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ESPECIALIZACIN EN SEGURIDAD, HIGIENE Y PROTECCIN AMBIENTAL Teora de la Prevencin de Accidentes

Ing. Juan Carlos Negro

INDICE TEMTICO
TEMA Introduccin Definiciones Los Accidentes e Incidentes El Riesgo Las Estadsticas Accidentes Mayores Los Costos de los Accidentes La Prevencin La Investigacin y Anlisis de los Accidentes e Incidentes Herramientas para la Investigacin y Anlisis de Accidentes Bibliografa Pgina 3 6 7 8 10 15 20 24 25 31 43

Teora de la Prevencin de Accidentes - 2004

INTRODUCCIN
En la actualidad se menciona cada vez ms a menudo la Prevencin de Riesgos Laborales, pero nos encontramos con el problema que resulta una tarea que se realiza por una imposicin legal, y que pocos profesionales en este pas realizan prevencin con la profesionalidad que se merece. La base de esta afirmacin la encontramos dado que en la Argentina no existe una cultura de seguridad inmersa en la sociedad, por cuanto las tareas que se realizan en la mayora de los casos se dan porque los empresarios tienen responsabilidades legales en el mbito civil, penal y administrativo. Estas responsabilidades provocan un inters especial para los empresarios que no desean tener conflictos judiciales y sumado a la presin social sobre la empresa que le incita a actuar de cara a eliminar ciertos riesgos, o al menos, manifestar que los conoce. La prevencin en Argentina es entendida por la mayora de ejecutores de la misma como obligatoriedad legal, y lo nico que se pretende es cumplir lo que la ley exige, llegados a ese punto ya est todo el trabajo hecho, siendo solo escasos profesionales que se esfuerzan en reducir los ndices de siniestralidad y gravedad en sus empresas. Aos atrs se realizaba un rpido anlisis (e inadecuado) de los accidentes para determinar la causa del mismo y encontrar el culpable. Hoy da en un anlisis adecuado de un accidente no se buscan culpables, sino las causas bsicas que produjeron el mismo, con el fin de tomar las acciones correctivas y preventivas necesarias evitando su repeticin en la misma forma y en similares formas dentro de la planta. Por otro lado podemos afirmar que nadie deseara sufrir un dao fsico. De acuerdo con las estadsticas de la Oficina Internacional del Trabajo, se producen cada ao 120 millones de accidentes laborales en los lugares de trabajo de todo el mundo. De stos, en 210.000 se registran fallecimientos. Cada da, ms de 500 hombres y mujeres no regresan a sus hogares vctimas de este tipo de accidentes mortales. Son cifras alarmantes que apenas interesan a la opinin pblica. Sumado al precio tan elevado que los accidentes suponen para los pases, las empresas y las personas, su difusin pblica es ms bien limitada. En Argentina hay 300.000 accidentes de trabajo, 5.000 accidentes graves y 900 muertes por ao, siendo la Tasa de Siniestralidad 2 veces superior a Espaa y 5 veces superior a EE.UU.

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Por fortuna, hay personas que trabajan, conscientes del fin perseguido para mejorar la comprensin y la gestin de la seguridad y la prevencin de accidentes. En las ltimas dcadas, el conocimiento de los accidentes ha evolucionado considerablemente. Atrs quedo el modelo simplista que dividida el comportamiento y las condiciones en las categoras de actividades: seguras o inseguras. La creencia que toda actividad puede clasificarse en uno de estas dos categoras ha ido dejando paso a otros modelos sistemticos ms elaborados cuya eficacia se ha comprobado a travs de la gestin de la Seguridad e Higiene Industrial. Por otra parte, en la empresa los problemas se presentan en todas las actividades y en todos los niveles, siendo frecuente encontrar que, ante la presencia del problema, se trate de darle una solucin provisional o rpida atacando la primera causa, tan evidente que suele aparecer a nuestra vista, sin llegar a la verdadera causa raz de la situacin no deseada. Como consecuencia de tal proceder, al cabo de un tiempo se suele reproducir el mismo problema (incidente o accidente) u otro similar o uno ms grave, todos con origen en la misma causa raz no descubierta oportunamente. Resulta absolutamente demostrable que cuando no se llega a eliminar la causa profunda de ellos, ms del 95% de los problemas es repetitivo. Este mdulo est orientado a familiarizarlo con las principales herramientas disponibles para el estudio de los procesos, el anlisis y resolucin de problemas y la eleccin de las ms adecuadas acciones correctivas y preventivas. Adems debe darse su difusin a todos los trabajadores, para el convencimiento de que todos son capaces y deben colaborar, como as tambin que la empresa necesita que todos participen en la solucin de problemas. Los estudios realizados en otros pases indican que el costo global para los empleadores resultante de las lesiones del personal en accidentes de trabajo, las enfermedades ocupacionales y los accidentes evitables sin lesin son, estimativamente, el equivalente del 5% al 10% de las ganancias comerciales brutas de las empresas. Debido a que las prdidas por accidentes pueden ser entre ocho y treinta y seis veces mayores que el costo de las primas de seguro, existen razones econmicas bien fundadas para reducir los accidentes y enfermedades ocupacionales relacionadas con el trabajo, como as tambin razones ticas y legales. Adems de reducir costos, la gestin efectiva de Seguridad y Salud Ocupacional (SySO) dentro de la empresa promueve la eficiencia de los negocios.

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Los profesionales de la seguridad han comenzado a comprender mejor cada uno de los accidentes realizando el anlisis adecuado, avanzando hacia el camino de la prevencin a travs de los sistemas de Gestin y las actividades de investigacin, introduciendo fuertemente el concepto de Seguridad dentro del seno de la Organizacin y trasladndolo, en lo posible, a la sociedad. Si entendemos que las personas, sus tareas, sus equipos y el entorno componen un sistema dinmico, habremos avanzado considerablemente en la prevencin de accidentes. Un buen desempeo en seguridad y salud es "cero accidentes". Las organizaciones deben dar la misma importancia al logro de altos niveles en la gestin de SySO como lo hacen con otros aspectos claves de sus actividades de negocios. Es importante que el xito o el fracaso de la actividad que se ha planeado puedan ser vistos con claridad. Para ello la organizacin identificar los requisitos de SySO y establecer un criterio de desempeo definiendo: qu es lo que se debe hacer, quin es el responsable, cundo se va a hacer y cul es el resultado esperado. En la actualidad se han desarrollado varias tcnicas para evaluar los riesgos presentes en los centros de produccin para determinar los peligros existentes y elaborar acciones preventivas adecuadas. Es de destacar la posibilidad de la efectiva integracin de los Sistemas de Gestin de la Calidad, del Medio Ambiente y de la Seguridad y Salud Ocupacional como camino hacia la eficiencia y la competitividad de las empresas. La Norma IRAM 3801 comenta sobre la Evaluacin de riesgos: La Organizacin realizar la evaluacin de los riesgos existentes (incluyendo la identificacin de peligros) y establecer y mantendr un procedimiento para Ilevarla a cabo. Cuando se trata de aplicar un plan de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, es preciso comenzar por el empleo de pocas herramientas y las de ms sencilla aplicacin y que estn orientadas fundamentalmente a: Descubrir problemas Organizar informacin Generar ideas Analizar causa Llevar a cabo una accin Efectuar mejoras 5

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En los siguientes items veremos las definiciones, los riesgos, accidentes y su anlisis.

