DEPRESIN MAYOR RECURRENTE

Definicin
Se caracteriza por la presencia de uno o ms Episodios Depresivos Mayores. El Episodio Depresivo Mayor abarca 5 o ms de los siguientes sntomas:
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Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das segn lo indica el sujeto (por ej. se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (por ej. llanto). Disminucin importante del inters o de la capacidad para el placer (disfrutar la vida) en todas o casi todas las actividades Prdida importante de peso (sin haber hecho rgimen) o aumento significativo de peso (por ej. un cambio de ms del 5% del peso corporal en un mes), o disminucin o aumento del apetito casi cada da. Insomnio o hipersomnia (sueo durante el da). Agitacin o enlentecimiento psicomotores. Fatiga o prdida de la energa. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (no simplemente los autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). Disminucin de la autoestima y de la confianza en si mismo. Disminucin de la capacidad para pensar, tomar decisiones o concentrarse. Visin pesimista, poco promisoria o "negra" del futuro. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.

Estos sntomas persisten por lo menos dos semanas y producen un malestar muy significativo que altera la vida familiar, social, laboral y de otras reas importantes de la actividad de la persona. Cuando estos episodios depresivos mayores se repiten (Depresin Mayor Recurrente) suele haber por lo menos un intervalo libre sntomas, de dos meses, entre uno y otro. En la forma Melanclica de la depresin mayor se incluyen como sntomas tpicos:
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Falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno). Una cualidad distinta del estado de nimo depresivo (por ej. la depresin se experimenta en forma diferente al tipo de sentimiento que acompaa a la muerte de un ser querido). La depresin es habitualmente mayor a la maana, mejorando el estado de nimo al anochecer. Despertar precoz (por ej. 2 horas antes de lo habitual) que suele estar acompaado de angustia.

Etiologa
El origen de la depresin es complejo, ya que en su aparicin influyen factores genticos, biolgicos y psicosociales. Hay evidencias de alteraciones de los neurotransmisores, citoquinas y hormonas que parecen modular o influir de forma importante sobre la aparicin y el curso de la enfermedad. La psiconeuroinmunologa ha evidenciado trastornos en el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal relacionados con los neurotransmisores, as como alteraciones inmunolgicas asociadas a citoquinas en el trastorno depresivo mayor (por ejemplo, se reducen el nmero de transportadores de serotonina en linfocitos de sangre perifrica de pacientes deprimidos).5 Esto parece apuntar a una fuerte relacin entre la serotonina y el sistema inmune en esta psicopatologa.

Epidemiologa
Las cifras de prevalencia de la depresin varan dependiendo de los estudios, en funcin de la inclusin tan slo de trastornos depresivos mayores o de otros tipos de trastornos depresivos. En general, se suelen recoger cifras de prevalencia en pases occidentales de aproximadamente 3 por ciento en la poblacin general, y para el trastorno depresivo mayor, una incidencia anual del 1 al 2 por mil.8 Todos los estudios coinciden en que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hombre, y que algunos factores estresantes vitales, como el nacimiento de un hijo, las crisis de pareja, el abuso de sustancias txicas (principalmente alcohol) o la presencia de una enfermedad orgnica crnica se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar un trastorno depresivo mayor. En cuanto a la asociacin familiar debida a factores genticos, la existencia de un pariente de primer grado con antecedentes de trastorno depresivo mayor aumenta el riesgo entre 1,5 y 3 veces frente a la poblacin general.

