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INTRODUCCIN El Proceso de Enfermera es un mtodo sistemtico y organizado para administrar c uidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que

cada persona o g rupo de ellas que responden de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Este comprende cinco etapas como son: Valoracin, Diagnostico, Plani ficacin, Ejecucin y Evaluacin. El cual permite la aplicacin de la base terica en el e jercicio de la profesin de enfermera la cual se fundamenta en la solucin de problem as de salud, para as cubrir las necesidades interferidas del usuario, percibidos en la valoracin a travs de la observacin, entrevista, y examen fsico, con el contact o del paciente, familia y comunidad. En el caso que se presenta a continuacin, es una paciente, sexo femenino de 34 aos de edad, quien acude al hospital Jos Antonio Pez de la localidad de Gua sdualito Estado Apure, al rea de emergencia por presentar dolor abdominal de fue rte intensidad, a nivel del hipocondrio derecho, la cual al ser valorada por el mdico de guardia decide su ingreso, al servicio de ciruga con un Dx. Litiasis Vesi cular. Por medio de la valoracin se identificaron los patrones funcionales altera dos, se jerarquizaron los problemas, segn las necesidades interferidas de maslow, para as planear, ejecutar los cuidados de enfermera y por ultimo evaluar los resu ltados obtenidos. Las acciones de enfermera se planificaron basadas en la teora de Dorotea O rem, modelo de autocuidado, a fin de mantener en la paciente salud, bienestar y responder de forma constante a sus necesidades para mantener la vida, esta inves tigacin se expresa en cada uno de los captulos siguientes.

MARCO TEORICO Fundamentos Fisiopatolgico del Estudio

Litiasis vesicular La litiasis vesicular o ms propiamente enfermedad litisica biliar est carac terizada por la presencia de clculos en el interior de la vescula y / o en el rbol biliar y es una enfermedad de frecuencia elevada tanto en nuestro pas como en el mundo. Las enfermedades del tracto biliar y dentro de ellas la colelitiasis, ocu pan el segundo lugar entre las afecciones quirrgicas atendidas en los hospitales de nuestro pas, solamente precedidas por la apendicitis aguda. La frecuencia de la enfermedad es mucho ms elevada en la mujer que en el hombre; aparece ms comnmente en la edad media de la vida, sobre todo a partir de los 40 aos en este gnero. Muchos son los factores de riesgo que se han sealado pero siguen siendo los ms importantes, el sobrepeso u obesidad, los antecedentes familiares d e litiasis ya que existe una influencia gentica en la formacin y crecimiento de lo s clculos vesiculares de forma evidente, la diabetes mellitus y la multiparidad. En lo referente al cuadro clnico, las personas que padecen de clculos vesi culares pueden tener una sintomatologa muy numerosa constituida principalmente po r dolor en el hipocondrio derecho, a veces muy intenso (el llamado clico heptico), que se describe como dolor visceral severo, pobremente localizado al epigastrio o al cuadrante superior derecho, de intensidad creciente durante unos 15 minuto s y permaneciendo constante por 1-6 horas, a menudo con nuseas, la frecuencia de ataques vara desde das hasta meses y puede estar acompaado de nuseas y vmitos, tambin es referida la intolerancia a alimentos como grasas, huevos, chocolate y carne d e cerdo; diarreas posprandiales, etctera; en cuyo caso su diagnstico resulta fcil; pero otras veces presentan un cuadro dispptico vago (digestiones lentas, pirosis, flatulencia, etctera), las cuales generalmente no estn asociadas a la litiasis (6 ) y un nmero considerable de ellas pueden ser asintomticas; situaciones estas ltima s en las que no suele hacerse el diagnstico hasta que no sobreviene una de las co mplicaciones de la enfermedad. Etiologa No se conoce la etiologa exacta de los clculos biliares, aunque se cree qu

e se deben a una alteracin del metabolismo de los lpidos. Otros factores etiolgico s son bacterias (Staphylococcus, Escherichia coli, Streptococcus o Salmonella), irritantes qumicos, torsin del cuello de la vescula biliar, obstruccin de la mucosa biliar, ayuno y traumatismo. Signos y Sntomas Dolor Hipersensibilidad en regin subcostal derecha o en la epigstrica Anorexia Nauseas Vmitos Flatulencia Aumento de la frecuencia cardiaca Aumento de la frecuencia respiratoria Diaforesis Fiebre moderada (38 C) Leucocitos elevados (pueden aparecer o no) Ictericia leve Esteatorrea Heces de color claro Orina de color ambar

