CURSO AUDITORIA MEDICA

HOSPITAL ALEMAN 2006

Servicio de Medicina Crtica y Terapia Intensiva

Integrantes: CARNIVAL, Juan Pedro BOTTE, Mariela DEZANZO, Pablo ALCARAZ, Patricia

ndice

Pg.

Introduccin . 3 Legislacin ... 4 Criterios de Admisin. 14 Criterios de Alta .16 Triage Hospitalario .. .17 Anlisis Costo Efectividad .. 18 Control de calidad en la UTI 19 Estructura Proceso y Resultados de UTI Del Hospital Churruca Visca Anexo Bibliografa .27

TERAPIA SERVICIO DE MEDICINA CRTICA Y TERAPIA INTENSIVA

INTRODUCCION Es Misin del SERVICIO DE MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA generar, dentro del marco institucional hospitalario, una estructura capaz de cuidar y sostener las funciones vitales de los pacientes con riesgo actual o potencial de vida. Adems deber establecer las pautas de accin, coordinar, evaluar y efectuar el ordenamiento de los pacientes crticos derivados de los distintos servicios.

DEFINICIONES: a) Paciente Crtico: es aquel que presenta una condicin de inestabilidad fisiolgica en la cual pequeos cambios funcionales los pueden llevar a un serio deterioro global, con dao orgnico irreversible o muerte. b) Paciente con Riesgo Potencial de Vida: son aquellos

momentneamente estables pero, con alto riesgo de desarrollar complicaciones serias y prevenibles, sobre todo luego de teraputicas invasivas, quirrgicas o tratamientos especiales.

Para esta misin las actividades y objetivos del Servicio de Medicina Crtica y Terapia Intensiva debe encuadrarse en un contexto multidisciplinario y multiprofesional, y deber existir una relacin armnica entre los recursos humanos, tecnolgicos, farmacolgicos y arquitectnicos.-

LEGISLACION - NORMAS DE ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO EN

TERAPIA INTENSIVA. DECRETO 318. MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION. 30 DE MARZO 2001

INTRODUCCION : DE LA CATEGORIZACIN La categorizacin de unidades de cuidados intensivos se efecta en relacin a los Establecimientos Asistenciales y stos a su vez se categorizan de acuerdo a la posibilidad de resolver patologas de bajo , moderado y alto riesgo, a saber : 1. Los establecimientos de baja complejidad que reciben patologas de bajo riesgo deben contar con una UNIDAD DE REANIMACIN. 2. Los establecimientos que reciben patologa de mediano riesgo constituyen una franja heterognea en la que el tipo de patologa que reciben y que deben asistir dependen no slo de la complejidad tecnolgica, sino adems del aislamiento geogrfico que se encuentren y de las necesidades epidemiolgicas a cubrir. Basndose en estas premisas, la Autoridad Sanitaria que corresponda deber decidir que tipo de Unidad de Cuidados Intensivos contar el establecimiento de moderado riesgo. Estos pueden ser : 2.a UNIDAD DE REANIMACIN para Hospitales de Moderado Riesgo y Complejidad que tengan cercana a otro Hospital con Terapia intensiva 2.b UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NIVEL 2 : Para establecimientos de mayor desarrollo dentro de la franja de moderada complejidad o bien en aquellos que se hallen aislados geogrficamente 3. Los establecimientos de alta Complejidad y que reciben patologa de alto riesgo deber contar con UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NIVEL 1. UNIDAD DE REANIMACIN (UR) Es un rea dependiente funcionalmente del Servicio de Emergencia Guardia destinada a la atencin de pacientes con riesgo inminente de muerte, que cuenta con recursos humanos e instrumental necesario para permitir la supervivencia inmediata del paciente, hasta que el mismo pueda ser evacuado en el menor tiempo posible a otra Institucin con Servicio de Terapia Intensiva La UR ser indispensable en todos los establecimientos que cuenten con internacin y lleven a cabo procedimientos quirrgicos. Las siguientes normas son vlidas para instituciones de baja complejidad (bajo riesgo). UBICACION Y AMBIENTE FISICO: Estar ubicada en zona de circulacin semirestringida y en un rea cercana al Quirfano al Servicio de Emergencia y deber contar con: a) Superficie no menor de 6 m2. por cama. b) Paredes lavables. c) Iluminacin difusa e individual para cada cama 4

d) Circuito de energa elctrica aislado y con normas de seguridad. que permitan tener un nmero suficiente de tomas para asegurar un adecuado funcionamiento de los equipos y que no puede ser menor de 6. e) Estacin de enfermera en la Unidad. INSUMOS, EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL a)Stock de medicamentos y material descartable necesarios para la realizacin de los procedimientos de reanimacin. b)Carro de urgencias: Equipo de entubacin endotraqueal completo : Laringoscopio ( con pilas y lmparas de repuesto ); tubos endotraqueales de distinto tamao, mandriles, conectores y tubos de mallo. Bolsa de resucitacin ( bolsa, mscara con reserbreo y adaptador ). Catteres de drenaje torcico y equipos completos para punciones raqudea, torcica abdominal y para cateterizacin nasogstrica, venosa o vesical. C) Cama camilla rodante articulada de cabecera desmontable y plano de apoyo rgido con barandas de proteccin. d)Un osciloscopio monitor de ECG cada dos camas y un desfibriliador cardioversor en la unidad.Marcapaso interno transitorio y cable catter disponible en la unidad e)Electrocardigrafo: 1 en la Unidad y por lo menos otro en la Institucin. f)Respirador mecnico preferentemente volumtrico y porttil: uno en la Unidad y por lo menos otro en la Institucin.(Si efecta ciruga ) g)Oxmetro de pulso porttil: uno en la Unidad y por lo menos otro en la Institucin. h) Oxgeno y aire comprimido: podrn ser centrales provistos por tubos que deben contarse en cantidad adecuada en la unidad y en la Institucin para el funcionamiento simultneo de los respiradores y para proveer oxgeno por mscara. Debern contar con reductores adecuados y equipos de nebulizacin. i)Aspiracn central o aspirador porttil 1 cada cuatro camas o fraccin SERVICIOS AUXILIARES Laboratorio y Hemoterapia: Deber tener como referencia un laboratorio de anlisis clnicos y un banco de sangre que funcione con guardia activa pasiva durante las 24 hs. Radiologa : La Institucin deber contar con un Servicio de Rayos Central, con guardia pasiva. RECURSOS HUMANOS Mdicos: Responsable del rea: Deber acreditar experiencia en tcnicas de reanimacin. Es recomendable que el responsable de la Unidad tenga entrenamiento en Terapia Intensiva. Emergentologa o Anestesiologa o especialidad a fin. Mdico de Guardia: Ser el de Guardia de la Institucin, y deber contar con conocimiento de las tcnicas avanzadas de reanimacin.(ATLS)

Enfermera: Responsable del rea: Deber contar con experiencia en tcnicas de reanimacin.

