Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2004/2005 Biologia Celular e Molecular

Abordagem gentica e molecular da

Artrite Reumatide

Trabalho realizado por: Ana Afonso turma 3 Catarina Miranda turma 1 Lgia Moreira de Sousa turma 11 Simo Pinto Torres turma 17

Tiago Pinheiro Torres turma 18

ndice Introduo.......................................................................................................................................... pg. 3 Gentica da Artrite Reumatide.. ...... pg. 4 O Complexo Major de Histocompatibilidade (MHC)

.......................................................... pg. 4 MHC e a Artrite Reumatide... ..... pg. 5 Associao do HLA com doenas

......................................................................... pg. 5 Mecanismos Genticos de Susceptibilidade

Doena ............................................................. pg. 6 Inflamao Molculas Envolvidas .................................................................................................. pg. 8 As Clulas e a sua Influncia............................................................................................................ pg. 10 Manifestaes sistmicas ou extra-articulares ............. pg. 12 Bibliografia... pg. 13 Anexos ... I, II

Introduo A Artrite Reumatide (A.R.) uma doena auto imune em que o sistema imunitrio ataca erradamente as articulaes e os tecidos moles circundantes e que se pode manifestar de vrias formas. Inicialmente pode afectar uma articulao e depois avanar para outras ou aparecer inesperada e repentinamente, afectando vrias articulaes ao mesmo tempo. Tarefas simples para a generalidade das pessoas, como sair da cama ou vestir-se, podem-se tornar difceis para estes doentes. O ponto de partida da doena a inflamao da membrana sinovial, uma estrutura que reveste a parede interna da cpsula fibrosa que envolve a articulao e cuja funo produzir o lquido sinovial, que nutre a cartilagem e lubrifica a sua superfcie, permitindo o movimento normal da articulao. Quando, porm, a membrana inflama, torna-se mais espessa, aumenta de volume e deixa de produzir o lquido sinovial normal, para produzir um lquido inflamatrio que destri progressivamente as cartilagens que revestem as articulaes, prejudicando a sua funo, limitando os movimentos articulares e causando dor. No se conhece a causa da A.R. e pensa-se que haja diferentes estmulos que, quando em contacto com indivduos com predisposio gentica no sistema imunitrio, possam desencadear uma resposta inflamatria. A persistncia desses estmulos e/ou a incapacidade do sistema imunitrio em controlar a inflamao levam cronicidade da doena. O tratamento da artrite reumatide deve ser iniciado o mais rapidamente possvel e difere de pessoa para pessoa, consoante a idade e a gravidade das perturbaes. Embora no exista uma cura definitiva, h muitas substncias que podem mant-la sob controlo, abrandando o processo inflamatrio. O objectivo deste trabalho descrever o que ocorre a nvel molecular e celular quando o nosso organismo se apresenta afectado por esta doena progressiva e incapacitante que afecta s em Portugal entre 30 a 50 mil indivduos (Lopes Vaz, 2000). 3

Gentica da Artrite Reumatide A A.R., assim como outras doenas reumticas, no apresenta um padro de herana mendeliana, sendo notrio em diversos estudos que h genes que predispem ao aparecimento das doenas reumticas estando tambm associados a graus diferentes de gravidade da doena e a determinado tipo de manifestaes da mesma. A inflamao das articulaes mediada imunologicamente; no entanto, o agente causador e a relao exacta entre os factores genticos e os ambientais no so ainda completamente percebidos. A relao de factores genticos com esta doena sugerida pelo aumento da frequncia desta entre indivduos com parentesco de primeiro grau e uma alta taxa de concordncia em gmeos monozigticos. No sentido de uma profunda contextualizao da matria e para uma total compreenso desta parte do tema, achamos que devemos fazer uma breve referncia ao significado dos principais termos que aqui vo ser utilizados.