Fisiopatologa
Hallazgos recientes han aumentado significativamente nuestra comprensin sobre el fisiopatologa de la depresin. Ha habido un importante aumento en nuestro entendimiento de la eficacia y la tolerabilidad de los tratamientos disponibles actualmente. La ltima base de datos ha demostrado en forma convincente que existe una gran necesidad no satisfecha para ms de la mitad de pacientes deprimidos quienes no logran la recuperarse despus de haber recibido tratamiento con una monoterapia de antidepresivos. CAUSAS DE LA DEPRESION No existe una sola causa para la depresin. La depresin puede estar causada por uno o varios factores. Algunas personas tienen mayor probabilidad de tener depresin que otras. Hay diferentes razones que intentan explicar esta predisposicin:

Herencia: Existe un mayor riesgo de padecer de depresin clnica cuando hay una historia familiar de la enfermedad, lo que indica que se puede haber heredado una predisposicin biolgica. Este riesgo es algo mayor para las personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrn la enfermedad. Adems, la depresin grave tambin puede ocurrir en personas que no tienen ninguna historia familiar de la enfermedad. Esto sugiere que hay factores adicionales que pueden causar la depresin, ya sean factores bioqumicos, o ambientales que producen estrs, y otros factores psicosociales. Factores Bioqumicos: Se ha demostrado que la bioqumica del cerebro juega un papel significativo en los trastornos depresivos. Se sabe, por ejemplo, que las personas con depresin grave tpicamente tienen desequilibrios de ciertas substancias qumicas en el cerebro, conocidas como neurotransmisores. Adems, los patrones de sueo, que se ven afectados por la bioqumica del organismo, son generalmente diferentes en las personas que tienen trastornos depresivos. La depresin puede ser inducida o aliviada con ciertos medicamentos, y algunas hormonas pueden alterar los estados de nimo. Lo que an no se sabe es si el "desequilibrio bioqumico" de la depresin tienen un origen gentico o es producido por estrs, por un trauma, o por una enfermedad fsica u otra condicin ambiental. Situaciones estresantes: Muerte de un familiar prximo o de un amigo, una enfermedad crnica, problemas interpersonales, dificultades financieras, divorcio pueden ocasionar sntomas de depresin que sostenidos a lo largo del tiempo pueden desencadenar en una depresin clnica. Estacionalidad - Trastorno afectivo estacional (SAD): Se ha observado que hay personas que desarrollan depresin durante los meses de invierno, cuando los das se hacen ms cortos. Es posible que la reduccin de la cantidad de horas de luz afecte el equilibrio de ciertos compuestos qumicos en el cerebro, dando lugar a sntomas de depresin. Personalidad: Las personas con esquemas mentales negativos, baja autoestima, sensacin de falta de control sobre las circunstancias de la vida y tendencia a la preocupacin excesiva son ms propensas a padecer de depresin. Estos atributos pueden resaltar el efecto de las situaciones de estrs o interferir con la capacidad de enfrentarlas o reponerse de las mismas. Aparentemente, los patrones de pensamiento negativo tpicamente se establecen en la niez o adolescencia y van conformando a lo largo del tiempo un patrn de pensamiento depresivo.

Depresin y Entorno Familiar

Las consecuencias que el trastorno depresivo trae son importantes y de toda ndole, tanto personales, como familiares y sociales. En lo personal, la experiencia de una depresin marca inexorablemente, an en los casos en los que se logre superar y no haya recadas. Los familiares del depresivo padecen tambin de alguna manera la enfermedad y con frecuencia se presentan situaciones de crisis. Las consecuencias sociales son las ms estudiadas e incluyen cifras enormes de absentismo laboral y de gastos sanitarios. No dar nmeros que algo tienen que no nos dejan ver a las personas. Detrs de la depresin hay prdidas, rupturas, incomprensin, sufrimiento y miles de suicidios.

