Accede Registrate Ayuda Mi compra

902 888 740

Busca en Elsevier
Buscar

Libros Revistas Medicina Enfermera Fisioterapia Ms profesiones Regstrate

Ests en: Inicio Tienda Revistas Psiquiatra Biolgica Relaciones entre epilepsia y psicosis: de la clnica a la neurobiologa Volver al sumario de la revista Documento Ant. | Documento Sig.

Relaciones entre epilepsia y psicosis: de la clnica a la neurobiologa

Rodrguez Urrutia, Amanda; Pintor Prez, Luis; Rejn Altable, Carlos Publicado en Psiquiatr Biol . 2006;13:211-9. - vol.13 nm 06 Leer en: English Descargar PDF en: Espaol

Resumen
El objetivo del trabajo es revisar las diferencias y similitudes entre psicosis en la epilepsia y las psicosis esquizofrnicas desde el punto de vista de la clnica, la neuroimagen, la neuropsicologa, la gentica, la electrofisiologa, la neuropatologa, y de sus mecanismos fisiopatolgicos para intentar aclarar la compleja relacin que hasta la fecha parece haber entre ambas, en concreto sus mecanismos etiolgicos y si hay relacin causa-efecto entre ambas. Los resultados muestran que la clnica y la neuropsicologa no permiten diferenciarlas, en cambio la neuroimagen ofrece aspectos diferenciales; as la amgdala estara agrandada en epilpticos psicticos comparada con la de los esquizofrnicos. Tambin hay diferencias en la neurofisiologa, concretamente el componente N100 de los potenciales evocados auditivos que diferencian entre esquizofrenia y psicosis epilptica. Las hiptesis fisiopatolgicas que explican las psicosis epilpticas muestran un mayor nivel de complejidad que las de la esquizofrenia, al sumar a las alteraciones del neurodesarrollo y los traumas fisicoqumicos y ambientales posnatales, la existencia de anomalas neuroqumicas por alteraciones elctricas repetidas (fenmeno kindling). Pese al avance de las tcnicas de investigacin en neurociencias, se necesitan ms estudios que clarifiquen la etiopatogenia y la fisiopatologa de las psicosis epilpticas y esquizofrenia, y tambin instrumentos clnicos ms objetivos que ayuden a su diagnstico diferencial.

Palabras clave Esquizofrenia. Psicosis epilptica. Psicosis epilptica esquizofrenia-like. Kindling.

Texto completo
Correspondencia: A. Rodrguez Urrutia. Centres Assistencials Dr. Emili Mir i Lpez. Prat de la Riba, 171. 08921 Santa Coloma de Gramanet. Barcelona. Espaa. Correo electrnico: amandarodriur@hotmail.com INTRODUCCIN La relacin entre epilepsia y psicosis es una cuestin sin resolver. Prueba de ello es el gran nmero de publicaciones acerca de este tema, as como la falta de consenso entre sus autores, tanto en lo referente a la clasificacin como a la etiologa y al tratamiento de las psicosis epilpticas1. Ya desde la antigedad, los trastornos neurolgicos y psiquitricos se relacionaron con dioses, demonios y otros fenmenos mgicos. As, Hipcrates y Herodoto nos hablan de estos tipos de enfermedades. En los inicios de la modernidad, Pinel y Esquirol escribieron acerca de las relaciones entre la epilepsia y los trastornos psiquitricos1. En la primera mitad del siglo xix se consideraba a la epilepsia y la locura trastornos "neurticos". Posteriormente, con el deterioro del concepto de neurosis iniciado por Cullean2, la aparicin de una nueva psicopatologa descriptiva, la introduccin de la estadstica y la posibilidad de realizar estudios longitudinales de cohortes hospitalizadas, la epilepsia se redefini como una enfermedad "neurolgica". La reaccin de la psiquiatra a esta exclusin como trastorno mental estimul la aparicin de nuevos conceptos, como el de "epilepsia oculta", que actualmente se corresponde con el de "borderland" o "equivalent". La persistente incapacidad de encontrar un sustrato anatmico objetivo en las "neurosis" oblig a replantear el concepto de lesin; con las aportaciones de Laplace y Louis a la estadstica en medicina, el redescubrimiento del arco reflejo y el rpido crecimiento de la fisiologa, se lleg al desarrollo del concepto de "lesin funcional". ste fue uno de los momentos en que se produjo la escisin entre enfermedades neurolgicas y psiquitricas. Las "neurosis" con lesiones especficas y localizadas pasaron a formar parte de las enfermedades neurolgicas. As, se inici uno de los caballos de batalla de la psiquiatra con respecto de otras especialidades mdicas: lo "orgnico" lesin especfica frente o lo "psquico" sin lesin especfica. Otro de los problemas en la primera mitad del siglo xix fue la aparicin de una nueva psicopatologa descriptiva, en donde la subjetividad del especialista tom protagonismo. Los cambios "orgnicos" de las entonces enfermedades neurolgicas escapaban de esa subjetividad. ste fue otro de los principales factores de escisin de ambas especialidades: frente a la objetividad de la neurologa, la psiquiatra pas a tener un tinte subjetivo2. A finales del siglo xix, gracias a las aportaciones de Morel y Falret, se volvi a los conceptos de "epilepsia larvada" o "epilepsia enmascarada", y nuevamente se reclam la epilepsia como trastorno psiquitrico. Para ellos, la epilepsia era una enfermedad que poda expresarse tanto en forma de crisis como en forma de "locura"3. A mediados del siglo xx vuelve a resurgir el inters por la relacin entre epilepsia y psicosis. Kraepelin3 formula su hiptesis del antagonismo entre epilepsia y esquizofrenia. En 1955, Landolt4, basndose en el fenmeno de la normalizacin "forzada" del trazado electroencefalogrfico durante el episodio psictico en la enfermedad epilptica, puso de manifiesto que entre las 2 enfermedades haba una relacin evidente en la presentacin clnica, pero oscura fisiopatolgicamente. En trminos generales, podemos decir que hay 2 teo-ras en relacin con ambas enfermedades: la hiptesis de afinidad, para la cual las crisis epilpticas predisponen a la psicosis5, y la hiptesis del antagonismo, de la que Landolt apunt las primeras descripciones4. Objetivos Los objetivos de la presente revisin bibliogrfica son: Revisar la relacin clnica entre la esquizofrenia y los fenmenos psicticos en la epilepsia. Analizar si hay una fisiopatologa comn entre esquizofrenia y psicosis epilpticas, evaluando los datos de la literatura mdica en relacin con los sntomas clnicos, la neuroimagen, la neuropsicologa, la gentica, la electrofisiologa y el sustrato anatomopatolgico de cada una de ellas. METODOLOGA Se efectu una bsqueda en Medline. Se hizo una primera seleccin usando 2 trminos principales 'psychoses' y 'epilepsy', y dada la enorme cantidad de artculos se acot la bsqueda a relaciones entre ambos tipos de psicosis (esquizofrnica y epilptica)