O Complexo Major de Histocompatibilidade (MHC) O MHC um conjunto de genes situados no brao curto do cromossoma 6, que codificam as molculas HLA (ver figura 1 em anexo). Estas so altamente polimrficas, exprimem-se como heterodmeros, superfcie celular e tm um papel fundamental na resposta imune especfica para o antignio (ver figura 2 em anexo). As molculas de classe II superfcie da clula apresentadora do antignio (macrfagos, clulas dendrticas) interactuam com o antignio formando um complexo. Este complexo vai-se ligar a um receptor superfcie da clula T (TCR) (ver figura 3 em anexo), iniciandose uma resposta celular contra o antignio considerado estranho pela clula. Os linfcitos T CD4 positivos, reconhecem antignios processados pela interveno das molculas de classe II, enquanto os linfcitos T citotxicos, CD8 positivos requerem a apresentao 4

pelas molculas HLA de classe I (ver figura 4 em anexo). A maioria dos peptdeos apresentados pelas molculas de classe I so derivados do processamento de antignios sintetizados intracelularmente enquanto as molculas HLA de classe II apresentam peptdeos obtidos por clivagem proteoltica de antignios proteicos fagocitados (Wassmuth, 1997) (ver figura 5 em anexo). Estes processos de apresentao e reconhecimento do antignio, so complexos e envolvem distino pelo sistema imunolgico do que ou no prprio do indivduo e a subsequente instalao da defesa contra os antignios no reconhecidos como prprios (Brodsky, 1996).

MHC e a Artrite Reumatide O HLA-DR4 foi o primeiro alelo descrito como estando associado A.R. (Statsny, 1978). Mltiplos estudos a nvel mundial tm encontrado altas frequncias de HLA-DR4 (e tambm HLA-DR1 em algumas populaes), em grupos de doentes com A.R. Este achado, quando combinado com a positividade para o factor reumatide, permitiu mesmo em alguns estudos a predictibilidade de alto risco de evoluo da doena para o rpido aparecimento radiogrfico de eroses sseas (Gough, 1994). Os vrios alelos HLA-DRB1 associados ao risco para a A.R., foram melhor definidos nos ltimos anos atravs da biologia molecular, sendo identificados o DRB!*0401, *0404, *0405, *0408, *0101 e *0102. Foi identificada na regio hipervarivel da cadeia beta do gene DR (DRB1) uma sequncia de aminocidos na regio 70-74, que aparecia como sendo o eptopo partilhado, que conferiria susceptibilidade ou gravidade A.R. (Singal, 1993). No entanto, em muitas populaes africanas e americanas, este eptopo partilhado est minimamente associado A.R., suspeitando-se da implicao de um outro componente do MHC, tambm da classe II, o gene DQ e de genes adicionais.

Associao do HLA com doenas j bem conhecida a associao de polimorfismos especficos de HLA com uma grande variedade de doenas reumticas. At meados de 1980, a maior parte dos estudos correlacionava o HLA e a doena e era notria a presena de especificidades serolgicas associadas com polimorfismos HLA que eram mais prevalentes em doentes do que em controlos. Estudos mais recentes utilizam tcnicas 5

moleculares para identificar haplotipos mais especficos e nalguns casos, genes especficos para estas associaes. A maior parte destas doenas esto associadas com marcadores HLA de classe I (mais especificamente, com o marcador HLA-B27). Este , at data, o nico marcador HLA de classe I claramente implicado na doena reumtica e reflecte o envolvimento do gene HLA-B27 na patognese da Espondilite e da Artrite. As outras doenas que se encontram no quadro esto associadas a diferentes marcadores do complexo HLA de classe II.