Complicaciones Pancreatitis Insuficiencia respiratoria Obstruccin intestinal Infarto Mesentrico Tratamiento A los pacientes con Litiasis Vesicular se les debe mantener en cama, se inserta una sonda naso gstrica conectada a succin suave, no se administra nada por boca para mantener en reposo el tubo digestivo y por tanto la vescula biliar. S e establece una va intravenosa y se administran sueros para rehidratar al pacien te y reponer lo drenado por la sonda naso gstrica; si hay nauseas se administran antiemticos. Se administran analgsicos y antiespasmdicos para disminuir el dolor d el paciente; el frmaco elegido es el hidroclorato de meperidina; se administra pr ofilcticamente ampicilina, una cefalosporina o una tetraciclina para prevenir la infeccin de las vas biliares o como tratamiento para una infeccin ya existente, si se produce empiema o perforacin, se administra gentamicina tobramicina y clindami cina. El resto del tratamiento depende del estado del paciente y de la opinin mdi ca, si mejora con el reposo gastrointestinal, el tratamiento es conservador, con algunas restricciones dietticas, por ejemplo: evitar las especies y los alimento s ricos en grasas. Eliminacin no Quirrgica de las Clculos Los mtodos no quirrgicos son: el tratamiento de disolucin, la colangiopancr eatografa retrgrada endoscpica y la litotripsia extracorprea con ondas de choque. La disolucin de los clculos consiste en administrar al paciente sales biliares (Vi sodiol) oral, para disolver los clculos, la colangiopancreatografa es otro mtodo no quirrgico donde se introduce el endoscopio hasta el clculo, se sustituye la cnula del endoscopio por un bistur elctrico y se realiza una esfinterotoma, se retira el clculo y se deja en el duodeno donde pasar a las heces, la litotricia se realiza e mpleando ondas de choque para romper los clculos en partculas arenosas, lo bastant e pequeas para atravesar el conducto biliar comn hasta el intestino. Tratamiento Quirrgico La colescitectoma laparoscpica con lser es un mtodo para extraer la vescula b

iliar sin realizar ciruga abdominal mayor, se introduce un laparoscopio con una cmara de video microscpico, se insertan piezas para sujetar la vescula y se extrae. TEORIA DE ENFERMERIA DOROTHEA OREM Orem define su modelo como una teora general de enfermera que se compone d e otras tres relacionadas entre s: Teora del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constan te del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprend ida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, ha cia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propi o desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". Defin e adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o res ultados que se quieren alcanzar con el autocuidado: 1. Requisitos de autocuidado universal: Son comunes a todos los individuos e incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin, actividad y descanso, soleda d e interaccin social, prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana. 2. Requisitos de autocuidado del desarrollo: Promover las condiciones nec esarias para la vida y la maduracin, prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proce so evolutivo o del desarrollo del ser humano: niez, adolescencia, adulto y vejez. 3. Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud Que surgen o estn vinculados a los estados de salud. Teora del dficit de autocuidado: En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho dficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con el la, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. Determina cundo y p or qu se necesita de la intervencin de la enfermera. Teora de los sistemas de enfermera: En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas: 1. Sistemas de enfermera totalmente compensadores: La enfermera suple al individu o. 2. Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: El personal de enfermera prop orciona autocuidados. 3. Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: La enfermera acta ayudando a los indivi duos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda. Orem define el objetivo de la enfermera como: " Ayudar al individuo a lle var a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. Adems afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda: ac tuar compensando dficits, guiar, ensear, apoyar y proporcionar un entrono para el desarrollo. El concepto de autocuidado refuerza la participacin activa de las per sonasen el cuidado de su salud, como responsables de decisiones que condicionan su situacin, coincidiendo de lleno con la finalidad de la promocin de la salud. Objetivo General: Aplicar el Proceso de Enfermera en todas sus etapas a una paciente, sexo femenino de 35 aos de edad, con un Dx. Litiasis Vesicular. Ubicado en el Servicio de ciruga del Hospital Jos Antonio Pez, utilizando la teora de Dorothea Orem. Objetivos Especficos: Realizar entrevista para detectar los patrones funcionales alterados. Realizar valoracin cfalo caudal por sistema. Identificar problemas jerarquizados segn el orden de prioridad de las necesidades

. Examinar diagnsticos de enfermera. Elaborar plan de cuidado, utilizando el modelo de Autocuidado de Dorothea Orem. Implementar y evaluar plan de accin.

