Gerontopsiquiatra

Dra. Elena Ezquiaga Curso 2011-2012

Estimacin de la pirmide de edades de la poblacin espaola, en 2020.

Pirmide de edades de la poblacin espaola, 2050.

Cambios previsibles en prximas dcadas

Aumento de la expectativa de vida Aumento de la prevalencia de enfermedades crnicas Mayor tiempo manteniendo el status de enfermo Acumulacin de enfermedades en el mismo sujeto Concentracin de las enfermedades en la etapa final de la vida. Aumento de % de personas con discapacidad. >> frecuencia de presentacin clnica atpica de las enf.

Relacin entre estado mental y estado fsico en el anciano

Estado mental

Estado fsico
LA SALUD FSICA DEL ANCIANO DEPENDE TAMBIN DE LA CONSERVACIN DE BUENA SALUD MENTAL

Cognicin y edad
Cognicin: facultad de los seres de procesar informacin a partir
de la percepcin, el conocimiento adquirido (experiencia) y las caractersticas subjetivas que permiten valorar la informacin. aprendizaje, memoria e inteligencia.

En el anciano:
Aprendizaje (capacidad para ganar nuevas habilidades y nueva
informacin). El anciano, puede ser ms lento, especialmente en el aprendizaje verbal.

Memoria:
inmediata, la ms afectada. largo plazo: La menos afectada. Recuperacin de los recuerdos: menos eficiente. Se necesitan ms claves y referencias de un dato para recordarlo.

Ms lento tambin en:

Procesamiento de la informacin, y reaccin Orientacin Pensamiento abstracto, clculo, introspeccin, capacidad de juicio, praxias, gnosias

Los cambios neuropsicolgicos normales de la senectud son de escasa entidad, no incapacitan y son estables o muy lentamente progresivos: el anciano sano mantiene un buen nivel de funcionamiento cognitivo Un funcionamiento cognitivo deficitario se debe a dao cerebral (procesos degenerativos patolgicos, etc, etc)

El envejecimiento normal del cerebro se debe principalmente a:

Procesos de neurotoxicidad
Hiptesis en relacin con el estrs oxidativo:
Mayor sensibilidad a los efectos de los radicales libres

Hiptesis glucocorticoidea
El hipocampo tiene muchos receptores glucocorticoideos y es especialmente vulnerable al envejecimiento

Alteraciones estructurales propias del envejecimiento

Progresivas
Atrofia Macroscpica
atrofia cortical (empieza entre los 20-50 aos), ganglios basales, hipotlamo, Atrofia de sustancia blanca: ms entre 70 y 90 aos

Alt vasculares: en 1/3 de sujetos con > 65 aos

Aspectos farmacolgicos del envejecimiento

> vulnerabilidad a efectos adversos de los frmacos por:
Prdida de neuromas Alteracin transmisin colinrgica,

> fraccin libre (no ligada a protenas) de los frmacos < metabolismo por desmetilacin e hidroxilacin (afecta a BZD, ISRS,..)

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS EN EL ANCIANO La habitual polimedicacin incrementa las:

Interacciones medicamentosas Alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas: en general hay que reducir dosis

N FRMACOS QUE TOMAN USUALMENTE los ANCIANOS

0% Ms de siete Alguno No consume 5% 20% 40% 60% 80% 80% 90% 100%

Epidemiologa psiquitrica en >65 aos

Demencias: Prevalencia se dobla cada 5 aos Suicidio consumado: casi el doble que en jvenes Insomnio crnico: 5% Sntomas paranoides: 4-5% Sin embargo: Depresin mayor: 3-5% Sntomas afectivos: 10-12% Trast. Ansiedad: similar a jvenes

Prevalencia de los trastornos mentales, en la comunidad, por rangos de edad

9 8 7

prevalence %

6 5 4 3 2 1 0

Anxiety Substance abuse Affective disorder Cognitive impair.

18-24

25-44

24-64

65+

Epidemiological Catchment Area study: Uno de los estudios epidemiolgicos ms importantes, realizado en USA en los aos 80.