Mecanismos Genticos de Susceptibilidade Doena A caracterstica primria dos genes HLA associados doena o polimorfismo estrutural discreto que identifica uma doena associada ao alelo. Quando um gene HLA de classe I ou II , ele mesmo, directamente implicado na susceptibilidade doena, parece que um nmero limitado de polimorfismos especficos de aminocidos em resduos, que contribuem para a ligao peptdica e para o reconhecimento das clulas T so os determinantes-chave para a associao doena. Ento, quais so os mecanismos imunolgicos atravs dos quais estes aparentemente limitados polimorfismos tm to grande efeito? Podemos referir trs modelos principais para este controlo gentico da susceptibilidade da doena, utilizando como exemplo a forte associao do eptopo Dw14 partilhado com a A.R. Os locais moleculares disponibilizados pelo modelo estrutural explicativo da

susceptibilidade para a A. R. implicam que a sequncia do eptopo partilhado controla a natureza da interaco trimolecular entre o TcR, o peptdeo e a molcula do complexo MHC. Isto poder ocorrer por influncia da sequncia especfica do local de ligao do peptdeo dentro do sulco de classe II (modelo I), por influncia a nvel do reconhecimento directo do complexo peptdico MHC pelo TcR (modelo II), ou pela combinao destes dois mecanismos (modelo III). Muitos dos estudos efectuados indicam que os peptdeos so mais bem sucedidos na sua ligao molcula DR4 se contiverem um motivo estrutural particular de cadeias laterais de aminocidos. Os peptdeos que regulam eficientemente a susceptibilidade A.R. dos alelos codificados pelo DRB1*0401 ou DRB1*0404 levam consigo o motivo estrutural que se encontra identificado na figura 6 (em anexo).

A descrio detalhada do motivo estrutural peptdico preferido para a ligao s molculas de classe II associadas A.R. poder ter grande utilidade na identificao de artritogenes peptdicos especficos que, quando relacionados com o DR4 desempenham um papel mecnico na A.R. severa. Por outro lado, possvel que o papel principal do eptopo partilhado na doena seja influenciar directamente o contacto dos locais do TcR no complexo trimolecular, relativamente independente da ligao peptdica especfica. Na figura 7 (em anexo) temos os trs modelos diferentes que tentam explicar o modo como estes polimorfismos to especficos podem potencialmente levar a uma auto-imunidade mediada pelas clulas T especficas para um determinado antignio. O papel principal dos resduos de aminocidos polimrficos nas molculas de HLA que se encontram associadas doena, indicam que o contacto ntimo entre estes aminocidos e os peptdeos antignicos e/ou o TcR so importantes reguladores genticos que levam auto-imunidade. No modelo I, a molcula polimrfica HLA, em combinao com um autopeptdeo de ligao, desempenha um papel-chave a nvel da seleco, provavelmente durante o desenvolvimento das clulas T em maturao. Uma clula T imatura testa a especificidade do seu receptor antes de sair do timo; um reconhecimento e estimulao eficazes pela molcula de HLA, a este nvel leva a uma maturao e expanso da especificidade das clulas T que num contexto apropriado poder eventualmente ser auto-reactivo. No modelo II ocorre um reconhecimento semelhante no sistema imunitrio perifrico entre as clulas T maturadas e uma clula apresentadora do antignio que expressa o HLA. Os determinantes polimrficos na molcula de HLA determinam a ligao e apresentao de um peptdeo antignico relacionado com o tecido alvo, como por exemplo a articulao. No modelo III, a especificidade das clulas T dirigida para os resduos de aminocidos da molcula HLA atravs de uma mmica molecular. A resposta imunitria postulada para focar num alvo HLA-positivo atravs de uma reaco cruzada com uma mmica antignica que ultrapassou com sucesso os mecanismos de tolerncia normais e estimulou as clulas reactivas T. Uma variao desta hiptese da mmica que tenta conciliar parcialmente os trs modelos postula que a sequncia polimrfica da molcula HLA o alvo antignico primrio, mas que isto visto pelo TcR ou como um auto-peptdeo processado, ligado ou apresentado por outra molcula HLA intacta. 7