Enfermero: a demanda de la necesidad de la unidad; deber estar en guardia activa y permanente si hubiera pacientes internados en ella. Deber poseer entrenamiento en tcnica de reanimacin. FUNCIONAMIENTO Esta rea solo estar destinada a la internacin de pacientes con riesgo inminente de muerte, mientras se gestiona el traslado en el menor tiempo posible a una Institucin que cuente con Cuidados Intensivos. Registros: Son los comunes. Libros de ingresos y egresos con resumen de lo actuado.Correctamente foliado y con firma y aclaracin del mdico actuante de acuerdo con los requisitos legales exigibles. Los registros debern archivarse y estar a disposicin de la autoridad interna del hospital, habitualmente el Director o Jefe de Emergencia de quien depende la unidad. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NIVEL 2 (UCI 2) Es una unidad de internacin para pacientes con posibilidad de recuperacin parcial total que requieran para su supervivencia de atencin mdica y de enfermera en forma constante. Esto incluye pacientes en estado crtico, con riesgo potencial de muerte y/o la necesidad de efectuar procedimientos especiales de diagnstico y/o teraputicos que preserven la vida. De ubicacin y ambiente fsico: La unidad de Cuidados Intensivos deber ser instalada en un establecimiento de moderado riesgo, en condiciones de brindar como mnimo y en forma permanentemente los siguientes servicios: a) Ciruga b) Anestesiologa c) Internacin d) Hemoterapia con guardia pasiva e) Radiologa con guardia pasiva f) Laboratorio con guardia pasiva g) Endoscopa digestiva con guardia pasiva h) Broncospa con guardia pasiva i) Capacidad de consulta con especialistas en las especialidades bsicas Toda unidad de Cuidados Intensivos nivel 2 deber cumplir en cuanto a diseo con iguales requisitos de ubicacin y ambiente fsico que las de nivel 1 a la excepcin de los siguientes tems que no sern obligatorios para este nivel: 1.rea de reunin de mdicos de planta y de enfermera dentro de la Unidad o adyacente a la misma. 2.Oficina del Jefe Mdico y de la Jefa de Enfermera de la Unidad 3. Puede tener una sola salida de aspiracin central por cama, pero deber contar con dos salidas de oxgeno y una de aire comprimido.

El nmero de camas no ser menor de (4) cuatro y es recomendable que dicho nmero no sea inferior al 5% de las camas de la Institucin. Es necesario que la institucin posea grupo electrgeno propio y/o fuentes de alimentacin de energa elctrica alternativa que aseguren el suministro de energa con intensidad suficiente para el eficiente funcionamiento de los equipos que posea la unidad. Deber poseer un sistema de iluminacin de emergencia. INSUMOS. INSTRUMENTAL Y EQUIPAMIENTOS: Deber contar con : a) Stock de medicamentos completo, que cubra la dosificacin de 24 hs. de las patologas propias de ser tratadas en Terapia Intensiva y para el total de las camas de la unidad ( a determinar) b) Carro de emergencia: con equipo para intubacin endotraqueal completo,laringoscopio con 3 ramas, bolsa resucitadora tipo Amb- (bolsa-vlvulamscara) con reservorio y tubuladuras adecuadas y sus adaptadores.Catteres para drenaje torcico. Equipos completos para puncin raqudea, torcica, abdomnal para lavado peritoneal diagnstico. Sondas nasogstricas y vesicales en cantidad suficiente. Tubos endotraqueles de disitintos tamaos, Tubos de Mayo y pinzas de Magill. Tubuladuras para infusin de soluciones diversas y para aspiracin de secreciones. Drogas segn normas de la American Heart Association para tratamiento de la detencin circulatoria ( segn recomienda la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva). c) Deber contar con bomba de infusin continua para administracin de drogas intravenosas. Una cada cuatro camas o fraccin y no menos de dos en la Unidad. d)Monitor de ECG uno por cama. Es opcional un monitor de 2 canales con registro de presin e impresora. e) Cardioversor- desfibrilador uno cada cuatro camas o fraccin y no menos de dos en la Unidad. f) Oxmetro de pulso porttil uno cada 4 camas o fraccin y no menos de dos en la Unidad g) Marcapaso interno transitorio a demanda para el rea y dos cables catter disponibles. h) Electrocardigrafo no menos de dos en la Unidad. i) Un respirador mecnico volumtrico cada cuatro camas o fraccin y no menos de dos en la Unidad. Debe permitir llevar a cabo las tcnicas de ventilacin convencional: Ventilacin controlada por volumen (VCV) , Ventilacin asistida (VA), Ventilacin mandatoria intermitente (IMV), Presin espiratoria de fin de espiracin (PEEP). j) Cama camilla rodante, articuladas de cabecera desmontables y plano de apoyo rgido con barandas de proteccin. k)Oxgeno aire comprimido y aspiracin central a demanda con salidas individuales para cada cama. Es recomendable dos salidas de oxgeno y una de aspiracin por cama. l) Aspirador porttil para drenaje, uno cada 4 camas y no menos de dos en la Unidad. ll) Acceso a mtodos dialticos durante las 24 horas.

