TRATAMIENTO ARTRITIS REUMATOIDEA

Camila Collao B.
IMQ2 Agosto 2011

NDICE Resumen AR Objetivos del tratamiento Tratamiento no farmacolgico Tratamiento farmacolgico Ciruga Conclusiones Bibliografa

RESUMEN
Enfermedad articular inflamatoria crnica, autoinmune, multifactorial y sistmica, de etiologa desconocida que puede evolucionar hacia la destruccin y deformidad articular.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6.

4 de 7 criterios

7.

1. Rigidez matinal > 1 hora 2. Artritis de 3+ articulaciones 3. Aumento de volumen de muecas, MCF e IFP 4. Artritis simtrica 5. Ndulos reumatoideos 6. Factor reumatodeo srico positivo 7. Alteraciones radiolgicos: erosiones/osteoporosis yuxtaarticular

AUSENCIA NO EXCLUYE DIAGNSTICO

OBJETIVOS TERAPUTICOS
1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Disminuir el dolor Controlar la inflamacin articular Mejorar la movilidad articular Evitar la prdida de la capacidad funcional Evitar la progresin radiolgica Mejorar la calidad de vida Incurrir en un mnimo de efectos adversos

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Educacin Reposo y ejercicio Terapia ocupacional

Exceso de ejercicio si: -Dolor excesivo durante sesin -Fatiga post ejercicio que dura >1hr -Sensibilidad post ejercicio dura >2hr -Exacerbacin dolor / inflamacin articular al da siguiente

Otros -Acupuntura -Termoterapia -Ultrasonido -LASER

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Analgsicos Antiinflamatorios no esteroidales Corticoides Frmacos modificadores enfermedad Agentes biolgicos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Analgsicos

A. simples
Paracetamol Metamizol

Ayuda sintomtica No alteran curso de la enfermedad NUNCA COMO MONOTERAPIA

Opiodes
Codena Tramadol

AINES

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Corticoides
Acciones analgsicas y antiinflamatorias No como monoterapia Perodo limitado ( 6 meses a 1 ao) Menor dosis posible (< 10mg/da) Suplemento de calcio (1gr) y vitamina D (400 -800UI)

RAM: - Prdida acelerada masa sea -Miopata -Hipertensin -Riesgo de infeccin elevado

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

FARMEs

Uso precoz Reduce/previene dao articular Preserva integridad articular y funcin

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Antimalricos Sulfasalazina Sales de oro Metotrexato Leflunomida Azatioprina Ciclosporina

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Antimalricos

Cloroquina 250mg/da Hidroxicloroquina 200 400mg/da

Control oftalmolgico cada 6 12 meses

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Sulfasalazina

500mg/da Accin inicia 1 4 meses despus Retarda la progresin radiolgica

RAM: -Nuseas y vmitos -Cefalea -Anemia hemoltica -Rash cutneo -Malestar abdominal - Leucopenia

Evaluar: Hemograma VHS Funcin heptica

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Sales de oro

300mg/semanales Disminucin progresin radiolgica Accin inicia 3 6 meses despus 33% RAM

Exantema estomatitis Leucopenia Trombocitopenia Reaccin nitroide (hipotensin transitoria) Pigmentacin cutnea (crisiasis) Sd. Nefrtico Hipersensibilidad

Hemograma Creatinemia Examen de orina completo

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Metotrexato

7.5mg/semanales Retarda progresin radiolgica Accin inicia 1 2 meses despus 80% algn RAM 30% abandonan tratamiento

RAM: -Estomatitis -Nuseas y vmitos -Diarrea -Anemia macroctica -Teratognico -Elevacin enzimas hepticas

Acido flico 1mg/da 5mg/semanales

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Leflunomida

Dosis de carga 100mg/da x 3das Dosis de mantencin 20mg/da Accin inicia 1 3 meses Opcin si MTX fracasa

RAM: -Sntomas GI -Elevacin pruebas hepticas -Alopecia -Infecciones

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Azatioprina

Dosis 1 2.5mg/Kg/da Efecto inicia a los 3 6 meses. En general se usa en casos AR severa 12 32% RAM
RAM: -Anemia macroctica -Hepatotoxicidad -Infecciones oportunistas -Leucopenia -Nuseas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Agentes biolgicos

Bloquean selectivamente algunas citoquinas Pacientes con AR no controlada Reactivar TBC latente ( PPD+ >5mm / Rx Tx -)

Etanercept* Infliximab Adalimumab* Rituximab Abatacept

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

1.
2. 3. 4.

Indicaciones AR seropositiva/ erosiva >6meses Signos y sntomas de enfermedad activa AR activa a pesar de uso previo de FARMEs Requieran esteroides en dosis de al menos 10mg/da de prednisona o equivalente.
Artritis activa: -Paciente con: >6 art. Dolorosas >3art. Hinchadas VHS >30mm/h Rigidez matutina >45min -DAS 28 > 5.1

DAS28= N art dolorosas + 0.28 n art inflamadas + 0.70 x VHS+ 0.014xEGP

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Criterios suspensin Falta rsp clnica a los 6 meses Toxicidad relacionada a la droga Enfermedad neoplsica ( - basocelular cutneo) Infeccin intercurrente grave Embarazo y lactancia

Criterios exclusin Antec. TBC no tratada Infeccin de prtesis Uso de sonda vesical a permanencia Neoplasia durante 5 aos previos Insuficiencia cardiaca congestiva Embarazo y lactancia

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Anti-TNF- Etanercept Infiliximab DOSIS 50mg semanal subcutneo 3mg/kg al inicio EV, semana 2 6 -8 Combinacin con MTX 40mg cada 2 semanas SC 1 gr EV, repite a 2 semana 10mg/kg EV inicio 15 30 das mensual

Adalimumab Rituximab Abatacept

Primera lnea: uso subcutneo

CIRUGA
Evaluacin preoperatoria Evaluacin cardilogo Continuar uso corticoides
100mg hidrocortisona IV previo a cx 100mg hidrocortisona intraop. 100mg hidrocortisona iv c/8hr primeras 24hrs post cx. 50mg hidrocortisona iv c/8hr da siguiente 100mg iv dosis nica 3er da 4to da; dosis habitual

Radiografa columna cervical Suspender FARMEs (1 sem antes) y Aspirina (10 das antes) Profilaxis tromboembolismo

Heparina no fraccionada 5000U SC c/12 hr INR 2 2.5 Medias elsticas

CONCLUSIONES
Tratamiento precoz disminuye y previene dao articular. Analgsicos y AINEs no reemplazan a los FARMEs Uso de corticoides en la menor dosis y tiempo posible. Metotrexato casi siempre como primera eleccin. Tratamiento con anti-TNF- puede reactivar TBC latente.

BIBLIOGRAFA
Ministerio de Salud. Gua Clnica Artritis reumatoidea Santiago. MINSAL 2007 Protocolo de tratamiento con agentes biolgicos en adultos con artritis reumatoide refractaria a tratamiento tradicional. Sociedad Chilena Reumatologa. 2009 Gua de tratamiento Artritis Reumatoide. Sociedad Chilena Reumatologa. 2004 Apuntes Reumatologa PUC. Dra Loreto Massardo Vega.

GRACIAS