Anemia in the Elderly Anemia pada Lansia

DOUGLAS L. SMITH, MD DOUGLAS L. SMITH, MD University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin
Anemia should not be accepted as an inevitable consequence of aging. Anemia tidak harus diterima sebagai konsekuensi tak terelakkan dari penuaan. A cause is found in approximately 80 percent of elderly patients. Sebuah sebab ditemukan pada sekitar 80 persen dari pasien usia lanjut. The most common causes of anemia in the elderly are chronic disease and iron deficiency. Penyebab paling umum dari anemia pada lansia adalah penyakit kronis dan defisiensi besi. Vitamin B 12 deficiency, folate deficiency, gastrointestinal bleeding and myelodysplastic syndrome are among other causes of anemia in the elderly. Vitamin B 12 defisiensi, kekurangan folat, perdarahan gastrointestinal dan sindrom myelodysplastic antara penyebab lain dari anemia pada orang tua. Serum ferritin is the most useful test to differentiate iron deficiency anemia from anemia of chronic disease. Serum ferritin adalah tes yang paling berguna untuk membedakan anemia defisiensi zat besi dari anemia penyakit kronis. Not all cases of vitamin B 12 deficiency can be identified by low serum levels. Tidak semua kasus defisiensi vitamin B 12 dapat diidentifikasi oleh tingkat serum rendah. The serum methylmalonic acid level may be useful for diagnosis of vitamin B 12 deficiency. Tingkat serum asam methylmalonic mungkin berguna untuk diagnosis defisiensi vitamin B 12. Vitamin B 12 deficiency is effectively treated with oral vitamin B 12 supplementation. Vitamin B 12 defisiensi efektif diobati dengan lisan suplemen vitamin B 12. Folate deficiency is treated with 1 mg of folic acid daily. Kekurangan folat diobati dengan 1 mg asam folat setiap hari. (Am Fam Physician 2000;62:1565-72.) (Am Fam Physician 2000;. 62:1565-72)

A nemia is common in the elderly and its prevalence increases with age. A

Using World Health Organization criteria for anemia (hemoglobin of less than 12 g per dL [120 g per L] in women and less than 13 g per dL [130 g per L] in men), the prevalence of anemia in the elderly has been found to range from 8 to 44 percent, with the highest

1-4

umum terjadi pada orang tua dan prevalence in men 85 years and older. 1-3 Nemia 1-4 prevalensi yang meningkat dengan usia. Menggunakan kriteria Organisasi Kesehatan Dunia untuk anemia (hemoglobin kurang dari 12 g per dL [120 g per L] pada wanita dan kurang dari 13 g per dL [130 g per L] pada pria), prevalensi anemia pada orang tua telah ditemukan untuk kisaran 8-44 persen, dengan prevalensi tertinggi pada pria 85 tahun dan lebih tua. 1-3 The increased incidence of anemia with aging has led to speculation that lower hemoglobin levels may be a normal consequence of aging. Peningkatan kejadian anemia dengan penuaan telah menyebabkan spekulasi bahwa tingkat hemoglobin yang lebih rendah mungkin merupakan konsekuensi normal dari penuaan. However, there are at least two reasons for considering anemia in the elderly as a sign of disease. Namun, setidaknya ada dua alasan

Most elderly individuals maintain a normal red blood cell count, hemoglobin and hematocrit. Kebanyakan orang tua menjaga sel darah merah hitungan normal, hemoglobin dan hematokrit.

untuk mempertimbangkan anemia pada orang tua sebagai tanda penyakit. First, most older people maintain a normal red cell count, hemoglobin and hematocrit. Pertama, kebanyakan orang tua mempertahankan jumlah sel yang normal merah, hemoglobin dan hematokrit. Second, in most elderly patients an underlying cause of anemia is found for hemoglobin levels of less than 12 g per dL. 5 Kedua, pada pasien usia lanjut sebagian besar merupakan penyebab yang mendasari anemia ditemukan kadar hemoglobin kurang dari 12 g per dL. 5

Clinical Presentation Presentasi Klinis

Even though the high prevalence of anemia in the elderly makes it a condition that clinicians might expect to find frequently, several features of anemia make it easy to overlook. Meskipun tingginya prevalensi anemia pada orang tua membuat suatu kondisi bahwa dokter mungkin berharap untuk menemukan sering, beberapa fitur anemia membuatnya mudah untuk mengabaikan. The onset of symptoms and signs is usually insidious, and many elderly patients adjust their activities as their bodies make physiologic adaptations for the condition. Timbulnya gejala dan tanda biasanya insidious, dan pasien tua banyak menyesuaikan kegiatan mereka karena tubuh mereka membuat adaptasi fisiologis untuk kondisi tersebut. Typical symptoms of anemia, such as fatigue, weakness and dyspnea, are not specific and in elderly patients tend to be attributed to advancing age. Gejala khas anemia, seperti kelelahan, kelemahan dan dispnea, tidak spesifik dan pada pasien lanjut usia cenderung dikaitkan dengan usia lanjut. Pallor can be a helpful diagnostic clue, but pallor can be hard to detect in the elderly. Pucat bisa menjadi petunjuk diagnostik membantu, tapi pucat dapat sulit untuk mendeteksi pada orang tua. Conjunctival pallor is a reliable sign, and its presence should prompt the clinician to order blood tests for anemia. 6 Konjungtiva pucat merupakan tanda yang dapat diandalkan, dan kehadirannya harus meminta dokter untuk memesan tes darah untuk anemia. 6

TABLE 1 TABEL 1 Common Causes of Anemia in the Elderly Penyebab Umum Anemia pada Lansia
Percentage of cases Persentase kasus 30 to 45 30 sampai 45 15 to 30 15

