TEMA 38.

FRACTURAS DEL PIE

FRACTURAS DEL ASTRAGALO
Es el segundo hueso del pie que se fractura con mayor frecuencia. Al ser un hueso que trasmite carga y participa activamente en los movimientos del pie, se lesiona tanto por fuerzas de compresin durante la cada como al forzar los distintos movimientos del pie. Es un hueso corto esponjoso con un ncleo central que constituye el cuerpo del astrgalo, cuya superficie superior forma la polea astragalina que se articula con el piln tibial. La polea se extiende a ambos lados para articularse con el malolo tibial y malolo peroneo. Este ltimo adems se aticula con una carilla articular sobre el tubrculo lateral del astrgalo. En su cara inferior se articula con el calcneo con la carilla articular posterior del calcneo, y por delante y medial tiene otra carilla con la carilla media. En la parte posterior del el astrgalo existen los tubrculos medial y lateral. Por delante del cuerpo se prolonga con una porcin estrecha, el cuello del astrgalo, con una angulacin hacia abajo de 15 a 30 grado respecto al eje longitudinal del cuerpo, que termina en una cabeza que se articula con el escafoides y con la faceta articular del calcneo. El astrgalo esta cubierto en 4/5 de su superficie por carillas articulares y carece de inserciones musculares y tendinosas, y la penetracin de los vasos queda limitada a la porcin del cuello. Dorsalmente penetran algunos vasos que son ramas de la arteria pedia. Por la parte inferior es por donde penetran el mayor nmero de vasos que son ramas del arco vascular que forman ramas de la tibial posterior y en menor porcentaje de la arteria peronea. Estas caractersticas vasculares explican la facilidad con la que se produce una necrosis del cuello del astrgalo tras la fractura de su cuello. Por su localizacin distinguimos: - Fracturas de la cabeza (5-10%) - Fracturas del cuello (50%) - Fracturas del cuerpo (15-20%) - Fracturas apofisarias - Fracturas osteocondrales. FRACTURA DEL CUELLO DEL ASTRAGALO. Son las ms frecuentes por ser esta localizacin donde el hueso tiene ms permetro y la cortical es ms fina. Se producen por un mecanismo de dorsiflexin descrito por Anderson como propio de los accidentes de los primitivos aviones, denominndola fractura del aviador. Este mismo mecanismo se produce en los actuales vehculos motorizados, o durante una cada por escalera. La dorsiflexin forzada provoca que el dorso del cuello del astrgalo contacte con el reborde anterior de la tibia, a la vez que se tensan los ligamentos, producindose im-

portantes fuerzas de inflexin, que provocan una fractura generalmente simple y de trazo transverso. Dependiendo de la intensidad del traumatismo se produce mayor o menor desplazamiento pudiendo diferenciarse los siguientes grados de fractura: Fractura grado I.- No desplazada. Se complica con necrosis del cuerpo solo en un 10% de casos. Fractura grado II.- Fractura del cuello desplazada con subluxacin del cuerpo. El ndice de necrosis del cuerpo llega hasta el 40%. Fractura grado III.- Fractura desplazada con luxacin del astrgalo. El ndice de necrosis del cuerpo alcanza el 70%. Manifestaciones clnicas y diagnostico. El dolor espontneo es muy intenso, el apoyo de pie imposible y la movilidad tanto activa como pasiva dolorosa en cualquier direccin. Hay tumefaccin por delante del malolo peroneo y la garganta del pie, pero la morfologa del pie no se modifica en las de grado I y grado II, si en la de grado III en el que el pie toma una actitud de inversin forzada, con la vertiente lateral de la piel distendida y con aspecto isqumico; el taln parece ms bajo y corto. En estas fracturas de tipo III es tpica la actitud de flexin interfalngica del dedo gordo (signo de Erichen) por la traccin del desplazamiento sobre el tendn flexor largo. El diagnstico radiolgico no plantea dificultades y el trazo de fractura se observa bien en la proyeccin de perfil y dorsoplantar. Tratamiento. Las fracturas de grado I se pueden tratar con botn de yeso en posicin neutra, sin cargar durante 10-12 semanas. La fijacin con una aguja perctanea da mayor seguridad. En los grados II y III se requieren una reduccin seguida de fijacin. La intervencin debe ser de urgencia para evitar que progrese la isquemia del cuerpo por acodamiento de los vasos que quedaron ntegros. En algunos casos puede conseguirse la reduccin con flexin plantar y ligera eversin del pie, pero es ms sencillo y seguro el tratamiento quirrgico reduciendo la luxacin o subluxacin hasta conseguir la reduccin anatmica. La fijacin se realiza con tornillos de compresin interfragmentaria, mejor que con agujas. Tras la intervencin quirrgica se mantiene una inmovilizacin de 12 semanas, seguido de 4 semanas de movilidad sin carga permitiendo el apoyo a partir del 4 mes. Secuelas La secuela mas frecuente y grave es la necrosis del astrgalo por razones ya expuestas. Aproximadamente el 30% de las fracturas de cuello dan esta complicacin y es tanto mas frecuente cuanto mayor es el desplazamiento.Evoluciona hacia el colapso del hueso y artrosis tibio-astragalina, y en menor grado astrgalo-calcneo.