sirvindonos de los siguientes trminos:schyzophrenia-like psychoses of epilepsy, epilepsy, psychoses, kindling, neuroimage. Los artculos seleccionados fueron los escritos en castellano y en ingls de revistas disponibles. Se excluyeron los que hacan referencia a tcnicas quirrgicas y hablaban nicamente de tratamientos, y se seleccionaron los que principalmente hacan referencia a las diferencias entre psicosis epilpticas y esquizofrenia, teniendo especialmente en cuenta la posible etiologa comn. RESULTADOS Parece que hay suficientes pruebas cientficas que apuntan a que la relacin entre epilepsia y psicosis no es slo cuestin de azar6-8. Los fenmenos psicticos en la epilepsia son de 6 a 12 veces ms frecuentes que en la poblacin general8. La poblacin con epilepsia tiene casi 2,5 veces ms riesgo de desarrollar esquizofrenia y casi 3 veces el riesgo de desarrollar psicosis epilptica esquizofrenia-like (SLPE) si la comparamos con la poblacin general7. No obstante, todava hay dudas acerca de si los estados psicticos interictales son una verdadera esquizofrenia, o tan slo tienen algunos fenmenos clnicos comunes y/o un origen fisiopatolgico comn. Clnica La distincin entre la epilepsia y la esquizofrenia no supone dificultad en el momento actual, pues cada una tiene una entidad clnica ampliamente conocida. La epilepsia se define como el resultado de una descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincrona, de un agregado neuronal del cerebro que provoca episodios de movimientos corporales involuntarios y/o desconexin del medio9. La esquizofrenia se define como una enfermedad en la que se combinan episodios de alteracin grave de la percepcin, el pensamiento, la emocin, la motivacin y la actividad motora con un trasfondo de deterioro psicosocial10. El problema surge al tener que filiar los sntomas psicticos asociados a la epilepsia, porque son sntomas tambin presentes en la esquizofrenia. Adems, resulta complejo saber hasta qu punto un sntoma psictico en un epilptico es parte de una esquizofrenia comrbida o forma parte de la misma epilepsia. Uno de los mayores problemas en el mbito de las psicosis epilpticas es la falta de estandarizacin a la hora de definir qu se est estudiando8. As, hay numerosa bibliografa publicada donde la informacin acerca del tipo de psicosis relacionada con la epilepsia es heterognea3,4,11,12 y donde no queda claro si los sntomas psicticos constituyen una parte de la enfermedad epilptica o seran otro tipo de enfermedad psictica como la esquizofrenia1315 , o en ocasiones se denominan los sntomas psicticos como "psicosis", "esquizofrenia" o "psicosis similar a esquizofrenia en epilepsia", lo que origina una importante confusin terminolgica8. A la hora de relacionar la epilepsia y la psicosis, varios estudios, desde los ms clsicos16 hasta los ms recientes, postulan que la epilepsia ms asociada a psicosis es la epilepsia del lbulo temporal (TLE)11,17, aunque otros hablan de formas generalizadas 12, y otros no ven diferencias entre el tipo de epilepsia y los sntomas psicticos7, con lo que se aprecia tambin la indefinicin. Sin embargo, hay consenso en que las psicosis de breve duracin y los sntomas abigarrados delirante-alucinatorios con ausencia de sntomas negativos-defectuales seran muy especficos de epilepsia frente a las psicosis esquizofrnicas 14, ms deteriorantes y crnicas. Uno de los cuadros clnicos ms difciles de distinguir es el definido por Slater como schyzophrenia-like psychoses of epilepsy (SLPE)6, dado que presenta muchas caractersticas clnicas comunes a la esquizofrenia. Sin embargo, muchos autores13,14,18,19 encuentran elementos para diferenciarlas, como por ejemplo la ausencia de sntomas negativos, un curso ms benigno, mayor edad en el inicio de los sntomas psicticos, baja incidencia familiar de esquizofrenia, elevados trastornos premrbidos de personalidad, afecto conservado, ausencia de defecto, as como ausencia de sntomas de primer nivel de Schneider20, que pudieran ser todos ellos peculiaridades de las psicosis epilpticas. Pese a esto, otros autores postulan que son trastornos muy similares21. En sus estudios clnicos, Mndez et al11 demostraron que, usando los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R)22, las psicosis epilpticas podan ser diagnosticadas de esquizofrenia, lo cual parece demostrar la incapacidad del DSM para hacer correctos diagnsticos diferenciales de estos 2 cuadros psicticos. Dada la dificultad de definir las psicosis asociadas a la epilepsia y diferenciarlas de la esquizofrenia, Matsuura et al23 proponen utilizar el sistema OPCRIT (operacional criteria checklist for psychotic ilness)24. El sistema OPCRIT es un cuestionario que proporciona un polidiagnstico categorial y dimensional. Utiliza 90 tems, teniendo en cuenta sntomas y datos demogrficos, para llegar a un diagnstico final basado en los 8 sistemas principales de clasificacin para las enfermedades mentales de tipo psictico: St. Louis Criteria, Taylor abd Abrams' criteria, RDC, DSM-III, French classification, DSM-III-R, ICD-10, DSM-IV. El estudio de Matsuura et al confirma que, segn el tipo de criterios diagnsticos utilizados, vara la frecuencia de esquizofrenia asociada a epilepsia. Los sntomas de primer rango de