Prevalencia del sndrome demencial por grupos de edad

25% 20% 15% 10% 5% 0%

21,60%

13% 5,70% % demencias

1%

1,40%

4,10%

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-90

Prevalencia de demencia en Europa.

Estudio epidemiolgico en poblacin general
Hofman et al, 1991. Int. J. Epidemiol.

Prevalencia de demencia en Espaa, por rangos de edad

Prevalence of dementia and major dementia subtypes in Spanish populations: A reanalysis of dementia prevalence surveys, 1990-2008 Pedro-Cuesta y cols BMC Neurology 2009, 9:55

Tpico en el anciano: FORMAS ATPICAS DE PRESENTACIN DE las ENFERMEDADES

Depresin sin tristeza. Enf. Infecciosas sin leucocitosis, fiebre ni taquicardia. Abdomen quirrgico silente. Enfermedad maligna silente. Infarto miocrdico sin dolor torcico. Edema pulmonar sin disnea.

Algunas caractersticas propias de la gerontopsiquiatra

Los trastornos mentales pueden tener manifestaciones, patognesis y patofisiologa diferentes que en adultos jvenes. Es frecuente la comorbilidad o presentacin simultnea de varias enfermedades mdicas crnicas Mayor consumo de frmacos Fallos cognitivos asociados: muy frecuentes Ms riesgo de estresantes psicosociales (jubilacin, viudedad, soledad, dificultades econmicas,).
Por todo ello, es muy importante valorar en todos los ancianos Estado fsico Funcionamiento cognitivo Frmacos que estn tomando

Valoracin clnica psiquitrica del paciente mayor

Historia clnica
Grado de funcionamiento previo Antecedentes mdicos Antecedentes personales de enfermedad mental Procesos orgnicos intercurrentes Abuso de alcohol y drogas, incluyendo psicofrmacos. Datos psicosociales

Examen del estado mental, incluyendo evaluacin cognitiva. Exploracin fsica y neurolgica. Revisin de las medicaciones que toma el paciente. Anlisis de laboratorio, si procede.

Pruebas de screening de deterioro cognitivo

Miniexamen cognoscitivo (MEC). Versin espaola del
Mini Mental Status Examination, validada (Lobo y cols, 1979, 1999).
Evala:
orientacin, memoria de fijacin, concentracin y clculo, memoria diferida y lenguaje y construccin.

Vara mucho segn el nivel cultural.

Valoracin de orientacin temporal. Evala:

Memoria semntica: concepto de da, mes, ao Episdica: recuerdo de la fecha actual

Otras, menos utilizadas:

El Set-test Nombrar el mayor nmero de componentes de una categora dada. Test del dibujo del reloj.

Puntuacin en el test de orientacin temporal

Test alterado: DD entre deterioro cognitivo/demencia vs delirium

Importante que sepis lo que estamos valorando cuando pregun tamos a un paciente en qu fecha estamos? Fernndez-Turrado y colsRev Neurol 2011; 52 (6): 341-348

PUNTUACIONES (para >65 aos)

Mini Mental Mxima: 30 mxima: 35 Corte: 23-24 MEC Corte: 24-26

Exploracin fsica
Descartar trastornos mdicos tratables (enfermedad tiroidea, dficit de Vit. B12, cido flico, sfilis terciaria, hidrocefalia, lesin cerebral estructural, etc. Para ello se debe hacer
un examen fsico general con mediciones bsicas: frecuencia cardaca, tensin arterial. exploracin neurolgica analtica EEG pruebas de neuroimagen, si procede

Pruebas de laboratorio
Hemograma Iones: sodio, potasio, calcio Glucemia, colesterol, triglicridos Urea, creatinina, enzimas hepticas Hormonas tiroideas B12 y cido flico Serologa lutica. Ante una sospecha diagnstica: Albmina, Prueba del VIH Puncin lumbar Anlisis de orina.

CONCEPTO DE DEMENCIA
Sndrome adquirido, de naturaleza orgnica, caracterizado por un deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones intelectuales. Frecuentemente est acompaado de otros trastornos psiquitricos y ocurre sin alteracin del nivel de conciencia, (salvo en la demencia por cuerpos de Lewy) afectando al funcionamiento social.

