Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Facultad de Ciencias Mdicas UNAN- MANAGUA Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera.

Tesis para optar al ttulo de Especialista en Pediatra.

Tema

Uso de Ciclosporina A en pacientes con Anemia Aplsica Severa del servicio de hematologa del Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera del 1 de Junio 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

Autor

Dr. Alland Alberto Lpez Espinoza Mdico Residente III ao. Dra. Andronica Flores Pediatra Hematloga.

Tutor

Managua, Junio 2004

INDICE
OPINION DEL TUTOR RESUMEN AGRADECIMIENTO DEDICATORIA 1. 2. INTRODUCCIN ................................................. ANTECEDENTES ............................................... Pg. 1 Pg. 3 Pg. 5 Pg. 6 Pg. 7 Pg. 7 Pg. 8 Pg. 9 Pg. 19 Pg. 22 Pg. 25 Pg. 27 Pg. 29 Pg. 30 Pg. 33

- Justificacin ............................................... - Planteamiento del problema ......................... 3. OBJETIVOS: .............................................................. - Objetivos Generales ..................................... - Objetivos Especficos ................................... 4. MARCO TERICO ................................................... 5. MATERIAL Y MTODO .......................................... 6. RESULTADOS .......................................................... 7. ANLISIS Y DISCUSIN ........................................ 8. CONCLUSIONES ..................................................... 9. RECOMENDACIONES ............................................ 10. BIBLIOGRAFA ........................................................ 11. ANEXOS ....................................................................

Opinin del Tutor

La Anemia Aplsica Severa es una entidad hematolgica que en nuestro pas tiene una alta incidencia, aproximadamente 11 casos por ao en los ltimos 15 aos, con una elevada mortalidad aproximada al 70% de todos los pacientes atendidos en nuestro centro asistencial. Dos estudios previos tuvieron como resultado una supervivencia de 17 y 33% cada uno. Estas cifras se elevan slo con el transplante de mdula sea, el cual no es posible realizarlo en nuestro centro por su alto costo. El estudio actual nos muestra una mortalidad del 43%, un poco ms bajo que los datos previos; posiblemente es muy prematura porque an existen pacientes en tratamiento. Sin embargo la utilidad del uso de la CyA ha sido demostrada a largo plazo y en asociacin con otros inmunosupresores; este estudio comprende solo el uso de CyA, con buenos resultados. Creo que los resultados son muy alentadores, aunque en el tiempo tenemos que seguir la evolucin de los pacientes.

Dra. Andronica Flores Pediatra Hematloga

RESUMEN Se realiz un estudio descriptivo prospectivo de tipo longitudinal de los pacientes con Anemia Aplsica Severa diagnosticadas en el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera durante el perodo del 1de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003. Los grupos etreos ms frecuentes fueron el de 10-14 aos y el de 5-9 aos con 38.4% cada uno respectivamente. El gnero masculino presento un 57.6% y el femenino un 42.3%. Predominaron los nios desnutridos con un 53.8%. El principal departamento de procedencia fue la capital Managua con un 30.7% seguido de Matagalpa con 15.3%; Chinandega y RAAS con 11.5% cada uno.

Respecto a las series celulares comprometidas para completar el diagnostico de Anemia Aplsica Severa (AAS) 100% presentaron alteraciones de las tres series. El tratamiento utilizado fue Ciclosporina A en 73.3% de los casos y esteroides (Prednisona) el 26.6%. Se presento un 34.6% de pacientes fallecidos, el 65.3% estn vivos.

Agradecimiento

Con cario y respeto, externo mi agradecimiento a todas las personas que de una u otra forma me brindaron su apoyo para que este trabajo fuese posible.

Al personal de Estadstica que proporcion toda la informacin necesaria, especialmente a Ernesto, Miriam.

A la Dra. Andrnica Flores por su abnegacin como tutora.

Dedicatoria

A Dios todopoderoso, creador y dador de vida.

A mi madre por todo el apoyo incondicional que me ha brindado en todo es camino, para poder llegar a la meta que he soado.

A mis amigos, fuente inagotable de apoyo y cario.

A los nios, inspiracin perenne en mi vida como profesional.

A todo el personal docente que me brindaron sus enseanzas y conocimiento.

INTRODUCCION El Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera, tiene la sub-especialidad de hematooncologa y por ser de referencia nacional; es el nico centro que brinda esta especialidad; en los ltimos aos ha aumentado la captacin de nuevos pacientes con el diagnostico de Anemia Aplsica Severa los que provienen de diferentes puntos del pas e inclusive de los pases vecinos. Por lo que se hace necesario conocer y determinar la cantidad de pacientes que hasta esta fecha presentan dicha patologa as como su tratamiento, abordaje clnico y respuesta al mismo, reacciones adversas, el grado de mejora en su calidad de vida y las posibles causas. Desde el punto de vista estadstico es muy importante llevar un control epidemiolgico de esta patologa, as como de la cantidad de pacientes manejados, su asistencia al servicio, nmero de ingresos a la unidad, porcentaje de recadas y sus causas para as determinar la eficacia del protocolo de tratamiento utilizado.