Schneider20 se han propuesto clsicamente como rasgos de las esquizofrenias nucleares y hay estudios ms actuales en esa lnea25. El estudio de Matsuura et al23 concluye que hasta los sntomas de primer nivel son algo limitados y actualmente controvertidos para la distincin de ambas enfermedades, y que, de hecho, no hay ningn factor clnico ni epidemiolgico determinante que pueda distinguir ambas enfermedades, en lnea con anteriores estudios26. Su conclusin final es que ambas comparten estructuras sintomticas comunes y que sus diferencias radican ms en trminos cuantitativos que en cualitativos, lo que supondra hablar de un continuum dentro de las psicosis. Neuroimagen En los ltimos aos, las tcnicas de neuroimagen han sido de gran ayuda para estudiar las enfermedades neurolgicas y psiquitricas, y han permitido observar anomalas estructurales en pacientes con epilepsia y esquizofrenia, y sus posibles interrelaciones. Los hallazgos neurobiolgicos ms significativos encontrados en la neuroimagen de pacientes con epilepsia y psicosis son las alteraciones del lbulo temporal (las ms frecuentes asociadas a epilepsia con psicosis interictales)6. Un aspecto no totalmente aclarado es si la patogenia de las psicosis interictales se centra nicamente en el lbulo temporal o es algo ms generalizada. Basndose en la fuerte asociacin encontrada entre psicosis y TLE, Marsh et al27 realizaron un estudio con mtodos cuantitativos en resonancia magntica (RM) para observar qu tipo de anormalidades cerebrales y qu localizacin presentaban 3 grupos de pacientes: esquizofrnicos, epilpticos con psicosis crnica interictal (POE) y TLE. El estudio revel que la disminucin de volumen de sustancia gris en TLE, epilepsia + psicosis y esquizofrenia, comparado con un grupo de controles sanos, se detecta no slo en el lbulo temporal, sino que est ms extendido a lo largo de corteza extratemporal. Proponen que son las extensas alteraciones corticales en la epilepsia, y no el sitio de epileptognesis en s, lo que provoca la susceptibilidad a las psicosis crnicas. La neuroimagen propone 3 hiptesis que explicaran las relaciones etiopatognicas entre ambas enfermedades27: 1. Que procesos independientes subyazcan en las alteraciones de volumen de ambas enfermedades, y al estar ambas presentes se adicionen. 2. Que compartan alteraciones del neurodesarrollo que afectaran a varias regiones cerebrales relevantes para la aparicin de ambos trastornos. 3. Que haya desde respuestas neuronales aberrantes (alteraciones en la reorganizacin sinptica) hasta lesiones estructurales, dao cerebral adquirido, e incluso el efecto de la recurrencia de las crisis, que pueden llegar a generar psicosis. Los autores concluyen que la hiptesis ms plausible es una combinacin de los procesos 2 y 3. Las POE se-ran el resultado de la combinacin de alteraciones en el lbulo temporal y reas extratemporales (proceso 3), y las alteraciones de volumen en la esquizofrenia y la epilepsia reflejaran alteraciones en los circuitos neuronales comunes que predispondran a la epileptognesis y a la psicosis (proceso 2). Cuando se estudian las alteraciones de la esquizofrenia, la neuroimagen ha encontrado prdida de volumen en el lbulo temporal, y ms concretamente en el hipocampo y la amgdala28 y tambin disminucin de sustancia gris cortical en regiones temporales29, prefrontales30 y parietales31. A partir de la evidencia de prdida de volumen en hipocampo y amgdala en esquizofrenia, Tebartz Van Elst et al13 compararon pacientes con TLE + POE, con pacientes con TLE para determinar si haba diferencias en volmenes hipocampales y amigdalares entre los grupos. Los resultados no slo no revelan una disminucin de volumen del hipocampo en pacientes con POE + TLE, sino que permiten observar un agrandamiento bilateral de la amgdala en estos pacientes. Hay pruebas cientficas de agrandamientos de la amgdala en trastornos disfricos asociados a la epilepsia frente a no disfricos32. Parece, por tanto, que la POE podra ser una entidad distinta a la esquizofrenia, y que el agrandamiento de la amgdala apoyara la asociacin clnica entre trastornos disfricos y epilepsia descritos hace ms de 100 aos por Kraepelin. Se sugiere incluso13 que el agrandamiento de la amgdala, junto con la disminucin de volumen cerebral, podra ser especfico para POE frente a esquizofrenia. La observacin en la esquizofrenia de una disminucin de la sustancia gris cortical en regiones temporales29, prefrontales30 y parietales31, ha llevado a estudiar si en la psicosis de la epilepsia tambin se observa esa disminucin. Rsch et al19 hicieron un estudio en el que compararon pacientes con LTE y psicosis epilptica con pacientes que nicamente tenan LTE para ver si en la POE haba, al igual que en la esquizofrenia, disminucin de la sustancia gris en esas reas. Utilizaron RM funcional usando el mtodo voxel-based morphometry. No hallaron disminucin de la sustancia gris en POE. Otro objetivo del estudio fue observar si esas diferencias de volumen se daban entre la psicosis interictal (SUPE) y psicosis postictal (PIP) comparado con un grupo control. No se obtuvieron diferencias. Estos resultados sugieren que la psicosis en la epilepsia es una entidad distinta de la esquizofrenia, dado que no hay diferencias entre PIP y SLPE, ambas seran 2 etapas distintas