Quando estamos a considerar mecanismos de associao do HLA com a doena, ser importante relembrar que tal como a gentica, os mecanismos do HLA so complexos. Como j foi referido, muitas das doenas reumticas esto associadas com duas molculas HLA de diferentes classes, frequentemente com um risco sinrgico em indivduos heterozigticos. Isto sugere a possibilidade intrigante de que a susceptibilidade da A.R. poder ser um processo com vrios passos, no qual uma das funes associadas ao HLA para estabelecer uma lista de potenciais clulas T autoreactivas, enquanto que outra funo associada ao HLA fornecer a especificidade dos peptdeos de ligao essenciais para o reconhecimento do TcR. Neste cenrio que envolve duas molculas HLA distintas, ou mesmo uma molcula HLA por si s, contribuem para a susceptibilidade doena, mas a presena das duas iria sinergizar mecanicamente para facilitar uma via acelerada para a doena. Finalmente, deve tambm ser dito que as contribuies genticas na predisposio de doenas no so suficientes por elas mesmas para a expresso da doena. Outros factores como o ambiente, a infeco ou factores de desenvolvimento tambm desempenham papis fundamentais numa via de susceptibilidade gentica que leva doena.

Inflamao Molculas Envolvidas Na A.R. esto envolvidas molculas que ajudam a perpetuar o estado inflamatrio e outras que, pelo contrrio, tm um efeito protector no processo patognico, o qual se processa fundamentalmente no meio sinovial, apesar das repercusses sistmicas inerentes doena. Linfcitos, macrfagos, fibroblastos, clulas endoteliais e produtos da sua actividade so os principais protagonistas do processo de inflamao sinovial. Em relao molculas com funo pr-inflamatria, h a destacar as molculas de adeso vascular (MA), as metaloproteinases e variadas citocinas (Liu Y., 1992) Entre as citocinas mais importantes na perpetuao da A.R. esto a interleucina 2 (IL-2) que permite a proliferao dos linfcitos Th1 (LTh1) e estimula a diferenciao dos linfcitos B e a produo de anticorpos; a interfero- (INF-) que promove a activao dos moncitos/macrfagos, aumentando a secreo de citocinas pr-inflamatrias e metaloproteinases com grande potencial destrutivo das estruturas articulares. Estas duas molculas so segregadas pelos LTh1, pertencentes 8

subpopulao linfcitria TCD4 (auxiliadores/indutores), isto , activadores da patogenia. Existe ainda o factor de necrose tumoral (TNF-), marcador primrio das doenas inflamatrias; induz a proliferao de fibroblastos, estimula a expresso de MA e aumenta a actividade citoltica das clulas Natural Killer (NK), para alm de activar, diferenciar e proliferar os linfcitos T. A interleucina 1 (IL-1) uma protena produzida durante a apresentao do antignio por fibroblastos, macrfagos e clulas endoteliais. frequentemente associada TNF- por possuir actividade similar nas clulas sinoviais. Para alm de participarem na activao das clulas T durante a apresentao antignica, so ambas potentes estimuladoras dos sinoviocitos. A IL-1 estimula a reabsoro ssea peri-articular, activa a proliferao dos Linf. B e inibe a sntese de proteoglicanos, entre outros. indicada como responsvel primariamente pela fase destrutiva da doena. A interleucina 6 (IL-6) possui efeitos estimulantes das clulas B que contribuem para a produo local de anticorpos e factores reumatides. O GM-CSF (Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) um potente activador de macrfagos, induz a actividade tumoricida, morte intracelular de parasitas e secreo de IL-1. Activa tambm clulas dendrticas e aumenta as funes efectoras dos neutrfilos como citotoxicidade dependente de anticorpos e fagocitose. Est presente no lquido sinovial reumatide. A interleucina 15 (IL-15) produzida por macrfagos e promove a migrao e actividade dos Linf. T., os quais actuam de novo sobre essas clulas, aumentando a produo de IL-15 e outras citocinas, o que resulta em fenmenos de degradao tecidular devido amplificao da resposta imune (Panayi et al., 1997). As MA so receptores proteicos superfcie das clulas que interactuam com contrareceptores nos leuccitos e permitem a transmigrao para o meio sinovial das clulas implicadas na resposta imune. A sua sntese estimulada por vrias citocinas (IL-1, TNF-, IL-4, IFN-). Destacam-se trs grupos principais: as selectinas, as integrinas e as molculas pertencentes superfamlia da Imunoglobulinas (Mojcik e Shevach, 1997). Nas selectinas, cadeias transmembranares polipeptdicas simples, a mais importante na patognese da A.R. a E-Selectina, presente nas clulas endoteliais das HEV (High Endothelial Venule) e cuja expresso aumentada pela aco da TNF- (Tak, 1996). Nas Integrinas, distingue-se a VL-4 (very late activation antigen-4), que ajuda na recruta e reteno de clulas nos tecidos inflamados. expressa por linfcitos, moncitos e eosinfilos. Possui 9