Segn datos manejados por esta sub-especialidad durante el perodo 1988-2003 se atendieron 190 casos, con un promedio de 12 casos por ao, siendo el 53% masculino.

La incidencia anual de AAS en Estados Unidos y Europa es aproximadamente de 2-6 casos por milln de habitantes al ao (1), pero la incidencia puede variar segn la regin geogrfica.

Adems que nos sirve a los mdicos pediatras en formacin, as como a las personas interesadas en este tema, a conocer ms sobre esta patologa la cual como veremos ms adelante tiene una alta prevaleca en nuestra niez con una alta mortalidad por los costos y la poca accesibilidad al tratamiento.

El estudio se centr en los pacientes peditricos del servicio de Hematologa del Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera durante el perodo del 1 de Junio 2002 al 31 de Diciembre de 2003. Los cuales recibieron Ciclosporina "A a dosis de 6 mg/kg/da en dos dosis diaria por va oral por un periodo de 6 meses que tengan el diagnstico de AAS, menores de 15 aos y que no hayan sido tratados previamente con Ciclosporina A el diagnostico pudo haber sido efectuado en un periodo previo al inicio del estudio y haber recibido terapia previa con esteroides.

ANTECEDENTES El estudio sobre resultados del uso de Ciclosporina A en pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica Severa en el servicio de hematologa del Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera, tiene su base y/o origen a partir de la necesidad de conocer y analizar el trabajo realizado en relacin a la cura y/o pronstico de patologas hematolgicas de los nios en Nicaragua, en particular, los atendidos en nuestra unidad asistencial; dadas las caractersticas de ser un centro de referencia nacional. Sobre el tema de Anemia Aplsica Severa se han realizado diversos estudios: 1. Incidencia y etiologa de la Anemia Aplsica en una poblacin de la provincia de Buenos Aires entre los aos 1966-1977, la etiologa fue desconocida en el 65.7% de los casos y los agentes causales fueron: Mielotxicos conocidos (cloranfenicol, hepatitis viral).(1)

2. A nivel Centroamericano, se realiz un estudio sobre Anemia Aplsica adquirido en nios, en Costa Rica entre 1968-1979, en el 38% de los casos no se logr establecer posibilidad etiolgica, en ninguno se encontr esplenomegalia; el tratamiento fue a base de anablicos y esteroides.(2)

3. En Mxico numerosos estudios han demostrado la eficacia de esquemas de tratamiento combinados: Prednisona, Ciclosporina A, Globulina Antilinfoctica, Globulina Antitimoctica.(3).

4. En Nicaragua, en el servicio de Hemato-oncologa del Hospital Infantil

Manuel de Jess Rivera en el perodo 1988-1991 egresaron 370 pacientes y

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5. la Anemia Aplsica represent el 12.6% del total de los egresos ocupando el tercer lugar de las enfermedades atendidas. 6. En nuestro Hospital contamos con un estudio realizado en 1994 con 17 pacientes que se les administr un protocolo con Ciclosporina A entre los resultados encontramos:(4) - 3 pacientes con respuesta completa (18.75%) - 4 pacientes abandonaron (25%) - 9 pacientes fallecieron sin respuesta (56.25%)

Considerando estos antecedentes resulta importante realizar este estudio con el tratamiento de Ciclosporina A que sustituye el tratamiento aplicado anteriormente en dicha patologa que era la Prednisona a 4 mg/kg/da, la cual presentaba un alto porcentaje de mortalidad secundaria a infecciones y sangrado, siendo su pronstico severo, para darle seguimiento al uso y resultados de la misma en los prximos 2 aos y poder medir la posibilidad de ampliar su uso en Nicaragua.

JUSTIFICACIN Con esta investigacin tratamos de destacar los beneficios de la aplicacin de la Ciclosporina A como frmaco inmunosupresor en el manejo y tratamiento de los pacientes con el diagnostico de Anemia Aplasica Severa; que es una alternativa de tratamiento que se les puede ofrecer ya que por las condiciones de nuestro sistema de salud no contamos con la realizacin de trasplante de medula sea por otro lado la CyA puede utilizarse asociado a esteroides es un frmaco bien tolerado y la mayora de sus efectos colaterales son reversibles al disminuir o suprimir la terapia.

El estudio constituye un informe preliminar que nos permita iniciar un proceso de seguimiento del uso de Ciclosporina A y sus resultados en pacientes con diagnostico de Anemia Aplsica severa en los prximos 2 aos. Adems este tratamiento es de fcil aplicacin en un pas como el nuestro en vas; de desarrollo.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cules han sido los resultados de la aplicacin de Ciclosporina A en pacientes con Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologa del Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera en el perodo del 1 de Junio de 2002 al 31 Diciembre de 2003?

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la efectividad de Ciclosporina A aplicada a pacientes con Anemia Aplsica Severa a travs de resultados del anlisis de los expedientes clnicos.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Clasificar el grado de respuesta de los pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica a la Ciclosporina A. En base a los resultados de laboratorio.

2. Determinar la evolucin clnica de los pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica que recibieron tratamiento con Ciclosporina A. 3. Determinar los grupos etreos, sexo y procedencia de los pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica Severa.