de un mismo trastorno: la SLPE sera una evolucin de la PIP y no una psicosis esquizofrnica. De ah la importancia de un diagnstico precoz para evitar esa evolucin. Neuropsicologa Se han realizado numerosos estudios que analizan los dficit cognitivos en la esquizofrenia, y se observa una aportacin predominante del lbulo temporal a las anomalas cognitivas de la esquizofrenia, aunque se han encontrado lesiones en la totalidad del cerebro. Flor-Henry, en 196916, concluy que el dao cerebral temporal era un factor de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia en pacientes epilpticos. Estudios ms recientes obtienen los mismos resultados11. Otros estudios postulan el dao cerebral generalizado12; otros trabajos proponen la coexistencia de ambas33. Mellers et al34, en su estudio, intentaron averiguar si las anomalas de disfuncin temporal en pacientes epilpticos eran suficientes para desarrollar esquizofrenia o no. Para ello compararon a pacientes esquizofrnicos con pacientes con SLPE desde un punto de vista neuropsicolgico. Los resultados que obtuvieron son que los esquizofrnicos y los SPLE tienen prcticamente el mismo perfil neuropsicolgico: ambos obtuvieron alteraciones de memoria, de atencin y dficit generalizados. Mientras que los dficit de memoria podran explicarse por alteraciones en el lbulo temporal, el resto de dficit implican una alteracin cerebral mucho ms amplia. Los resultados apuntaran a que la patologa del lbulo temporal no es la nica causa de psicosis similar a la esquizofrenia en pacientes epilpticos. ste es uno de los motivos por los que creen que la asociacin entre ambos trastornos se da en baja proporcin: se necesitan la combinacin de alteraciones del neurodesarrollo que impliquen alteraciones cerebrales temporales y otras generalizadas para que se produzca el trastorno. Para intentar clarificar los dficit cognitivos de cada trastorno, Nathaniel-James et al35 compararon a pacientes con SLPE, epilpticos sin psicosis, esquizofrnicos y controles sanos. El principal objetivo fue conocer qu proporcin de alteraciones cognitivas se deban a la psicosis y cules a la epilepsia, para as poder comparar esquizofrnicos con SLPE. Los resultados obtenidos fueron dficit cognitivos en ambos grupos de psicosis, tanto esquizofrnicos como SLPE. Los dficit cognitivos en la esquizofrenia fueron los ms pronunciados, con predominio en las funciones ejecutivas. Globalmente, el grupo SLPE puntu en segundo lugar en las tareas ejecutivas, por detrs de los esquizofrnicos, y por delante de los grupos de epilpticos y controles. La conclusin a la que llegan es que en la esquizofrenia hay un declive cognitivo caracterizado por alteraciones de memoria y de funciones ejecutivas. En la SLPE el dficit tiene el mismo patrn, pero es menos pronunciado. Por lo tanto, estos hallazgos no apoyan el concepto de SLPE como entidad nosolgica independiente y apuntan a la epilepsia como un factor de riesgo de desarrollar una forma exgena de esquizofrenia, relativamente benigna. Relacin con la gentica Hay un nico estudio publicado en el que se presenta un paciente con sndrome cortical doble y SLPE15. El sndrome cortical doble es una alteracin generalizada de la migracin neuronal que se caracteriza por epilepsia intratable y disfuncin intelectual, as como cuadros psiquitricos asociados, entre ellos psicosis. Algunos de los casos estn relacionados con mutaciones en el gen de la doblecortina (DCX) en la regin Xq22.3-q23. En otros, no ha sido posible establecer la alteracin gentica existente. Alteraciones de la migracin y citogenticas se han observado ya en la esquizofrenia. Parece que la aparicin de un cuadro psictico esquizofrenia-like podra explicarse por las anormalidades de la red neuronal y las alteraciones citogenticas en el caso reportado. De todas formas, perfilar si el cuadro es o no una esquizofrenia se escapa de las presunciones del estudio. En el futuro, debern tenerse en cuenta las aportaciones de la gentica al campo de las psicosis epilpticas y esperar que arrojen luz sobre su relacin7. Electrofisiologa Los potenciales evocados auditivos han servido tambin para intentar llegar a una fisiopatologa y etiologa comunes de ambos trastornos. Los componentes N100 y P300 son los que utiliza un estudio de Ford et al36, en el que se hace una comparacin de esquizofrnicos con epilpticos, con y sin fenmenos psicticos. Los resultados que obtuvo fueron igualdad en la P300 en esquizofrnicos y SLPE y diferencias en N100 entre esquizofrnicos y epilpticos con y sin psicosis. Parece que la P300 sera ms indicadora de mecanismos fisiopatolgicos comunes (vas cerebrales comunes) y que la N100 estara ms relacionada con mecanismos fisiopatolgicos y etiolgicos especficos de la esquizofrenia, especialmente los circuitos frontotemporales. Proponen que quizs la esquizofrenia y las psicosis epilpticas sean etiolgicamente distintas, por eso difieren en la N100, mientras que los sntomas esquizofrenia-like seran fenocopias de la esquizofrenia, que compartiran vas cerebrales que provocaran los sntomas psicticos. Por lo tanto, concluyen que la P300 no sera una buena candidata a estudiar como endofenotipo en la esquizofrenia, aunque s la N100. Neuropatologa