DEFINICIONES
Mencionamos algunas definiciones importantes: Accidente de Trabajo: Evento no planeado ni controlado en el que la accin o reaccin de objeto, sustancia o persona resulta en lesin. HEINRICH (1930) Transferencia no deseada de energa, debida a la falta de barreras o controles que produce lesiones. JOHNSON (1973) Incidente: Acontecimiento no deseado que bajo circunstancias un poco diferentes pudo haber resultado en dao fsico, lesin o enfermedad ocupacional. INCIDENTE = CUASI ACCIDENTE De acuerdo a IRAM 3801 se aplican las definiciones siguientes: Accidente: Evento (suceso o cadena de sucesos) no planeado, que ocasiona lesin, enfermedad, muerte, dao u otras prdidas. Enfermedad ocupacional: Enfermedad calificada como de haber sido causada o agravada por la actividad o el ambiente de trabajo de una persona. Incidente: Evento no planeado que tiene la potencialidad de conducir a un accidente, no llegndose a producir daos a personas, bienes o instalaciones. Riesgo: Combinacin entre la probabilidad de que ocurra un determinado evento peligroso y la magnitud de sus consecuencias. Evaluacin del riesgo: Proceso global de estimar la magnitud del riesgo y decidir si ste es significativo o no lo es. Peligro: Fuente o situacin con potencial para producir daos en trminos de lesin a personas, enfermedad ocupacional, daos a la propiedad, al medio ambiente, o una combinacin de stos. Identificacin del peligro: Proceso para el reconocimiento de la presencia de situaciones que generan peligro, y la definicin de sus caractersticas.

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Factores externos: Fuerzas fuera del control de la organizacin que inciden en los temas de seguridad y salud y que necesitan ser tomadas en cuenta dentro de un apropiado marco temporal, por ejemplo: leyes, decretos, resoluciones, disposiciones, normas industriales, convenios colectivos. Factores internos: Fuerzas dentro de la organizacin que pueden afectar positiva o negativamente su capacidad para llevar a cabo la poltica de seguridad y salud; por ejemplo: reorganizacin interna, cultura. Implementar: Poner en funcionamiento, aplicar mtodos, medidas, etc. para llevar algo a cabo. Poltica de seguridad y salud ocupacional (SySO): Declaracin realizada por la Organizacin de sus intenciones y principios en relacin con su desempeo de SySO global, que provee un marco para la accin y para establecer sus objetivos y metas de SySO. Revisin de la situacin: Evaluacin formal del sistema de gestin de SySO. Auditora: Examen sistemtico e independiente, con el fin de determinar si las actividades y los resultados relacionados satisfacen las disposiciones preestablecidas, y si estas disposiciones son implementadas en forma efectiva y son apropiadas para la instrumentacin de la poltica enunciada y el logro de los objetivos de SySO de la organizacin.

LOS ACCIDENTES E INCIDENTES


Un accidente es un acontecimiento no deseado que da por resultado un dao fsico (lesin o enfermedad profesional) a una persona o un dao a la propiedad (equipos, materiales y/o ambientales). Generalmente es la consecuencia de un contacto con una fuente de energa (cintica, mecnica, elctrica, qumica, trmica, etc.) por sobre la capacidad lmite del cuerpo o estructura. Un incidente es un acontecimiento no deseado que, bajo circunstancias diferentes, pudo haber resultado en un dao fsico, lesin o enfermedad profesional o dao a la propiedad. Los incidentes pueden ser llamados cuasiaccidentes. Podemos realizar la siguiente divisin: Accidentes con lesiones. Accidentes con daos a la propiedad Incidentes Accidentes mayores
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Las consecuencias de un incidente son daos materiales. Las consecuencias de un accidente son: Lesin mnima Incapacidad temporal parcial Incapacidad temporal total Incapacidad permanente parcial Incapacidad permanente total Muerte

EL RIESGO
El Riesgo es la combinacin entre la probabilidad de que ocurra un determinado evento peligroso y la magnitud de sus consecuencias. Por ejemplo: si uno trabaja en altura existe el riesgo de cada, si se circula por un camino hmedo se puede resbalar, etc. El trabajador debe ser informado de los riesgos existentes en su puesto de trabajo. Los riesgos pueden clasificarse en tres categoras: 1. Riesgos Convencionales: relacionados con la actividad y los equipos existentes en cualquier sector (electrocucin, cadas, etc.) 2. Riesgos especficos: asociados a la utilizacin o manipulacin de productos que pueden ocasionar daos (productos txicos, radioactivos) 3. Riesgos Mayores: relacionados con accidentes y situaciones excepcionales. Sus consecuencias pueden presentar una especial gravedad ya que la rpida expulsin de productos peligrosos o de energa podra afectar a reas considerables (escapes de gases, explosiones). Factores que determinan el Riesgo Los factores de mayor importancia al determinar el riesgo son: La presencia o ausencia de cualquier tipo de riesgo. Los que aumentan o reducen la probabilidad de ocurrencia. Los que afectan a la gravedad de las lesiones.

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Factores fundamentales de Riesgo Los factores del entorno de trabajo que son causa de lesiones a los trabajadores las podemos dividir en: Fuentes de exposicin que causan enfermedades profesionales: se puede considerar provocada por la exposicin a uno o varios agentes durante un perodo de tiempo breve dando como resultado un cuadro agudo de intoxicacin o prolongada terminado con una enfermedad profesional. Factores nocivos que causan accidentes de trabajo: se producen daos a los trabajadores expuestos a estos factores dando como resultado una lesin instantnea Las fuentes de exposicin son las siguientes: Exposiciones qumicas: disolventes, compuestos qumicos, etc. Exposiciones fsicas: ruido, radiaciones, calor, fro, falta de oxgeno. Exposiciones Fisiolgicas: cargas pesadas, posturas de trabajo. Exposiciones biolgicas: virus, bacterias, sangre, animales, etc. Exposiciones psicolgicas: aislamiento, violencia, exigencias del puesto, etc.

Los factores nocivos son: Maquinarias sin protecciones. Trabajos en altura. Cadas. Trabajos de corte. Operaciones de compresin, prensado. Roturas de mquinas. Sustancias txicas o corrosivas.