MARCO TEORICO Anemia Aplsica: Deficiencia de todos los elementos formes de la sangre debido a un fracaso de la capacidad regeneradora de la medula sea. Puede responder a una enfermedad neoplsica de la medula o con mayor frecuencia, a su destruccin por exposicin a agentes qumicos txicos, radiaciones ionizantes o algunos frmacos, antibiticos y otros. Existe tambin una forma Idioptica rara de la enfermedad.(5) La Anemia Aplsica Severa es una Patologa caracterizada por pancitopenia perifrica debido a una produccin reducida o ausente de clulas sanguneas en la medula sea. Epidemiologa: la tasa de incidencia anual es de 15-25 casos con la edad tanto en varones como en mujeres. La relacin hombre-mujer es de 1:1. La Anemia Aplsica Severa tambin se conoce como Aplasia Medular pertenece al grupo de las insuficiencias medulares, en las que existe un trastorno primario de la mdula sea que ocasiona una alteracin en la formacin de las series hematolgicas.(6) Un nmero reducido de glbulos blancos hace al paciente susceptible a infecciones; un nmero reducido de glbulos rojos causa baja en la hemoglobina y un nmero reducido de plaquetas hace que la sangre no se coagule tan fcilmente. Existen formas congnitas o adquiridas de Anemia Aplsica, estas formas congnitas o constitucionales prevalecen en la infancia y comprenden:
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a) Anemia de Fanconi: Fue descrita en 1927 describe una asociacin sindrmica en tres hermanos de una familia, caracterizado por hipocrecimiento, microcefalia, hipoplasia genital, hiperpigmentacin cutnea y estrabismo convergente. En ellos se desarroll una aplasia medular entre los 4-5 aos de edad.

Los hechos clnicos definen que la Anemia de Fanconi se puede concretar en malformaciones congnitas, Anemia Aplsica, alteraciones cromosomcas y una especial sensibilidad de las clulas orgnicas a los mutgenos. b) Disqueratosis congnita: c) Sndrome de TAR (Trombocitopenia Amegacarioctica con ausencia de radio): d) Sndrome de Shwachman Diamond: Fisiopatologa: La Anemia Aplsica tiene mltiples causas. Algunas de stas son idiopticas, otras son secundarias, resultado de una enfermedad o trastorno previo. Las causas adquiridas pueden incluir: (1, 3, 7) Antecedentes de enfermedades infecciosas especificas como la hepatitis. Antecedentes de anticonvulsivantes. Exposicin a toxinas: metales pesados como el plomo. Radiaciones y frmacos: antineoplsicos. Antecedentes de enfermedad auto inmunolgica. Factores hereditarios.
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haber tomado medicamentos: antibiticos, AINES y

En todos estos casos se observa: Lesin / destruccin de la clula precursora comn pluripotencial (CPCP). Alteracin funcional del microentorno medular que dificulta la proliferacin y la diferenciacin de la CPCP, interaccin anormal de la CPCP con las clulas accesorias de la mdula sea (linfocitos, macrfagos) factores

humorales citotxicos e inhibidores de la proliferacin hematopoytica. Proliferacin de una estirpe anmala de CPCP, con imposibilidad de realizar funciones propias de la CPCP. Fisiopatologa: Se ha denominado que el nmero de clulas progenitoras que tienen la capacidad de crecer en el estroma medular est reducido lo que confirma el defecto primitivo a cargo de clulas estrominales. El hecho de la capacidad clogenica, pueda sta aumentar eliminando la poblacin de linfocitos T y que se ha observado en algunos casos; (reorganizacin medular despus de terapia inmunosupresiva) sugiere un mecanismo inmunolgico en la patognesis de la aplasia. En la de la aplasia medular la autoinmunidad tiene un papel fundamental. Cuadro Clnico: Los sntomas ms comunes de la Anemia Aplsica cada individuo puede experimentarlos de forma diferente e incluyen: Cefalea Mareos Nuseas Dificultad para respirar Equimosis
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 Fatiga Palidez. Sangre en las heces Hemorragias nasales y gingivorragia. Fiebre Candidiasis bucal a repeticin. En algunos casos las manifestaciones son insidiosas por evolucin lenta, aunque en algunos casos el inicio es agudo, dependen de la pancitopenia; en pocos casos el cuadro inicia como una mono o bicitopenia que evoluciona rpidamente a pancitopenia, pueden presentarse de la siguiente manera: Sndrome Anmico; Suele tolerarse bien, con adaptacin al descenso progresivo de la hemoglobina y su expresividad depende ms del estado cardiocirculatorio previo del paciente. Sndrome Hemorrgico; Cutneo mucoso. Debido a la trombocitopenia; equimosis, epistaxis, sangrado gingival, ginecolgico, digestivo, hemorragias retinianas y hemorragias del SNC. Sndrome Granulocitopnico; altas infecciones bacterianas. A la exploracin encontraremos palidez cutneo mucosa, hemorragia cutneo mucosa; es caracterstico no encontrar hepatoesplenomegalia, ni linfadenopatas. Diagnstico: El diagnstico de la Anemia Aplsica adems de una historia mdica completa y el examen fsico, incluyen exmenes de sangre adicionales y biopsias de mdula sea. (1, 2, 8)
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- Anemia generalmente intensa (Hb 8 gr./dl) normo o macroctica. - Reticulocitos corregidos muy bajos <1% - Leucopenia: generalmente del orden de 1-3 x109 aunque pueden ser < 1 x10, neutropenia manifiesta y linfocitosis del 70-80%. Plaquetopenia; generalmente 50 x 109. Ferrocintica: Ferritina elevada Sideremia elevada Transferrina normal. Aspirado y biopsia mdula sea, marcada hipocelularidad o aplasia con sustitucin por grasa. Biopsia; grado de acelularidad. El grado de severidad de la Anemia Aplsica viene definido siguiendo criterios internacionales; en base a los siguientes parmetros: 1. Granulocitos <500/ mm. 2. Plaquetas <20,000/ mm. 3. Hematocrito ( Hto) <20% 4. Reticulocitos inferiores a 1% (despus de la correccin del Hto) 5. Mdula sea hipocelular con prevalencia de linfocitos (70%) 6. Biopsia sea con hipocelularidad. El diagnstico de aplasia medular severa, viene adjudicada a pacientes con 2-3 de los parmetros perifricos indicados previamente y biopsia medular hipocelular. Se
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define como Anemia Aplsica moderada o anemia hipoplasica a un cuadro hematolgico caracterizado por una pancitopenia leve- moderada, con un cuadro medular normal o hipoplasica. La diferencia de estas 2 formas es importante para fines pronsticos en la seleccin de la terapia. Los criterios internacionales para definir la Anemia Aplsica descritos por Camitta; (5, 9, 10) estos son: severa fueron