um contra-receptor pertencente superfamlia das Ig, o VCAM-1 (Vascular cell adhesion molecule-1) formando o par VL-4/VCAM-1. O VCAM-1 expresso no endotlio sinovial da A.R. Outra molcula pertencente a este ltimo grupo a ICAM-1 (Intercellular adhesion molecule-1) (Van Dinther-Janseen et al., 1994). Estas molculas, para alm de permitirem o recrutamento de clulas imunes para a membrana sinovial, tambm co-estimulam as clulas com libertao de citocinas e outros mediadores que por sua vez hiper-regulam a expresso de MA superfcie das HEVs e leuccitos, constituindo assim uma ansa amplificadora entre MA, clulas inflamatrias e citocinas (Pitzalis et al., 1994) As metaloproteinases so uma famlia de enzimas responsvel pela degradao da matriz e sua reorganizao. So produzidas na forma inactiva (proenzima), sendo posteriormente activadas sob a aco da plasmina. Tm a seu cargo a destruio articular (osso e cartilagem) e as mais importantes nesta doena so a estromelisina e a colagenase, ambas produzidas pelas clulas B da sinovial (Muller U., 1995) Quanto s molculas de carcter anti-inflamatrio, devem referir-se principalmente duas citocinas, as interleucinas 4 e 10 (IL-4 e IL-10), respectivamente. So ambas produto de secreo dos linfcitos Th2 (LTh2), tendo estes uma aco protectora no processo patognico. A IL-4, com origem tambm na subpopulao linfocitria CD8 (citotxicos/supressores) permite o crescimento e proliferao dos LTh2, inibe a activao dos macrfagos e tem uma actividade supressora dos linfcitos TCD4 (principalmente Th1) por antignios especficos. J a IL-10 inibe a aco dos LTh1 e a produo de citocinas pr-inflamatrias IL-1 e TNF- (Panayi, 1997).

As Clulas e a sua Influncia O sistema imunitrio , geralmente, considerado como o principal responsvel pelo aparecimento da A.R., sendo, por isso, classificada como doena auto-imune. Os linfcitos T desencadeiam todo o processo inflamatrio da A.R. apesar de ainda no se ter identificado os linfcitos T especficos do antignio causador desta doena.