Cause of anemia Penyebab anemia Anemia of chronic disease Anemia penyakit kronis Iron deficiency

Aside from conjunctival pallor, few other signs are attributable specifically to anemia. Selain konjungtiva pucat, tanda-tanda lain hanya sedikit yang disebabkan khusus untuk anemia. Frequently, patients have signs of a disorder that is made worse by the anemia, such as worsening congestive heart failure, cognitive impairment, dizziness and apathy. Sering, pasien memiliki tanda-tanda gangguan yang dibuat buruk oleh anemia, seperti perburukan gagal jantung kongestif, gangguan kognitif, pusing dan apatis. Unless clinicians consider anemia as a possibility in the elderly, it can be easily overlooked. Kecuali dokter menganggap anemia sebagai kemungkinan pada orang tua, dapat dengan mudah diabaikan. Cohort studies 2,5 of the elderly have found that the two most common causes of anemia in the elderly are chronic disease and iron deficiency (Table 1 5 ) . Kohort penelitian 2,5 dari orang tua telah menemukan bahwa dua penyebab paling umum dari anemia pada lansia adalah penyakit kronis dan defisiensi besi (Tabel 1 5). In 15 to 25 percent of elderly patients with anemia, no cause is found; even when no cause is found the prognosis is good. Dalam 15 sampai 25 persen dari pasien usia lanjut dengan anemia, tidak ada penyebab yang ditemukan, bahkan ketika tidak ada penyebab yang ditemukan prognosis yang baik.

Kekurangan zat besi Posthemorrhagic Posthemorrhagic Vitamin B 12 and folate deficienc Vitamin B 12 dan asam folat deficienc Chronic leukemia or lymphoma Leukemia atau limfoma kronis Myelodysplastic syndrome Sindrom myelodysplastic No identifiable cause Tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasikan

sampai 30 5 to 10 5 sampai 10 5 to 10 5 sampai 10

55

55

15 to 25 15 sampai 25

Data from Joosten E, Pelemans W, Hiele M, Noyen J, Verghaeghe R, Boogaerts MA. Data dari Joosten E, Pelemans W, Hiele M, Noyen J, Verghaeghe R, Boogaerts MA. Prevalence and causes of anaemia in a geriatric hospitalized population. Prevalensi dan penyebab anemia pada populasi geriatri rumah sakit. Gerontol 1992;38:111-7. Gerontol 1992; 38:111-7.

Evaluation Evaluasi Anemia in the elderly is evaluated in a manner similar to that in younger adults, including an assessment for signs of gastrointestinal blood loss, hemolysis, nutritional deficiencies, malignancy, chronic infection (such as subacute endocarditis), renal or hepatic disease, and other chronic disease. Anemia pada orang tua dievaluasi dengan cara yang sama dengan yang di orang dewasa muda, termasuk penilaian untuk tandatanda kehilangan darah pencernaan, hemolisis, kekurangan gizi, keganasan, infeksi kronis (seperti endokarditis subakut), penyakit ginjal atau hati, dan lainnya kronis penyakit. In patients without evidence of an underlying disease, the initial laboratory evaluation should include a complete blood count, red blood cell indices, a reticulocyte count and peripheral blood smear (Table 2). Pada pasien tanpa bukti adanya penyakit yang mendasari, evaluasi laboratorium awal harus meliputi hitung darah lengkap, indeks sel darah merah, jumlah retikulosit dan hapusan darah perifer (Tabel 2). Anemia algorithms used for evaluation of younger adults are based on the mean corpuscular volume. Anemia algoritma digunakan untuk evaluasi dewasa muda didasarkan pada volume corpuscular berarti. Such algorithms may be less helpful in the

elderly because the classic changes in erythrocyte size do not often accompany anemia in this age group. Algoritma tersebut mungkin kurang bermanfaat pada orang tua karena perubahan dalam ukuran eritrosit klasik tidak sering menyertai anemia pada kelompok usia ini. In most elderly patients with anemia, red cell indices disclose normocytic, normochromic anemia. 7,8 Clinicians therefore might begin the evaluation of anemia as they would in younger adults, but, if they do not find one of the classic causes of microcytosis or macrocytosis, the search for a cause might need to be enlarged (Figure 1). It also should be remembered that the cause of anemia is not always found. Pada pasien dengan anemia yang paling tua, indeks sel darah merah mengungkapkan normositik, anemia normokromik 7,8 Dokter karena itu mungkin mulai evaluasi anemia karena mereka akan pada orang dewasa muda,. Namun, jika mereka tidak menemukan salah satu penyebab klasik mikrositosis atau macrocytosis , pencarian menyebabkan mungkin perlu diperbesar (Gambar 1). Hal ini juga harus diingat bahwa penyebab anemia tidak selalu ditemukan.

TABLE 2 TABEL 2 Interpretation of Hematologic Test Results in the Initial Evaluation of Anemia Interpretasi Hasil Tes Hematologi dalam Evaluasi awal Anemia
Finding Menemukan

Test Tes Complete blood count Hitung darah lengkap

Possible etiology Kemungkinan etiologi

RBC indices RBC MCV <80 m per Iron deficiency anemia Anemia kekurangan zat indeks cell (80 fL) MCV <80 besi 3 pM per sel (80 FL) Anemia of chronic disease Anemia penyakit kronis MCV >100 m per cell (100 fL) MCV> 3 100 pM per sel (100 FL) MCV normal MCV yang normal WBC and platelet counts WBC dan jumlah trombosit Peripheral smear Peripheral BTA Abnormal Abnormal
3

Vitamin B 12 deficiency; folate deficiency Defisiensi vitamin B 12; defisiensi folat