Demencias
Slo la artritis es ms comn en poblacin geritrica > 65 aos: 5%: demencia 15%: deterioro cognitivo leve >80 aos: 20%: demencia severa. Causas ms comunes: Alzheimer, demencia vascular, alcoholismo, y una combinacin de las 3. Factores de riesgo: edad, historia familiar, sexo femenino.

CLASIFICACIN DE LAS DEMENCIAS

Demencias CORTICALES
Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Demencia del lbulo frontal

Demencias SUBCORTICALES
Sndromes extrapiramidales Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Parlisis supranuclear progresiva Demencia vascular
Estado lacunar Enfermedad de Binswanger

Hidrocefalia a presin normal

Demencias CORTICO-SUBCORTICALES
Demencia vascular (D. Multiinfarto) Demencia postraumtica Demencias txicas Demencias infecciosas Demencias metablicas

Demencias de causas tratables

10-15%:
Enfermedad cardaca, enfermedad renal, enfermedad cardaca congestiva Trastornos endocrino-metablicos, dficits vitamnicos, Abuso de medicacin Trastornos mentales

Demencia tipo Alzheimer

Secuencia general:
alteracin de memoria Lenguaje funciones visuespaciales.

Evolucin espontnea: Muerte en 7 aos aprox. Autopsia. Acmulos neurfibrilares y placas neurticas con depsitos amiloides. Est implicado el sistema colinrgico en lbulos frontales, ncles basales de Meynert reduccin en cerebro de acetilcolina y del sistema adrenrgico.

Demencia vascular
El segundo tipo ms comn Factores de riesgo.
hipertension, diabetes, Tabaquismo arritmias

Demencia subcortical
Se asocian con trastornos del movimiento, apraxia de la marcha, retardo psicomotor, apata, mutismo aquintico. Alerta. Responde lentamente. Inactivo. Lenguaje, no fluye, pero comprende. A menudo disrtrico, con dificultades para formar frases complejas. Dificultades en la funcin ejecutiva Por la inhibicin, la lentitud, etc, se confunde frecuentemente con un trastorno depresivo

Fases de la demencia tipo EA

Fase preclnica: cognicin normal: aos antes de presentar los primeros sntomas: biomarcadores positivos: <concentracin A-amiloide, >tau total y tau fosforilada en LCR Deterioro cognitivo leve amnsico (DCLa): Sntomas subjetivos de prdida de memoria, con otras funciones cognitivas y actividades de la vida diaria conservadas
25% se diagnostica como EA a los 2 aos 30-70% se convierten en EA con los aos

EA prodrmica: escasos sntomas: se diagnostica cuando hay algn sntoma (el ms habitual: la alteracin de memoria episdica) y un biomarcador positivo.
83% de las EA prodrmicas se dx de EA a los 2 aos

EA

Sntomas no cognitivos que acompaan a la demencia

Trastornos del nimo:
demencia y trastornos del nimo pueden coexistir. Puede haber sndromes depresivos sobretodo en las fases iniciales de la demencia.
Los sntomas depresivos propios de la demencia responden a tratamiento farmacolgico antidepresivo? No est claro que as sea.

Labilidad afectiva, con risas y lloros Irritabilidad y explosividad,

Sntomas no cognitivos que acompaan a la demencia

Trastornos de conducta asociados a demencia
Agitacin, inquietud, vagabundeo, violencia, gritos, Desinhibicin social y sexual, impulsividad, Trastornos del sueo

Alucinaciones (principalmente visuales) Delirios

DIAGNSTICO de las DEMENCIAS

Identificar un deterioro cognitivo Caracterizarlo como demencia Diagnstico de presuncin de la causa de demencia, descartando demencias reversibles Valorar el grado de repercusin funcional, social y familiar Es un diagnstico clnico, basado en la entrevista con el paciente y sus familiares o cuidadores, y en la exploracin neuropsicolgica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Entre los distintos tipos de demencia Deterioro cognitivo leve Delirium Depresin.
Demencia con sntomas depresivos. Depresin primaria con sntomas de demencia (pseudodemencia depresiva).

Consumo o abuso de frmacos o drogas.