Los riesgos existentes se pueden minimizar a travs del control de la exposicin a travs de: Medidas de seguridad de eliminacin o sustitucin. Los peligros en el lugar de trabajo en forma de fuentes de exposicin u otros factores nocivos pueden eliminarse o mitigarse mediante sustitucin (p. ej. un producto qumico menos daino puede reemplazar a otro ms perjudicial en un determinado proceso). Debe tenerse en cuenta que esta medida no es posible en todos los casos, ya que dichas fuentes y factores siempre estarn presentes en el hbitat humano (y especialmente en el entorno de trabajo). Medidas tcnicas de seguridad Suelen denominarse controles tcnicos y consisten en separar a las personas de los factores nocivos mediante el aislamiento de los elementos dainos o la instalacin de barreras entre los trabajadores y los factores que pueden provocar lesiones. La

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automatizacin, el control remoto, la utilizacin de equipos auxiliares y la proteccin de la maquinaria son ejemplos de este tipo de medidas. Medidas de seguridad relacionadas con la organizacin. Se las conoce tambin como controles administrativos y consisten en aislar a las personas de los factores dainos, ya sea mediante la adopcin de mtodos de trabajo especiales o la separacin en el tiempo o en el espacio. Algunos ejemplos de estas medidas son la reduccin del tiempo de exposicin, los programas de mantenimiento preventivo, el aislamiento de los trabajadores con equipos de proteccin individual y la organizacin eficaz del trabajo.

ESTADSTICAS
Los siguientes grficos muestran las estadsticas del ao 2003 de los accidentes ocurridos en la Argentina sobre los trabajadores:

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ACCIDENTES MAYORES
Se denomina accidente mayor a un hecho capaz de producir daos a la propiedad, personas y medio ambiente. Este tipo de accidentes son los que ms preocupan a la poblacin y entre los ms comunes podemos encontrar incendios, explosiones, nubes txicas, dispersin de productos radioactivos. La siguiente tabla menciona los principales accidentes con sustancias peligrosas entre 1974 y 1988.

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Estos accidentes se pueden dividir en tres categoras: 1. Accidentes en los que se prev que habr, como nica consecuencia, daos materiales a la instalacin industrial accidentada. Los daos asociados a la emisin, escape, vertido y la explosin quedan limitados a los lmites de la propiedad de la industria. No se producen vctimas ni heridos. 2. Accidentes en los que se prev que habr, como consecuencia, posibles vctimas y daos materiales a la instalacin industrial. Las repercusiones en el exterior se limitan a daos leves o efectos adversos sobre el medio ambiente, en zonas limitadas. 3. Accidentes en los que se prev que habr, como consecuencia, posibles vctimas y daos materiales o alteraciones graves del medio ambiente, en zonas extensas, en el exterior de la industria.

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Las actividades industriales con riesgos de accidente mayor se determinan desde el punto de vista del anlisis de los productos que manipulan, almacenan, procesan y/o transportan y sus cantidades. Este tipo de accidentes se pueden producir en instalaciones industriales o en el transporte de productos que pueden tener consecuencias graves sobre personas y medio ambiente, adems de la instalacin contenedora. Los accidentes mayores estn relacionados con los siguientes fenmenos: De tipo trmico: radiacin trmica emitida por llamas o cuerpos incandescentes en incendios y deflagraciones. De tipo mecnico: ondas de presin y proyeccin de fragmentos. De tipo qumico: emisin a la atmsfera o vertido incontrolado de substancias contaminantes txicas o muy txicas. Debemos tener en cuenta que una vez emitida la substancia es de muy difcil control y en pocos minutos puede ser transportada fuera de los lmites del establecimiento, afectando a la poblacin.

Consecuencia de los accidentes

Impacto sobre Humanos Efecto fsico psquico sobre: El Personal. La Poblacin Efecto fsico y psquico sobre: El Personal. La Poblacin y Impactos sobre la Naturaleza Impactos econmicos en la Empresa

Contaminacin del aire, el agua y/o el suelo en: El interior de la empresa. El exterior

Daos en la instalacin Daos en la propiedad Prdida de produccin prdida de existencias Prdida de mercado Disminucin de la calidad del producto Prdida de imagen de la empresa

Esquema de las consecuencias de los accidentes mayores

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De acuerdo a los fenmenos que desencadena cada tipo de accidente mayor podemos plantear los siguientes escenarios: Escenarios con fenmenos del tipo trmicos: - Incendio de charco(pool fire): es una combustin estacionaria con llama de difusin del lquido de un charco de dimensiones conocidas que se produce en un recinto descubierto. - Dardo de fuego (jet fire): llama estacionaria y alargada (de gran longitud) provocada por un chorro turbulento de gases o vapores combustibles. - Llamarada (flash fire): llama progresiva de difusin de baja velocidad. No produce ondas de presin de importancia. - Bleve (bola de fuego): se refiere a la bola de fuego que se produce por el estallido sbito y total, por calentamiento externo de un recipiente que contiene un gas inflamable licuado a presin, cuando el material del recipiente pierde resistencia mecnica y no puede resistir la presin interior. El calentamiento es frecuentemente producido por un incendio de charco.

Incendios

Lquido en un depsito

Balsas de lquido

Gas o vapor a alta velocidad (chorro de fuego)

Nubes de vapor o gas (llamarada

BLEVE (bola de fuego)

Distintas posibilidades de accidente mayor con fuego

Escenarios con fenmenos del tipo mecnico - Explosin: equilibrio de un breve perodo de tiempo de una masa de gases en expansin contra la atmsfera. - Explosin de una nube de vapor inflamable no confinada: es un tipo de explosin qumica que involucra una cantidad de vapor o gas en condiciones de inflamabilidad, que se dispersa por el ambiente. Para que esto ocurra la cantidad de gas o vapor debe ser considerable, en el caso de pequeas cantidades deriva en una llamarada sin efectos importantes.

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Explosin de vapor confinado: es un tipo de explosin qumica que involucra una cantidad de vapor o gas inflamable en condiciones de confinamiento. Se da en naves industriales, etc. Estallido de un contenedor a presin: es una explosin fsica proveniente de una ruptura repentina de un recipiente sometido a presin causada por la presin interna y una falla de la resistencia de recipiente contenedor que provoca una onda de presin y proyectiles Bleve

Explosiones

Deflagraciones

Estallido

No Confinadas

Parcialmente Confinadas

Confinadas

Gas o vapor inflamable

Gas o vapor inflamable

Gas o vapor inflamable

Polvo inflamable

Recipientes de gas a presin

BLEVE

Explosiones por combustin

Escenarios con fenmenos asociados a la concentracin de una sustancia emitida al ambiente (de tipo trmico para inflamables y del tipo qumico para sustancias txicas): un escape de un producto txico o inflamable en forma gaseosa o lquida en condiciones de ser vaporizado, produce una nube de gas comportndose de las siguientes formas: un chorro gaseoso (turbulent free jet): la dispersin del producto depende de la presin y la velocidad de salida, dependiendo muchas veces de las condiciones meteorolgicas. Dispersin atmosfrica: la nube, en funcin de las condiciones meteorolgicas, se extiende y desplaza mientras se va diluyendo, las reas de terreno quedan bajo el efecto de la nube y sufren las consecuencias de gas disperso (Ej. Bhopal) 19

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Estas emisiones pueden ser instantneas (soplo), continuas, o transitorias.