Renal, liver and thyroid diseases as well as those above Ginjal, penyakit hati dan tiroid serta mereka atas Primary marrow production problem Produksi primer sumsum masalah Chronic renal failure Gagal ginjal kronis Hemolytic diseases Penyakit hemolitik

Burr cells Burr sel Spherocytes, fragments Spherocytes,

fragmen Dysplastic changes Myelodysplasia Myelodysplasia Displastik perubahan Reticulocyte count <1% <1% Retikulosit menghitung >=1% > = 1% Inadequate production in presence of anemia Produksi yang tidak memadai di hadapan anemia Increased production but unclear whether it is of appropriate magnitude; reticulocyte index helpful for clarification Peningkatan produksi tetapi tidak jelas apakah besarnya sesuai; indeks retikulosit membantu untuk klarifikasi Reticulocyte release appropriate for anemia Yang tepat untuk anemia retikulosit rilis Inadequate response to anemia Respon yang tidak memadai dengan anemia

Reticulocyte index* Indeks retikulosit *

>=2 > = 2 <2 <2

RBC = red blood cell; WBC = white blood cell, MCV = mean corpuscular volume. RBC = sel darah merah; WBC = sel darah putih, MCV = rata-rata volume sel hidup. *--Reticulocyte index is derived with the following formula: % reticulocytes x (patient's hematocrit/normal hematocrit). *-- Indeks retikulosit berasal dengan rumus berikut:% retikulosit x (hematokrit pasien / hematokrit normal).

Anemia of Chronic Disease Anemia Penyakit Kronis

Anemia of chronic disease, also called anemia of chronic disorders, is the most common form of anemia in the elderly. 9,10 Numerous diseases are associated with anemia of chronic disease (Table 3 9 ) , but in many cases an underlying disease is not identified. Anemia penyakit kronis, juga disebut anemia dari gangguan kronis, adalah bentuk paling umum dari anemia pada lansia 9,10 Banyak penyakit yang berhubungan dengan anemia penyakit kronis (Tabel 3 9),. Tapi dalam banyak kasus penyakit yang mendasari tidak diidentifikasi. The hematologic abnormality in anemia of chronic disease is an impaired ability to use the iron stored in the reticuloendothelial system. Kelainan hematologi di anemia penyakit kronis adalah gangguan kemampuan untuk menggunakan besi yang disimpan dalam sistem retikuloendotelial. The reason the reticuloendothelial cells do not release iron is not known, but experts speculate that, similar to fever, this response aids the body's defense mechanisms. 11 Iron that is held in the reticuloendothelial system is not available for bacterial growth. Alasan sel-sel retikuloendotelial tidak melepaskan zat besi tidak diketahui, namun para ahli berspekulasi bahwa, mirip dengan demam, respon ini membantu mekanisme pertahanan tubuh. 11 Besi yang diadakan dalam sistem retikuloendotelial tidak tersedia untuk pertumbuhan bakteri. Nor is the iron available for erythropoiesis, which is the similarity between anemia of chronic disease and iron deficiency anemia. Juga besi yang tersedia untuk eritropoiesis, yang merupakan

kesamaan antara anemia penyakit kronis dan anemia kekurangan zat besi. The difference, however, is that the iron stores are normal or increased in anemia of chronic disease. Perbedaannya, bagaimanapun, adalah bahwa toko-toko besi normal atau meningkat pada anemia penyakit kronik.

Evaluation of Anemia in the Elderly Evaluasi Anemia pada Lansia

FIGURE 1. Algorithm for evaluation of anemia in the elderly. GAMBAR 1. Algoritma untuk evaluasi anemia pada orang tua. (CBC = complete blood count; RBC = red blood cell; MCV = mean corpuscular volume; TIBC = total iron-binding capacity; MMA = methylmalonic acid) (CBC = hitung darah lengkap; RBC = sel darah merah; MCV = rata-rata volume corpuscular; TIBC = total kapasitas pengikatan zat besi; MMA = methylmalonic asam)

Patients with anemia of chronic disease have mild to moderate anemia that tends to correlate in severity with the underlying disease, although the anemia rarely progresses to a hemoglobin below 10 g per dL (100 g per L). Pasien dengan anemia penyakit kronis ringan sampai sedang anemia yang cenderung berkorelasi dengan keparahan penyakit yang mendasari, meskipun anemia jarang berkembang menjadi hemoglobin di bawah 10 g per dL (100 g per L). In anemia of chronic disease, the erythrocytes are usually normochromic and normocytic, but about one third of patients with anemia of chronic disease have microcytosis. 8,12 Pada anemia penyakit kronis, eritrosit biasanya normokromik dan normositik, namun sekitar sepertiga dari pasien dengan anemia penyakit kronis memiliki mikrositosis. 8,12

TABLE 3 TABEL 3 Diseases Associated with Anemia of Chronic Disease Penyakit Terkait dengan Anemia Penyakit Kronis
Chronic inflammatory Malignancy Keganasan disorders Inflamasi kronis Metastatic gangguan carcinoma Chronic infections Infeksi Osteoarthritis Metastatik kronis Osteoartritis karsinoma Tuberculosis Rheumatoid disease Hematologic Tuberkulosis Arthritis Penyakit malignancies Infective endocarditis Collagen vascular Keganasan Endokarditis infektif disease Kolagen hematologi Chronic urinary tract penyakit vaskular Leukemia Leukemia infection Infeksi Polymyalgia Lymphoma saluran kemih kronis rheumatica Limfoma Chronic fungal Polimialgia Myeloma Myeloma infection Infeksi reumatika jamur kronis Acute and chronic Proteinenergy malnutrition hepatitis Hepatitis Proteinenergy malnutrisi akut dan kronis Decubitus ulcer Ulkus dekubitus Acute infections Infeksi akut

Reprinted with permission from Lipschitz DA. Dicetak ulang dengan izin dari Lipschitz DA. The anemia of chronic disease. Anemia penyakit kronis. J Am Geriatr Soc 1990;38:1258-64. J Am Soc Geriatr 1990; 38:1258-64.