Prevencin del deterioro cognitivo

Control de la hipertensin, perfil lipdico, diabetes, :

enfermedades vasculares, sndrome metablico

Estatinas, estabilizadores tensin arterial, aspirina, cido flico.

Trastornos afectivos en el anciano

Son los trastornos psiquitricos ms frecuentes en ancianos La edad no es un factor de riesgo S lo son las circunstancias psicosociales adversas: prdidas, aislamiento, salud, limitaciones fsicas y econmicas, etc. Lo ms frecuentes:
Trastornos adaptativos con sntomas depresivos. No
confundir con los episodios depresivos.

Las distimias se diagnostican por primera vez en edades ms jvenes

Trastornos depresivos en el anciano

Prevalencia: 10-15% en sujetos de 65 aos. Casos graves: del total Incidencia de primer episodio: disminuye despus de 60 aos. Rara con > 80 aos Sin embargo, la incidencia de suicidio aumenta con la edad.
En general el suicidio en el anciano se asocia a trastorno depresivo: los episodios depresivos en el anciano tienen mayor riesgo suicida

Trastornos depresivos y evolucin de otras enfermedades mdicas

Se ha demostrado que si se asocia un trastorno depresivo, la evolucin de la enfermedad mdica es peor, al menos en:
Fracturas de cadera Infarto de miocardio Cancer (Mossey 1990; Penninx et al. 2001; Evans 1999)

Depresin: se asocia con un aumento de las tasas de mortalidad en enfermedades como:

Infarto miocardio (Frasure-Smith 1993, 1995) Sujetos institucionalizados en residencias (Katz 1989,
Rovner 1991, Parmelee 1992; Ashby1991; Shah 1993, Samuels 1997)

Cncer

Depresin y Cancer
Si existe un trastorno depresivo, peor evolucin del cncer:
Ms hospitalizaciones Peor funcionamiento fsico Peor calidad de vida Peor control del dolor
(Evans 1999)

Trastornos afectivos en el anciano. Diferencias clnicas con la depresin en el adulto

Depresin sin tristeza: frecuente Ms ansiedad, Agitacin, Irritabilidad, Negativismo, Somatizaciones, hipocondra Delirios: culpa, ruina, paranoides Ms riesgo suicida Ms depresiones enmascaradas (por sntomas
somticos)

Ms crnicidad Ms resistentes al tratamiento

Diagnstico diferencial de los trastornos afectivos en el anciano

Demencia vs. Pseudodemencia: DD difcil porque:
Algunos dficits cognitivos son sntomas habituales del sndrome depresivo En los comienzos de la demencia son frecuentes los sntomas depresivos y el trastorno depresivo.

Trastornos mentales orgnicos: depresiones secundarias a otras enfermedades mdicas o a medicaciones Duelo Trast. Adaptativos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIN Y DEMENCIA

DEPRESIN Inicio bien definido Evolucin rpida y corta (semanas) Antecedentes previos de depresin o de acontecimientos adversos Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo Poco esfuerzo en responder Respuestas displicentes antes de iniciar las pruebas Sntomas afectivos presentes Incongruencia entre comportamiento y dficit cognitivo Patrn de dficits incongruente Mejora vespertina Lagunas de memoria especficas, por ejemplo en temas sensibles para el paciente DEMENCIA Inicio insidioso Evolucin lenta y larga (aos) No antecedentes previos

Quejas escasas. No conciencia de enfermedad Se esfuerza por responder Afecto plano. Apata Respuesta intentando disimular el dficit Congruencia entre el comportamiento y el dficit cognitivo Patrn de dficit congruente Empeoramiento vespertino y nocturno N o hay lagunas especficas Responden rpidamente a preguntas sencillas, pero se quedan inhibidos o con respuestas muy lentas a preguntas complejas

Trastorno bipolar en el anciano

75% de los primeros episodios: <50 aos Si la primera fase manaca es con +65 aos: descartar patologa orgnica: tumores, sfilis, dficit de B12, inicio de demencia, medicaciones (corticoides, etc.), ACV (s.t. derecho) Ms fases depresivas que manacas Generalmente el paciente est ms irritable que eufrico. Ms sntomas paranoides que de grandiosidad. Frecuentes episodios mixtos y mana disfrica (hiperactividad, verborrea, fuga de ideas, pero contenido del pensamiento pesimista).