Lquido Evaporacin Combustin Incendio

Lquido + Vapor

Nube Inflamable Formacin de una nube Nube Txica

Llamarada Explosin

ESCAPE Velocidad 20 m/s <

Dispersin de producto txico

gas/vapor

Incendio

gas/vapor

Velocidad 20 m/s

>

Dispersin de producto txico

Polvo

Explosin

ESTALLIDO

BLEVE Bola de fuego

Accidentes por escapes de productos txicos o inflamables

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LOS COSTOS DE LOS ACCIDENTES


Por cada accidente de trabajo existe una infinidad de costos ocultos que no son visualizados por el resto de la compaa. Los costos de los accidentes los podemos dividir en: visibles y ocultos. Costos visibles (asegurables): Son los costos que se hace cargo la ART luego de un accidente (mdicos, internacin, rehabilitacin, indemnizacin, traslados y salarios luego del 10 da) Costos Ocultos: Estos costos los debemos valorizar para demostrar que la prevencin es una inversin y no un gasto. A cualquier empresario no le agradara perder dinero, con lo cual debemos motivar y demostrar lo dicho anteriormente. Entre estos podemos nombrar: daos a equipos, daos a la propiedad, interrupcin de la explotacin, prdida de beneficios, gastos de entrenamiento a nuevo personal, investigacin del accidente, salario hasta el 10 da, prdida de mercado, perdida de imagen ante la sociedad, que si bien algunos de estos pueden llegar a ser asegurados suelen tener deducibles sobre la indemnizacin que estarn a cargo de la empresa. En los grficos siguientes vemos el iceberg de costos directos e indirectos y su relacin entre los asegurados y no asegurables.

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COSTOS DIRECTOS
Asegurables Mdicos Internacin Rehabilitacin Indemnizacin

COSTOS INDIRECTOS
No asegurables Daos a equipos Daos a la propiedad Interrupciones a la produccin Entrenamiento Investigacin del accidente

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Costos producidos por accidentes


Costo del seguro y franquicia

$1

Gastos contabilizados por dao a la propiedad Dao a la propiedad Interrupcin de la explotacin Multas por infraccin Gastos legales Equipos de reemplazo

Costos varios sin asegurar Otros salarios cados Costo personal de reemplazo Hora extras Trmites administrativos Prdida de prestigio Prdida de negocios Falta de confianza del personal

$ 5 a $ 50

$1a$3

Los costos de los accidentes de trabajo se terminan incorporando al costo del producto y este es asimilado por los consumidores, con lo cual disminuye la competitividad de la empresa. Adems en una Pyme se tiene el inconveniente de reemplazar a la persona accidentada, con el consiguiente trastorno en la lnea de produccin o actividad que desarrollaba. Riesgo, fiabilidad y costo: La frecuencia con que tendr lugar un accidente est directamente relacionada con la probabilidad de que, en un momento dado, todos los componentes del sistema en cuestin estn en disposicin de cumplir correctamente con la funcin para la cual se han previsto. La frecuencia de un accidente est, estrechamente relacionada con la disponibilidad del sistema (definida como la relacin entre el tiempo durante el cual el sistema est en condiciones de operacin correcta y el tiempo total).
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El estudio de fiabilidad de una instalacin tiene una doble incidencia sobre el costo: por una parte, aumenta la seguridad del sistema y reduce o elimina el costo (generalmente muy elevado) de los accidentes, por otra, permite aumentar la disponibilidad del sistema, se eliminan las paradas y, como consecuencia, se incrementa la productividad. Es verdad que, paralelamente, el anlisis de riesgo implica asimismo un costo aadido: en primer lugar el costo del equipo humano que realiza el estudio, que variar en funcin de su extensin; en segundo lugar, hay que tener en cuenta que el anlisis de riesgo origina casi siempre un costo adicional para el proyecto o la instalacin, debido a las modificaciones, aumento de instrumentacin y elementos redundantes, etc. No obstante, las mejoras por el incremento de la productividad y la reduccin del nmero de accidentes y su magnitud son muy superiores. Esto implica que un anlisis de riesgos adecuado es una metodologa aconsejable y rentable para la empresa.

LA PREVENCIN
Es muy frecuente encontrase con empresas de caractersticas y actividades similares, con trabajadores de similar clase social y econmica, pero con un desempeo y visin totalmente opuesta ante la prevencin de accidentes, medio ambiente o la calidad en el trabajo. Por un lado tenemos una empresa que no tiene accidentes (o escasos), dado que hay una cultura de prevencin dispuesta por la mxima autoridad de la empresa y con asesores capaces de entender y cumplir con esa visin. De esta manera se disponen los medios adecuados para cumplir con un trabajo bien hecho y con la menor cantidad de accidentes o incidentes posible. Las otras no conocen ni los accidentes o incidentes que tienen. Estas ltimas no slo tienen accidentes de trabajo, sino tambin defectos de calidad en sus productos, averas, reclamaciones y todo un conjunto de disfuncionalidades que estn en cierto modo interrelacionadas y que muchas veces no salen a la luz porque no se investigan y analizan. Por lo tanto, cada Organizacin ser lo que sus propietarios o administradores quieran que sea, ms all del cumplimiento de las exigencias legales. Todo ello representa que la prevencin efectiva de los accidentes de trabajo sea en la empresa una tarea que requiere conocimientos, mtodos y estrategias, implicando a todos sus integrantes y contando con la colaboracin de tcnicos asesores en la materia. Es fcil descubrir falencias como falta de protectores de correas, etc, pero se necesitan conocimientos de especialista en Higiene y Seguridad para evaluar el riesgo en una mquina o instalacin compleja o la peligrosidad de un producto o un proceso qumico.

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Slo a travs de la evaluacin de riesgos y el anlisis de accidentes adecuado y realizado por profesionales competentes, o en determinados casos por especialistas, se podrn conocer los riesgos existentes en cada rincn de la empresa y las causas de accidentes o incidentes, adoptando las acciones correctivas y preventivas necesarias. Los datos sobre los accidentes laborales nos muestran que tenemos que hacer hincapi en la prevencin de los accidentes laborales, ya que los datos son alarmantes como vimos en las estadsticas.

LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES


La investigacin exhaustiva y rigurosa de los accidentes e incidentes es un elemento indispensable de la Poltica de Seguridad y Medio Ambiente de la empresa, siendo la fuente de disparo de acciones correctivas y preventivas dentro de la planta para evitar la repeticin de hechos similares (forma, y lugar) y de otros con las mismas causas bsicas y fallas de gestin de otros lugares. Las causas originarias de los accidentes de trabajo pueden ser consideradas errores humanos, dado que en la mayora de los casos se podr encontrar a alguien que no dise acertadamente una mquina o un puesto de trabajo, a alguien que no tuvo en cuenta las necesidades de instruccin en el mismo, o a alguien que no planific adecuadamente el trabajo a realizar. Para el especialista no tiene demasiado sentido conocer quin o quines son los responsables de los errores. Lo importante es detectar que se han producido tales errores y cmo se ha de actuar para evitarlos, sin buscar culpables, que pueden resultar del todo contraproducentes. En la mayora de los ambientes de trabajo, se relaciona la causalidad con la culpa o asignacin de responsabilidad, por lo que las investigaciones sobre accidentes se perciben por el lesionado como una bsqueda de culpables que como un esfuerzo positivo hacia la comprensin de las causas. A partir de lo enunciado se destaca la importancia de la Investigacin de Accidentes, de cara a conocer la causalidad de los mismos, con el objeto de mejorar el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional (SySO) de nuestra empresa, tomando las medidas correctivas y preventivas necesarias, para reducir la siniestralidad y en definitiva generar un SySO que nos permita eliminar los accidentes en la empresa o reducirlos lo mximo posible, lo que nos hara trabajar de cara a la seguridad de las personas.

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La informacin sobre las causas de los accidentes cumple los objetivos siguientes: Muestra los errores e indica qu debe cambiar. Indica los tipos de factores nocivos que causan accidentes (incidentes), y detalla las situaciones que dan lugar a daos y lesiones. Identifica y describe las circunstancias subyacentes que determinan la presencia de peligros potenciales y situaciones de riesgo, cuya modificacin o eliminacin irn en beneficio de la seguridad.

El anlisis exhaustivo de los daos, las lesiones y las circunstancias en que se han producido los accidentes facilita una informacin de tipo general. Los datos de otros accidentes similares pueden facilitar algunos factores importantes ms generales, revelando as relaciones causales cuya determinacin no es inmediata. Por otra parte, la informacin especfica y detallada que proporciona el estudio de accidentes concretos ayuda a establecer las circunstancias precisas que deben examinase. Cuanto ms amplia y profunda es la investigacin de los accidentes incidentes, mayor nmero de medidas correctivas y preventivas sern tomadas. Todas las acciones propuestas deben tener un responsable de ejecucin y un seguimiento y control a lo largo del tiempo. Si en la investigacin nos detenemos en las causas inmediatas del problema solo podemos evitar los hechos de iguales caractersticas. Con la investigacin adecuada identificamos las causas bsicas y la prevencin se ampla a todos los hechos accidentales que comparten las mismas causas bsicas. Debemos recordar que no es frecuente la ocurrencia de accidentes fortuitos (act of God), por cuanto son varias las causas que se pueden identificar en la investigacin. Por qu se investigan los accidentes? Es una actividad importante para reducir el nmero y gravedad de accidentes e incidentes dentro de la empresa. Debemos destacar que a travs de esta actividad conocemos ausencias, fallas, errores existentes y pueden ser corregidos. Quin debe investigar? La investigacin la debe realizar el responsable o supervisor directo del equipo o sector involucrado en el accidente o incidente junto con sus colaboradores y si es posible con la persona que sufri los daos. La investigacin es

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completada y aprobada por el Supervisor y el Responsable de HyS o el comit de Seguridad segn las caractersticas y gravedad del accidente. Las razones por las que el responsable o supervisor directo debe iniciar la investigacin son las siguientes: Conoce mejor que nadie las circunstancias presentes. Puede aportar interesantes medidas correctivas dado que conoce ms a la gente y las condiciones laborales. Se siente implicado. Se siente motivado a encontrar la solucin para evitar la repeticin de estos hechos. Es un medio de involucrar directamente y responsabilizar a los mandos de seguridad y fomentar su integracin. Ser el encargado de ejecutar las acciones tomadas luego de la finalizacin de la investigacin.

La composicin del comit de investigacin (dependiendo de la gravedad del accidente) ser integrado por: El responsable o supervisor directo El Responsable de HyS (asesor) Personal de otra rea no implicada. Personal de Ingeniera, Produccin, etc. Personal Tcnico o de investigacin (interno o externo).

Recordamos que la adecuada seleccin de los integrantes del comit de investigacin es un factor clave para el xito de esta tarea. Debemos rechazar cualquier fin que persiga encubrir malas actuaciones o buscar culpables. Qu se debe investigar? La mayora de las investigaciones se realiza en accidentes importantes. Debemos destacar que para prevenir accidentes e incidentes debemos realizar la investigacin y anlisis de todos estos hechos ya que suelen presentar las mismas causas bsicas, siendo solo diferente que se incorpora otra circunstancia adicional que potencia el incidente convirtindolo en accidente. Por lo tanto, cuanto mayor nmero de incidentes se investiguen mayor nivel de prevencin conseguiremos dentro de nuestra empresa. Lo mencionado anteriormente se basa en la Pirmide de Accidentes e Incidentes de Birol, que es el resultado de un estudio realizado sobre 1.750.000 casos reales.

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1 10 30 600

Accidente Grave o Mortal

Accidente con baja independientemente de que se produzcan o no daos materiales

Accidentes sin baja, con daos materiales

Incidentes (cuasi-accidentes)

Pirmide de Accidentes e Incidentes de Birol

Deducimos que la verdadera prevencin se obtiene a partir de la investigacin de los incidentes (no solo de los accidentes graves) por la mayor cantidad que se presentan. Debemos concientizar a los trabajadores de la necesidad de informar los accidentes e incidentes menores dado que constituyes una falla que es posible de solucionar evitando de esta manera accidentes de gravedad. Por otro lado, es un deber de la organizacin dar una respuesta al trabajador que informa sobre estos hechos. De esta manera se motiva en forma continua esta actividad, con el fin de prevenir los accidentes e incidentes, adems de hacer sentir a todos los trabajadores involucrados en la seguridad y la empresa. Las razones por las cuales no se informas los accidentes o incidentes son las siguientes: Temor a las medidas disciplinarias. La experiencia ha condicionado la mentalidad de muchos trabajadores a asociar la negligencia personal, con cualquier prdida. El castigar a la gente por su 'negligencia contributiva' cuando se causa un dao a la propiedad o se pierden materiales, es una de