Los estudios que se han hecho de neuropatologa en las SLPE son limitados. Un estudio de Bruton et al33 compar 3 grupos de pacientes: epilpticos, epilpticos + psicosis y epilpticos + SLPE. Observaron que los pacientes con psicosis y epilepsia presentaban mayor tamao de los ventrculos cerebrales, mayor gliosis periventricular y mayor dao focal en comparacin con los epilpticos sin psicosis. Los que tenan epilepsia + SLPE tambin presentaban ms white matter softeningsperivasculares. Las conclusin principal a la que llegan es que los epilpticos con psicosis tienen un dao cerebral ms extendido y severo en relacin con los epilpticos sin psicosis, y no nicamente dao del lbulo temporal, y que esas lesiones podran deberse a cambios degenerativos y regenerativos cerebrales. Una revisin extensa de Sachdev8 ya sugera la presencia de disgenesias corticales y dao cerebral difuso en SLPE y apuntaba a estudios en donde se observaba que pacientes con SLPE tenan menor posibilidad de presentar esclerosis temporal mesial y ms probabilidad de presentar lesiones tisulares como pequeos tumores, hamartomas y displasias focales. Mecanismos etiopatognicos y fisiopatolgicos de la psicosis en la epilepsia Uno de los grandes puntos an en discusin se basa en los mecanismos etiopatognicos y fisiopatolgicos que subyacen en ambos trastornos y las relaciones causales entre ellas. Los 3 mecanismos que se han barajado como posibles propuestos por Bruens18 y discutidos en los artculos de Sachdev8 y Florez Menndez y Gmez Reino37 son: 1. Predisposicin gentica a la psicosis precipitada por la epilepsia. Este mecanismo slo tiene fundamento terico, porque no se han encontrado ms antecedentes de psicosis en los familiares de pacientes con ambas enfermedades comparados con la poblacin general37. Sera una hiptesis de asociacin causa-efecto, pero no una explicacin etiolgica. 2. Crisis epilpticas repetidas predisponen a la psicosis por las alteraciones elctricas y el desarrollo de anormalidades neuroqumicas y neurofisiolgicas que provocan. Las psicosis como consecuencia directa de la epilepsia. Parece que la explicacin de los sntomas psicticos como consecuencia directa del trastorno epilptico mediante actividad subictal continuada, mecanismos homeostticos que reduzcan la excitabilidad epilptica, y cambios neuroqumicos y neuroendocrinos, s sera un modelo explicativo para las psicosis ictales y posictales directamente relacionadas con la crisis. Pero no es un modelo explicativo adecuado para las psicosis interictales por una razn temporal, pues la mayora de series describen la aparicin de este tipo de psicosis de 10 a 15 aos posteriores a inicio aparicin de la epilepsia1. Kindling. El fenmeno kindling parece ser uno de los posibles factores que explican la aparicin de psicosis en la epilepsia38. El kindling es uno de los fenmenos que nos ha servido de modelo de investigacin para entender los trastornos neurolgicos y psiquitricos; entre ellos la esquizofrenia, las crisis conductuales no convulsivas, etc.39, y consiste en la suposicin de que la repeticin de un evento favorece su nueva aparicin, adems, cada vez ms temprano en las sucesivas generaciones de una estirpe o ms grave dentro de un mismo sujeto. Aplicado a la epilepsia, es el resultado de mltiples descargas elctricas cerebrales subumbrales, que finalmente facilitaran la propagacin a lo largo de vas especficas hasta desarrollar lesiones mediante excitotoxicidad a travs de receptores N-methyl-D-aspartate (NMDA), que generaran fenmenos psicticos. Los aspectos clnicos que apoyan la hiptesis del kindling son37: la larga duracin de la epilepsia previa al inicio de la psicosis; que los cuadros refractarios y con peor control de las crisis son ms propensos a la psicosis; diferentes edades de inicio de la epilepsia y la psicosis, y diferentes tiempos de latencia en los distintos subtipos de psicosis epilpticas. Los aspectos neuroqumicos que apoyan la hiptesis del kindling son: crisis epilpticas generadas mediante kindling, que ocasionan hiperexcitabilidad dopaminrgica, y la dopamina (DA), que es un potente inhibidor de crisis conculsivas 5. Esto podra explicar algunos aspectos de ambas relaciones como el antagonismo entre ambas enfermedades. Es decir, el efecto kindling mediante estimulacin repetida provoca hiperreactividad dopaminrgica, que inhibe la aparicin de las crisis y estimula la aparicin de sintomatologa psictica40. En epilepsia se han utilizado como modelo experimental de kindling los ratones kainato. Los ratones kainato son animales de experimentacin a los que se les inyecta kainato, que es un excitotxico, en zonas corporales determinadas, para favorecer la aparicin de epilepsia. Los receptores kainato son un subgrupo de receptores ionotrpicos del glutamato que se han implicado en la epileptognesis. El mecanismo por el cual se explicaran los sntomas psicticos en la epilepsia se deben a que el kainato provoca un estado de hipersensibilidad dopaminrgica. Se han usado modelos ratn kainato inyectando kainato intraperitoneal para el estudio experimental de LTE41. En un estudio reciente42, encaminado a evaluar las alteraciones de sistemas centrales dopaminrgicos como modelo explicativo de las psicosis en la epilepsia, se utiliz un modelo de ratn kainato. Se inyecta kainato a los ratones en la amgdala izquierda, el cual produce