RESUMEN DEL CASO Se trata de paciente femenino de 35 aos de edad procedente del medio rura l quien refiere presentar desde hace tres das vmitos, nauseas dolor abdominal ubic ado en la regin de hipocondrio derecho e izquierdo por lo que fue ingresado al ho spital Jos Antonio Pez de la localidad de Guasdualito Estado Apure con diagnstico mdico: litiasis vesicular, clico biliar. I. Valoracin. Datos Personales Nombre y Apellido: M.C Edad: 35 aos. Nacionalidad: colombiana. Fecha de Nacimiento: 28 -01 76. Direccin: La Victoria, calle principal Estado Apure Fecha de Ingreso: 17-6 -11. Motivo de Ingreso: Por presentar dolor abdominal, vomito y nauseas. Diagnostico de Admisin: -Litiasis Vesicular.-Sndrome II.-Antecedentes Personales: Intervenciones quirrgicas: Dos cesreas, la ltima hace 12 aos. III.-Anamnesis. Se presenta a continuacin: VALORACIN FISICA Examen Cefalo Caudal por Sistema 1. Sistema Neurolgico La usuaria est orientada en persona, tiempo y espacio, consiente, lenguaj e coherente. 2. Sistema Cardio Vascular Ruido rtmico normal, pulso 75 X, T/A 110/70mmhg. 3. Sistema Respiratorio Simtrico a la inspeccin, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmo nares, sin agregados. 4. Sistema Gastrointestinal Abdomen un poco globoso, a la palpacin dolor localizado en hipocondrio de recho, presente sonidos hipersonoros. 5. Sistema Msculo Esqueltico Buena marcha equilibrada, sin edema, deformacin, uas cortas y limpias, ref lejos normales, buena movilidad. 6. Sistema Genito Urinario

Sin anormalidad el aparato urinario, orina de color amarillo, sin dolor a la miccin, ni ardor. Genitales de aspecto normal, no presenta malformacin alguna , ni secrecin. Examen Neurolgico N Par Funcin Valoracin I Olfativo Sensitivo La paciente percibe todos los olores. II ptico Sensitivo La paciente distingue los colores, formas, tamaos de las cosas, buen reflejo. III Motor ocular comn Motora Movimiento ocular normal IV Pattico Motor Control sobre los movimientos oculares. V Trigmino Sensitivo Motor Sensibilidad facial normal. Movimientos al masticar DL N. VI Motor Ocular Externo Motor Presenta movimientos extra oculares normales, diri ge la mirada hacia objetos sealados sin dificultad. VII Facial Sensitivo Motor Sensibilidad facial conservada. movimiento de cejas y boca DLN VIII Auditivo Sensitivo Buena audicin, responde al llamado cuando se habla. IX Glosofaringeo Sensitivo Presente el reflejo nauseoso X Vago Sensitivo Motor Movimientos normales del paladar y la vula. XI Hipogloso Motor Controla los movimientos de la lengua sin anormalidad XII Espinal Sensitivo Movimientos del Cuello controlado, gira a ambos lados sin ningn problema. PATRONES FUNCIONALES Manejo y Percepcin del Estado de Salud La usuaria refiere sentirse preocupada por su estado de salud actual, pe ro tiene fe que se va a recuperar muy pronto. Hbitos Insanos: Alimentacin inadecua da, como hamburguesa, perro caliente, pizza, caf, bebidas alcohlicas en ocasiones y fuma, entre otras. No es alrgica. Ha tenido 2 ingresos hospitalarios. Anteceden tes Familiares: Madre + 47 aos, cncer de garganta. Padre + 87 aos, cncer de prstata. Hermano + 30 aos, sobre dosis de droga. Hermano vivo, 55 aos, diabtico. 2. Nutricional y Metablico Refiere comer 3 veces al da, le gusta comer alimentos colecistoquineticos como, salsa de tomate, mayonesa, mantequilla, frituras, guisos entre otros. Act ualmente est en dieta absoluta. Presenta coloracin amarillenta en piel y membrana esclertica del ojo, ha notado cambios en su peso desde que est hospitalizada debid o a que ha perdido el apetito y como no puede comer. Consume poco agua, ingiere menos de 2 litros diarios. Temperatura 37 C. 3. Eliminacin Vesical: Miccin aproximadamente de 4 a 5 veces diario, es clara y abundante. Intestinal: Refiere sufrir de estreimiento ha durado hasta 10 das sin evacuar, cua ndo hace son heces duras, utiliza medidas auxiliares como laxantes y en los actu ales momentos tiene 4 das. 4. Actividad y Ejercicio Refiere que en estos momentos no hace ningn ejercicio o actividad, le gus ta caminar mucho, tiene buena higiene personal ella misma se realiza sus cuidado s. Presin arterial 110/70mmhg, Frec. Resp.18x. 5. Sueo - Descanso Refiere no conciliar el sueo bien durante la noche, muchas interrupciones por lo que se despierta con frecuencia, muchos ruidos, me levanto cansada como si no fuera dormido y durante el da duermo de momento. 6. Cognitivo - Perceptual Manifiesta no presentar ningn obstculo en alguno de sus sentidos para comunicarse con otros. Tiene buena memoria, toma sus decisiones por si sola y presenta dolor abdominal. 7. Autopercepcin Autoconcepto En estos momentos est preocupada por su estado actual, soy una persona tr anquila, amigable me siento bien conmigo misma. 8. Rol Relaciones

