LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS Nama Usia Pendidikan Agama Suku/bangsa Pekerjaan Alamat Nama Suami Usia Pendidikan Agama Suku/bangsa Pekerjaan Alamat Nomor CM : Ny. S : 25 tahun : SMP : Islam : Jawa : Perawat anak : Kutayasa, 01/02 : Tn. M : 30 tahun : SD : Islam : Jawa : Buruh : Kutayasa, 01/02 : 878889

Tanggal/Jam Masuk: 30 November 2011/ Pukul 23.16 WIB

II. ANAMNESIS (Dilakukan secara auto dan alloanamnesis tanggal 30 dan 31 November 2011) 1. Keluhan utama Pusing 2. Keluhan Tambahan Kenceng-kenceng 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang rujukan RSUD Banjarnegara dengan diagnosa eklamsia. Pasien mengeluh pusing sejak 2 jam sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien juga mengeluh kenceng-kenceng yang dirasakan sering sejak pukul 18.00 WIB tanggal 31 November 2011. Pasien mengalami dua kali kejang yaitu pukul 18.30 dan 20.30 WIB pada tanggal 30 November 2011. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 16 Februari 2011. Hari perkiraan lahir pada tanggal 23 November 2011. Usia kehamilan 41 minggu. 4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit Jantung b. Penyakit Paru

: disangkal : disangkal

c. Penyakit Diabetes Melitus : disangkal d. Penyakit Ginjal e. Penyakit Hipertensi f. Riwayat Alergi 5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Penyakit Jantung b. Penyakit Paru : disangkal : disangkal : disangkal : (+) sejak kehamilan trimester III : disangkal

c. Penyakit Diabetes Melitus : disangkal d. Penyakit Ginjal e. Penyakit Hipertensi f. Riwayat Alergi 6. Riwayat menstruasi a. Menarche b. Lama haid c. Siklus haid d. Dismenorrhoe e. Jumlah darah haid 7. Riwayat KB Pasien menggunakan KB suntik (3 bulan sekali) 8. Riwayat Antenatal Care Teratur di Bidan sejak kehamilan trimester pertama 9. Riwayat Obstetri G2P0 A1. a. Anak pertama abortus pada usia kehamilan 2 bulan. Sudah di kuret di rumah sakit pada tahun 2007. b. Anak kedua hamil ini. 10. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, lama pernikahan 5 tahun. 11. Riwayat Ginekolog a. Riwayat Operasi b. Riwayat Kuret : tidak ada : ada (tahun 2007) : 10 tahun : 7 hari : 28 hari : tidak ada : normal (sehari ganti pembalut 2-3 kali) : disangkal : disangkal : disangkal

c. Riwayat Keputihan : tidak ada

12. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien sebagai perawat anak, suami pasien bekerja sebagai buruh. Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah.

III. STATUS GENERALIS 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital sign a. Tekanan darah b. Nadi c. Respirasi Rate d. Suhu 4. Tinggi badan 5. Berat badan : 140/100 mmHg : 100 kali/ menit, isi dan tekanan cukup : 28 kali/ menit, regular : 36,7 C : 154 cm : 56 kg ; BMI : 56 = 23,63 (1,542) 6. Kulit Warna kuning langsat, tampak pucat 7. Kepala Mesosefal 8. Mata Konjungtiva palpebra mata kanan dan kiri anemis, tidak ada sklera ikterik pada mata kanan dan kiri. 9. Telinga Pendengaran baik, tidak ada ottorhea, tidak ada nyeri tekan mastoid. 10. Hidung Tidak ada deviasi septum, tidak keluar sekret. 11. Mulut Tidak ada gusi berdarah, bibir sianosis. 12. Tenggorokan Tidak ada pembesaran tonsil, faring tidak hiperemis. 13. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi, tidak teraba massa. 14. Thorax a. Mamae : Tampak lemah : Compos mentis