Servicios Auxiliares 7

Laboratorio de Anlisis Bioqumicos Debern contar con los siguientes requisitos: a) Estar ubicado prximo a la unidad y dentro de la planta fsica de la Institucin. b) Estar a cargo de un bioqumico y deber contar con guardia pasiva por tcnico durante las 24 hs. del da. c) Tener capacidad para efectuar como mnimo durante las 24 hs, gases en sangre, estado cido base, enzimas hepticas y cardacas, hepatograma, bionograma sangre y orina, glucemia, urea, creatinina endgena verdadera, bsico de coagulacin ( t de protrombina, KPTT, coagulacin, sangra), hemograma con plaquetas, amilasa y la posibilidad de recoleccin de muestras para cultivos y efectuar frotis con tcnica de gram. Deber contarse con la posibilidad de efectuar o derivar estudios toxicolgicos diversos. Hemoterapia El Servicio de Hemoterpia estar a cargo de un mdico hemoterapeuta, y contar con guardia pasiva por tcnico durante las 24 hs. del da. Su funcionamiento deber estar de acuerdo a las normas vigentes del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. Radiologa La Institucin contar con servicios de rayos central y un porttil, con guardia pasiva por tcnico radilogo y estar a disposicin de la unidad las 24 hs. del da. Recursos Humanos Mdicos a) Jefe de la Unidad o Coordinador. Mdico especialista en Terapia Intensiva con no menos de 20 horas semanales de asistencia a la Unidad. b) Subjefe o Sub-coordinador de la Unidad. Mdico preferentemente especialista en Terapia Intensiva con igual dedicacin que el Jefe o Coordinador. c) Mdico de Guardia. Deber contar con un mdico de guardia permanente exclusivo cada 8 camas o fraccin, ste deber tener dos (2) aos de graduado como mnimo, con formacin previa en clnica mdica, especialidad dependiente de aquella y relacionada a emergencias o terapia intensiva; anestesiologa; y una actividad certificada previa en terapia intensiva de por lo menos un ao. Enfermera a) Jefe o encargado de enfermera: Enfermero diplomado en nivel superior con un mnimo de un (1) ao de experiencia en servicios similares debidamente certificado.. b) Enfermero/a de guardia activa permanente y exclusiva para la unidad, en nmero tal, que asegure la presencia por turno de un enfermero cada cuatro camas o fraccin Funcionamiento Registros: a) APACHE II al ingreso ( opcional ) b) Registro de ingreso, egreso, diagnstico y condicin al alta. c) Registro de infecciones adquirido en la Unidad d) Registro de pacientes sometidos a asistencia respiratoria mecnica. 8

Control de Infecciones: a) La Unidad deber contar con un programa de control de infecciones que incluya: Normas de limpieza, esterilizacin y procedimientos invasivos. Normas de aseo de personal mdico y de enfermera. Normas de manejo del material sucio y contaminado de acuerdo a la legislacin vigente Informacin peridica del control de infecciones Normas de Procedimientos: La unidad deber contar con normas escritas de: Enfermera Atencin del paro cardiorespiratorio Procedimientos invasivos

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Nivel 1= (UCI 1) Es la unidad de internacin para pacientes (de cualquier edad) que se encuentran en estado crtico actual o inminente, con posibilidades de recuperacin parcial o total, que requieren para su supervivencia de servicios integrales de atencin mdica y de enfermera en forma permanente y constante, adems de equipos e instrumental que aseguren el adecuado control de tratamiento del paciente. Los Servicios de Terapia Intensiva (nivel 1) debrn funcionar en establecimientos de alta complejidad para la resolucin de pacientes de alto riesgo. De ubicacin y ambiente fsico: La Unidad de Terapia Intensiva deber estar instalada en un establecimiento en condiciones de brindar permanentemente los siguientes servicios: a) Ciruga, Anestesiologa y Hemoterapia guardia permanente activa o pasiva de rpida accesibilidad. b)Internacin. c. Guardia permanente dentro de la Institucin de: Radiologa. Laboratorio. d) Endoscopia digestiva o respiratoria permanente o de rpida accesibilidad. PLANTA FSICA 1) Estar ubicado en una zona de circulacin semi-restringida y deber contar con: a. Superficie no menor de nueve (9) m2 por cama y un rea de superficie total de la unidad equivalente a: Nmero de camas x 9m2 x 2. b. El 50 % del rea total de la unidad corresponde a las reas de apoyo. c. El nmero de camas de la unidad de cuidados intensivos polivalentes no debe ser menor de cuatro (4). y es recomendable que no supere el 10% de las camas de la Institucin, pudiendo no guardar esta relacin hasta ocho (8) camas.La habilitacin de un nmero mayor del 10 % de camas de la institucin , deber estar justificada por la especialidad de especializacin de la institucin, y estar a cargo de la autoridad competente. En caso de decidir la existencia dentro de una nstitucin de unidades de cuidados intensivos diferenciados, se 9

recomienda que el nmero total de las camas destinadas a los mismos no superen el 20 % de las camas totales de la institucin ( Unidad de Cuidado Intensivo Polivalente Adultos, Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiolgica, Otras) AREAS DE APOYO: En el diseo debe tenerse en cuenta la existencia de varias reas de apoyo, entre las que se hallan: a) Estacin central de enfermera. Puede ser ms de una, de acuerdo al diseo de la Unidad. Cada estacin de enfermera debe cumplir con el requisito de visualizacin directa de los pacientes b) Office de enfermera y mucamas. Con determinacin de espacios de enfermera limpia. c) Depsitos de equipos. d) Depsito de ropa y material de uso diario limpio (ropa, material quirrgico, etc.) e) Botiqun de medicamentos y material descartable. f) Depsito de ropa y material sucio y de deshecho. Este ltimo debe estar en el sector de salida, dentro del esquema de trfico de la Unidad, o tener circulacin independiente, el traslado deshechos debe cumplir las especificaciones de la Ley N 240511 Decreto reglamentario 831/93, Resolucin del Boletn Oficial 27669. g) rea de lavado y preparacin para esterilizacin del material quirrgico usado, si esta labor no est centralizada en el establecimiento. h) Oficinas administrativas y/o de secretara. i) rea de recepcin de los familiares de los pacientes internados. j) Area de reunin de mdicos de planta y de enfermera dentro de la Unidad o adyacente a la misma. k) Oficina de Jefe Mdico y de Jefa de Enfermera de la Unidad. l) Habitacin del mdico de guardia dentro de la Unidad. m)rea de preparacin de alimentos. n) Recepcin y transferencia de pacientes. o) Baos para personal y chateros.