Tratamiento
El tratamiento del Episodio Depresivo Mayor es fundamentalmente farmacolgico acompaado por una psicoterapia de apoyo al paciente y de orientacin y psicoeducacin a los familiares del mismo respecto a lo que pueden y/o deben realizar para ayudar a la persona que esta sufriendo. Suele ser muy difcil para una persona que nunca ha experimentado un episodio depresivo, o estudiado respecto al mismo, poder entender de que se trata. La continencia afectiva por parte de la familia es de fundamental importancia. En los casos severos, especialmente cuando existe ideacin suicida, puede estar indicada una internacin hospitalaria. Cuando el paciente comienza a recuperarse (aproximadamente en semanas, tiempo de latencia de los psicofrmacos antidepresivos) puede comenzar a trabajarse mediante psicoterapia, ya que durante la fase de duracin del Episodio Depresivo Mayor la persona es prcticamente inaccesible a las palabras, es decir, que hablndoles (nicamente) no podemos ayudarlo completamente, ya que el dolor que padecen es demasiado intenso. Incluso algunos pacientes se niegan a hablar o escuchar durante esta dursima fase de esta forma de Depresin, slo quieren "dormir todo el da" o estar a "oscuras y en silencio en su habitacin". Cuando un paciente experimenta por primera vez en su vida un Episodio Depresivo Mayor tiene un 50% de probabilidades de padecer otro, si ha experimentado un segundo Episodio Depresivo Mayor tiene un 80% de probabilidades de padecer un tercero. En situaciones como stas hablamos de Depresin Mayor Recurrente. El tratamiento profilctico farmacolgico y psicoteraputico cobra una vital importancia. El mismo tiene como fin: evitar que stos episodios nunca ms se repitan (en el mejor de los casos), y en el caso de producirse un nuevo Episodio Depresivo Mayor, que ste tenga una menor duracin e intensidad. Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo: Las caractersticas especficas relacionadas con la cultura se exponen en el texto referente al episodio depresivo mayor. El trastorno depresivo mayor (nico o recidivante), tanto en adolescentes como en adultos, es dos veces ms frecuente en mujeres que en varones. En la edad prepuberal los nios y las nias estn afectados en la misma proporcin. Tanto en varones como en mujeres las tasas son ms altas en el grupo de edades comprendidas entre los 25 y los 44 aos, mientras

que tanto en hombres como en mujeres las tasas ms bajas se dan en las personas de ms de 65 aos.

Prevencin de la depresin.
La mejor prevencin para no caer en el pozo de la depresin (en todas las edades) es el ejercitamiento de un corazn consciente y generoso. Cuando se trabaja no por el propio beneficio, sino por el bien de toda la humanidad, y uno recorre el camino ms adecuado para l, es bien difcil que se presente la depresin, sobre todo en sus formas ms severas. Teniendo esta idea tan esencial presente, adems, la prevencin puede basarse en la deteccin precoz y la modificacin de los factores de riesgo, que hemos citado en este espacio, para la depresin en las personas mayores. Se pueden dividir estos factores en tres diferentes categoras: factores relacionados con la salud, factores sociales y factores personales de vulnerabilidad. Aun cuando la prevencin es a menudo una tarea de difcil realizacin, presentamos algunas sugerencias al respecto que puedan ser de utilidad: a) Factores relacionados con la salud fsica El diagnstico precoz y tratamiento adecuado de las enfermedades fsicas, a veces difcilmente detectables en esta poblacin, as como la mejora en el recorte de la funcionalidad y habilidades de autocuidado, puede tener un buen resultado en la disminucin de la depresin asociada a las enfermedades. Cuando surgen condiciones como stas, debera evaluarse si los pacientes presentan un perfil de riesgo para la depresin, analizando la posibilidad de incluirlos en grupos de prevencin. De cualquier manera, se puede actuar sobre la interpretacin, significado y afrontamiento a la enfermedad, as como la superacin de las limitaciones objetivas que vayan asociadas a sta. El adecuado enfrentamiento al dolor, la implementacin de actividades gratificantes, la interpretacin de las causas relacionadas con la enfermedad, las conductas de queja, el comportamiento de la familia ante las conductas relacionadas con la enfermedad, las habilidades de solucin de problemas relacionados con el recorte de la funcionalidad, pueden ser tpicos a evaluar y a entrenar desde un punto de vista adaptativo para disminuir la probabilidad de desarrollar un episodio depresivo. Asimismo, limitar el recorte de las actividades sociales y el exceso de autoatencin negativa a los sntomas, al dolor y a los problemas, pueden ser intervenciones interesantes en este sentido. La poblacin de riesgo incluida en este grupo no slo seran aquellos pacientes con enfermedades fsicas graves sino tambin aquellos otros con enfermedades severamente limitantes (desde un punto de vista objetivo) en su autonoma funcional (pacientes con deficiencias sensoriales, cognitivas, minusvlidos fsicos y psquicos, etc.) o subjetivamente limitantes para el paciente por su inadecuado enfrentamiento al dolor o a los sntomas.