Puting susu normal, tidak ada nanah, tidak teraba massa. b. Paru 1) Inspeksi Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris (tidak ada gerakan nafas yang tertinggal), tidak ada retraksi spatium intercostalis. 2) Palpasi Gerakan dada simetris, vocal fremitus kanan sama dengan kiri. 3) Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru. 4) Auskultasi Suara dasar nafas vesikuler menurun, tidak terdapat ronkhi basah kasar dan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru, tidak ditemukan wheezing. c. Jantung 1) Inspeksi Tidak ada pulsasi ictus cordis di dinding dada. 2) Palpasi Teraba ictus cordis, tidak kuat angkat di SIC V, 2 jari medial linea mid clavicular sinistra. 3) Perkusi a) Batas jantung kanan atas SIC II LPSD b) Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD c) Batas jantung kiri atas SIC II LMCS d) Batas jantung kiri bawah SIC V LMCS 4) Auskultasi S1>S2 reguler, tidak ditemukan murmur, tidak ditemukan gallop. 15. Abdomen a. Inspeksi Cembung gravid b. Auskultasi Bising usus normal (2 kali dalam 10 detik), denyut jantung janin I (12-12-12); denyut jantung janin II (12-11-11). c. Perkusi Pekak d. Palpasi

Pemeriksaan Leopold L1: TFU 31 cm, teraba dua bagian bulat lunak L2: Teraba tahanan memanjang sebelah kiri dan kanan L3: Teraba dua bagian bulat keras, satu bagian sudah masuk PAP L4: Konvergen Hepar dan lien tidak teraba. 16. Anggota gerak Superior Edema Motorik Reflek fisiologis Reflek patologis -/-/-/Normal +normal/+normal Inferior +/+ Normal +normal/+normal

17.

Pemeriksaan Genitalia Eksterna Inspeksi: Leukorrhea (-), perdarahan per vaginam (-)

18.

Pemeriksaan Genitalia Interna Vagina Toucher Pembukaan 3 cm, penurunan kepala janin I Hodge I, kulit ketuban (+), porsio lunak tipis.

IV. DIAGNOSA G2P0 A1, usia 25 tahun, usia kehamilan 41 minggu, janin ganda hidup intrauterin, presentasi kepala, punggung kanan-kiri, inpartu kala I fase laten,dengan penyulit eklamsi. V. PLAN 1. Oksigenasi 3L/menit 2. Posisikan pasien miring kiri 3. IVFD ringer laktat 20 tetes/menit 4. Injeksi MgO4 4 gram bolus intravena pelan, dilanjutkan MgSO4 6 gram drip per 24 jam. 5. Pemeriksaan darah lengkap 6. Urin lengkap 7. Kimia darah

Hasil Laboratorium tanggal 30 November 2011 Darah Lengkap Hb Lekosit Hematokrit Eritrosit Trombosit Hitung jenis leukosit - Eosinofil - Basofil - Batang - Segmen - Limfosit - Monosit Kimia darah Total Protein Albumin Globulin Asam urat LDH : 4,06 : 1,35 : 2,09 : 7,6 : 359 (6,80-8,20 g/dl) (3,40-5,00 g/dl) (2,70-3,20 g/dl) (2,6-6,0 mg/dl) (100-190 U/L) : 0,2 : 0,7 : 0,00 : 72,0 : 20,9 : 3,4 ( 0-1 %) ( 1-3 %) ( 2-3 %) ( 50-70 %) ( 20-40 %) ( 2-8 %) : 9,6 : 14830 : 30% : 3,4 : 159.000 (13 16 g/dl) 10.000 / QL)

(5.000 (37 (4

43 %) 5 jt/ml) 400.000 /QL)

(150.000

VI. SIKAP Pukul 24.00 Lapor dr. Hardjono Sp.OG Instruksi : Nifedipin 10 mg diberikan jam 00.45 WIB MgSO4 diteruskan Observasi di IGD 4 jam Rencana partus pervaginam Rawat ICU dengan indikasi kejang Pukul 00.15 KU : Compos mentis TD : 150/100 N : 96x/menit RR : 30 x/menit