En la radiologa simple se observa una densificacin progresiva, seguida de colapso y signos de artrosis. La RM permite un diagnstico precoz. Algunos casos son bien tolerados durante bastante tiempo, pero finalmente es necesaria la artrodesis tibio-astragalina con aporte de injerto dadas las dificultades de consolidacin. FRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRAGALO Se producen tambin por un mecanismo de dorsiflexin pero con fuerzas de compresin sobreaadidas de gran violencia, durante una cada desde altura. Muy rara vez se trata de un trazo simple, la mayora de los casos es un estallido del cuerpo del astrgalo que a veces tambin afecta al calcneo. Las manifestaciones clnicas son parecidas a las fracturas del cuello del astrgalo, pero en este caso son frecuentes las lesiones del revestimiento cutneo con gran incidencia de fracturas abiertas. Por la situacin anatmica de este hueso el diagnostico se hace mediante la radiografa lateral. El tratamiento es desalentador. An las raras fracturas sin desplazamiento evolucionan en un 20% de los casos a necrosis del cuerpo. Las raras fracturas no desplazadas pueden tratarse con botn de yeso durante 8 semanas. El resto de fracturas requieren abordaje quirrgico, intentando reconstruir la superficie articular, fijando los fragmentos con agujas o pequeos tornillos. Dicha reconstruccin pocas veces se consigue siendo la artrosis astrgalo-tibial lo habitual. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL ASTRAGALO Son fracturas poco frecuentes por la rareza de su mecanismo de produccin, ya que las desencadena una cada sobre en antepi por el impacto de la cabeza sobre el escafoides. Suele ser una fractura sin desplazamiento o impactada, rara vez es un fragmento desplazado. Manifestaciones clnicas son de dolor sobre la articulacin astrgalo-escafoidea, que se acenta con los movimientos de inversin y eversin. Las fracturas sin desplazamiento y con impactacin se tratan con botn de yeso 8 semanas, protegiendo despus el arco del pie con una plantilla de bveda durante unos meses. Las fracturas desplazadas requieren abordaje quirrgico y fijacin del fragmento. FRACTURAS DE LOS TUBERCULOS POSTERIORES DEL ASTRGALO (Fractura de Shepherd).