a) Cuenta de granulocitos menor de 500x mm. b) Plaquetas inferior a 20.000 x mm. c) Cuenta de reticulocitos menor del 1% despus de correccin por el hematocrito. Se considera Anemia Aplsica Severa cuando dos o ms de estos criterios estn presentes y el aspirado de medula sea es hipocelular. Se considera Anemia Aplasica muy severa: todo lo anterior y conteo de neutrfilos absolutos <200 x mm.

Diagnstico Diferencial. Las enfermedades que fcilmente se pueden confundir con Anemia Aplsica o hipoplasica son las que producen pancitopenia por otros procesos: Leucemia sub-aguda o pre-leucemia, anemia mieloctica y prpura trombocitopenica.

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Pronstico: El pronstico inmediato vara segn la gravedad de la pancitopenia y el grado de aplasia de la mdula sea. El ndice de vida inicial puede mejorar al disponerse de transfusiones plaquetarias y granulocitos. Los pacientes que sufren pancitopenia menos grave sobreviven durante algunos aos a pesar de la anemia, granulocitopenia y trombocitopenia persistente. Parmetros de mal pronstico evolutivo: Grado de reticulocitopenia, leucopenia, neutropenia y plaquetopenia. La muerte suele deberse a complicaciones hemorrgicas o infecciones. Tratamiento. El tratamiento de la Anemia Aplsica le corresponde al hematlogo. Bsicamente descansa en 3 pilares: (11, 12) - Medidas de sostn: transfusiones concentrados de hemates y plaquetas. Trasplante de mdula sea. Ciclosporina A). Adems el tratamiento ser determinado por lo siguiente:
q q q q

- Tratamiento inmunomodulador (globulina Antitimoctica Antilinfoctica y/o

Edad, estado general y la historia mdica Tolerancia a los medicamentos, procedimientos o terapias. Expectativas ante la trayectoria de la enfermedad. Opinin o preferencia.

Debe incluirse en la terapia de apoyo. (6, 12,13)

q q

Terapia preventiva con antibiticos. Lavado de manos meticuloso.

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q q q q

Cuidado en la preparacin de los alimentos (bien cocinados). Evitar zonas de construccin, pueden ser fuente de hongos. Terapia hormonal. Las causas de muerte en estos pacientes son infecciones y hemorragias.

Ciclosporina A. a) Desde el punto de vista Farmacolgico:

La Ciclosporina A es un pptido fngico con potente actividad inmunosupresora en animales y sistema invitro, bloquea un estado temprano de los Linfocitos T citotxicos en respuesta a los aloantgenos y evita la respuesta suprema de las clulas T, muestra una accin mielotxica y no afecta negativamente las clulas fagocticas y del sistema retculo endotelial. Dado que la Ciclosporina boquea la produccin de interleucina-2 por las clulas T colaboradoras inductoras (CD4), se espera que su combinacin con los esteroides produzcan un doble bloqueo de la secuencia macrfago, interleucina 1, clulas T, interleucina 2. La Ciclosporina es efectiva en la supresin de rechazo de rganos trasplantados y en el tratamiento de enfermedades autoinmunes y Sndrome Nefrtico.

Dentro de los efectos adversos, se ha encontrado hipertensin arterial, hiperplasia gingival y la infeccin por pneumicistis carinni.

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Desde el Punto de Vista de Administracin. La Ciclosporina A primariamente se describe su uso en pacientes que han sufrido trasplante renal, tambin ha sido utilizado en trasplante cardaco, pulmn e hgado.