Differentiating Anemia of Chronic Disease from Iron Deficiency Anemia Membedakan Anemia Penyakit Kronis dari Anemia Defisiensi Besi Iron deficiency anemia is the main hematologic disorder to consider in the differential diagnosis of anemia of chronic disease (Table 4 9,13 ) . 14-16 Iron deficiency anemia and anemia of chronic disease are accompanied by a low serum iron level. Anemia kekurangan zat besi adalah gangguan hematologi utama yang harus dipertimbangkan

dalam diagnosis diferensial dari anemia penyakit kronis (Tabel 4 9,13) 14-16 Anemia kekurangan zat besi dan anemia penyakit kronis. Disertai dengan tingkat zat besi yang rendah serum. Microcytosis may or may not be present in either disorder. Mikrositosis mungkin atau mungkin tidak hadir dalam gangguan baik. The total iron-binding capacity (TIBC) tends to be increased when iron stores are diminished and decreased when they are elevated. Kapasitas pengikatan besi total (TIBC) cenderung meningkat ketika toko besi berkurang dan menurun ketika mereka ditinggikan. In classic iron deficiency anemia, the TIBC is higher than 400 g per dL (72 mol per L). Pada anemia defisiensi zat besi klasik, TIBC lebih tinggi dari 400 mg per dL (72 umol per L). In anemia of chronic disease, the TIBC is usually below normal, not only because the iron stores are elevated but also because, as an acute-phase reactant, transferrin is reduced in the presence of acute and chronic stress. Pada anemia penyakit kronis, TIBC biasanya di bawah normal, bukan hanya karena toko-toko besi meningkat, tetapi juga karena, sebagai reaktan fase akut, transferin berkurang dengan adanya stres akut dan kronis. The serum ferritin level is the most useful test, differentiating anemia of chronic disease from iron Iron supplementation deficiency anemia in 70 percent of patients. 17 provides no benefit in Ferritin can also be an acute-phase reactant in liver patients with anemia of injury and in some types of tumor, raising the serum chronic disease. ferritin to normal levels even in the presence of iron Suplementasi besi tidak deficiency. Tingkat feritin serum adalah tes yang memberikan manfaat pada paling berguna, membedakan anemia penyakit pasien dengan anemia kronis dari anemia defisiensi zat besi pada 70 persen penyakit kronis. pasien. 17 Feritin juga bisa menjadi reaktan fase akut cedera hati dan dalam beberapa jenis tumor, meningkatkan feritin serum untuk tingkat normal bahkan dalam adanya kekurangan zat besi. For some cases in which both iron deficiency and anemia of chronic disease are possible, bone marrow aspiration is often the only means of identifying the true cause of the anemia (Table 4 9,13 ). Untuk beberapa kasus di mana kedua defisiensi besi dan anemia penyakit kronis yang mungkin, aspirasi sumsum tulang seringkali satu-satunya cara untuk mengidentifikasi penyebab sesungguhnya dari anemia (Tabel 4 9,13). Treatment Pengobatan There is no specific therapy for anemia of chronic disease except to manage or treat the underlying disorder. Tidak ada terapi khusus untuk anemia penyakit kronis, kecuali untuk mengelola atau mengobati gangguan yang mendasarinya. Iron therapy is of no benefit. Terapi besi tidak bermanfaat. Erythropoietin may be helpful in some patients with anemia of chronic disease. Erythropoietin dapat membantu dalam beberapa pasien dengan anemia penyakit kronis. The dosage is 50 to 100 U per kg three times a week. Dosis adalah 50 sampai 100 U per kg tiga kali seminggu. The dosage can be increased to 150 U per kg per dose if the response to a lower dose is inadequate. Dosis dapat ditingkatkan sampai 150 U per kg per dosis jika respon dengan dosis yang lebih rendah tidak memadai.

TABLE 4 TABEL 4 Differentiation of Anemia of Chronic Disease and Iron Deficiency Anemia Diferensiasi Anemia Penyakit Kronis dan Anemia Defisiensi Besi
Range for normal values Rentang nilai normal Iron deficiency anemia Anemia kekurangan zat besi Anemia of chronic disease Anemia penyakit kronis <60 (11) <60 (11)

Laboratory test Uji laboratorium

Serum iron, g per dL (mol per 60 to 100 (11 to <60 (11) <60 (11) L) Serum besi, ug per dL (umol 18) 60 sampai per L) 100 (11 sampai 18) Total iron-binding capacity, g 250 to 400 (45 to >400 (72) > 400 per dL (mol per L) Jumlah 72) 250-400 (45- (72) kapasitas pengikatan zat besi, 72) ug per dL (umol per L) Transferrin saturation, % 20 to 60 20 <16 <16 Saturasi transferin,% sampai 60 Serum ferritin, ng per mL (g 100 to 300 (100 to <100 (100) <100 per L) Serum ferritin, ng per mL 300) 100 sampai (100) (ug per L) 300 (100 sampai 300)

<250 (44) <250 (44)

<20 <20 >100 (100) > 100 (100)

Information from Lipschitz DA. Informasi dari Lipschitz DA. The anemia of chronic disease. Anemia penyakit kronis. J Am Geriatr Soc 1990;38:1258-64, and Shine JW. J Am Soc Geriatr 1990; 38:1258-64, dan Shine JW. Microcytic anemia. Mikrositik anemia. Am Fam Physician 1997; 55:2455-62. Am Fam Physician 1997; 55:2455-62.