DJJ I (12-12-12); II (11-12-12) Pukul 00.45 TD : 150/100 N : 108/menit RR : 28/menit DJJ I (12-12-12); II (11-11-12) Pukul 01.15 TD : 140/100 N : 132/menit RR : 26x/menit DJJ I (12-12-12); II (12-11-11) Pukul 01.45 TD : 140/100 N : 120x/menit RR : 26/menit DJJ I (12-12-12), II (12-11-11) Pukul 02.45 His : jarang TD : 140/100 N : 98x/menit RR : 24x/menit DJJ I (12-12-12) ; II (12-12-12) VT : 3 cm, KK (+), kepala Hodge I Lapor dr.Hardjono Sp.OG, telepon dialihkan Pukul 05.30 Lapor dr.Hardjono Sp.OG Instruksi : Rawat VK Observasi dan evaluasi tiap 4 jam Perkembangan di VK (Ruang Bersalin) Tanggal 1 Desember 2011 Pukul 06.15 Pasien datang dari VK IGD KU : baik Kesadaran : compos mentis TD : 160/120 mmHg N : 88 x/menit RR : 24x/menit TFU : 36 cm; preskep-preskep; His (+) DJJ I (11-12-12) ; II (12-12-12)

VT : 3 cm, KK (+), penurunan kepala Hodge I Instruksi dr. Hardjono Sp.OG : Rencana partus pervaginam Rawat ICU dengan indikasi kejang Evaluasi 4 jam Pukul 06.30 His (+) sering DJJ I (12-12-11) ; II (11-11-12) N : 82x/menit Pukul 07.00 His (+) sering DJJ I (12-12-11) ; II (11-11-12) N : 80x/menit Pukul 07.30 His (+) sering DJJ I (12-12-12) ; II (12-12-11) N : 80x/menit Pukul 08.00 His (+) DJJ I (12-12-12) ; II (12-12-11) N : 82x/menit TD : 140/100 mmHg Pukul 08.30 His (+) DJJ I (12-12-12) ; II (12-12-11) N : 80x/menit Pukul 09.00 His (+) DJJ I (12-12-11) ; II (11-11-12) N : 88x/menit TD : 140/100 mmHg Pukul 09.30 His (+) DJJ I (12-12-12) ; II (12-11-11) N : 80x/menit Pukul 10.00 His (+) DJJ I (12-12-12) ; II (12-12-11) N : 84x/menit Dr.Sjafril Sp.OG memeriksa pasien, instruksi : Drip oksitosin 5 UI Pukul 10.15 VT : 3-4 cm, kepala Hodge I, porsio tipis.

Drip okitosin 8 tpm DJJ I (12-12-12) ; II (12-12-11) N : 82x/menit TD : 140/100mmHg Pukul 10.45 His (+) DJJ I (12-12-12) ; II (12-12-11) N : 88x/menit Drip oksitoin 12 tpm Pukul 11.15 His (+) DJJ I (12-12-12) ; II (12-11-11) N : 88x/menit Drip oksitosin 16 tpm Pukul 11.45 His (+) DJJ I (137-144) x/menit ; II (129-138) x/menit Nadi : 88x/menit Drip oksitosin 20 tpm Pukul 12.15 His (+) DJJ I (12-11-12) ; II (11-11-11) Nadi : 88x/menit Pukul 12.45 His (+) DJJ I ( 134-150) x/menit ; II (132-144) x/menit N : 88 x/menit Pukul 13.15 His (+) DJJ I ( 134-150) x/menit ; II (132-144) x/menit N : 88 x/menit Pukul 13.45 His (+) DJJ I ( 134-150) x/menit ; II (132-144) x/menit N : 88 x/menit Pukul 14.00 VT : pembukaan lengkap, ketuban (+), kepala Hodge III Ketuban dipecahkan, jernih. Pukul 14.25 Bayi I lahir spontan presentasi belakang kepala JK : perempuan BB : 2150 gram PB : 40 cm