REA DE INTERNACIN DE PACIENTES El rea de la habitacin o cubculo donde se halla emplazada la cama de internacin del paciente debe tener no menos de 9 m2 de superficie. Las camas debern ser rodantes, articuladas de cabeceras desmontables y planos de apoyo rgido con barandas de proteccin Es recomendable que cuente con: Pileta para lavado de manos preferentemente por cama y no menos de una cada dos camas, con canillas operadas preferentemente con el pie o el codo y de suficiente profundidad para evitar salpicar en los alrededores de la misma. Ventanas para dar luz natural y orientacin tmporo espacial al paciente, en este sentido tambin es recomendable el uso de un reloj con almanaque. Paredes y coberturas del piso lavables y pintadas con colores que no creen sensacin depresiva ni sean excitantes por su brillo.Zcalo sanitario. Las seales que provengan del llamado de los pacientes y de las alarmas de los equipos deben estar reguladas a su mnima intensidad audible. Su objetivo es 10

disminuir la intensidad del ruido usualmente existente en el rea de internacin. Paredes y cobertores del piso de la Unidad y de la habitacin del enfermo con capacidad para absorber ruidos. Es deseable que un porcentaje de camas a determinar de acuerdo a las caractersticas operativas de cada Unidad, se encuentre aislada y posea baos. Visualizacin directa por parte de la enfermera de los pacientes desde la central o por otros medios pticos, desde el pasillo de la Unidad o desde la cama de otro paciente. En este sentido las paredes de las unidades cubiculadas deben ser de vidrio o plstico transparente desde el techo y hasta la altura de la cama del paciente. Espacio suficiente a la cabecera y costados de la cama del paciente para proceder a las maniobras de resucitacin. A la cabecera deben existir soportes (columnas montadas en el cielorraso o en el piso o repisas) para ubicar los monitores. Los sistemas de comunicacin y las alarmas pulsables tambin ubicadas a la cabecera del paciente deben ser de colores claramente diferenciables. Enchufes en cantidad necesaria y no menos de diez (10) con voltaje y amperaje de acuerdo a las especificaciones tcnicas locales que se deben ubicar a 70 cm. del piso para facilitar la conexin y evitar la desconexin con el pie. Dos salidas de oxgeno, una de aire comprimido y dos de aspiracin central por cama a la cabecera del paciente y preferentemente a ambos lados de la misma. Iluminacin adecuada consistente en: a)Iluminacin general en el techo de aproximadamente 100 W. b)Luz nocturna que permita descansar al paciente. c)Luz de emergencia suspendida del cielorraso que ilumine la totalidad del paciente con una intensidad de aproximadamente 200-300 W. d)Luz de gran intensidad, 150-200 W, focalizada y con algn sistema de aproximacin para la realizacin de procedimientos especficos.

SISTEMA DE ALARMAS: Es recomendable que la Unidad cuente con un sistema de alarmas pulsables audible y visualizable que se hallen situadas a la cabecera de la cama del paciente y en la central de enfermera y/o de monitoreo. El significado de las alarmas debe ser claramente codificado y discernible por el color, deben sonar en la central de monitoreo, centrales perifricas de enfermera, habitacin del mdico, sala de reunin de mdicos y de enfermera SISTEMA ELCTRICO La Unidad debe contar con un sistema de proteccin elctrica integrado por conexin a tierra por jabalina que asegure la prevencin de accidentes elctricos por los altos niveles de electricidad esttica presentes en reas de Terapia Intensiva. Debe contar con un sistema de disyuntores o similares que proteja al personal de accidentes elctricos. El cableado debe tener rpida accesibilidad para su reparacin, sin necesidad de romper paredes o divisorios. La instalacin debe cumplir con las normas legales vigentes.

11

SISTEMAS DE DUCTOS PARA GASES Y ASPIRACIN CENTRAL El oxgeno ser provisto desde una central que sirva a todo el establecimiento. El aire debe ser provisto seco y puro a travs de los filtros correspondientes e impulsado por un compresor libre de aceite. Las bocas de oxgeno y aire comprimido deben tener conexiones distintas para no confundir los usos de las mismas. Debe existir un sistema de alarmas audibles para cadas de presin en el circuito de oxgeno. La aspiracin central debera proveer un vaco de por lo menos 200 mm Hg en cada salida. Es recomendable que los ductos transcurran en cajas por fuera de la pared y que tengan vlvulas o mecanismos de cierre parcial, ejecutables manualmente, para proceder a una rpida reparacin. SISTEMA DE AIRE ACONDICIONADO: Debe mantener la temperatura de la Unidad en alrededor de 25-26 grados centgrados y los niveles de humedad entre 30-60% para prevenir accidentes elctricos derivados de un ambiente extremadamente seco. Es deseable el recambio de aire 4 veces por hora en las habitaciones y 2 recambios en el resto de la Unidad. INSUMOS, EQUIPAMIENTO Y INSTURMENTAL DE USO EXCLUSIVO PARA LA UNIDAD a. Stock de medicamentos y material descartable que cubra la dosificacin de 24 horas, de las patologas propias de ser tratadas en Terapia Intensiva, para el total de las camas de la Unidad (a determinar). b. Un monitor de ECG por cama. Es recomendable la incorporacin de un oxmetro de pulso por cama en UCI polivalente y no menos de 1 cada dos (2) camas. Osciloscopio monitor: Uno por cada dos (2) camas. El 50% de las camas debe poseer capacidad para monitorizar presiones en forma simultnea con un registrador mvil en la Unidad. Es recomendable la existencia de una central de monitoreo en la unidades de cuidados intensivos cardiolgicos. c. Sincronizador-desfibrilador: uno cada cuatro (4) camas y no menos de dos (2) en la Unidad. d. Marcapaso interno transitorio a demanda y cable-cateter a razn de dos (2) por cada equipo: Uno cada cuatro (4) camas y no menos de dos (2). e. Carro de reanimacin equipado como se indica en unidades de nivel 2. Uno (1) cada cuatro camas y no menos de dos (2) en la Unidad. f. Electrocardigrafo: uno cada (8) ocho camas o fraccin dentro de la unidad y no menor de (2) dos en la Unidad. g) Un respirador mecnico a presin positiva volumtrico: uno cada dos (2) camas. Debe permitir llevar a cabo las tcnicas de ventilacin convencional: Ventilacin controlada por volumen (VCV) , Ventilacin asistida (VA), Ventilacin mandataria intermitente (IMV), Presin espiratoria de fin de espiracin (PEEP). El 30% de los respiradores deben ser microprocesados con capacidad para llevar a cabo ventilacin mecnica no convencional: ventilacin controlada por presin, presin de soporte, inversin de la relacin I:E. La Unidad debe poseer capacidad de monitorizar capnografa con cada paciente que sea sometido a ventilacin mecnica con respirador microprocesado. h.-Equipo para medir VMC ( Volmen Minuto Cardaco )por termodilucin: uno cada ocho (8) camas o fraccin y no menos de dos (2) en la Unidad. Uno de ellos debe permitir la monitorizacin continua de la SvO2.