Recientemente, se ha utilizado Ciclosporina como tratamiento base de la Anemia Aplsica Severa, ya que entre la etiologa de esta se ha postulado la de origen auto inmune. Es un agente especficamente inmunosupresor que bloquea la proliferacin de las clulas T y la funcin de los Linfocitos. Ha sido de mucha utilizacin y con excelentes resultados respecto a la inmunosupresin.

La droga es administrada por va oral a dosis alta, 6 mg/kg/peso por da por seis meses. La Ciclosporina, inclusive, puede restaurar la hematopoyesis en pacientes que no han respondido a la terapia con globulina antitimocitica (ATG). Cuando se combina con ATG o Globulina Antilinfocitaria (ALG) intensifica la inmunosupresin e incrementa la respuesta hematolgica. Esta combinacin especialmente es efectiva en pacientes severamente neutropnicos; con este protocolo en Europa y Estados Unidos se ha obtenido un a supervivencia del 7090% a 1-2 aos de postratamiento. Los criterios de respuestas se basan en los siguientes datos: a) Respuesta Parcial. Transfusin no dependiente ms neutrofilos > 1,000/mct Plaquetas > 30,000/mm.
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b) Respuesta Completa. Transfusin no dependiente ms N > 2,000/mct. Plaquetas > de 100,000mm. c) No Respuesta: Transfusiones continuas.

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MATERIAL Y MTODO

Tipo de Estudio. Esta investigacin tiene un diseo descriptivo, prspectivo y transversal. Universo. Los pacientes que se les diagnostic Anemia Aplsica Severa durante el periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003. Muestra: Todos los pacientes Severa. que presentaron compromiso de al menos dos de las tres series celulares, lo cual es necesario para el diagnstico de Anemia Aplsica

Instrumento de recoleccin de datos. Se utiliz una hoja recolectora de datos elaborada por el departamento de hematooncologa del HIMJR que contiene datos de identificacin y de laboratorio de los pacientes con el diagnostico de Anemia Aplasica Severa durante el periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.(Anexo 1.) Mtodo de Recoleccin de datos: Para la recoleccin de datos se llen la hoja recolectora de datos mencionada anteriormente por medio de la revisin de expedientes clnicos y libros de control de ingresos y egresos del servicio de hematologa y el seguimiento por el servicio de consulta externa.
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El procesamiento de la informacin se hizo en base a tabulacin simple y se presentan en tablas y grficos. Para dar tratamiento a la informacin se aplic tabulacin y clasificacin, as como la elaboracin de tablas.

Finalmente discutimos los resultados del trabajo para la correccin de los mismos, ampliarlos, aclaracin de aspectos importantes del mismo para la preparacin de un informe final acorde con el mtodo definido y la tica profesional.

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VARIABLES

VARIABLE Edad al Diagnstico.

DEFINICIN

VALORES

Aos cumplidos desde el nacimiento 0-4 aos hasta el momento del diagnstico. 5-9 aos 10-14 aos >-15 aos. Clasificacin en masculino o femenino, teniendo en cuenta criterios y caractersticas anatmicas y cromosmicas. Masculino. Femenino.

Sexo.

Origen

Lugar de donde proviene el paciente, Capital o de residencia habitual del paciente. Departamento Administracin de Prednisona como Si tratamiento para los pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica No severa. Administracin de Ciclosporina A Si como tratamiento de base para los pacientes con diagnstico de Anemia No Aplsica severa. Clasificacin de los pacientes segn peso, talla y edad. Eutrfico. Desnutrido. Respuesta Parcial. Respuesta Completa Sin Respuesta.

Tratamiento con esteroides.

Tratamiento con Ciclosporina A

Estado Nutricional.

Respuesta al Tratamiento. Grado de respuesta al Tratamiento con Ciclosporina A basado en criterios de laboratorio y transfusionales.

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RESULTADOS

Se analizaron un total de 26 pacientes diagnosticados como Anemia Aplsica Severa durante el perodo del 1 de Junio de 2002 al 31 Diciembre de 2003, lo que nos da una frecuencia de 1.4 casos por mes. En relacin a la afectacin por sexo 15 fueron del sexo masculino (7.6 %) y 11 del sexo femenino (42.3 %).

Con respecto a la edad al momento del diagnstico predomin el grupo de 5-9 aos y el grupo de 10-14 aos con 10 casos cada uno (38.4 %), en los mayores de 15 aos 4 casos (15.3 %) y el grupo de 0-4 aos 2 casos (7.6 %). El estado nutricional de los pacientes fue de 12 eutrficos (46.1 %) y 14 pacientes desnutridos (53.8 %).

En relacin al origen de los pacientes 8 eran de la ciudad capital Managua (30.7%) y 18 de los Departamentos (69.2 %). De estos: Matagalpa con 4 casos (15.3 %), Chinandega y RAAS con 3 casos cada uno (11.5 %) (Ver Cuadro N 4).