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las prcticas ms antiguas y usadas ms extensivamente en la industria. Muchas personas reaccionan a los mtodos del supervisor y, temiendo las medidas disciplinarias, retienen la informacin en lugar de cooperar. Preocupacin sobre el informe. Ya sea que se trate de una demora en la mquina y, en consecuencia, una prdida del rcord de produccin, o se sufre una lesin y, en consecuencia, se rompe el rcord de no-accidentes, el trabajador promedio no quiere arruinar este rcord. Hay trabajadores que estn 'atrapados' en su afn de competir y en el deseo del grupo de 'sobrepasar el rcord'; y por lo tanto, no informan las lesiones personales o daos a la propiedad, a fin de no ser sealados como los culpables por no lograr la meta para su grupo de trabajo o departamento. Preocupacin sobre su reputacin. Muy pocas personas quieren ser calificadas como 'propensas a los accidentes' o como trabajador inseguro, por los supervisores o compaeros. Por esta razn solamente, este grupo de trabajadores no informa las lesiones o daos. Temor al tratamiento mdico. Es sorprendente cunta gente tiene temor de recibir atencin mdica. Mucha gente muere debido a que demoran la visita al mdico a causa del temor de lo que puede decirles el mdico o al tratamiento que les dar. Este temor existe aun cuando el problema es serio. Antipata hacia el personal mdico. Puede estar o no relacionado con el punto anterior. Hay cierta gente que no informa las lesiones, en un momento determinado, debido a que no quieren que los vea cierto mdico. Como resultado algunas lesiones nunca son informadas. Deseo de evitar la interrupcin en el trabajo. A algunos trabajadores que tienen un inters sincero y una preocupacin honesta para hacer el trabajo no les parece prctico tomar el tiempo necesario para ir a 'primeros auxilios'. Otros reconocen que todo un grupo de trabajo ser paralizado si un trabajador tiene que ir por una lesin leve a primeros auxilios. Los accidentes que no se informan por estas razones frecuentemente dan por resultado lesiones muy leves. Deseo de mantener limpio el rcord personal. Generalmente muchas empresas otorgan premios a los trabajadores que tienen un rcord libre de accidentes. Por lo tanto, es corriente que los trabajadores no informen las lesiones leves o daos, a fin de proteger su propio rcord y ganar el premio establecido. Los estudios tambin han demostrado que los alcohlicos y los que usan drogas, podran hacer esfuerzos conscientes para evitar el informe de lesiones ya que saben que esto podra llamar la atencin sobre el problema que tienen. Evitando los 'expedientes'. Muchos supervisores saben que en un momento u otro escucharn a un trabajador decir 'por qu tengo que contestar dos docenas de preguntas, solamente para que me pongan una curita'. Esta es la nica razn que se da para justificar por qu algunos trabajadores no informan los accidentes leves. Preocupacin sobre lo que pensarn los dems. Los trabajadores generalmente se preocupan por lo que el supervisor pensar de ellos y quieren que sea favorable. El trabajador promedio quiere ser aceptado por sus compaeros y tambin le preocupa lo que piensen de l.

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Poca comprensin de la importancia. Casi todos han escuchado alguna vez el siguiente comentario: 'si hubiese sabido lo importante que era, lo hubiera informado'; o 'no cre que era realmente importante'. Siempre hay gente que no ha recibido esta informacin.

Cmo se debe investigar? Existen diferentes modelos y mtodos de investigacin y anlisis de accidentes. Ms adelante veremos algunos de ellos. Cundo se debe iniciar la investigacin? Cuanto mayor es el transcurso del tiempo se pierden detalles que pueden ser importantes para la investigacin. Salvo por razones de fuerza mayor se debera iniciar con un tiempo menor a las 24 horas. Por todos estos motivos debemos lograr que el personal con mando contribuya con: Invitar al personal para informar sobre hechos no deseables o incidentes. Colaboracin cuando se lo requiera para la investigacin de accidentes e incidentes y la concientizacin de la importancia de la misma. Facilitar la comunicacin de las conclusiones sostenidas de la investigacin. Cumplimiento, seguimiento y control de las acciones correctivas y preventivas.

Criterios de Valoracin de informes de accidentes e incidentes: Para tener una referencia dentro de las primeras acciones de investigacin que realizamos y establecer la calidad de la investigacin, informe, anlisis y medida tomadas, el siguiente cuadro incluye los criterios de evaluacin de las actividades que se realizan dentro de la investigacin:

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Factores de Evaluacin
Puntualidad en el inicio de informe (por cada da de retraso sobre las 24 hs luego del accidente se establece una penalizacin de 5 puntos) Precisin e integridad de la informacin de identificacin Evaluacin real y Potencial Descripcin y secuencia de los hechos Anlisis de las causas bsicas (supervisin, organizacin, materiales, condiciones de trabajo) y personales (factor humano) Calidad de las acciones y medidas recomendadas

Puntuacin Mxima 10 5 10 15 30 30

Puntuacin Obtenida

En caso de sumar un puntaje menor a 85 debe realizarse la revisin de la investigacin y anlisis.

HERRAMIENTAS PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES


Mtodo del Arbol de Causas o de Fallos Fault Tree
Este mtodo es el resultante de un procedimiento cientfico que facilita una mejor gestin de la prevencin y ocasiona una disminucin del nmero de accidentes. Se realiza con grupos de trabajo interdisciplinarios y permite establecer las causas bsicas de un accidente o incidente evitando enfocar la investigacin en otros sentidos u opiniones. El "Arbol de Causas" es un mtodo y como tal requiere una aplicacin sistemtica, es decir un anlisis paso a paso, que supone un tipo de formacin y de una lgica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente Muchas de las dificultades detectadas en la aplicacin del mtodo son producto de nuestra propia formacin, es por eso que al aplicar el mtodo:
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- las preguntas del mismo no son formuladas sistemticamente, - hay dificultad en comprender cmo encadenar grficamente los hechos y - adems no se presta atencin, no se "escucha" cul es la lgica del otro Respecto a la aplicacin del mtodo en las empresas: Uno de los problemas es la dificultad que encuentran los trabajadores para discutir con los empresarios temas referidos a la salud y las condiciones y medio ambiente de trabajo, que en definitiva provocan accidentes e incidentes que, al no ser analizados debidamente, no permiten llevar adelante programas de prevencin. La utilizacin de este mtodo nos conduce hacia la prevencin de accidentes a partir del anlisis de cada uno y la aplicacin de las medidas correctivas y preventivas dentro de la totalidad de la empresa. Nuevamente destacamos que no se busca culpables, sino las causas de accidentes o incidentes y las formas de evitarlos. A travs del resultado de cada accidente y la elaboracin de las acciones correctivas necesarias nos dirige hacia la eliminacin o control de una misma fuente de accidentes dentro de la planta. Debemos disear una hoja de coleccin de datos que permita la aplicacin del mtodo porque primero hay que separar del texto del relato del accidente los juicios de valor y las interpretaciones ya que tienden a distorsionar la verdad. Por otro lado, cuando se intenta investigar los hechos desde la nueva visin (donde se buscan las causas reales y no a un "culpable") surgen contradicciones en las declaraciones (por ejemplo respecto a dnde ocurri el accidente, a qu hora, a quin se le avis, etc.) Todo esto se agrava por la falta de tiempo y recursos que merece el mtodo. Podemos considerar que, si bien el camino es lento ya que primero hay que cambiar toda una cultura de relacin entre trabajadores y empresarios, es vlido el esfuerzo de difundir a todos este mtodo, a fin de poder introducirlo y aplicarlo sistemticamente para prevenir los accidentes. El accidente es un sntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo en la empresa. Es una consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema, que est vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema. El accidente siempre es debido a una causalidad y no al producto de una casualidad, y no puede ser explicado como infraccin a las normas de seguridad El riesgo cero no existe. La multiplicidad de incidentes es un riesgo de aumento de los accidentes. El accidente surge debido a un conjunto de elementos en interaccin.
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El sistema Hombre-Mquina y su interaccin es muy complejo en la empresa y es a su vez un sistema evolutivo. Por eso: No existen errores meramente humanos No existen errores meramente tcnicos La culpa del hombre y de la tcnica estn relacionadas. La tcnica es concebida por el hombre y controlada por l. La posibilidad de que un hombre cometa un error se debe en parte a que otro hombre no pudo o no supo prever la posibilidad del error y no hizo nada para preverlo o eliminar las consecuencias. Por lo tanto, como mencionamos anteriormente, la ausencia de seguridad de las instalaciones tiene, en cierto sentido, un origen humano. El mtodo se puede dividir en 6 partes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Recoleccin de la informacin Construccin del rbol Anlisis de acciones correctivas a implementar Anlisis de acciones preventivas a implementar Implementacin de las acciones necesarias. Seguimiento y control.