un estado epilptico. Posteriormente se les administra un agonista dopaminrgico (metamfetamina), yopaminrgica. b) Concentraciones basales de DA extracelular menores en el modelo kainato que en controles, debido a aumento de la enzima dopa-descarboxilasa y a una menor concentracin basal de DA (debido a la hipersensibilidad en los sistemas dopaminrgicos que origina el kainato). El estudio demuestra una hipersensibilidad en los sistemas dopaminrgicos, en la fase crnica del modelo TLE inducido por kainato, y concluye que podra ser esta hipersensibilidad dopaminrgica la explicacin de las psicosis en la epilepsia. Otro estudio43 evalu tambin la relacin entre psicosis y epilepsia y propuso otro modelo explicativo de las psicosis periictales. Se estudiaron ratones a los cuales se les caus epileptognesis lmbica mediante la inyeccin de kainato, y posteriormente se observ el efecto producido sobre el umbral sensorial. Dficit en el umbral sensorial se han visto en varios trastornos psiquitricos y entre ellos los pacientes esquizofrnicos 44. Unos de los mtodos utilizados para valorar alteraciones del umbral sensorial en humanos y en ratones es la medicin del prepulso inhibitorio (PPI) del inicio de respuesta acstica (ASR). El ASR se reduce cuando el estmulo inicial es precedido por un estmulo "no sobresaltante"(non-startling), tanto auditivo como visual45. Los resultados que obtienen en el estudio43 son que la epileptognesis qumica o la estimulacin repetida de la amgdala per se no alteran el umbral sensorial, pero que la existencia reciente de crisis en ratas amgdalakindled s que lo compromete, y lo hace reduciendo el inicio de ASR de forma similar a estados psicticos en humanos. Esto corroborara la relacin entre psicosis y epilepsia. 3. La epilepsia y la psicosis comparten vas neuropatolgicas comunes que podran ser localizadas (con nfasis en lbulo temporal, frontal y cerebelo) o estar generalizadas por todo el tejido cerebral. Anormalidades del neurodesarrollo que causan disgenesias corticales como factor comn a ambos trastornos. El motivo de que cada una tenga edades de inicio distintas podra deberse a que cada una necesita un grado diferente de maduracin o desarrollo del sistema nervioso central (SNC) para presentar sntomas. Adems, se sugiere, por estudios realizados hasta la fecha, que la epilepsia exacerbara disgenesias latentes, poniendo en marcha fenmenos psicticos8. Parece, por tanto, que la epilepsia sera un primer nivel de disfuncin y las psicosis un segundo nivel. Esta hiptesis no deja claro por qu no todos los pacientes con lesiones lmbicas desarrollan ambas enfermedades y tampoco aclara la alternancia entre ambas ni por qu en algunos casos aparecen psicosis ms graves que en otros37. Dao cerebral difuso. Hay evidencia de que sujetos esquizofrnicos presentan alteraciones mucho ms amplias que nicamente estn localizadas en el lbulo temporal46. Varios autores han encontrado relacin entre psicosis epilpticas y alteraciones del lbulo temporal11,16,17,43, aunque estudios posteriores indican que hay patologa mucho ms amplia que la localizada nicamente en el lbulo temporal33, y que es similar a la reportada para esquizofrenia. Estos hallazgos proponen que la SLPE estara relacionada con cambios cerebrales regenerativos y degenerativos no directamente relacionados con enfermedad epilptica. Un cuarto mecanismo propuesto sera la combinacin de neuropatologa aadida a anormalidades neuroqumicas por alteraciones elctricas repetidas. Esta hiptesis parece la ms probable: epilpticos que desarrollan SLPE crnicas tienen una lesin cerebral que los hara vulnerables a la psicosis; esta lesin podra ser del neurodesarrollo, disgenesias corticales o por traumatismos, hi-poxias, infecciones, etc. las anormalidades seran generalizadas, pero es particularmente probable que haya alteraciones de estructuras lmbicas y, posteriormente, actividad ictal subumbral, fue mediante el kindling daara vas neurales que provocaran fenmenos psicticos. Por ltimo, tener en cuenta tambin el papel que juegan los frmacos antiepilpticos en la aparicin de psicosis47. Uno de los posibles mecanismos que se ha sugerido es la reduccin de los valores de cido flico. El ciclo del folato est implicado en la sntesis de neurotransmisores y neuromoduladores, por lo que alteraciones sanguneas de cido flico podran alterar su sntesis48. DISCUSIN Pese al avance de las tcnicas de diagnstico en neurociencias, no hay resultados claros y homogneos para definir los lmites entre psicosis epilpticas y esquizofrenia. El primer problema que se ha detectado es la heterogeneidad de sntomas clnicos o criterios diagnsticos empleados para definir ambas enfermedades. No se han encontrado criterios diagnsticos unvocos y que definan con precisin qu clase de enfermedades son objeto de comparacin, y ms concretamente sus subtipos. Esto empieza ya en el sistema de clasificacin de las enfermedades mentales, tanto europeos (ICD10) como americanos (DSM-IV)22, donde se hace una divisin artificial dicotmica entre orgnico-no orgnico. Esto supone que la presencia de epilepsia automticamente nos llevara al grupo de "trastornos mentales orgnicos", excluyendo el

diagnstico de trastorno funcional, como el de esquizofrenia, aunque todos los criterios se cumplan1. El DSM-IV49 ha abandonado el trmino de orgnico, pero sigue requiriendo que el clnico juzgue si el trastorno es algo "primario" o "debido a enfermedad mdica", todo ello siembra mayor confusin a la hora de capturar la compleja sintomatologa y la heterognea etiologa que entraan las psicosis epilpticas. Un estudio reciente de Matsuura et al23 propone criterios ms operativos (OPCRIT), pero que no son fciles de administrar por el clnico. Uno de los grandes problemas aparece a la hora de diagnosticar la esquizofrenia. Hay criterios muy amplios y otros muy restrictivos. Estos ltimos con la consecuente aparicin de grupos poco claros como "trastorno psictico no especificado" o "psicosis atpica" y con la consecuente heterogeneidad a la hora de establecer posibles relaciones causales con los fenmenos epilpticos. Otro de los problemas que hay es que los criterios operacionales no establecen la gravedad del sntoma, con lo que un trastorno psictico leve puede caer bajo el mismo diagnstico que una psicosis severa resistente al tratamiento. Dado que el resto de reas de investigacin son secundarias a la clasificacin clnica, como se puede deducir, es difcil que surjan resultados discriminativos y que se clarifique la relacin entre estas dos enfermedades. Las conclusiones principales de la revisin son: La clnica no ofrece diferencias concluyentes y definitivas para hablar de entidades distintas y la neuropsicologa tampoco. Estudios de neuroimagen y neurofisiologa concluyen mayoritariamente que los fenmenos psicticos de la epilepsia (incluidos los interictales) son trastornos diferentes a la esquizofrenia. Parece que hay evidencia de que las alteraciones de las psicosis epilpticas van ms all de alteraciones del lbulo temporal y que presentan un dao cerebral ms difuso. Tambin parece que las psicosis epilpticas son algo demasiado complejo como para poderse explicar tan slo con un tipo de mecanismo y que los estudios apuntan a mecanismos fisiopatolgicos varios para provocar finalmente el trastorno. En este punto, tanto desde la neuroimagen como desde la neurofisiologa y la neuropatologa, se sugieren 3 mecanismos. Parece que el mecanismo que conjuga el fenmeno kindling junto con vas neuropatolgicas comunes a ambas sea el ms plausible. Se prev que los estudios con modelos animales sea una de las vas de investigacin ms importantes en el futuro para poder llegar a conclusiones ms claras. No se debe olvidar, al estudiar la relacin entre la psicosis y la epilepsia, que no slo se est ante un problema intrnseco a ambas enfermedades sino ante algo mucho ms general que se origina de las siempre complicadas relaciones y escisiones entre la neurologa y la psiquiatra a lo largo de la historia. Quizs no es slo un problema de definicin, clasificacin, descripcin, fisiopatologa comn, etc. Hasta que los conceptos objetividad-subjetividad, orgnico-psquico, presencia de lesin-ausencia de lesin se clarifiquen y pasen a estar incluidos en un paradigma con fundamentos cientficos bien establecidos, seguiremos en el camino de la, todava hoy, controversia de las psicosis epilpticas2.