LK : 31 cm LD : 30 cm Anus (+) Kelainan (-) APGAR score (8-9-10) Pukul 14.27 Ketuban bayi II dipecahkan, jernih, kepala bayi Hodge III+ Persalinan dipimpin tak maju Pukul 14.30 Bayi II lahir dengan vakum ekstraksi JK : laki-laki BB : 1800 gram PB : 40 cm LK : 29 cm LD : 27 cm Anus (+) Kelainan (-) APGAR score (8-9-10) Ibu mendapatkan injeksi oksitosin. Plasenta lahir secara manual, kesan lengkap. Eksplorasi kavum uteri bersih. Kontraksi uterus lembek, ibu mendapatkan drip oksitosin 20 UI, gastrul tablet. Massage fundus uteri. Perdarahan berhenti. Total perdarahan 250 cc. Dilakukan penjahitan pada laserasi derajat III. Pukul 15.15 Penderita kejang, keadaan umum tidak sadar. TD : 160/120mmHg Infus 2 jalur : MgSO4 6 gram Drip oksitosin 20 UI. Pukul 15.30 Lapor dr Sjafril S. Sp.OG, Instruksi : MgSO4 2 gram bolus Cataples injeksi 1 ampul Konsul anestesi untuk rawat ICU Pukul 16.10 Residen anestesi memeriksa pasien dan menyetujui untuk rawat ICU.

Pengawasan 2 jam post partum 1 Desember 2011 Pukul Tekanan darah (mmHg) Nadi (kali/menit) Tinggi fundus uteri dan konsistensi 14.45 160/120 100 Keras, 2 jari bawah pusat 15.00 160/120 100 Keras, 2 jari bawah pusat 15.15 160/120 98 Keras, 2 jari bawah pusat 15.30 160/120 92 Keras, 2 jari bawah pusat 16.00 160/120 100 Keras, 2 jari bawah pusat 16.30 160/120 88 Keras, 2 jari bawah Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas Vesika Perdarahan

urinaria pervaginam

pusat

normal

Catatan Perkembangan Pasien selama di Bangsal Flamboyan. Tanggal 3-12-2011 Jam 07.00 WIB Hari 1 S O A Th/ Infus RL Metyldopa 3x500mg Nifedipine 3x5mg Diazepam 10mg P

Ku/Kes : Sedang / Compos PIIAI, Usia mentis Vital sign TD : 129/83mmHg N : 111x/menit Rr : 16x/menit T : 36,6 C
o

25 tahun, Post partus spontan dan vacuum ekstraksi atas indikasi kala 2 tak maju.

St.O2 : 96% Status generalis Mata : Ca (-/-), Si (-/-) Thoraks : Pulmo : SD vesikuler, ST (-) Cor: S1>S2 reguler, ST (-) Status lokalis abdomen Inspeksi : datar Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus + normal Status genitalia ekterna Perdarahan per vaginam: + normal Status vegetatif BAB: BAK: + Flatus: + Edema ektremitas inferior (-/-)

Instruksi dr. Daliman : Rawat Flamboyan, nifedipine stop, terapi yang lain dilanjutkan.

Tanggal 5-12-2011 Jam 07.00 WIB Hari 3

O Ku/Kes : Baik / Compos mentis Vital sign TD : 120/90mmHg N : 108x/menit Rr : 20x/menit T : 35,8 C

A PIIAI, Usia 25 tahun, Post partus spontan dan vacuum ekstraksi atas indikasi kala 2 tak maju.

P Th/ Vit BC/C 2x1 Usul boleh pulang

Status generalis Mata : Ca (-/-), Si (-/-) Thoraks : Pulmo : SD vesikuler, ST (-) Cor: S1>S2 reguler, ST (-). Status lokalis abdomen Inspeksi : datar Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Status genitalia eksterna Perdarahan per vaginam: (+) normal

Status vegetatif BAB: BAK: + Flatus: +