La recoleccin de la informacin
Debe realizarse lo antes posible, en el lugar del accidente y por una persona que tenga conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecucin (el supervisor). Se deben recopilar los hechos o cambios con relacin al normal desarrollo de la tarea. Precauciones: Recolectar hechos concretos y objetivos, no interpretaciones o juicios de valor. Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no ocurri como antes. Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos posible, no tratar de ordenar los hechos, solo listarlos uno a uno en su mxima descomposicin. Es importante contar con la informacin del accidentado (de ser posible), el mando inmediato y los testigos. Cuadro de observacin que descompone la situacin de trabajo en elementos de indagacin:

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Primer recoleccin de informaciones


I. Lugar II. Momento III. Tarea IV. Mquinas y equipos V. Individuo VI. Ambiente fsico VII. Organizacin En el momento del accidente Normalmente Variaciones En el momento del accidente Normalmente Variaciones En el momento del accidente Normalmente Variaciones En el momento del accidente Normalmente Variaciones En el momento del accidente Normalmente Variaciones En el momento del accidente Normalmente Variaciones En el momento del accidente Normalmente Variaciones

Construccin del rbol


Consiste en establecer el esquema completo poniendo en evidencia el desencadenamiento lgico de los hechos que han sucedido cronolgicamente y han sido documentados en la fase anterior. Los pasos a seguir son los siguientes: Comenzar por el ltimo hecho del accidente o incidente, es decir lo ltimo que sucedi. Retroceder en el tiempo y definir la interrelacin de los hechos o cambios, respondiendo las siguientes preguntas: Cul es el ltimo hecho? Qu ocurri para que este hecho se produjera? Cul fue la causa necesaria? Ha sido suficiente esta causa?

En el caso que esta ltima pregunta tenga una respuesta negativa habr que determinar que otras causas independientes o en combinacin con ella, han contribuido a desencadenar el hecho.

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De esta forma se van determinando las relaciones de causas o fallas en cadena o por confluencia de varios fallos. Hay casos en que un evento tiene como causa dos o ms evento independientes entre s, y en otros un evento tiene como causas una combinacin simultnea de las fallas. Se continua aplicando este sistema, planteando las preguntas a las ltimas causas detectadas, hasta que llegamos a las causas bsicas que no tienen antecedentes. Con el Arbol de Causas se obtiene toda la informacin necesaria para tomar las acciones correctivas y preventivas necesarias y las modificaciones a realizar.

Anlisis de acciones correctivas a implementar


Una vez que se han establecido las causas bsicas se podrn observar los hechos que sern suficiente suprimir para que no vuelva a ocurrir. En esta etapa se realiza la Determinacin de los factores del accidente, las Medidas Correctivas y la determinacin de los Factores Potenciales de Accidentes intervinientes con el fin de evitar la aparicin del mismo o similar accidente y/o la reduccin del riesgo. Dentro de esta etapa se realizar la reunin del comit correspondiente para discutir las medidas posibles planteadas y decidir cuales sern las que se llevarn a cabo y quienes sern los responsables del seguimiento y control. Cada medida es analizada utilizando los siguientes criterios: Estabilidad de la medida en el tiempo. Simplicidad para el operador. No desplazamiento del Riesgo. Alcance general de la medida. Acciones que actan prioritariamente sobre las causas bsicas antes que sobre las inmediatas. Plazo de ejecucin. Relacin costo beneficio. Responsables de seguimiento y control.

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Mtodo del rbol de Causas Accidente N: Nro Factores del accidente Lugar: Fecha: Medidas Correctivas Factores Potenciales de Accidentes (FPA)

Anlisis de acciones preventivas a implementar


Para la recopilacin de los Factores Potenciales de Accidentes (FPA) se utiliza una planilla por FPA. En ellas se actualizan en los puestos que dicho FPA aparece y las medidas propuestas para prevenir su incidencia en un nuevo accidente. Estas planillas se complementan con otras para seguimiento y control de las medidas de prevencin de cada FPA.

Factor Potencial de Accidente Factor Potencial de Accidente Factor Potencial de Accidente

Factor Potencial de Accidente

Puesto

Medida

Una Planilla por FPA

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Factor Potencial de Accidente


Descripcin: N Puesto Medidas

Implementacin de las acciones necesarias


Una vez determinadas las acciones correctivas y preventivas a realizar el responsable estar a cargo de las mismas contando con el apoyo necesario tanto de recursos materiales, humanos, tcnicos y financieros. Deber cumplir con los plazos establecidos de implementacin y cualquier desvo debe ser justificado e informado al comit.

Seguimiento y control
Cada accin que fue tomada debe ser auditada a lo largo del tiempo para verificar su evolucin o desvos. Esta tarea est a cargo del Responsable de HyS.

DIAGRAMA DE ISHIKAWA O CAUSA - EFECTO


Definicin: Cuando se analiza una caracterstica de proceso, accidente, incidente (rendimiento, resultado, lesin, etc.), puede atribuirse la misma a una gran cantidad de factores y entre stos, puede encontrarse una relacin causaefecto. Este diagrama fue creado por Karou Ishikawa para realizar un resumen de las opiniones de los ingenieros de una fabrica sobre un problema de calidad, que puede utilizarse en todas las dems actividades que tengan una causa y un efecto, por cuanto lo podemos aplicar al estudio de accidentes.