En cuanto a los valores de laboratorio 12 presentaron neutrofilos menor de 200 x mm3 (46.1%), 5 con neutrofilos entre 200-5000 x mm (19.2%) y 9 con neutrofilos mayores de 500 x mm (34.6%) el valor de las plaquetas en 19
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casos (73 %) fue menor de 20,000 los reticulocitos corregidos menor del 1% fueron 25 casos (96.1%). Los pacientes, presentaron Hto menor del 20 en 15 casos (57.6%). 26 pacientes se les realiz AMO para un 100% y 2 casos tenan biopsia sea (7.6%). 10 casos fallecidos (38.4%) de los 26 nuevos pacientes diagnosticados, 6 recibieron tratamiento con Prednisona y 4 Ciclosporina A. Hay 17 pacientes vivos de los cuales 1 evolucion a leucemia bifenotpica y otro paciente la causa de su aplasia medular fue tratamiento con Pirimetamina por una toxoplasmosis ocular, la cual resolvi al retirar el frmaco. De los 15 pacientes restantes 4 pacientes recibieron Prednisona, 1paciente con buena respuesta al tratamiento y dado de alta 3 pacientes aun con tratamiento y 10 recibieron tratamiento con Ciclosporina A de ellos 4 se encuentran en remisin.. Con respecto al nmero de series afectadas para completar el diagnstico de Anemia Aplsica Severa en la cual debe haber afectacin de por lo menos 2 series celulares comprometidas los 26 pacientes (100%) presentaron alteracin de las 3 series. De los 26 pacientes; 12 se diagnosticaron como Anemia Aplasica muy Severa (46.1 %) de estos 12 pacientes 6 fallecieron.
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De los 10 pacientes con CyA y en base al numero de transfusiones realizadas el grado de respuesta es el siguiente: 1 paciente con respuesta completa (10%); 3 pacientes con respuesta parcial (30%) y 6 pacientes sin respuesta ya que han ameritado transfusiones continuas; pero no han completado los 6 meses de tratamiento con CyA; adems que con relacin a la mejora de las 3 series celulares afectadas las plaquetas son las ultimas en recuperarse ya que su recuperacin es lenta y el periodo de mejora observado completa observado en otros pases va de 1 a 2 aos.

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ANLISIS Y DISCUSIN La muestra del estudio represent el 100% del total de las Anemias Aplsicas Severa diagnosticadas durante el periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003, registrndose un total de 26 casos. Con una frecuencia de 1.4 casos por mes; y un promedio de 13 casos por ao lo cual concuerda con los datos estadsticos recopilados por el servicio de Hematologa en 1994 de 12 casos por ao. La edad ms afectada fueron los grupos etreos de 5-9 y el grupo de 10-14 aos con 10 casos cada uno (38.4 % cada uno) lo que coincide con un estudio realizado en nuestro centro en 1988-1991, as como lo referido en la literatura. En la investigacin realizada se encontr mayor afectacin del sexo masculino

con 15 casos (57.6%) y 11 casos del sexo femenino (42.3%); coincidiendo con los datos de 1994 en la que tambin hubo afectacin del sexo masculino en un 53 %.

En cuanto a la procedencia la mayora de casos son originarios de Managua con 8 lo cual puede estar relacionado con la densidad poblacional de la capital la cual se ha incrementado en los ltimos aos por la emigracin de los departamentos en busca de mejores condiciones de vida, los otros 18 pacientes son de Departamentos diferentes: Matagalpa 4 casos, Chinandega y RAAS con 3 casos cada uno, en el caso de Matagalpa y Chinandega por el uso de insecticidas ya que se tratan de zonas agrcolas.

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Los 26 casos nuevos diagnosticados tenan afectacin de las 3 series celulares es decir cursaron al momento del diagnstico con anemia, plaquetopenia y leucopenia cumpliendo adems con el criterio que para establecer el diagnstico de Anemia Aplsica debe haber afectacin y/o compromiso de al menos 2 de series celulares implicadas. De los 26 casos diagnosticados a 26 pacientes se les realiz el aspirado de medula sea la cual corroboro el diagnstico clnico establecido. Actualmente de los 26 Pacientes diagnosticados durante el recin pasado ao 2002-2003, 17 estn vivos y de ellos a 10 se les inici el manejo con Ciclosporina A aproximadamente entre Junio y Julio del mismo ao, encontrndose 1 paciente con respuesta completa; la cual ha sido dado por un mejoramiento de las 3 series sin recadas posterior al inicio de la terapia con CyA y no dependiente de transfusin de hemoderivados; 3 pacientes con remisin parcial; y 6 pacientes sin respuesta al tratamiento ya que han requerido transfusiones continuas de hemoderivados pero aun no han completado el esquema de tratamiento con CyA; teniendo 7 pacientes recibiendo CyA en estos momentos. De los 26 casos 10 pacientes fallecieron, 6 recibieron solamente Prednisona y 4 recibieron Ciclosporina A presentando a pesar de cumplir el tratamiento adecuado una pobre respuesta; aclarando que de los 10 pacientes fallecidos 6 fueron diagnosticados desde el inicio como Anemia Aplasica muy Severa, lo cual ensombrece el pronostico. Un 88.4% de los casos fueron clasificados como Anemia Aplasica Severa superando al 82% que fueron diagnosticados como tal en 1994.
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CONCLUSIONES 1. Se diagnosticaron un total de 26 pacientes nuevos con el diagnstico de Anemia Aplsica Severa.