12

i.-Registrador de temperatura central: uno (1) cada ocho (8) y no menos de dos (2) en la Unidad. j.-Accesibilidad a monitoreo de PIC ( Presin intracranena ), EEG, Doppler tramscraneano, y Sy02 ( Saturacin venosa yugular )PEV (potenciales evocados) en Instituciones que cuenten con Neurociruga o sean, centros de derivacin de traumatismo crneoenceflico y/o accidentes cerebrovasculares(STROKE). k.Accesibilidad a mtodos de dilisis y de fresis durante las 24 hs. del da. l.Accesibilidad a equipos que permitan recalentamiento externo (colchn trmico) e interno (calentador de soluciones). SERVICIOS AUXILIARES Laboratorios de Anlisis Bioqumicos. a) Estar ubicado dentro de la planta fsica de la institucin. b) Estar a cargo de un bioqumico y deber contar por lo menos con un tcnico de guardia activa las 24 horas del da. c) Como mnimo deber tener capacidad para realizar anlisis de rutina y de urgencia incluyendo gases en sangre y anlisis bacteriolgicos.( igual que nivel 2 ) Hemoterapia. a)La Institucin deber contar con un banco de sangre que cumpla con las normas establecidas a este respecto por el Programa Nacional de Garantia de Calidad de la Atencin Mdica, en sus normas de Medicina Trasnfusional.. b) Estar a cargo de un mdico hemoterapeuta y deber contar por lo menos con un tcnico de guardia las 24 horas del da. Radiologa a)La unidad deber disponer de un equipo de rayo propio, porttil con un rendimiento de 60 kw y 50 mA, como mnimo a disposicin de la Unidad. b)Servicios de rayos central con guardia activa las 24 hs. por tcnico radilogo. b) Deber tener accesibilidad a tomografia axial computada las 24 hs. del da.

RECURSOS HUMANOS a) MDICOS: Jefe de la Unidad: Mdico con ttulo de especialista en Terapia Intensiva otorgado por autoridad competente; la dedicacin deber ser como mnimo de seis (6) horas diarias y no menos de 36 horas semanales. Mdicos Asistentes: Un mdico cada (8) ocho camas habilitadas fraccin menor. Ser un mdico preferentemente especialista con por lo menos (3) tres aos de experiencia continuada en la especialidad con ttulo certificado de terapista intensivo. Dedicacin por lo menos similar a la del Jefe de la Unidad. Mdico de Guardia: Activo en el servicio las 24 hs.; permanente y exclusivo para la Unidad. Dotacin mnima: un mdico cada (8) ocho camas o fraccin. Este mdico deber contar con residencia previa en especialidades a fines o tener dos aos de graduado como 13

mnimo. En ambos casos deber poseer capacitacin de un ao en una unidad de terapia intensiva.

CRITERIOS de ADMISIN
El cuidado intensivo en cualquier pas implica la utilizacin de recurso humano especializado y soporte tecnolgico avanzado. Por supuesto esta caracterstica lo hace muy costoso y no siempre disponible en todos las instituciones de salud. Es casi una norma que la demanda de camas de cuidado intensivo sobrepasa la disponibilidad de ellas, y por esto es necesario establecer un adecuado sistema de clasificacin y seleccin de aquellos pacientes que realmente se beneficiarn de este apoyo avanzado. El objetivo especfico de esta clasificacin es acercarse de la manera mas objetiva, a un procedimiento para lograr un acuerdo entre el equipo mdico de la unidad de cuidado intensivo y el grupo tratante del paciente, acerca del tipo de terapia que ste amerita. La decisin definitiva de aceptacin estar siempre en cabeza del jefe de la unidad, o su encargado, y en caso de no existir acuerdo con el mdico solicitante, deber hacerse una autoevaluacin retrospectiva con miras a detectar posibles errores en la decisin.
Para efectos de seleccin, los pacientes deben ser ubicados en uno de tres grupos a saber: Prioridad 1: pacientes que necesitan tratamiento intensivo inmediato, y que por su estado premrbido o por su enfermedad actual tienen posibilidades de recuperacin. Ejemplos, insuficiencia ventilatoria aguda en paciente previamente sano, politraumatismo, inestabilidad hemodinmica por sepsis, complicaciones del embarazo, parto o puerperio, entre otros. Prioridad 2: pacientes que necesitan monitorizacin continua por que estn a riesgo de llegar a necesitar tratamiento intensivo. Ejemplos, evento coronario agudo, pacientes con enfermedad cardiovascular de base que van a ser sometidos a ciruga mayor o que cursan con alguna enfermedad aguda grave. Prioridad 3: pacientes terminales o con enfermedades crnicas o agudas no recuperables, y que cursan con alguna complicacin que amerita tratamiento intensivo, como taponamiento cardaco por metstasis, obstruccin de la va area que requiera intubacin orotraqueal, necesidad de soporte inotrpico, etc (tabla 1).