Puede afectar a los dos tubrculos, aunque lo mas frecuente es la fractura de tubrculo lateral. Debe diferenciarse del astrgalo supernumerario (os trigonum) que se observa en el 4% de los astrgalos. La morfologa del tubrculo influye en la produccin de la fractura, apareciendo en tubrculos muy prominentes. La fractura puede ser por mecanismos reiterados de flexin plantar, o por un traumatismo que fuerce dicho movimiento. En ambos casos el tubrculo golpea sobre el reborde posterior de la tibia. El paciente refiere un dolor en el retropi en forma de talalgia en la vecindad del tendn de Aquiles. El dolor es retromaleolar externo, inmediantemente por encima del calcneo. El diagnostico se realiza con la radiografa de perfil, observando contorno irregular del fragmento, si por lo contrario es redondeado debemos sospechar un os trigonum. La fractura no tiene ninguna repercusin funcional pero si que es origen de dolor invalidante. Cuando se trata de fracturas no desplazadas se pueden tratar con botn de yeso 4 semanas. Si el fragmento est desplazado la solucin mas rpida es su extirpacin. FRACTURAS OSTEOCONDRALES DEL ASTRGALO Pueden afectar tanto al reborde lateral como medial de la polea astragalina. La mayora de los casos se producen por un golpe del reborde articular sobre el malolo peroneo o malolo medial en el curso de un traumatismo. Lo habitual es diagnosticarla en fase avanzada en forma de osteocondritis disecante, ante la persistencia de un dolor en garganta del pie tras un esguince. Pocas veces se convierte en cuerpo libre intraarticular. Suelen tratarse con curetaje de la lesin y perforaciones para facilitar la revascularizacin. Si la lesin es mayor de 1 cm de dimetro se recurre a los injertos osteocondrales.

LUXACIONES DEL ASTRAGALO

Lesiones poco frecuentes que se producen por una inversin del pie muy violenta con flexin plantar mxima. Si se rompe el ligamento peroneocalcneo y resiste el peroneo astragalino, el astrgalo queda retenido en la polea astragalina y el resto del pie se luxa, dando la luxacin peritalar. Su tratamiento en la reduccin e inmovilizacin durante tres semanas con bajo porcentaje de necrosis avascular y resultados generalmente buenos. Cuando el mismo mecanismo llega a romper tambin los ligamentos peroneoastragalinos, el astrgalo es escupido de la martaje quedando subcutneo por delante del malolo externo, con la piel muy distendida sobre la que se dibuja la morfologa del astrgalo. La reduccin es siempre quirrgica y la necrosis avascular del astrgalo es una complicacin muy frecuente.

FRACTURAS DE CALCANEO
El calcneo es el hueso del pie que se fractura con ms frecuencia. Est formado por una estructura esponjosa recubierta de una fina cortical, lesionndose por fuerzas de

compresin. Por su situacin y por tratarse de un hueso de apoyo, da secuelas frecuentes. Es un hueso corto un eje longitudinal doble que su anchura y altura. Distinguimos en l dos porciones: La porcin posterior, denominado tuberosidad posterior, sin carillas articulares sirve de insercin para el potente tendn de Aquiles y es el punto de apoyo durante la marcha. La zona medial mas prominente se denomina tubrculo medial La porcin anterior posee las carillas articulares. En la parte superior y posterior una carilla grande que se articula con el astrgalo, sobreelevada en la estructura anatmica que denominamos tlamo, verdadera soporte del astrgalo y cuya lesin trastorna toda la biomecnica del pie. En la porcin del calcneo anterior a esta carilla es lo que denominamos apfisis mayor, y posee una carilla articular para la cabeza del astrgalo por arriba y otra anterior para el cuboides. En la zona medial de la pocin anterior del calcneo tenemos la apfisis menor o sustentaculo tali que presenta una pequea carilla articular tambin para la cabeza del astrgalo. Etiologa Son propias de accidentes laborales por cadas desde altura, acompandose frecuentemente de fracturas en huesos vecinos. Los mecanismos indirectos son posibles pero infrecuentes. Clasificacin. Por el distinto pronstico se distinguen dos grandes grupos. Fracturas extraarticulares que plantean pocos problemas para el tratamiento y no suelen dejar secuelas. Fracturas intraarticulares o subtalmicas, que rompen la relacin calcneoastrgalo, de difcil y discutido tratamiento y con frecuentes secuelas funcionales. El que se produzca una fractura u otra depende de la intensidad del traumatismo y de la posicin del pie en el momento de la cada Manifestaciones clnicas Son fracturas que provocan dolor espontneo intenso y a la movilizacin del tobillo y el pie. El apoyo del taln es imposible por el dolor. Todas presentan un edema intenso del taln y una infiltracin hemorrgica temprana. La deformidad depende del desplazamiento y consiste en un ensanchamiento y acortamiento del taln con descenso del nivel de los malolos. Valoracin radiogrfica. Tres son las proyecciones radiogrficas de inters para el estudio de la fractura de calcneo. La proyeccin lateral, en la que se debe medir el ngulo de Bhler formado por la lnea tangente que va de la zona mas prominente de la carilla articular posterior hasta la zona mas alta de la apfisis anterior y la lnea tangente que va desde la zona ms prominente de la carilla articular posterior a la zona mas alta de la tuberosidad posterior. Este ngulo debe medir unos 35 y debe recuperarse en tratamiento de estas fracturas Proyeccin axial con el pie en mxima flexin dorsal. Dorsoplantar para la valoracin de la tuberosidad mayor del calcneo.