SUICIDIO EN EL ANCIANO
Mayor riesgo de suicidio consumado Menos conductas parasuicidas que los jvenes Factores de riesgo:
>75 aos Varn, raza blanca Renta baja Aislamiento social, viudo o divorciado, Enfermedad fsica o psquica Consumo de alcohol o txicos Intentos previos Impulsividad previa

Tasas de suicidio en funcin de la edad: Espaa, 1999

Tasas por 105 habitantes/ao 70 60 50 40 30 20 10 0 <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 Edad (aos) Total Hombres

Mujeres

SUICIDIO EN EL ANCIANO-2
Toda conducta suicida en edades tardas merece atencin especial:
25% de las tentativas de suicidio en mayores de 60 aos: suicidio consumado
En menores de 40 aos, solo el 5% de las tentativas llegan al suicidio consumado

Trastornos de ansiedad en el anciano

90% de los trastornos de ansiedad se inician con < 50 aos Los trast de pnico son muy raros en ancianos, TOC: <<< intensidad. <<disfuncional TAG: <<< intensidad

Ansiolticos en el anciano
Amplio uso (excesivo) Pueden causar amnesia antergrada, torpeza motora con cadas y sntomas paradjicos como agitacin. Los de vida media larga se pueden acumular en tejidos e incrementar la ataxia, insomnio y confusin En caso necesario, dar de vida corta:
oxazepam lorazepam

Trastornos delirantes en el anciano

Esquizofrenia Paranoia (Trastorno de ideas delirantes) Trastornos de causa orgnica Trastornos afectivos

Esquizofrenias en el anciano
La E. generalmente se inicia con <45 aos. Esquizofrenia tarda: si inicio con ms de 45 aos. Ms frecuente en mujeres
Parafrenia: Es un tipo de esquizofrenia tarda. Ms en mujeres. Delirio paranoide, muy productivo, a veces sin alucinaciones auditivas. No deterioro, resonancia afectiva. Inicio con ms de 60 aos. Personalidad previa paranoide.

Esquizofrenia en el anciano
La esquizofrenia del adulto evoluciona hacia el empobrecimiento y la ausencia de sntomas positivos, con cada vez menos alteraciones de conducta Esquizofrenia residual: en 30%: aplanamiento afectivo,
evitacin social, conductas excntricas, pensamiento ilgico, abulia, lenguaje pobre, desconexin del medio.

Ms problemas mdicos: Por el abuso de txicos

(tabaquismo, etc), hbitos de vida no saludables, mayor frecuencia de sndrome metablico, obesidad, etc, tan habituales en pacientes deteriorados: ms problemas mdicos y menor esperanza de vida. 50% logra una vida autnoma y socialmente adaptada

Trastornos delirantes en el ancianos:

PARANOIA TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES

Inicio en edad adulta, frecuentemente sobre una personalidad paranoide: desconfianza (muy frecuente en el anciano (incluso como sntoma aislado) suspicacia, rigidez, egocentrismo, tendencia al fanatismo, juicios errneos, etc Mecanismo bsico: proyeccin Delirio sistematizado, que va afectando, de forma insidiosa a algunas reas del sujeto. Buen funcionamiento fuera del tema del delirio No alteraciones sensoperceptivas Curso crnico Escasa respuesta a frmacos antipsicticos

Otros trastornos delirantes en el anciano

Asociados con defectos sensoriales: sordera, fallos visuales,,
Sndrome de Charles Bonnet: alucinaciones complejas en personas que ven muy poco. Sin alteracin de conciencia ni de orientacin. El paciente las reconoce como alucinaciones. Pueden durar unos segundos o casi todo el da. Hay que disminuir en lo posible el aislamiento del paciente, aumentar la iluminacin, etc. Poco tiles los psicofrmacos.