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Aplicacin: El objetivo que persigue es reflejar las posibles fuentes de errores causas que nos producen determinados efectos (defectos, accidentes, etc.), pero conviene tener presente que el diagrama causa - efecto puede utilizarse: Para la mejora: - de los procesos. - de la calidad de un producto o servicio. - de la eficiencia o la productividad. - Disminuir accidentes a travs de su anlisis Para lograr una reduccin de costos Para lograr soluciones contingentes a: - reclamos de los clientes - defecto sbito. - anomalas que imponen la detencin de un proceso. En definitiva: Puede resultar muy til no slo para definir las causas de un problema sino tambin para evidenciar los factores positivos que pueden aplicarse a las acciones encaminadas a obtener otras mejoras. Generalmente el diagrama toma la forma de espina de pez de donde deriva el otro nombre con que se lo suele conocer: "diagrama de espina de pescado". Una vez elaborado, el diagrama causa - efecto representa en forma ordenada por categoras, todas las posibles causas que pueden determinar la ocurrencia de un problema y constituye una extraordinaria base de trabajo para que el equipo inicie la bsqueda de las races originales del mismo. Desarrollo del anlisis: El anlisis suele dividirse en tres fases: - Definicin del efecto que se desea estudiar. - Construccin del diagrama. - Anlisis causa-efecto del diagrama construido. La definicin del preciso efecto que se desea estudiar constituye la base de un eficaz anlisis causa-efecto. 12.4. Construccin del diagrama: La construccin del diagrama comienza con la definicin de las posibles causas del problema, generalmente, esa actividad se desarrolla en grupo. Para ello se

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definen en primer lugar las categoras de causas (Factores) que servirn para desarrollar de forma ordenada el anlisis. Un criterio de subdivisin muy utilizado es el de las M * MATERIALES * MANO DE OBRA * MAQUINAS * METODOS * MEDIO AMBIENTE * MANTENIMIENTO Estas M suelen ser un til punto de referencia debido a que en ellas pueden englobarse las principales causas de un problema, y suelen constituir los brazos principales del diagrama. Las subdivisiones permiten organizar las ideas y tambin estimulan la creatividad de los integrantes del grupo de anlisis desde el momento que se procede dar libre curso a la imaginacin. En esta fase es muy importante que quienes constituyen el equipo participen en forma totalmente libres de preconceptos, que puedan condicionar la bsqueda de las causas con manifestaciones de escepticismo, pretendiendo aportar directamente soluciones o, no aceptando las opiniones y propuestas incluso ms creativas, de personas ajenas a la funcin de que se trate. Cada participante aportar sus propias ideas, y quien dirige la reunin las anotar en el diagrama, ubicndolas en el brazo correspondiente. Es importante que todos los participantes aporten sus ideas. Procedimientos para hacer un diagrama causa-efecto.

CARACTERISTICAS
M M (EFECTO)

Factores (causas)
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El personal involucrado aplicar el mtodo de la tormenta de ideas (Brainstorming), para que aparezcan tantas causas como sea posible, desde la ms relevante a la menos importante. Luego se clasificar la relacin entre las causas asignando un grado de importancia a cada una y puntualizando las significativas, luego por orden se comenzar preguntando hasta 5 veces porque? Ocurre cada una de las principales. Anlisis de las relaciones causa-efecto derivadas del diagrama La construccin del diagrama causa-efecto proporciona un esquema, generalmente muy rico, de causas relacionadas con el efecto analizado. El objeto del anlisis consistir en examinar crticamente las posibles causas halladas para luego definir: * las ms probables * las ms importantes * si las causas ms importantes descriptas son realmente que dan origen al efecto (causas verdaderas). Esta definicin de las causas probables se realiza mediante una valoracin critica. Si no se poseen datos especficos, se debate y se puede concluir en una votacin. En algunos casos su nmero puede ser diverso y se sealarn visiblemente en el diagrama. Definicin de las causas ms importantes: Normalmente, la fase siguiente a la definicin de las causas probables consiste en identificar las causas ms importantes, a travs de una valoracin de la influencia que cada una de ellas pueda tener sobre el efecto y estableciendo un orden de importancia presunto. Evidentemente se trata de obtener una serie de probables causas que requieran una posterior verificacin prctica. Verificacin de las causas En este punto se procede a la verificacin de las hiptesis establecidas. Se somete a examen causa por causa y se fijan las verificaciones que deben efectuarse.

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La verificacin consiste ahora en aplicar la solucin propuesta para cada una y de a una por vez. En el caso de que persista el efecto y parezca que la hiptesis no habr sido correcta, se procede entonces a verificar la causa definida con el nmero 2. Si tambin resulta negativa esa verificacin, (si persiste el efecto) se pasa a la causa 3 y seguidamente a la 4. Si en este punto no se consigue definir la solucin habr que efectuar de nuevo todo el anlisis causa-efecto. Ya que probablemente, el diagrama no se ha construido de la forma adecuada. Si por el contrario, se logra definir la verdadera causa del problema, el grupo se centrar en la forma de eliminarla definitivamente.

Herramientas auxiliares
Mtodo de las 5 W: Del Ingls: 5 Why (Cinco veces por qu) Es un mtodo sencillo de aplicacin directa que puede emplearse solo o en combinacin de otras herramientas, que pone en evidencia la cadena de causas a partir del efecto hasta llegar a la causa raz de un determinado problema o situacin. Consiste en preguntar por qu ocurre el efecto y dada la respuesta, repreguntar hasta cinco veces consecutivas el por qu se produce la causa correspondiente a cada respuesta. Mtodo de las 5W 1H Del Ingles: What (que); Why (por qu); Who (quien); When (cuando); Where (donde); How (como) El ms importante de los pasos a seguir en la resolucin de problemas es el anlisis de las causas. A menudo los lderes y miembros de los grupos se encuentran con que: Analizaron un tema durante muchas reuniones sin hallar una pista para la solucin Se llevaron a cabo una cantidad de acciones pero sin alcanzar una mejora notable El problema planteado superaba sus conocimientos

Frecuentemente las causas de estas dificultades radican en que se llevaron a cabo acciones errticas, sin alcanzar una adecuada comprensin del problema

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y sin haber encontrado las causas races del mismo cuando realizaron el anlisis del problema. Para evitar encontrarse en tal situacin es recomendable seguir los siguientes pasos: Clarifique el propsito y el Que y Como de la investigacin. Observe cuidadosamente el lugar de trabajo, utilizando los cinco sentidos: vista, odo, olfato, gusto y tacto al examinar la situacin. (toque cuanto encuentre en el rea de trabajo y sobre todo pregunte y sepa escuchar a quienes ejecutan las tareas). Prepare una hoja para la coleccin de datos que le sean realmente tiles, tratando de entender los: Que, Quien, Cuando, Donde, Por Que, Para Que y Como de la situacin Trate de hallar todas las relaciones entre causas y efectos con un punto de vista tcnico y objetivo, consultando tambin a la experiencia; luego vulquelas en un diagrama Causa- Efecto Determine los valores, (la medida) del efecto. Hay muchas formas de expresar la bondad o deficiencia de un producto o trabajo, la mayora de las veces subjetivas. Traduzca siempre las expresiones subjetivas en trminos tcnicos de medida. Analice las causas empleando los mtodos y herramientas adecuados para entender las relaciones entre causa y efecto. Defina claramente las acciones correctivas a adoptar y las expectativas de resultados para esas acciones, incluyendo informacin sobre costos y plazos, cuando llegue a alguna conclusin. Verifique, empleando los mismos parmetros de medicin y hojas de coleccin de datos, los resultados obtenidos con las acciones aplicadas y determine la verdadera medida de la mejora.

BIBLIOGRAFA

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