Iron Deficiency Anemia Anemia Defisiensi Besi

Iron deficiency anemia, the second most common cause of anemia in the elderly, usually results from chronic gastrointestinal blood loss caused by nonsteroidal antiinflammatory druginduced gastritis, ulcer, colon cancer, diverticula or angiodysplasia. Anemia kekurangan zat besi, penyebab paling umum kedua anemia pada orang tua, biasanya hasil dari kehilangan darah kronis pencernaan yang disebabkan oleh obat antiinflamasi druginduced gastritis, ulkus, kanker usus besar, diverticula atau angiodisplasia. Chronic blood loss from genitourinary tract cancer, chronic hemoptysis and bleeding disorders may result in iron deficiency but are much less common causes. Kehilangan darah kronis dari kanker saluran genitourinari, hemoptisis kronis dan gangguan perdarahan dapat mengakibatkan kekurangan zat besi tetapi jauh lebih sedikit penyebab umum. Older persons may become iron deficient because of inadequate intake or inadequate absorption of iron. Orang tua mungkin menjadi kekurangan zat besi

karena asupan yang tidak memadai atau tidak memadai penyerapan zat besi. Without blood loss, anemia takes several years to develop. Tanpa kehilangan darah, anemia memerlukan beberapa tahun untuk berkembang.

TABLE 5 TABEL 5 Sensitivity and Specificity of Serum Ferritin Values in Iron Deficiency Anemia Sensitivitas dan Spesifisitas Feritin Serum Nilai di Anemia Defisiensi Besi
Serum ferritin, ng per mL (g per L) Serum ferritin, Sensitivity ng per (%) mL (ug Sensitivitas per L) (%) <100 (100) <100 (100) < 45 (45) <45 (45) <15 (15) <15 (15) 94 94

Specificity Likelihood (%) ratio* Spesifisitas Kemungkinan (%) rasio * 71 71 3.2 3.2

85 85

92 92

11.1 11.1

59 59

99 99

54.5 54.5

*--The likelihood ratio is the probability of finding a particular serum ferritin value in patients with iron deficiency anemia divided by the probability of finding this value in patients without iron deficiency anemia. *- Rasio kemungkinan adalah probabilitas menemukan sebuah nilai tertentu feritin serum pada pasien dengan anemia defisiensi zat besi dibagi dengan probabilitas untuk menemukan nilai ini pada pasien tanpa anemia kekurangan zat besi. A serum ferritin level of less than 15 ng per mL "rules in" iron deficiency anemia, whereas a level of more than 100 ng per mL rules out iron deficiency anemia. Tingkat serum ferritin kurang dari 15 per ng ml "aturan" anemia kekurangan zat besi,

The serum ferritin level is the most sedangkan tingkat lebih dari 100 ng per mL aturan effective way to diagnosis iron keluar anemia kekurangan zat besi. deficiency anemia. Tingkat feritin Data from references 14 through 17. Data dari referensi serum adalah cara yang paling 14 sampai 17. efektif untuk diagnosis anemia kekurangan zat besi. When the serum ferritin is less than 15 ng per mL (15 g per L), iron deficiency is virtually certain (Table 5 14-17 ). Iron deficiency is unlikely if the serum ferritin level is greater than 100 ng mL (100 g per L). Ketika feritin serum kurang dari 15 ng per mL (15 mg per L), kekurangan zat besi hampir tertentu (Tabel 14-17 Mei). Kekurangan zat besi tidak mungkin jika tingkat feritin serum lebih besar dari 100 ng ml (100 mg per L). Although ferritin levels between 15 and 100 ng per mL are moderately predictive of iron deficiency anemia, patients with levels in this range may have iron deficiency anemia, anemia of chronic disease, or both. Meskipun tingkat feritin antara 15 dan 100 ng per mL cukup prediktif dari anemia kekurangan zat besi, pasien dengan tingkat dalam kisaran ini mungkin mengalami anemia defisiensi besi, anemia penyakit kronis, atau keduanya. If it is important to determine which is present or if the patient does not respond to iron therapy, a bone marrow biopsy might be necessary to measure iron stores directly. Jika penting untuk menentukan yang hadir atau jika pasien tidak merespon terhadap terapi zat besi, biopsi sumsum tulang mungkin diperlukan untuk mengukur toko besi secara langsung. Iron deficiency anemia in the elderly almost always leads to an evaluation of the gastrointestinal tract as a possible source of bleeding. Anemia kekurangan zat besi pada usia lanjut hampir selalu mengarah ke evaluasi saluran pencernaan mungkin sebagai sumber perdarahan. In 20 to 40 percent of patients, the source is in the upper gastrointestinal tract from peptic ulcer disease, gastritis, esophagitis or gastric cancer. 1820 The blood loss is in the colon in 15 to 30 percent of cases, most often caused by colon cancer, angiodysplasia, polyps or colitis. 18-20 A few patients (1 to 15 percent) have blood loss from disorders in the upper and lower gastrointestinal tract. 18-20 The source is not found in the remaining 10 to 40 percent of elderly patients with gastrointestinal blood loss. 18-20 Long-term follow-up of elderly patients in whom the gastrointestinal source is not identified indicates that most often the anemia resolves or remains stable with iron replacement. 21 Dalam 20 sampai 40 persen pasien, sumber di saluran pencernaan bagian atas akibat penyakit ulkus peptikum, gastritis, esofagitis atau kanker lambung. 18-20 Kehilangan darah di usus besar dalam 15 hingga 30 persen dari kasus, paling sering disebabkan oleh kanker usus besar, angiodisplasia, polip atau kolitis. 18-20 Beberapa pasien (1 sampai 15 persen) memiliki kehilangan darah dari gangguan di saluran pencernaan atas dan bawah. 18-20 Sumber tidak ditemukan dalam 10 sampai 40 persen sisa pasien tua dengan kehilangan darah pencernaan. 18-20 jangka panjang tindak lanjut dari pasien lansia di antaranya sumber pencernaan tidak diidentifikasi menunjukkan bahwa paling sering anemia menyelesaikan atau tetap stabil dengan penggantian besi. 21 Treatment Pengobatan In addition to treatment of the cause of bleeding, iron supplementation should be initiated for the treatment of iron deficiency anemia. Selain pengobatan penyebab pendarahan, suplementasi zat besi harus dimulai untuk pengobatan anemia defisiensi besi. The usual recommended dose of elemental iron is 50 to 100 mg three times a day;