Sndrome de Digenes: recogida de basuras + oposicionismo +aislamiento+ falta de higiene Delirio dermatozoico de Ekbon

Trastornos de personalidad
Se suelen acentuar los rasgos paranoides previos. Se incrementa el aislamiento y el descuido personal, que puede ser extremo.

Abuso de alcohol y frmacos

En general el consumo excesivo de alcohol disminuye con la edad Si empieza a beber excesivamente ya anciano, suele ser como respuesta a la soledad, aburrimiento, descontento
Frecuente el abuso de hipnticos, analgsicos y laxantes,
Difcil frecuentemente distinguir el abuso deliberado del resultante de dificultades de memoria.

Trastornos delirantes de base orgnica: DELIRIUM

Alteracin aguda del nivel de conciencia, con dificultad para centrar, mantener o dirigir la atencin Alteraciones cognitivas: atencin, orientacin, memoria, Puede haber alucinaciones, agitacin,
Atencin: las alucinaciones visuales, cuando las hay, indican siempre un dao orgnico cerebral.

Alteracin del ritmo sueo vigilia Sintomatologa oscilante. Empeoramiento nocturno

PROBABLE FISIOPATOLOGA DEL DELIRIUM

Alteracin del metabolismo oxidativo cerebral, y/o Aumento del cortisol plasmtico, inducido por el estrs fsico sobre el cerebro de la enfermedad de base

Desequilibrio en el funcionamiento de neurotransmisores Hipoperfusin en cortex frontal, temporal y occipital

Delirium.
Incidencia de hasta el 56% en hospitalizados de edad avanzada Las causas ms frecuentes: Infecciones del tracto urinario, respiratorias, insuficiencia cardaca, efectos secundarios de los frmacos e isquemia cerebrovascular. Predictor independiente de peor evolucin, por: Aumento de cadas Aumento de mortalidad a corto y medio plazo mayor deterioro cognitivo post-delirium
Maher, S. and Almeida, O. (2002) Delirium in the elderly - another medical emergency. Current Therapeutics. March:39-43.

Tratamiento del delirium

Es una urgencia mdica
Buscar la causa mdica subyacente. Incrementar la supervisin del paciente, especialmente por la familia, para evitar conductas de riesgo. Reorientar frecuentemente Iluminacin apropiada (ayuda a reorientar) Medicacin, slo si fracasan las medidas conductuales,
Evitar polifarmacia. Neurolpticos a dosis bajas, si no es por abstinencia a alcohol o a bzd: haloperidol de primera eleccin. Si es por abstinencia a alcohol o bzd: benzodiazepinas de vida media corta (las de vida larga: riesgo de acumulacin en el anciano..

Trastornos del sueo en edades avanzadas

La edad avanzada: es el factor de riesgo ms importante de los trastornos del sueo Frecuentes los cambios en el ciclo sueo-vigilia. Sueo fragmentado, con ms despertares, y ms largos. Adelanto en la fases del sueo (se inicia el sueo ms temprano).
El alcohol puede interferir el sueo

INSOMNIO
Ms frecuentes en el anciano:
Insomnio primario Sndrome de piernas inquietas Mioclonas nocturnas Apnea de sueo En las demencias:
ms despertares, aumento de la fase 1 y disminucin de fases 3 y 4. Conducta: empeoramiento nocturno, con confusin, inquietud, incluso agitacin

Valoracin de competencia, en el anciano

Valorar competencia o capacidad para la toma de decisiones clnicas:
La valoracin de competencia, en el medio hospitalario la hace habitualmente el psiquiatra, a peticin del mdico responsable del paciente.
El paciente tiene que entender que tiene una enfermedad, que se tiene que utilizar un mtodo diagnstico o un procedimiento terapeutico, las consecuencias de no utilizarlo, etc. Si no es capaz de comprenderlo, no puede tomar decisiones, ni para aceptar ni para rechazar un procedimiento.

Valorar competencia: decisin legal, la realiza el juez, en base a la informacin de los peritos (capacidad para el autocuidado, para el manejo de sus bienes, etc). Si el juez considera que no es competente, se pueden utilizar mtodos residenciales, de manejo de sus bienes, etc, que sirvan para garantizar el cuidado del paciente y su seguridad.

Fin,