Asimismo, puede ser de inters el entrenamiento de los profesionales de la salud (mdicos de asistencia primaria, personal de enfermera) en deteccin precoz de los factores de riesgo sealados; estos profesionales se relacionan habitualmente con estos pacientes y pueden recomendar la necesidad de una intervencin para disminuir la probabilidad de que acaben desarrollando un episodio depresivo. Este personal debe considerar tambin que en muchos casos los pacientes no hablan de sus problemas emocionales por lo que el aumento de los conocimientos acerca de las formas externas de manifestacin de la depresin puede ser de crucial importancia. b) Factores sociales. Es importante sealar la relevancia, para la prevencin, del desarrollo de programas de apoyo social, con actividades gratificantes como viajes, juegos, fiestas, visitas culturales, etc. tal y como las que se desarrollan en los Centros de Mayores. Los centros residenciales para personas mayores presentan ventajas e inconvenientes que hay que evaluar con cuidado. Hay que contemplar la participacin en cursos, actividades deportivas o culturales e, incluso, en la propia organizacin, diseo y puesta en marcha de estos programas que facilitan el desarrollo de relaciones sociales y de actividades placenteras, actuando como voluntarios en organizaciones humanitarias, dando clases de alfabetizacin o de pintura, o realizando talleres de escritura, etc. en los casos en que su formacin y conocimientos se lo permitan. De este modo, la formacin de un grupo de apoyo social, un confidente ntimo, el desarrollo de nuevas amistades, etc. ayudarn a disminuir la probabilidad de riesgo para la depresin. Por otro lado, la ayuda econmica a los pacientes con ms problemas financieros puede ser til en igual medida. En este sentido, los programas sociales de ayuda a domicilio, por s mismos (ayuda en el cuidado primario y en las actividades cotidianas de la casa) y por el apoyo social y la disminucin de la soledad pueden ser tambin de gran importancia. As, es quiz de igual inters que los pacientes necesitados puedan acceder a las vas de informacin adecuadas ya que tambin puede suceder que estos pacientes no conozcan la existencia de estos programas. En este caso, los sujetos con mayor riesgo de desarrollar una depresin pueden ser los viudos con una historia de depresin anterior y los esposos de vctimas del suicidio. Por otro lado, los profesionales de la salud y de los servicios sociales, entrenados en la deteccin de los factores de riesgo, pueden informar a las personas mayores de las posibilidades de ser atendidas en servicios de salud mental y de la existencia de los diferentes programas que las instituciones pblicas (como el IMSERSO) o privadas realizan con diversos objetivos. c) Factores personales. Estos factores incluyen la historia de episodios previos de depresin, la vulnerabilidad cognitiva o conductual que puede concretarse de diferentes formas. A nivel conductual, estos factores pueden concretarse en un dficit de actividades gratificantes, en un recorte de habilidades sociales, asertivas, de solucin de problemas, as como conductas de pasividad y evitacin de las responsabilidades personales o contactos sociales, entre otros. La evaluacin de estos factores debera

hacerse en el momento de llegar a una edad avanzada y sufrir alguna situacin estresante de las conocidas que puede actuar sobre la vulnerabilidad cognitiva tal y como se ha comentado en el tema de los modelos tericos.

