.3, y para personas en tratamiento con warfarina, 2.0 a 3.0, aunque el INR puede ser mayor en situaciones particulares, como para los que tienen una vlvula cardaca mecnica, o puente de warfarina con una baja bajo peso molecular (tales como enoxaparina) perioperatorio.

8+40 2/1/2012 Paciente con probabilidad intermedia para TEP, gases arteriales que sugieren acidosis metablica, alcalosis respiratoria, hipoxemia leve, dimero de D 382. Plan: Se explica situacin a familiar 9+00 Probabilidad intermedia para trombo embolismo pulmonar ( escala de Wells) Diagnostico: 1. Embarazo de 28 semanas

2. 3. 4. 5.

Ruptura prematura de membranas Oligoanmios severo secundario para RPM mayor de 54horas Feto nico vivo Alto riesgo obstetrico

S/ paciente con mejora del dolor , refiere disminucin de la percepsion de los movimientos fetales, no activida uterina, no sintomatologa de vasoespasmo, con monitoria fetal continua con FCF 128 latidos por minuto, FR 22 TA 90/60 TAM 45 FC materna de 130 , saturando con oxigeno a 3 lt 90% con monitoreo continuo mostrando desaceleraciones espontaneas tipo DIP III (don desaceleraciones de 110 latidos por minutos con posterior recuperacin de lnea base 128 latidos por minuto, en el momento sin alteraciones uterina, reportes de gases arteriales alcalosis respiratorias, leve acidosis metablica, disfuncin pulmonar leve hipoxia leve, Examen fsico:C/C mucosa oral hmeda con escleras anictericas normo crmicas, con ingurgitacin yugular grado I, C/P RsRs estertores en 2/3 inferiores en hemitorax izquierdo, RsCs taquicardicos sin soplos, abdomen : globoso por tero grvido, EXT mviles sin edemas, sin dolor, pulsos positivos, NEURO: alerta orientada sin dficit motor y sensitivo; EKG taquicardia sinusal, crecimiento auricular derecho. Anlisis: Paciente por escala de Wells con probabilidad intermedia para TEP, clnicamente tambin sugiere edema pulmonar se inicia anticoagulacin. RX de Torax con opacidad intersticiales bibasales, cefalizacion del flujo con atelectasias sugsementarias en lbulo izquierda, esta se relaciona a edema pulmonar secundario a TEP REPORTE DE ANGIO TAC 02/01/2012 En las arterias pulmonares y hasta ramas segmentarias no se define defecto de replecin, tampoco signos de hipertensin pulmonar precapilar a cambios parenquimatosa compatible con TEP. Silueta cardiaca de tamao normal. 2/1/2012 Se comenta con anestesilogo de turno que considera s/s 1. INR / PT/ PTT, plaquetas y gases arteriales. 2. Traslado pop quirrgicos a UCI 3. Plan quirrgico cesara
RESULTADO Recuento de plaquetas 227 INR 0.94 TP 0.94 PTT 24 Gases arteriales que sugiere acidosis metablica, alcalosis respiratoria, hipoxemia leve ANESTESIA DURANTE PROCEDIMIENTO

Paciente con sospecha de TEP por dolor precordial de 24 horas de evolucin, dmero D positivo, angio tac negativo, para TEP. Antecedentes: quirugicos (-), familiares (-), txicos (-), alrgicos (-), farmacolgicos: enoxaparina, furosemida, morfina, diclofenac, betametasona, nifedipino. SV: TA 90/60, FC 125, FR 20

Cabeza: sin alteraciones Dentadura: completa Apertura: mayor de 4 cm Mallampaty II DTM 6 cm Cuello: largo sin adenopatas Torax: ruidos cardiacos taquicardicos sin soplos RsRs RsRs estertores en 2/3 inferiores en hemitorax izquierdo Hb 11.8 Hto 33.9 leu 15.9 TP 13.1 PTT 24.0 Ptas 227 Creatinina 0.61 BUN 7.7
Gases arteriales que sugiere acidosis metablica, alcalosis respiratoria, hipoxemia leve

Otros: necesidad de UCI posterior a POP Riesgo ASA Va area fcil Clase funcional I Observaciones: se decide anestesia general por estar con anticoagulacin plena 60 mg C 12 horas (enoxaparina 60 mg). D: 1. Sospecha TEP 2. RPM 3. Embarazo de 28 semanas Anestesia general , tubo orotraqueal 7 1/2 , laringoscopia grado I Induccin intravenosa Mantenimiento inhalatorio Catter venoso # 18 MSI Induccin inicio 20 + 45 Sat O2 93% oxigeno a 5 lt EtCO2 33 EKG ritmo sinusal Desflurano 2.3 mac Remifentanil 0.2 kg/hora L. ringer 500 cc Drogas: Fentanil 150 ug iv Lidocana 20 mg iv Rocuronio 30 mg Dipirona 2 gr Nota operatario