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No incio da doena predominam as leses a nvel microvascular, havendo, posteriormente, uma progressiva infiltrao da membrana sinovial por linfcitos T CD4 que so auxiliadores/indutores, e por linfcitos T CD8 que so citotxicos/supressores. Os linfcitos T CD4 abundam nas reas perivasculares da sinovial, onde se encontram habitualmente associados s clulas apresentadoras de antignios (clulas dendrdicas e macrfagos). Dentro da subpopulao T CD4 consideram-se ainda os subtipos Th0, Th1 e Th2 que se diferenciam pelas citocinas que segregam e pelas suas respostas a diferentes citocinas. Os Th0 exprimem citocinas de tipo Th1 e Th2; os Th1, cuja diferenciao se deve IL-12, comportam-se como activadores do processo patognico produzindo sobretudo IL-2 e IFN- ; e os Th2, cuja diferenciao se deve IL-4, desenvolvem uma aco protectora inibindo, atravs da IL-10, a actividade das clulas Th1. Na AR os indivduos apresentam na sua sinovial um predomnio dos linfcitos Th1 sobre os linfcitos Th2. Os linfcitos T CD8 produzem uma grande quantidade de IL-4 mas muito pouco INF- . Estes linfcitos so importantes na regulao da resposta imune evidenciada na AR suprimindo a activao dos linfcitos T CD4. Os linfcitos T-memria, mais diferenciados e abundantes no meio sinovial reumatide, influenciam fortemente a activao de linfcitos T, apesar de apresentarem uma baixa capacidade proliferativa e de produo de linfocinas. A maior parte dos linfcitos T do sangue perifrico exprimem sua superfcie um receptor antignico-especfico (TCR) que contm dois polipeptdeos variveis: a cadeia e a cadeia (TCR - ). Um outro receptor dos linfcitos T, menos frequente (as clulas com estes receptores representam apenas 5 a 20% dos linfcitos T sinoviais) e descrito mais recentemente, composto pelas cadeias e (TCR - ). Apesar de menos frequentes, na Artrite Reumatide estes receptores

podem desempenhar um papel importante na amplificao da resposta imune. Julga-se que o processo inicial da artrite reumatide seja representado pela activao convencional dos linfcitos TCR - por um antignio exgeno ou endgeno. Os linfcitos B so as clulas responsveis pela imunidade humoral cujos receptores antignicos, localizados sua superfcie, so imunoglobinas (Ig) na sua maior parte das classes IgM e 11

IgG. O factor reumatide (F.R.) detectado na circulao e consistem em anticorpos reactivos com locais antignicos da molcula da imunoglobina frequentemente da classe IgM ou IgG dirigida contra os locais da regio Fc das IgG. Apesar de 75-80% dos doentes com A.R. apresentar F.R., este pode encontrar-se em situaes de no-A.R. ou situaes passageiras no reumticas. Devido a este baixo coeficiente preditivo positivo aparente para a A.R., o seu interesse mais relevante ser como teste negativo devendo o seu interesse como teste positivo associar-se a diagnstico prvio de A.R. Os linfcitos B (FR+) so abundantes no tecido sinovial reumatide e contribuem para amplificar substancialmente a resposta imunolgica local, pois so estimulados e induzidos a segregar factor reumatide. Nos doentes reumatides os F.R monoespecficos formam com a IgG complexos resistentes com grande capacidade para activarem o complemento e exaltarem o processo inflamatrio. Alm disso, os F.R. agregam antignios em imunocomplexos que tero que ser suficientemente grandes para que se tornem imunognicos e assim activarem igualmente o complemento e estes doentes identificam-se imunocomplexos na circulao, no lquido sinovial, nos tecidos sinoviais e na cartilagem articular. A presena de depsitos de imunocomplexos nas camadas superficiais da cartilagem parece constituir um dos mais importantes factores quimiotticos do pannus sinovial destrutivo da cartilagem. (Lopes Vaz, 2000). Os macrfagos constituem uma clula pivot situada entre o desencadeamento imunolgico da sinovite e o aparecimento das leses inflamatrias e destrutivas. Os macrfagos sinoviais segregam grande quantidade de citocinas no meio sinovial reumatide. Uma vez activados produzem substncias que actuam de forma autcrina (IL-1 e TNF ) e outras que actuam de forma parcrina sobre as clulas B do revestimento sinovial e sobre os condrcitos que levam libertao de enzimas destrutivas. Alm de tudo isto, a intensa proliferao de fibroblastos sinoviais tambm contribui para a produo de proteases e citocinas destrutivas da cartilagem.