La TAC es frecuentemente necesaria para valorar las fracturas complejas y el tratamiento quirrgico. Fracturas extraarticulares Las ms frecuentes son: - Del sustentculo tali - Fractura frontal o parcial de la tuberosidad posterior - Fractura del tubrculo medial - Fractura de la apfisis anterior - Fractura del cuerpo del calcneo. Son de tratamiento relativamente sencillo, dan pocas complicaciones y secuelas y la mayor parte se pueden resolver bien con tratamiento conservador. Fracturas intraarticulares y subtalmicas. Las fracturas que afectan a la superficie articular o a la zona subtalmica con hundimiento, del tlamo son las ms frecuentes, aproximadamente el 75% de los casos. Son las mas graves porque alteran la articulacin principal astragalocalcnea, con frecuentes secuelas dolorosas y rigidez subastragalina. El trazo suele ser complejo, con una componente vertical y oblicuo que se sita sobre el tlamo, por delante o por detrs, y un componente de hundimiento por compresin que afecta a la periferia del tlamo. Estos trazos suelen completarse con otros que se extienden a la cortical producindose fracturas muy complejas, a veces verdaderos estallidos. Tratamiento El tratamiento conservador con inmovilizacin en botn de yeso durante 8 semanas, es el habitual en las fracturas nos desplazadas. En las fracturas desplazadas el tratamiento clsico ha sido conservador mediante reduccin cerrada de la fractura, ayudados del compresor lateral de Bhler y clavos percutneos que ensartados en los fragmentos permiten manipularlos y fijarlos, quedando incluidos en el yeso. Incluso en las graves fracturas imposibles de reducir se preconizaba el tratamiento funcional con movilizacin precoz sin carga. Se hua del tratamiento quirrgico por la dificultad de reducir y sobre todo de fijar estas fracturas y el alto ndice de complicaciones spticas y necrosis de la piel. La tendencia actual es al tratamiento quirrgico con reduccin lo mas anatmica posible y fijacin con tornillos a compresin interfragmentaria en las fracturas simples, o placas atornilladas en las complejas, recurriendo a injertos seos para cubrir la zonas de aplastamiento. Ha sido muy discutido hasta hace unos aos el tratamiento quirrgico porque no pareca ofrecer mejores resultados que el tratamiento conservador, pero las mejoras en los sistemas de fijacin de las fracturas estn mostrando cada vez mejores resultados con el tratamiento quirrgico. Secuelas Las secuelas de las fracturas de calcneo son muy frecuentes. Las habituales son.

Artrosis subastragalina. Si se acompaa de rigidez completa pueden ser asintomticas. Las formas sintomticas pueden tratarse con infiltraciones consiguiendo buenos resultados en muchas ocasiones. Otras requieren de una artrodesis Atrapamiento de los tendones peroneos. Por su relacin anatmica con el calcneo pueden ser atrapados estos tendones por el cayo de fractura o mas frecuentemente por una fibrosis. Pueden tratarse con infiltraciones y si fracasan con liberacin quirrgica Formacin de espolones. Son la consecuencia de la consolidacin de fragmentos
no reducidos. Pocas veces requieren extirpacin quirrgica a que se toleran bien con plantilla almohadillada.