14

Todos los anteriores pacientes podrn ser ingresados sin limitacin, en caso de haber disponibilidad permanente de camas para todos ellos; sin embargo si sta es limitada, la prioridad se dar siempre en orden ascendente.(figura 1). No sern admitidos en la unidad de cuidados intensivos los pacientes con muerte cerebral declarada, excepto para el sostenimiento de un donante de rganos para transplante. Tampoco sern ingresados aquellos pacientes que estando en uso pleno de razn, rechacen categricamente la terapia intensiva. Otros pacientes no candidatos para terapia intensiva son aquellos en estado vegetativo persistente o quienes estadsticamente estn en bajo riesgo de requerir tratamiento intensivo, como pacientes estables en postoperatorio de ciruga vascular, diabetes mellitus descompensada no complicada, trauma craneoenceflico leve o falla cardiaca leve o moderada. Estos pacientes deben ser atendidos idealmente en una unidad de cuidados intermedios (tabla 2).

Para que los anteriores preceptos tengan una ptima interpretacin y ejecucin, es conveniente que cada unidad en particular elabore su propio manual de aceptacin de pacientes. En l deben estar bien explcitos los criterios de ingreso, de ser posible guiados por variables cuantitativas o fcilmente objetivas, como por ejemplo grado de hipoxemia, severidad de acidemia respiratoria, definicin clara de inestabilidad hemodinmica, etc. Si bien es cierto que para el mejor funcionamiento de la unidad de cuidados intensivos, es necesario aplicar la normatizacin referente al ingreso de pacientes, tambin deben cumplirse algunas reglas que rigen la decisin de salida de los mismos.

15

CRITERIOS de ALTA
Se debe dar salida de la unidad de cuidado intensivo a los pacientes de: Prioridad 1 que ya no necesitan el tratamiento intensivo, o que no respondieron a la terapia instaurada y su pronstico por lo tanto ha desmejorado radicalmente. Un ejemplo de lo anterior son los pacientes que ingresan con diagnstico de sepsis, y que a pesar del manejo ptimo evolucionan desarrollando disfuncin orgnica multisistmica irrecuperable. Prioridad 2 que han dejado de necesitar la monitorizacin continua por que su riesgo de requerir tratamiento intensivo ha disminuido o desaparecido por completo. Prioridad 3 si ya no necesitan la intervencin intensiva por mejora, o, aunque esto no se cumpla, si no hay beneficio alguno de la terapia que se est administrando, basado en un pobre pronstico estadstico a corto plazo.

La adecuada evolucin de los pacientes que han sido dados de alta de cuidado intensivo, estar en estrecha relacin con la calidad de la atencin fuera del servicio, ya sea en la unidad de cuidado intermedio, o en los pisos de cada especialidad. Es por lo tanto funcin del equipo de cuidado intesivo, propender por la adecuacin de estos servicios extramurales, en especial en lo relativo a la capacitacin del recurso humano.(figura 2).

Una vez establecidas y puestas en ejecucin las normas de recepcin y salida, se deben crear los mecanismos de autoevaluacin y control de procesos, con el fin de detectar posibles fallas en la interpretacin, o en la clasificacin y asignacin de los pacientes. De igual forma y como mecanismo de retroalimentacin, cuando exista discrepancia con respecto a la decisin tomada por el grupo de terapia intensiva y la del mdico tratante, se debe mantener informacin permanente del curso que toma la enfermedad de ste paciente, con el fin de hacer correctivos en caso de haber equivocado la decisin. Todos los anteriores preceptos deben ser creados y puestos en marcha por un grupo multidisciplinario de mdicos, enfermeros, auxiliares y administradores. Esto facilita la toma de decisiones, y permite un mejor entendimiento de las conductas a tomar,

16

dentro y fuera de la unidad de cuidado intensivo.Si bien es cierto que toda normatizacin es creada para su cumplimiento, el grupo de cuidado crtico debe garantizar la flexibilidad de las polticas y la posiblidad de anlisis de cada caso en particular, sin olvidar que gran parte de las decisiones se deben tomar con base en antecedentes estadsticos y epidemiolgicos.

TRIAGE HOSPITALARIO
Bajo condiciones ideales los pacientes sern admitidos o dados de alta basndose estrictamente en su potencial beneficio por su estada en la UTI. Desafortunadamente, en muchos casos el nmero de pacientes que necesitan cuidados intensivos excede la cantidad de camas disponibles. Ser necesario entonces utilizar mtodos de categorizacin de los pacientes que requieran cuidados intensivos. Una clasificacin inicial de los pacientes deber seguir modelos y guas de categorizacin para ingresos. En las unidades en donde se utilizaron criterios de admisin y descarga rgidos, de acuerdo a evaluaciones segn ecuaciones de riesgo/ beneficio, las necesidades de triage fueron mnimas.

17

En los casos de ocupacin total de camas y necesidades de nuevos ingresos la Jefatura del servicio y la Direccin del Hospital tendrn la responsabilidad y autoridad para admitir y/o dar el alta de los pacientes de la Unidad basndose en polticas institucionales pre-establecidas.

ANLISIS DEL COSTO-EFECTIVIDAD

El anlisis ms adecuado para establecer la utilidad del gasto en salud es el de costo-efectividad, vinculado excluyentemente a la evaluacin comparativa de dos o ms modos de tratamiento o diagnstico diferentes, tomado en consideracin los resultados obtenidos y los costos en los que se ha incurrido, y la utilizacin de un protocolo implementado correctamente. Se buscarn todas aquellas acciones diagnsticas y teraputicas de la gama posible consideradas dominantes o mandatorias dado su costo menor y efectividad mayor en comparacin con otras alternativas,

Menos costoso Ms Efectivo Dominante II

Ms costoso Ms Efectivo I

Costo

Menos costoso Menos Efectivo III

Ms costoso Menos Efectivo IV

Beneficio

CONTROL DE CALIDAD EN LA UTI

18

El control de calidad en una organizacin de servicios es el paso imprescindible para asegurar qu ste sea brindado con eficiencia y de acuerdo con las expectativas de quien lo recibe. De resultas de lo expuesto, el servicio utilizar una serie de indicadores de calidad ampliamente aceptados mundialmente. Los indicadores son hechos clnicos que ocurren en una Terapia Intensiva con una frecuencia observable y que exponen al paciente un riesgo determinado. Adems de los riesgos implcitos en el propio proceso patolgico existen otros indicadores que provienen de la comorbilidad previa, de las complicaciones de las intervenciones diagnsticas y teraputicas y de un adecuado uso de los recursos humanos y materiales. Los Indicadores sern:
Mortalidad. Mortalidad en pacientes con ms de 48 hs de estada en UTI. APACHE II (AII). Mortalidad esperada por AII. SAPS II. Mortalidad esperada por SAPS II. Das de Internacin. TISS II ndice ocupacional. ndice de readmisiones. Tasa de Auto-extubacin. Tasa de re-intubaciones. Tasa de Neumona asociada al ventilador. Tasa de infecciones asociadas al uso de catteres. Tasa de Neumotrax por baro o volutrauma. Tasa de Neumotrax por accesos venosos centrales.