however, a smaller amount of elemental iron, such as a single 325-mg tablet of iron sulfate, may minimize side effects and improve compliance. 22 This dose, equivalent to approximately 97.5 mg of elemental iron, is usually sufficient to replace iron stores, albeit at a slower rate. Dosis yang dianjurkan biasa unsur besi adalah 50 sampai 100 mg tiga kali sehari, namun jumlah yang lebih kecil besi elemental, seperti tablet 325 mg tunggal sulfat besi, dapat meminimalkan efek samping dan meningkatkan kepatuhan 22 Dosis ini,. setara dengan sekitar 97,5 mg besi elemental, biasanya cukup untuk menggantikan toko besi, meskipun pada tingkat yang lebih lambat. Reticulocytosis usually starts within a week of initiation of oral iron supplementation. Retikulositosis biasanya dimulai dalam waktu seminggu inisiasi suplementasi besi oral. If the reticulocyte count increases but the anemia does not improve, continued blood loss or inadequate iron absorption must be considered. Jika jumlah retikulosit meningkat, tetapi anemia tidak membaik, kehilangan darah terus atau penyerapan zat besi tidak memadai harus dipertimbangkan. Intravenous iron replacement can be helpful in patients with iron deficiency that fails to respond to oral replacement. Penggantian besi intravena dapat membantu pada pasien dengan defisiensi besi yang gagal untuk menanggapi pengganti lisan.

Vitamin B 12 Deficiency Defisiensi vitamin B 12

While studies suggest that vitamin B 12 (cobalamin) The clinical signs and deficiency is the cause of anemia in 5 to 10 percent symptoms of vitamin B 12 of elderly patients, the actual prevalence of vitamin deficiency are not reliably B 12 deficiency is likely to be much higher in the present in elderly patients. elderly. 4,23 Vitamin B 12 deficiency is difficult to Tanda-tanda klinis dan detect in the elderly. Sementara penelitian gejala defisiensi vitamin B 12 menunjukkan bahwa vitamin B 12 (cobalamin) tidak andal hadir pada kekurangan adalah penyebab anemia pada 5 sampai pasien usia lanjut. 10 persen pasien lanjut usia, prevalensi aktual defisiensi vitamin B 12 kemungkinan akan jauh lebih tinggi pada orang tua. 4,23 Vitamin B 12 defisiensi sulit untuk mendeteksi pada orang tua. First, the symptoms and signs of vitamin B 12 deficiency are not reliably present in the elderly. Pertama, gejala dan tanda defisiensi vitamin B 12 tidak andal hadir pada orang tua. Only about 60 percent of patients with vitamin B 12 deficiency are anemic. 20 In addition, neurologic symptoms of B 12 deficiency can develop before the patient becomes anemic. 24 Second, although anemia due to vitamin B 12 deficiency is usually macrocytic and megaloblastic, it can be normocytic or even microcytic. Hanya sekitar 60 persen pasien dengan defisiensi vitamin B 12 menderita anemia 20 Selain itu, gejala neurologis B 12 defisiensi dapat mengembangkan sebelum pasien menjadi anemia. 24 Kedua,. Meskipun anemia karena defisiensi vitamin B 12 biasanya makrositik dan megaloblastik, itu dapat normositik atau bahkan mikrositik. Third, serum B 12 levels do not reliably reflect tissue B 12 deficiency. Ketiga, serum B 12 tingkat tidak andal mencerminkan jaringan B 12 defisiensi. Up to 30 percent of patients with low-normal serum vitamin B 12 levels have anemia and neurologic disease. 23 This observation has prompted a search for more reliable ways of detecting vitamin B 12 deficiency. Sampai dengan 30 persen pasien dengan rendah-normal serum vitamin B 12 tingkat memiliki