Atrapamiento del tibial posterior (sndrome del tnel del tarso). Tiene la misma etiologa que el atrapamiento de los tendones peroneos y suelen requerir liberacin del nervio Talalgia. Son frecuentes por rotura de los septos fibrosos de la grasa. Son rebeldes al tratamiento y pueden requerir intervenciones de denervacin

LESIONES MEDIOTARSIANAS
A nivel mediotarsiano tenemos la articulacin de Chopart formada por la articulacin del astrgalo con el escafoides y del calcneo con el cuboides, participando en el movimiento de pronosupinacin y ligera flexin dorsal y plantar. Los elementos seos de esta porcin son el escafoides, cuboides y cuas. Las lesiones de esta zona suelen producirse por fuerzas de compresin longitudinales que pueden fracturar el cuboides o las cuas, con trazos habitualmente transversos, o el escafoides con un trazo longitudinal, o bien pueden producir una luxacin en la que el antepi se desplaza plantarmente. Aunque la articulacin tiene una importancia de segundo orden, se requiere de la reduccin anatmica con fijacin para evitar la artrosis secundaria. Otra lesin de esta zona es el arrancamiento del tubrculo del escafoides por una traccin violenta de la insercin del tibial posterior. Pocas veces est desplazada, pero si as ocurre requiere reduccin y fijacin quirrgica. LESIONES DE LA ARTICULACIN TARSOMETATARSIANA La articulacin de Lisfranc, formada por la base de los metatarsianos con las cuas y el cuboides suelen lesionarse por un mecanismo de compresin longitudinal con el antepi en flexin, fracasando el complejo ligamentoso dorsal, mucho ms dbil que el plantar. Puede ser una luxacin aislada del primer radio, pero lo ms frecuente es que se produzca la fractura de la base del segundo meta, que se extiende ms proximal que el resto de metatarsianos, y luxacin del resto de metatarsianos. Aunque la articulacin de Lisfranc tiene escasa movilidad se requiere de una reduccin anatmica para evitar la artrosis La reduccin tambin es necesaria para devolver el normal apoyo del pie. La reduccin puede obtenerse a veces con una traccin longitudinal de los dedos, pero es una reduccin inestable y debe fijarse con agujas percutneas durante, al menos

6 semanas. En otras ocasiones se requiere de reduccin abierta y fijacin de la misma forma.

LESIONES DE LOS METATARSIANOS

Las fracturas de los metatarsianos suelen producirse por traumatismo directo, puede afectar a uno o varios metatarsianos y generalmente estn poco desplazadas. Son fracturas que consolidan muy bien sin fijacin, pero pueden dejar como secuela una metatarsalgia si de altera la longitud. El tratamiento debe cuidar el recuperar la longitud de los metatarsianos y la orientacin de las cabezas para buscar el apoyo equilibrado del antepi. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con simple inmovilizacin con yeso. Las fracturas desplazadas deben reducirse y fijarse con agujas percutneas. Muchas veces es necesaria la reduccin abierta. Una fractura particular, es la de la base del quinto metatarsiano. Es una fractura transversal por avulsin de la tuberosidad posterior. Es una fractura que se produce por un mecanismo de inversin, semejante al que produce una lesin de ligamento lateral, con el que se debe hacer el diagnstico diferencial. Habitualmente son con apenas desplazamiento y curan con una inmovilizacin durante 4-6 semanas. En los casos de desplazamiento importante se hace necesaria la reduccin abierta y fijacin con un tornillo.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LOS DEDOS DEL PIE

Son lesiones frecuentes. Las fracturas se producen por un mecanismo forzado de dorsiflexin, y las fracturas por un golpe directo. En ambos casos la reduccin cerrada suele ser fcil mediante traccin y se pueden inmovilizar con unas tiras de esparadrapo al dedo vecino, a modo de sindactilia.