Manifestaes sistmicas ou extra-articulares Embora seja uma doena com expresso, eminentemente, articular, pode ocorrer envolvimento extra-articular, afectando mltiplos sistemas de rgos. Este assunto no ser descrito 12

exaustivamente, porque o objectivo do trabalho visar as componentes gentica, molecular e celular da doena. As manifestaes sistmicas ocorrem, frequentemente, numa fase evoluda da afeco, sob a forma de: ndulos subcutneos, pleuro-pulmonares, cardacas, hematolgicas, oculares, neurolgicas, sndrome de Sjgren, vasculite, amiloidose e outras (glanglionares, hepticas, renais e musculares). Os ndulos subcutneos ocorrem em cerca de 20% dos pacientes com testes positivos para o factor reumatide e raramente, nos pacientes seronegativos (Lopes Vaz, 2000). So constitudos, histopatologicamente, por um centro necrtico fibrinide, envolvido por uma estrutura de fibroblastos, dispostos em paliada. Perifericamente e rodeando as zonas anteriores, existe uma rea infiltrada por clulas mononucleadas. No caso dos ndulos subcutneos, estes tm forma ovalada, de dimenses variveis, so indolores e tm consistncia firme. Podem ser mveis ou estar aderentes ao peristeo. Desenvolvem-se, preferencialmente, em reas que sofrem presso, inclundo os cotovelos, as articulaes dos dedos, as proeminncias isquial e sacral, o escalpo occipital e o tendo de Aquiles. O derrame pleural ocorre em cerca de 5% dos casos desta doena (Lopes Vaz, 2000). Correlaciona-se, positivamente, com o sexo masculino e com a presena de factor reumatide, de ndulos e outras manifestaes extra-articulares. Pode exprimir-se por dor pleurtica, tosse seca e irritativa e dispneia de esforo. Normalmente, de pequeno volume, com alto teor em protenas e baixo teor em glicose (< 400 mg/l). O nmero de clulas oscila entre 1000 e 5000 por mm 3, com predomnio de linfcitos (Lopes Vaz, 2000). Dentro das manifestaes cardacas, a pericardite assume relevncia particular. tambm de fazer referncia coronarite, uma vez que pode constituir risco de enfarte do miocrdio, risco que est acrescido pela corticoterapia sistmica de que a maior parte destes doentes necessita.

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Bibliografia Brodsky F. M., Lem L., Bresnahan P. A., (1996), Antigen processing and presentation. Tissue Antigens 47: 464-471. Gough A. K., Lilley J., Generalized bone loss in patients with early rheumatoid arthritis occurs early and relates to disease activity. Lancet 334:23. Klippel, J.H e Dieppe P.A. Rheumatology, 2nd ed, vol 1, Mosby Liu M. F., Kohsaka H., (1992), The presence of costimulatory molecules CD86 and CD28 in rheumatoid arthritis synovium. Arthritis Rheum 39: 110. Lopes Vaz, A., Artrite Reumatide, Lidel, 2000. Mojcik C.J. e Shevach M, (1997) Adhesion molecules: a rheumatologic perspective. Arthritis Rheum., 40:991-1004. Muller-Ladner U., Kriegsmann J. (1995), Demonstration of Granzyme A and perforin messenger RNA in the synivium of patients with RA. Arthritis Rheum 38:477. Panayi G. S., (1997), T cell-dependent pathways in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 9 (3): 236-40. Pitzalis C., Kingsley G., Panayi G., (1994), Adhesion molecules in RA: role in the pathogenesis and prospects for therapy Ann Rheumat Diseases, 53: 287-288. Singal D. P., Buchanan W. W., Human leucocyte antigens (HLA) and rheumatic diseases: HLA class II antigen associated diseases. Inflammopharmacology 2:47-62 Stastny P., (1978), Association of the B-cell alloantigene DRw4 With rheumatoid arthritis. N Engl J Med 298: 869-71. Tak P. P., Taylor P. C., (1996), Decrease in cellularity and expression of adhesion molecules by TNF- - Mab treatment in patients with RA. Arth and Rheuma, 39 (7): 1077-1081. Van Dinther-Janssen, Kraa G., (1994), Immunohistological and functional analysis of adhesion molecule expression in the rheumatoid synovial lining layer. Implications for synovial lining cell destruction. J. Rheumat, 21 (11): 1998-2004.

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