2. Los grupos etreos ms afectados fueron el de 5-9 aos , y el de 10-14 aos con 10 casos cada uno (38.4% cada uno) 3. Hubo mayor afectacin del sexo masculino en una relacin 2.2/1.

4. La mayora de casos son originarios de la ciudad capital Managua (30.7%). 5. Los 26 casos nuevos diagnosticados cumplieron el requisito de por lo menos afectacin de 3 series celulares afectadas. Los 26 casos cursaron con anemia, plaquetopenia y leucopenia.

6. En los 26 casos el diagnstico se corrobor con aspirado de mdula sea. 7. Se le realiz a 2 pacientes biopsia sea (7.6%) las cuales revelaron hipoplasia medular.

8. Un caso evolucion a una leucemia bifenotpica. 9. La causa de uno de ellos fue tratamiento con Pirimetamina por una toxoplasmosis ocular la cual mejoro al suspender dicho frmaco.
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10. De los 26 casos diagnosticados hay hasta el momento 10 fallecidos (38.4%) 6 de ellos diagnosticados desde el inicio como Anemia Aplasica muy Severa. 11. .Hay 15 pacientes vivos (57.6%); 10 (38.4%) reciben tratamiento con Ciclosporina A, 4 con remisin clnica (40%) y 6 (60%) sin respuesta al tratamiento; de estos 6 casos a 2 se les reinicio CyA. Estos 6 casos no han completado el esquema de 6 meses de tratamiento, 5 (19.2%) reciben tratamiento con Prednisona solamente 4 en remisin clnica y un paciente sin respuesta al tratamiento.

28

RECOMENDACIONES 1. Crear una base de datos por medio de la hoja recolectora de datos de todos los pacientes con el diagnstico de Anemia Aplasica Severa al momento de realizar el mismo.

2. Dar continuidad a los pacientes que reciben terapia con Ciclosporina A del servicio de Hematologa para as valorar su evolucin clnica, en un promedio de 2 a 3 aos y ver la respuesta posterior al tratamiento.

3. Procurar la realizacin de biopsia sea en un 100% de todos los casos nuevos diagnosticados como Anemia Aplsica Severa. 4. Brindar un mayor aporte informativo al personal medico en particular para el abordaje de las anemias y transferir en tiempo y forma a los pacientes previniendo as un desenlace fatal de los mismos.

5. Promover el uso de otro inmunosupresor en combinacin con CyA para obtener mejores resultados, como es el caso de la Globulina Antilinfocitaria ya que en otros pases se ha visto mejor respuesta en el tiempo de las series hematolgicas afectadas. As como la utilizacin de factor estimulante del crecimiento de clulas hematopoyeticas.

29

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32

Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera "La Mascota"

Departamento de Hemato-Oncologa
HOJA RECOLECTORA DE DATOS. Anemia Aplsica Severa.

Datos de Identificacin: Nombre y Apellidos;______________________________# Exp:___________ Edad:_______Sexo:_______Peso:_______Kg Talla:______cm ASC:_______ Edo. Nutr:___________________________ Fecha de Nacimiento:_____/_____/____ Fecha de Dx____/_____/_____ Direccion:________________________________________________________ Datos de Laboratorio:

GB:____________Plaquetas:____________ B:___________Hto:___________ Reticulocitos:_________NeutroAbs:__________Medula Osea:__________ Biopsia Osea:_________ Urea:_________ Creatinina:__________________ BT:______________ BD:_____________ BI:____________ TGO:___________ TGP:___________ Hepatitis B:_____________Hepatitis C:___________ Tx Indicado:_______________________________________________________ Observacion:______________________________________________________

HOJA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO FECHA:____/______/______ G.B. Neutrfilos Plaquetas Transfusin: - Paquete globular - Unidades plaquetarias Reticulocitos Hto.

FECHA:____/______/______ G.B. Neutrfilos Plaquetas Transfusin: - Paquete globular - Unidades plaquetarias FECHA:____/______/______ G.B. Neutrfilos Plaquetas Transfusin: - Paquete globular - Unidades plaquetarias Reticulocitos Hto. Reticulocitos Hto.

Cuadro N1 Edad de los Pacientes al momento del diagnstico de Anemia Aplsica Severa del Servicio de Hematologa del HIMJR, Periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

EDAD

0-4

aos

7.6 %

5-9 10-14

aos aos

10 10 4

38.4 % 38.4 % 15.3 %

> 15 aos

Total

26

99.7%

Cuadro N2 Sexo de los pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica Severa del Servicio de Hematologa del HIMJR, Periodo del 1 de Diciembre de 2003. Junio de 2002 al 31 de

SEXO

MASCULINO

15

57.6 %

FEMENINO

11

42.3 %

Total

26

99.9 %

Cuadro N3 Estado Nutricional de los Pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologa del HIMJR, Periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

Estado Nutricional

N.