Prevencin y cuidados de enfermera

El primer paso tiene que darse en el equipo de salud, Como grupo ha de comprometerse con las actitudes facilitadoras para un buen funcionamiento de las relaciones interpersonales entre los miembros del equipo, que sea capaz de abordar los problemas generando soluciones desde "una autocrtica constructiva". El mismo equipo puede ser un espacio en el que se fomenten y practiquen unas relaciones sanas, positivas y con un buen sentido del humor, Se pueden programar sesiones de entrenamiento en habilidades sociales, asertividad y prctica de la escucha activa a travs de tcnicas como role-playing, dramatizaciones y sesiones de estudio de casos reales. Practicar la relajacin para luego poder ensear a los pacientes tambin resulta recomendable, Las pautas que proponemos con los pacientes, para fomentar cierto optimismo, van desde una fase inicial de la relacin hasta las actuaciones concreta finales: 1) Establecer desde el principio una relacin de empatia con el paciente y la familia. 2) Adoptar posiciones en la informacin y resolucin de dudas desde lo positivo, desmitificando falsas creencias respecto a la enfermedad3) Ayudar al paciente y su familia a identificar lo que ms les preocupa de su proceso, 4) Reforzar los progresos conseguidos por el paciente por pequeos que sean. 5) Animar al paciente y la familia a utilizar estrategias que favorezcan una vida saludable y satisfactoria: dietas equilibradas, relajacin, masajes, escuchar msica, visualizar escenas agradables ( vdeo, cine), lecturas y hacer cosas que resulten agradables, de su inters y sobre todo que apetezcan. 6) Evitar actitudes que generen en el paciente sentimientos de culpabilidad (juicios de valor, reproches, dudar de su palabra). 7) Ensear tcnicas de respiracin profunda y relajacin, que tienen efectos demostrados efectivos y a corto plazo. 8) Facilitar y utilizar actitudes de escucha activa por parte de la enfermera que permitan al paciente sentirse ms cmodo, y sobre todo sentirse respetado, aceptado y valorado. Estas actitudes son: empatia, respeto clido, autenticidad y aceptacin incondicional.

Pero qu margen de posibilidades tiene el profesional para estas actitudes citadas y la planificacin de los cuidados? Segn Delay et al , las habilidades relacionadas con el campo de la afectividad de las personas en gran parte son innatas, estn estrechamente ligadas a las tendencias del individuo adulto y dependen de la maduracin fisiolgica, no obstante, estas habilidades si existe el inters de adquirirlas se pueden aprender travs de la formacin y del ejercicio, Las emociones son igualmente un fenmeno social, puesto que adems de ser innatas tambin vienen determinadas por las relaciones interpersonales, que se modifican a lo largo de la vida orientndose haca el grupo social. Igualmente es indudable que las personas estamos aprendiendo toda la vida, y por ende tambin en el aspecto emocional nos ejercitamos con las distintas situaciones que vivimos. Goleman en su libro (inteligencia emocional),expone que: podemos mejorar reas en la que nuestra inteligencia emocional es dbil, como puede ser un escaso optimismo y un bajo tono del sentido del humor, pero para ello hay que motivarse y controlar la furia; potenciar nuestra empatia escuchando a los dems, y si se concentran los esfuerzos en cambiar, nuestros circuitos cerebrales se ponen en marcha y la nueva actitud es cada vez ms fuerte, hasta que por fin llega a ser una respuesta automtica.

Bibliografa
y y y y y y Gabriela Roxana Ilczyszyn, Juan Carlos Gur 1997-2002 Henriksson M, Isomets E, Hietanen PS Mental disorders in cancer suicides. 1995 Lloyd-Williams M, Friedman T. Depression in paliative care patients-a prospective study. Eur J Cancer Care 2001 Manejo psiquitrico de la infeccin por HIV y del SIDA. Fuente: www.mednet.org.uy/spu/revista/jun2002/02_to.pdf Kramer, Peter D. (2006). Contra la depresin. Barcelona: Seix Barral. Jackson, Stanley W. (1986). Historia de la melancola y la depresin. Madrid: Turner. Ayudo Gutirrez, J. L. (1980). Trastornos afectivos. En J. L. Rivera y otros (1980), Manual de psiquiatra. Madrid: Karpos.