19

20

ANEXO

21

TERAPIA INTENSIVA HOSPITAL CHURRUCA

ESTRUCTURA
AMBIENTE FSICO

El servicio funciona en el 6 piso del COMPLEJO y cuenta con un total de 18 (dieciocho) camas. Aproximadamente una cama cada 16.000 (diecisis mil) afiliados. La actividad asistencial de la TERAPIA INTENSIVA se desarrolla, con la distribucin de las camas en tres salas: 1. Sala A: Seis camas. 2. Sala B: Seis camas. 3. Sala C: Seis camas. De acuerdo a las normas generales de la SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA (SATI) nuestro Servicio rene mritos para encuadrarse segn su clasificacin, en UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE 1 NIVEL, CON CAPACIDAD DOCENTE, es decir, un servicio que puede admitir patologa crtica de cualquier tipo y que cuenta con programas de educacin continua del Recurso Humano, de especializacin en Medicina o Enfermera Crticas, tanto sea mediante cursos o ateneos semanales y/o programas de residencia en Terapia Intensiva ya sea de Mdicos como Enfermeras. Las Salas A y B ocupan una superficie de 71,7 /m2, con una distribucin de 11.95 m2/cama. Cada sala consta de una estacin centralizada para visin permanente por parte de enfermera, con importante luminosidad natural a travs de amplios ventanales, que contribuyen a mantener la ubicacin temporo-espacial de los pacientes. Contiene adems 2 equipos de Aire Acondicionado por sala. Entre una y otra sala existe una estacin intermedia para preparacin de la medicacin, con tres lavabos para el personal actuante, depsito de insumos y frmacos. La Sala C ocupa una superficie de 78.2 m2, con una distribucin de 12 m2/cama. Posee tambin central de visualizacin y espacio para preparacin de medicacin, equipo de Gases en Sangre, Enzimograma Cardaco y lavabo para el personal actuante, adems de 3 equipos de Aire Acondicionado. El 50% del rea total de la unidad corresponde a las reas de apoyo. Existen varias, a saber: Estacin central de enfermera. Office de enfermera y mucamas. Depsito de equipos. Depsito de ropa y material de uso diario limpio (ropa, material quirrgico, etc.) Farmacia interna o depsito de medicamentos. Depsito de material descartable. Depsito de ropa y material sucio y de deshecho. 22

rea de lavado y preparacin para esterilizacin del material quirrgico usado, si sta labor no est centralizada en el establecimiento. Oficinas administrativas y/o de secretara. Sala de espera de familiares de los pacientes internados. rea de reunin de mdicos de planta y de enfermera dentro de la unidad. Oficina de la Jefatura Mdica. Oficina de la Jefatura de Enfermera. Habitacin de los Mdicos de Guardia dentro de la Unidad. rea de preparacin de Alimentos. Baos para el personal y chateros. Laboratorio.
RECURSO HUMANO

El equipo mdico est conformado por:

23

RBOL DE DECISIONES.

En forma general, ante cualquier controversia diagnstica o teraputica en la toma de decisiones, se recurrir en orden creciente de instancias jerrquicas, al siguiente esquema:

Residentes Jefe de Residentes Mdicos de Planta Mdicos Coordinadores de Sala Jefe de Clnica Jefatura del Servicio.
RECUSO DE ENFERMERIA

El nmero de enfermeras ser adecuado al nmero de camas ocupadas y a la complejidad de los pacientes internados. Se seguirn las recomendaciones de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) que para la complejidad de nuestro servicio ser de 1 enfermera por cada 2 camas; o segn las recomendaciones de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva de 1 a 1,6 o 2 camas por enfermera. Se tendr en cuenta adems el Score de Intervenciones Teraputicas (TISS 28), no sobrepasando los 50 puntos por enfermera: TISS > 46: una enfermera por cama. TISS 18 - 46: una enfermera por cada 2 camas. TISS < 18 en un paciente internado por criterios de monitoreo: una enfermera por cada 4 camas.
RECURSO TECNOLGICO
DESCRIPCION Acondicionador de aire Amplificador 5 Aspiradorores Manuales 17 Bombas Infusoras Contnuas 1 Bomba Infusora a Jeringa 18 Camas 1 Camillas Transp Desmontab. 2 Camillas Transp Des c/port O2 3 Colchones Hidroneumticos Colchn Neumtico 10 intercomunicadores Electrocardigrafo Electrocardigrafo Electrocardigrafo Fibrobroncoscopio Fuente de Luz (Fibro) 7 Humidificadores 3 Humidificadores MARCA SANYO SIONIKA ATMOS 3M A.V.I RAZEL DUCROM MODELO High Efficiency PA-150C ATMOLIT 26 270 A-99 DUOMAT 1