EUTRFICO

12

46.1 %

DESNUTRIDO I GRADO II GRADO III GRADO 9 4 1 34.6% 15.3% 3.8%

Total

26

99.9 %

Cuadro N4 Origen de los Pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica Severa del Servicio de Hematologa del HIMJR, Periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

Origen

Managua Matagalpa Chinandega RAAS Nueva Segovia RAAN Len Rivas Chontales Estel Jinotepe

8 4 3 3 2 1 1 1 1 1 1

30.7 % 15.3% 11.5% 11.5% 7.6 % 3.8 % 3.8 % 3.8 % 3.8 % 3.8 % 3.8 %

Total

26

99.4 %

Cuadro N5 Nmero de Pacientes con Neutrfilos menores de 200 xmm3 al momento del diagnstico de Anemia Aplsica Severa del Servicio de Hematologa del HIMJR, Periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

Valor de Neutrfilos.

<200x mm3 200-500x mm3 > 500x mm3

12 5 9

46.1 % 19.2 % 34.6 %

Total

26

99.9 %

Cuadro N6 Nmero de pacientes con plaquetas menores de 20.000 x mm al momento del diagnstico de Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologa del HIJMR, Periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

Conteo Plaquetario

< 20.000xmm3

21

80.7 %

>20.000xmm3

19.2 %

Total

26

99.9 %

26 pacientes con Plaquetas < 100.000

Cuadro N7 Nmero de pacientes con reticulocitos corregidos menor del 1 % al momento del diagnstico de Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologa del HIJMR, Periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

Reticulocitos corregidos

<1%

25

96.1 %

>1%

3.8 %

Total

26

99.9 %

Cuadro N8 Nmero de Pacientes con Hematocrito menor del 20% al momento del diagnstico de Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologa del HIJMR, Periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

Valor del Hto. %

< 20

16

61.5%

> 20

10

38.4 %

Total

26

99.9 %

Cuadro N9 Situacin actual de los pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologa del HIJMR, Periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

Condicin.

Vivo

16

61.5 %

Fallecido

10

38.4 %

Total

26

99.9 %

Cuadro N10 Numero de pacientes vivos con diagnstico de Anemia Aplsica severa que reciben Ciclosporina A en el servicio de Hematologa del HIJMR, Periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

Reciben Ciclosporina.

%.

Si

10

66.6%

No

33.3 %

Total.

15

99.9 %

Cuadro N11 Grado de respuesta a la Ciclosporina A de los pacientes con diagnsticos de Anemia Aplasica Severa en el servicio de Hematologa del HIJMR, Periodo del 1 de Junio de 2002 al 31 de Diciembre de 2003.

Grado de Repuesta

%.

Respuesta completa

10 %

Respuesta parcial Sin respuesta

3 6

30 % 60 %

Total.

10

100 %

Edad de los Pacientes al momento del diagnstico de Anemia Aplsica Severa del Servicio de Hematologa del HIMJR Periodo 1 de Junio 2002 al 31 de Diciembre 2003

10

0 0-4 aos Edades 2 5-9 aos 10 10-14 aos 10 >15 aos 4

Sexo de los pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica Severa del Servicio de Hematologa del HIMJR Periodo 1 de Junio 2002 al 31 de Diciembre 2003

FEMENINO 42%

MASCULINO 58%

Estado Nutricional de los Pacientes

con diagnstico de

Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologa del HIMJR Periodo 1 de Junio 2002 al 31 de Diciembre 2003

12

10

0 EUTRFICO Estado Nutricional 12 DN I GRADO 9 DN II GRADO 4 DN III GRADO 1

Nmero de Pacientes con Neutrfilos menores de 200 xmm3 al momento del diagnstico de Anemia Aplsica Severa del Servicio de Hematologa del HIMJR Periodo 1 de Junio 2002 al 31 de Diciembre 2003

>500x mm3 35% <200x mm3 46%

200-500x mm3 19%

Nmero de pacientes con plaquetas menores de 20.000 x mm al momento del diagnstico de Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologa del HIJMR Periodo 1 de Junio 2002 al 31 Diciembre 2003

>20.000xmm3 19%

< 20.000xmm3 81%

Nmero de pacientes con reticulocitos corregidos menor del 1 % al momento del diagnstico de Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologa del HIJMR

Periodo 1 de Junio 2002 al 31 Diciembre 2003

> 1 % 4%

< 1 % 96%

Nmero de Pacientes con Hematocrito menor del 20% al momento del diagnstico de Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologia del HIJMR Periodo 1 de Junio 2002 al 31 de Diciembre 2003

> 20 38%

< 20 62%

Situacin actual de los pacientes con diagnstico de Anemia Aplsica Severa del servicio de Hematologia del HIJMR Periodo 1 de Junio 2002 al 31 de Diciembre 2003

Fallecido 38%

Vivo 62%

Numero de pacientes vivos con diagnstico de Anemia Aplsica severa que reciben Ciclosporina A en el servicio de Hematologia del HIJMR En el Periodo 1 de Junio 2002 al 31 de Diciembre 2003

10 9 8

7 6 5 4

3 2 1

0 Si Reciben Ciclosporina 10 No 5

Grado de respuesta a la Ciclosporina A de los pacientes con diagnsticos de Anemia Aplasica Severa en el servicio de Hematologia del HIJMR En el Periodo 1 de Junio 2002 al 31 de Diciembre 2003

0 Respuesta completa Grado de Repuesta 1 Respuesta parcial 3 Sin respuesta 6