anemia dan penyakit neurologis. 23 Pengamatan ini telah mendorong pencarian untuk cara yang lebih dapat diandalkan untuk mendeteksi defisiensi vitamin B 12. Studies have shown that serum methylmalonic acid and homocysteine levels are sensitive for detecting subclinical vitamin B 12 deficiency, virtually excluding vitamin B 25 These tests have become more widely available in 12 deficiency when they are normal. recent years, but remain expensive, costing approximately $150 for each test. Penelitian telah menunjukkan bahwa asam methylmalonic serum dan tingkat homosistein adalah sensitif untuk mendeteksi subklinis vitamin B 12 defisiensi, hampir tidak termasuk vitamin B 12 defisiensi ketika mereka adalah normal 25 Tes ini telah menjadi lebih banyak tersedia dalam beberapa tahun terakhir, tetapi tetap mahal, biaya sekitar $ 150. untuk setiap tes. A less-expensive spot urinary methylmalonic acid assay has been purported to be an alternative to the serum assay. 26 In addition to the advantage of reduced cost, the urinary assay can be normalized to creatinine levels, allowing correction for renal insufficiency and dehydration, both known to cause methylmalonic acid elevation. Sebuah tempat yang lebih murah kemih uji asam methylmalonic telah diakui menjadi alternatif untuk uji serum 26 Selain keuntungan dari biaya dikurangi, uji kemih dapat dinormalisasi ke tingkat kreatinin,. Memungkinkan koreksi untuk insufisiensi ginjal dan dehidrasi, baik diketahui menyebabkan elevasi asam methylmalonic. The disadvantage of the urinary assay is that it is not readily available. Kerugian dari uji kemih adalah bahwa hal itu tidak tersedia. A question that remains unanswered is which elderly patients with anemia should be further evaluated for vitamin B 12 deficiency when the serum B 12 level is normal. Sebuah pertanyaan yang belum terjawab adalah mana pasien tua dengan anemia harus dievaluasi lebih lanjut untuk vitamin B 12 defisiensi ketika B serum 12 tingkat normal. Some authorities recommend that serum B 12 screening be initially performed in all elderly patients, with further testing in those with a B 12 level of less than 350 pg per mL (260 pmol per L). 4 Until the effectiveness of different screening strategies is evaluated, clinicians need to use their own judgment to decide how to identify vitamin B 12 deficiency before it leads to anemia or neurologic disease. Beberapa pihak berwenang merekomendasikan bahwa serum B 12 skrining pada awalnya dilakukan pada semua pasien usia lanjut, dengan pengujian lebih lanjut pada mereka dengan tingkat 12 B kurang dari 350 pg per mL (260 pmol per L) 4 Sampai efektivitas strategi skrining yang berbeda dievaluasi. , dokter harus menggunakan penilaian mereka sendiri untuk memutuskan bagaimana mengidentifikasi defisiensi vitamin B 12 sebelum mengarah ke anemia atau penyakit neurologis. Causes of Vitamin B 12 Deficiency Penyebab Kekurangan Vitamin B 12 Vitamin B 12 deficiency rarely is the result of inadequate intake, except in persons who are strict vegans. Vitamin B 12 defisiensi jarang adalah hasil dari asupan yang tidak memadai, kecuali pada orang yang vegan yang ketat. A common cause is reduced intestinal absorption of vitamin B 12 . Penyebab umum adalah mengurangi penyerapan usus vitamin B 12. Pernicious anemia is a classic example of a disorder that causes reduced intestinal absorption of vitamin B 12 . Anemia pernisiosa adalah contoh klasik dari gangguan yang menyebabkan penyerapan usus mengurangi vitamin B 12. With pernicious anemia, the lack of intrinsic factor results from destruction of the gastric parietal cells by autoimmune antibodies. Dengan anemia pernisiosa, kurangnya faktor

intrinsik dari hasil perusakan sel-sel parietal lambung oleh antibodi autoimun. One study revealed that undiagnosed pernicious anemia was present in nearly 2 percent of otherwise healthy individuals 60 years or older. 27 Inadequate absorption of vitamin B 12 occurs in 10 to 30 percent of patients who have had a partial gastrectomy. 28 It also may occur in patients with small bowel disorders and bacterial overgrowth. Satu studi menunjukkan bahwa anemia pernisiosa terdiagnosis hadir di hampir 2 persen dari orang yang sehat 60 tahun atau lebih. 27 penyerapan tidak memadai vitamin B 12 terjadi pada 10 hingga 30 persen pasien yang memiliki gastrektomi parsial. 28 Hal ini juga dapat terjadi pada pasien dengan gangguan usus kecil dan pertumbuhan bakteri yang berlebihan. The prevalence of many of these conditions increases with age. Prevalensi dari banyak kondisi ini meningkat dengan usia. Previously, the Schilling test would have been used to identify the cause of inadequate vitamin B 12 absorption. Sebelumnya, tes Schilling akan digunakan untuk mengidentifikasi penyebab tidak memadai penyerapan vitamin B 12. Recent studies, however, show that high-dose oral vitamin B 12 effectively treats the deficiency regardless of the cause. Penelitian terbaru, bagaimanapun, menunjukkan bahwa dosis tinggi vitamin B 12 oral yang efektif memperlakukan kekurangan terlepas dari penyebabnya. Thus, there is less need to perform the Schilling test. Jadi, ada kurang perlu untuk melakukan tes Schilling. (A review of the steps of the Schilling test can be found in a 1996 article in American Family Physician . 29 ) (Sebuah tinjauan dari langkah-langkah uji Schilling dapat ditemukan dalam sebuah artikel tahun 1996 di American Family Physician 29.) Treatment Pengobatan Vitamin B 12 deficiency is treated by vitamin B 12 supplementation, parenterally or orally. Vitamin B 12 defisiensi diperlakukan oleh vitamin suplemen B 12, parenteral atau oral. The intramuscular dose is 1,000 g, often given daily for one week to build up stores, then weekly for one month and then monthly thereafter. Dosis intramuskular adalah 1.000 mg, sering diberikan setiap hari selama satu minggu untuk membangun toko, kemudian mingguan untuk satu bulan dan kemudian bulanan setelahnya. Oral therapy with 1,000 to 2,000 g of vitamin B 12 daily has been shown to be as effective as intramuscular injections and in some ways may be superior. 26 A response to therapy, characterized by an increase in reticulocytosis, often occurs within a week of the initiation of vitamin B 12 therapy. Terapi oral dengan 1.000 sampai 2.000 mg vitamin B 12 sehari telah terbukti seefektif suntikan intramuskular dan dalam beberapa hal bisa menjadi lebih unggul 26 Sebuah respon terhadap terapi,. Ditandai dengan peningkatan retikulositosis, sering terjadi dalam seminggu dari inisiasi terapi vitamin B 12.

