Hipertensin Ocular

La hipertensin ocular (HTO) generalmente se define como presin intraocular (PIO) mayor a 21 mmHg. La HTO est presente en aproximadamente un 8% de los adultos mayores de 40 aos en los Estados Unidos de Amrica Si bien es cierto que la HTO es un hallazgo comn, durante dcadas, antes que se hiciera el estudio sobre HTO (Ocular Hypertension Treatment Study OHTS), no exista consenso entre los oftalmlogos acerca del manejo de los pacientes hipertensos oculares. Algunos estudios mostraban los efectos protectores del tratamiento, mientras que otros no apoyaban el uso de la terapia preventiva. Por lo tanto, no estaba claro si el tratamiento precoz era beneficioso. Tratar a todos los hipertensos oculares es demasiado costoso, pero dejarlos sin tratamiento aumentara sin duda el riesgo de glaucoma en personas susceptibles. La pregunta era bajar la PIO a personas con HTO pero sin dao glaucomatoso reduce la incidencia de glaucoma?. El OHTS respondi definitivamente esta duda, confirmando que el tratamiento sirve. El OHTS es un estudio prospectivo, multicntrico y randomizado en el cual se incluyeron 1636 pacientes entre 40 y 80 aos, con presin intraocular entre 24 mmHg y 32 mmHg en un ojo y entre 21 mmHg y 32 mmHg en el otro ojo, sin evidencia de dao glaucomatoso al examen de papila y en la campimetra computarizada Humphrey 30-2. Algunos participantes se randomizaron a observacin solamente, y otros, a recibir tratamiento hipotensor ocular tpico de tal manera de reducir la presin ocular a 24 mmHg o menos, con un mnimo de 20% de reduccin. A los 60 meses de seguimiento se vio que la probabilidad acumulada de desarrollar glaucoma crnico de ngulo abierto fue de 4,4% en el grupo tratado y de 9,5% en el grupo observado.

Sin embargo, los resultados de este estudio no implican que todas las personas con HTO deban ser tratadas con drogas hipotensoras. Despus de todo, slo el 9,5% de los sujetos que se observaron sin terapia desarrollaron glaucoma durante un perodo promedio de seguimiento de 5 aos. Si analizamos los mismos resultados desde una perspectiva de nmeros necesarios de tratar se puede concluir que para prevenir el dao glaucomatoso de 1 persona con HTO, necesitan ser tratados 20 pacientes. Una medida as, tendra una relacin de costo-efectividad muy mala a nivel de salud pblica. Afortunadamente, los mismos investigadores del OHTS identificaron factores de riesgo que predicen el desarrollo de glaucoma crnico de ngulo abierto, que nos ayudan a decidir de manera ms crtica a quin tratar, entregndonos buenas razones para no someter a tratamiento a muchas personas que tienen slo la PIO alta. Estos factores de riesgo, segn anlisis multivariado, incluyen la edad avanzada, aumento de la excavacin papilar vertical u horizontal, PIO alta, paquimetra central baja y desviacin standard modelo aumentada. Este ltimo, sin embargo, no constituye un factor predictivo til en la prctica general. Se observ que la incidencia de glaucoma fue mayor entre aquellos mayores de 59 aos, con excavacin papilar (relacin excavacin-papila) superior a 0.4 vertical u horizontal, PIO de 25 mmHg o ms, y paquimetra menor a 555 m. Un estudio de costo-efectividad de los datos del OHTS apoya el tratamiento a aquellos pacientes con presin ocular de 24 mmHg o mayor y un riesgo anual de desarrollar glaucoma superior al 2%. El antecedente familiar de glaucoma no fue asociado al desarrollo de la enfermedad en el OHTS, pero estudios previos s lo demuestran claramente.

El EGPS (European Glaucoma Treatment Study) es tambin un estudio prospectivo, multicntrico y randomizado de gran tamao (1077 pacientes) en que se compar un grupo de personas con HTO tratadas y no tratadas. Tiene importantes diferencias en su diseo en comparacin al OHTS, y si bien no logr confirmar los resultados de ste en cuanto al beneficio del tratamiento profilctico, s coincide en que la edad, la excavacin vertical aumentada, la asimetra papilar, paquimetra baja y desviacin standard modelo aumentada son factores de riesgo de conversin a glaucoma en pacientes con HTO. La PIO basal elevada y la presencia de enfermedades cardiovasculares tambin mostraron una asociacin, pero sin significancia estadstica. Con el objetivo de ayudar al clnico a tomar decisiones, debido a la alta variabilidad en la estimacin de riesgo entre los oftalmlogos, se han diseado al menos 3 calculadoras basadas en modelos predictivos para simplificar el manejo de los hipertensos oculares. Eso si, el uso de estas calculadoras debe estar restringido a pacientes que sean similares a los criterios de inclusin del estudio en que estn basadas. Por ejemplo, en relacin a una calculadora basada en el OHTS, no se puede asumir que ojos con causas secundarias de HTO como en el sndrome de pseudoexfoliacin o dispersin pigmentaria, o de personas menores de 40 aos o con PIO > 32 mmHg, tengan el mismo riesgo de glaucoma que la poblacin que integr el OHTS. En resumen, en pacientes con HTO se puede estimar el riesgo de desarrollar glaucoma y decidir su tratamiento considerando la edad (>59 aos), nivel de PIO (24 mmHg), excavacin papilar aumentada (relacin >0.4), grosor corneal central bajo (<555 m) y antecedentes familares. Siempre se debe individualizar la indicacin de tratamiento, tomando en cuenta tambin otros factores clnicos del paciente (como el estado de salud general y esperanza de vida), aprehensiones y preferencias personales. Si bien las calculadoras de riesgo pueden ser tiles en la toma de decisiones, sus limitaciones y necesidad de refinamiento obligan a que sus resultados deban ser considerados como informacin complementaria.