Bibliografa
1. Trimble MR. The psychoses of epilepsy. New York: Raven Press; 1991. 2. Berrios GE. Epilepsy and insanity during the early 19th century. A conceptual history. Arch Neurol. 1984;41:978-81. Pubmed 3. Otto D. Psiquiatra antropolgica. Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 1993. 4. Hubert T. Estudios sobre la patognesis de las perturbaciones psquicas. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1969. 5. Pollock DC. Models for understanding the antagonism between seizures and psychosis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1987;11:483-504. Pubmed 6. Slater E, Beard AW, Glithero E. The schizophrenialike psychoses of epilepsy. Br J Psychiatry. 1963;109:95-150. Pubmed 7. Qin P, Xu H, Laursen TM, Vestergaard M, Mortensen PB. Risk for schizophrenia and schizophrenia-like psychosis among patients with epilepsy: population based cohort study. BMJ. 2005;331:23. Pubmed 8. Sachdev P. Schizophrenia-like psychosis and epilepsy: the status of the association. Am J Psychiatry. 1998;155:325-36. Pubmed 9. Zarranz J. Compendio de neurologa. Madrid: Harcourt; 2001. 10. Michael G. Gelder JJL, Andreasen N. Tratado de psiquiatra. Barcelona: Ars Mdica; 2003.

11. Mndez MF, Grau R, Doss RC, Taylor JL. Schizophrenia in epilepsy: seizure and psychosis variables. Neurology. 1993; 43:1073-7. Pubmed 12. Kristensen O, Sindrup EH. Psychomotor epilepsy and psychosis. I. Physical aspects. Acta Neurol Scand. 1978;57:361-9. Pubmed 13. Tebartz Van Elst L, Baeumer D, Lemieux L, Woermann FG, Koepp M, Krishnamoorthy S, et al.Amygdala pathology in psychosis of epilepsy: a magnetic resonance imaging study in patients with temporal lobe epilepsy. Brain. 2002;125(Pt 1):140-9. Pubmed 14. McKenna PJ, Kane JM, Parrish K. Psychotic syndromes in epilepsy. Am J Psychiatry. 1985;142:895-904. Pubmed 15. Akanuma N, Saitoh O, Yoshikawa T, Matsuda H, Ishikura N, Kato M, et al. Interictal schizophrenia-like psychosis in a patient with double cortex syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2002;14:210-3. Pubmed 16. Flor-Henry P. Psychosis and temporal lobe epilepsy. A controlled investigation. Epilepsia. 1969;10:363-95. Pubmed 17. Prez MM, Trimble MR, Murray NM, Reider I. Epileptic psychosis: an evaluation of PSE profiles. Br J Psychiatry. 1985;146:155-63. Pubmed 18. Bruens J. Psychoses in epilepsy. En: Vinken PJ, editor. Handbook of Clinical Neurology. Amsterdan: Elsevier; 1974. p. 593-610. 19. Rusch N, Tebartz van Elst L, Baeumer D, Ebert D, Trimble MR. Absence of cortical gray matter abnormalities in psychosis of epilepsy: a voxel-based MRI study in patients with temporal lobe epilepsy. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004; 16:148-55. Pubmed 20. Schneider K. Psicopatologa clnica. Madrid: Fundacin Archivos de Neurobiologa; 1997. 21. Diehl LW. Schizophrenic syndromes in epilepsies. Psychopathology. 1989;22:65-140. Pubmed 22. DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. revised. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1987. 23. Matsuura M, Adachi N, Oana Y, Okubo Y, Kato M, Nakano T, et al. A polydiagnostic and dimensional comparison of epileptic psychoses and schizophrenia spectrum disorders. Schizophr Res. 2004;69:189-201. Pubmed 24. McGuffin P, Farmer A, Harvey I. A polydiagnostic application of operational criteria in studies of psychotic illness. Development and reliability of the OPCRIT system. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:764-70. Pubmed 25. Cutting J. The phenomenology of acute organic psychosis. Comparison with acute schizophrenia. Br J Psychiatry. 1987; 151:324-32. Pubmed 26. Toone BK, Garralda ME, Ron MA. The psychoses of epilepsy and the functional psychoses: a clinical and phenomenological comparison. Br J Psychiatry. 1982;141:256-61. Pubmed 27. Marsh L, Sullivan EV, Morrell M, Lim KO, Pfefferbaum A. Structural brain abnormalities in patients with schizophrenia, epilepsy, and epilepsy with chronic interictal psychosis. Psychiatry Res. 2001;108:1-15. Pubmed 28. Harrison PJ. The neuropathology of schizophrenia. A critical review of the data and their interpretation. Brain. 1999;122(Pt 4):593-624. Pubmed 29. Pearlson GD. Superior temporal gyrus and planum temporale in schizophrenia: a selective review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1997;21:1203-29. Pubmed 30. Gur RE, Cowell PE, Latshaw A, Turetsky BI, Grossman RI, Arnold SE, et al. Reduced dorsal and orbital prefrontal gray matter volumes in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:761-8. Pubmed 31. Goldstein JM, Goodman JM, Seidman LJ, Kennedy DN, Makris N, Lee H, et al. Cortical abnormalities in schizophrenia identified by structural magnetic resonance imaging. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:537-47. Pubmed