Hidron Cronos Ascard Schiller Olympus

T-25

FL-101 Fisher&Paykel MR410 PuritanBennett Cascade II

24

Analizador de Gases I-STAT Impresora p/ Analiz .de Gases Marcapasos Transitorio Maquina de Escribir 2 Monitores 2 Mdulos p/ capnografa 9 Mdulos p/presin no invasiva 9 Mdulo p/E.C.G 9 Mdulo presin invasiva y vol. min. 9 Mdulo p/ oximetra 9 Monitores 5 Monitores Neuroestimulador 2 Oximetro 2 Oximetro 7 Respiradores 2 Respiradores 4 Respiradores 1 Respirador 1 Respirador 1 Respirador 1 Respirador Simulador de Analiz. de Gases Sistema de Calor 18 Tableros de Gases 18 Tensimetros Termmetro c/sensor timpnico 3 Testeadores de Glucosa Volumen Minuto 9 Monitores Multiparamtricos 4 Manmetros O2 4 Manmetros aire comprimido 8 Bombas de infusin 7 Aspiradores Manuales 1 Aspirador quirrgico Analiz. de Gases AVL Equipo para Triage Cardiaco 5 Monitores Muliparamtricos traslado Laboratorio Pulmonar Eco Doppler Transcraneano Monitor Hemodinmico t Monitor Hemodinmico Equipo de Rayos Porttil

Abott Hewlett Pac Bamec Panasonic Hewlett Pac Mennem Mennem Mennem Mennem Mennem Mennem Mennem Organon-Te Nellcor MASIMO Bennett Neumovent Neumovent II Crossvent 4 Bennett Lifecare Event Hewlett Pac Mallincroft O2TN TYCOS Mon-a-therm Abbott Ohmeda Mennem

I-STAT MP-20B R 305-KX 78353 A

MicrostimPl N-180 N-180 7200SPI Graph Graph2 Portatil 2800 Portatil PLV Inspiration LS I-STAT Warm-Touch de Pared 6510 Precision QID SP-1445

Baxter Silfab OMNI

Mennem

Vigilan Vigileo

25

TERAPIA INTENSIVA HOSPITAL CHURRUCA (SOLO INGRESOS) CENSO 2006 Periodo desde 23/12/2005 al 22/11/2006
PACIENTES Hombres Mujeres Edad Promedio Edad Promedio bit Fallecidos < 24 hs Fallecidos 24 a 48 hs Fallecidos > 48 hs Fallecidos Total Mortalidad T Internacin T Internacin bit 626 348 278 62,7 68,5 45 43 108 196 31,3% 6,5 7,2 Das Das Ptes Ptes Ptes Aos Aos Ptes Ptes Ptes Ptes Clnicos 359 Mortalidad Clnicos 39% Quirurgicos 140 Mortalidad Qx 17%

Ingresos Segn Origen

Guardia CM Ciruga Urgencia Ciruga Programada Ciruga Sala Otros Centros 193 166 76 121 34 35 Ptes Ptes Ptes Ptes Ptes Ptes Pacientes Respirados Porcentaje Respirados Mortalidad ARM (global) Mortalidad ARM (de Ms 24 hs) SAPS II 238 55% 55% 48% 46,52

Fallecidos Segn Origen

Ciruga Programada Guardia CM CxUrg Ciruga Sala Otros Centros
Enero Ingresos Ptes Atendidos Mortalidad Total ndice Ocupacional 65 70 20% 67,8 Febrero 52 61 31% 79,7 Marzo 43 50 26% 77,8

9 63 77 23 12 15
Abril 55 67 34% 80,5

Ptes Ptes Ptes Ptes Ptes Ptes

Mayo 51 59 24% 71,2 Junio 83 91 30% 77,5 Julio 52 62 23% 54,3 Agosto 81 93 33% 60,3 Sept 70 76 26% 65,0 Oct 55 65 28% 65,7 Nov 56 66 65,3 65,3 Dic

26

Promedio Enf. Internados Da

11,4

13,5

12,3

12,2

12,7

12,3

9,2

10,2

10,4

10,4

10,1

Re-Ingresos APACHE General APACHE bitos APACHE Vivos APACHE < 24 hs APACHE 24 a 48 hs APACHE > 48 hs

28 4,5% 21,73 26,49 16,44 Vivos 12,2 13,47 19,2

Ptes Puntos Puntos Puntos bitos 34,2 34,3 28,7 Puntos Puntos Puntos Mort Esperada por A II (MEAII) 55,0

(MEAII) Mortalidad Real Mort 24 a 48 hs Mortalid > 48 hs Mortalidad < 24hs

Mort Segn Origen Cirug Prog 7% 33% 46% 30% 35% 43% Guardia CM Cx Urgencia Ciruga Sala Otros Centros

(MEAII) 15,0 45,0 69,0 39,0 85,0 49,0

31,3 % 25% 28% 37%

51%

49,0 31,0 49,0 82,0

Mort Esperada por SAPS II

RESULTADOS
En el cuadro precedente se exponen los resultantes de la estructura y el proceso de la Terapia Intensiva del Hospital Churruca Visca, la cual esta referida solo a los ingresos del ao 2006, desde 23 de Diciembre de 2005 al 22 de Noviembre del 2006, que toma como resultado principal la Mortalidad Real a las 48 hs. del ingreso que es del 28% y la comparamos con los escores validados internacionalmente como el Apache II que para esta unidad es de 19,2 puntos, lo que lleva a esperar una Mortalidad esperada de 55% y el SAPS II de 46,52 puntos que conlleva una mortalidad esperada del 51%. El porcentaje de pacientes respirados es de 55%. Es una unidad de caractersticas cerradas, atendida por intensivistas las 24 hs del da y de patologa predominantemente clnica y quirrgica.

27

BIBLIOGRAFA
1. Gestin y Control de Calidad en Cuidados Intensivos. Gallesio Antonio. Terapia Intensiva. SATI. 3 Edicin. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Seccin XV. Calidad. Pag 901-916. Ed. Panamericana. 2. Guidelines/Practice Parameters Committee of the American College of Critical Care Medicine 1-3, (agosto)1997 3. Unidad de Terapia Intensiva: recomendaciones y estndares para su diseo. Hoyt, John; Harvey, Maurene; Axon, Donald. Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Shoemaker, Ayres, Grenvik, Holbrook. 3 Edicin. Seccin 1: Introduccin. Ed. Panamericana. 4. Organizacin de Servicios: diseo y equipamiento de Unidades. Pacin, Juan. PROATI. Programa de Actualizacin en Terapia Intensiva. SATI. Segundo Ciclo. Mdulo 4. Cap 13. Ed. Panamericana. 5. Admisin y Alta a Unidades de Cuidados Intensivos - Dr. Vinko Tomicic

28