Refiere tener buenas relaciones interpersonales, su familia est compuesta por 3 hijos y su esposo, su hijo mayor vive lejos y los otros 2 no estn pendient e de ella van de vez en cuando a visitarla, el nico que viene a visitarla es su e sposo y pasa hasta 3 das sin venir, tienen problemas en su relacin y mis hermanas viven lejos, por lo que me siento sola. 9. Sexualidad Reproduccin Manifiesta no tener problemas sexuales, se desarrollo a los 12 aos su men struacin es normal, tuvo 3 embarazos. 10. Adaptacin Tolerancia al Estrs Manifiesta ser una persona que trata en lo posible de adaptarse a cualqu ier situacin que se le presente para que esta sea lo menos estresante.

11. Valores Creencias Refiere ser catlica, aunque no va con frecuencia a la iglesia pero todos los das le pido a dios por mi estado de salud, que me cuide a mis hijos entre otr as cosas. Patrones Alteados: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Patrn Patrn Patrn Patrn Patrn Patrn Patrn Patrn de Manejo y Percepcin del estado de salud de Sueo y Descanso de Actividad y Ejercicio Nutricional Metablico de Eliminacin Cognitivo Perceptual de Percepcin de si mismo auto concepto de Afrontamiento / Estrs

TRATAMIENTO: * * * * * Ranitidina C/12 horas E.V Unasyn C/8 horas E.V Profenic 1 ampolla IV, SOS Ciprofloxacina C/12 horas E.V Metoclopramida SOS Nauseas.

PROBLEMA Y/O JERARQUIZACION DE NECESIDADES PROBLEMAS NECESIDADES * Dolor * Insomnio * Inmovilidad Fsica * Sentimientos negativos hacia su cuerpo. * Restablecer el bienestar fsico. * Restablecer el sueo. * Restablecer la movilidad fsica DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Dolor agudo relacionado con enfermedad (Litiasis Vesicular) manifestado por friccin de la parte adolorida. 2. Insomnio R/c estada hospitalaria E/p Incomodidad. 3. Posible alteracin del patrn del sueo relacionado con la respuesta a la ansiedad. 4. Estreimiento relacionado con ingesta insuficiente de agua manifestado por frec uencia inferior al patrn habitual. 5. Ansiedad relacionado con estado de salud actual manifestado por preocupacin. 6. Riesgo de soledad relacionado con falta de contactos con personas percibidas como importantes o significativas. Exmenes realizados Hemoglobina 11gr/dL

Leucocitos Urea: Glicemia Fosfotasa Alcalina: PT/PTT Bilirrubina HIV Hematocritos: Plaquetas Creatinina Amilasa Protenas Totales Albumina VDRL

9000 27 76 54 30 seg/15.03seg 0.59 Negativo 30 221 1.09 31 7.08 3.7 NO REACTIVO

Otros Estudios Realizados Ecosonograma Abdominal Vescula periforme, sostentada, de paredes delgadas, con contenido colocad o identificndose hacia el fondo; imagen ecognica en forma de arco, con dimensiones de 17.3mm que deja atenuacin snica. Conclusin: Colecolitiasis vesicular.

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