32. Tebartz van Elst L, Woermann FG, Lemieux L, Trimble MR. Amygdala enlargement in dysthymiaa volumetric study of patients with temporal lobe epilepsy. Biol Psychiatry. 1999;46:1614-23. Pubmed 33. Bruton CJ, Stevens JR, Frith CD. Epilepsy, psychosis, and schizophrenia: clinical and neuropathologic correlations. Neurology. 1994;44:34-42. Pubmed 34. Mellers JD, Toone BK, Lishman WA. A neuropsychological comparison of schizophrenia and schizophrenia-like psychosis of epilepsy. Psychol Med. 2000;30:325-35. Pubmed 35. Nathaniel-James DA, Brown RG, Maier M, Mellers J, Toone B, Ron MA. Cognitive abnormalities in schizophrenia and schizophrenia-like psychosis of epilepsy. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004;16:472-9. Pubmed 36. Ford JM, Mathalon DH, Kalba S, Marsh L, Pfefferbaum A. N1 and P300 abnormalities in patients with schizophrenia, epilepsy, and epilepsy with schizophrenialike features. Biol Psychiatry. 2001;49:848-60. Pubmed 37. Flrez Menndez G, Gmez-Reino I. Epileptic psychosis: the neuropsychiatric bridge. Actas Esp Psiquiatr. 2001;29: 114-23. Pubmed 38. Post RM, Kopanda RT. Cocaine, kindling, and psychosis. Am J Psychiatry. 1976;133:62734. Pubmed 39. Pontius AA, Wieser HG. Can memories kindle nonconvulsive behavioral seizures in humans? Case report exemplifying the 40. Sato M. Psychosis of epilepsyan approach to a biological basis for postictal and interictal psychoses. Jpn J Psychiatry Neurol. 1989;43:405-10. Pubmed 41. Lerma J, Paternain AV, Rodrguez-Moreno A, Lpez-Garca JC. Molecular physiology of kainate receptors. Physiol Rev. 2001;81:971-98. Pubmed 42. Ando N, Morimoto K, Watanabe T, Ninomiya T, Suwaki H. Enhancement of central dopaminergic activity in the kainate model of temporal lobe epilepsy: implication for the mechanism of epileptic psychosis. Neuropsychopharmacology. 2004;29:1251-8. Pubmed 43. Koch M, Ebert U. Deficient sensorimotor gating following seizures in amygdala-kindled rats. Biol Psychiatry. 1998;44: 290-7. Pubmed 44. Perry W, Braff DL. Information-processing deficits and thought disorder in schizophrenia. Am J Psychiatry. 1994; 151:363-7. Pubmed 45. Campeau S, Davis M. Prepulse inhibition of the acoustic startle reflex using visual and auditory prepulses: disruption by apomorphine. Psychopharmacology (Berl). 1995;117:26774. 46. Weinberger DR, Lipska BK. Cortical maldevelopment, anti-psychotic drugs, and schizophrenia: a search for common ground. Schizophr Res. 1995;16:87-110. Pubmed 47. Trimble MR. Anticonvulsant-induced psychiatric disorders. The role of forced normalisation. Drug Saf. 1996;15:159-66. Pubmed 48. Smith PF, Darlington CL. The development of psychosis in epilepsy: a re-examination of the kindling hypothesis. Behav Brain Res. 1996;75:59-66. Pubmed 49. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994. Rodrguez Urrutia, Amandaa; Pintor Prez, Luisb; Rejn Altable, Carlosa a Centres Assistencials Emili Mira i Lpez. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. Espaa. b Servicio de Psiquiatra. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Productos relacionados

Nuevos enfoques para la intervencin en primeros episodios de psicosis

Vzquez-Barquero, J.L.

2007, 264 pgs

46,65

Fundamentos de Psiquiatra Clnica

Hales, Robert E.

2a ed 2005, 1088 pgs

102,60

Manual de medicina para psiquiatras

Manu, P.

2007, 584 pgs

84,36

Trastornos Adictivos
Periodicidad trimestral (4 nmeros al ao)

Lo ms buscado

kanski radiologia medicina interna nanda urgencias mdicas guyton jimenez murillo martin zurro oftalmologia endocrinologa cecil hipotiroidismo murillo netter atencion primaria chaitow

rehabilitacin tiroides acupuntura farreras

Versin para impresinEnviarImprimirCompartir

Este artculo pertenece a la revista Psiquiatra Biolgica

Suscrbete ahora a esta revista

Sobre la revista

Envo de manuscritos Comit Editorial Normas de Publicacin Informacin de la Revista Contactar

EXPLORA ELSEVIER: Revistas RECURSOS PARA: Elsevier Farma | Instituciones | Universidades | Autores | Libreras | Distribuidores WEBSITES ELSEVIER: Jano | Dfarmacia.com | Elsevier Ciencia y Economa

CORPORATIVO: Informacin corporativa | Contactar | Ayuda | Trabaja con nosotros | Mxico | Portugal | Elsevier Internacional

ELSEVIER 2012 | Aviso Legal FacebookTwitter