Folate Deficiency Defisiensi folat

Unlike vitamin B 12 deficiency, folate deficiency usually develops as a result of inadequate dietary intake. Tidak seperti vitamin B 12 defisiensi, kekurangan folat biasanya berkembang sebagai akibat dari asupan makanan tidak memadai. The body stores very little folate, only enough to last

A significant number of elderly patients with folate deficiency have normocytic anemia. Sejumlah besar pasien lansia dengan kekurangan folat mengalami anemia normositik.

four to six months. Tubuh menyimpan folat sangat sedikit, hanya cukup untuk bertahan empat sampai enam bulan. Like vitamin B 12 deficiency, folate deficiency classically causes macrocytic anemia, although a significant proportion (25 percent) of elderly patients with folate deficiency have normocytic anemia. 8 The symptoms of folate deficiency are nearly indistinguishable from those of vitamin B 12 deficiency. Seperti vitamin B 12 defisiensi, kekurangan folat menyebabkan anemia makrositik klasik, meskipun proporsi yang signifikan (25 persen) pasien tua dengan defisiensi folat mengalami anemia normositik. 8 Gejala-gejala dari kekurangan folat adalah hampir tidak bisa dibedakan dari orang-orang kekurangan vitamin B 12.

TABLE 6 TABEL 6 Anemia in the Elderly: Indications for Bone Marrow Aspiration or Biopsy Anemia pada Lansia: Indikasi untuk Aspirasi Bone Marrow atau Biopsi
Pancytopenia Pansitopenia Monoclonal gammopathy Monoklonal gammopathy Suspicion of myelodysplastic syndrome Kecurigaan sindrom myelodysplastic Blood smear showing immature white cells or nucleated red cells Darah smear menunjukkan sel darah putih yang belum matang atau sel merah bernukleus Indeterminate status of iron stores Status tak tentu toko besi Unexplained progressive or unresponsive anemia Unexplained anemia progresif atau tidak responsif

Another similarity between folate deficiency Information from Freedman ML, Sutin and vitamin B 12 deficiency is that the serum DG. Informasi dari Freedman ML, Sutin folate level can be misleading. Kesamaan lain DG. Blood disorders and their antara kekurangan folat dan vitamin B 12 management in old age. Kelainan darah defisiensi adalah bahwa tingkat folat dalam dan manajemen mereka di usia tua. In: serum dapat menyesatkan. The red cell folate Brocklehurst's Textbook of geriatric medicine and gerontology. Dalam: concentration is more reliable than the serum Textbook Brocklehurst dari kedokteran level and should be considered. Konsentrasi geriatrik dan geriatri. 5th ed. 5th ed. folat sel darah merah lebih handal daripada New York, NY: Churchill Livingstone, tingkat serum dan harus dipertimbangkan. The 1998:1247-88, and Balducci L, Saba HI. serum homocysteine level is elevated in 90 New York, NY: Churchill Livingstone, 1998:1247-88, dan Balducci L, Saba HI. percent of patients with folate deficiency 25 and Hematologic diseases and disorders. can be useful for detecting folate deficiency in Hematologi penyakit dan gangguan. In: patients with low-normal serum folate levels. Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine Tingkat homosistein serum meningkat pada 90 RW, eds. Dalam: Ruben DB, persen pasien dengan defisiensi folat 25 dan Yoshikawa TT, Besdine RW, eds. Geriatrics review syllabus: a core dapat berguna untuk mendeteksi defisiensi folat curriculum in geriatric medicine. pada pasien dengan rendah-normal kadar folat Geriatri tinjauan silabus: kurikulum inti serum. If the methylmalonic acid level is also dalam kedokteran geriatrik. 3d ed. 3d elevated, vitamin B 12 deficiency must be ed. New York, NY: American Geriatrics considered. 24 Identification of vitamin B 12 Society, 1996:314-8. New York, NY: American Geriatrics Society, 1996:314deficiency is important: anemia secondary to 8. vitamin B 12 deficiency improves with folate therapy, but folate therapy does not reverse the neurologic damage caused by vitamin B 12 deficiency. Jika tingkat asam methylmalonic juga meningkat, vitamin B 12 defisiensi harus dipertimbangkan 24 Identifikasi defisiensi vitamin B 12 penting:. Anemia sekunder defisiensi vitamin B 12 meningkatkan dengan terapi folat, tapi terapi folat tidak membalikkan kerusakan neurologis yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B 12. For this reason, it is important to ensure that vitamin B 12 deficiency is not also present. Untuk alasan ini, penting untuk memastikan bahwa kekurangan vitamin B 12 tidak juga hadir. Folate deficiency is treated with oral folic acid, 1 mg daily. Kekurangan folat diobati dengan asam folat oral, 1 mg sehari.

Myelodysplastic Syndrome Sindrom myelodysplastic

Myelodysplastic syndrome is a relatively uncommon cause of anemia, but is a more common cause in the elderly than in younger patients. Sindrom myelodysplastic merupakan penyebab relatif jarang anemia, tetapi penyebab yang lebih umum pada orang tua dibandingkan pada pasien yang lebih muda. The syndrome, thought in the past to represent pre-leukemia, is characterized by a defect in the development of one of the marrow cell lines, limiting the release of functioning cells. Sindrom ini, pikir di masa lalu untuk mewakili pra-leukemia, ditandai oleh cacat dalam pengembangan salah satu garis sel sumsum, membatasi pelepasan sel berfungsi. Anemia results when the red cell lines are affected. Anemia terjadi ketika garis sel merah yang terpengaruh. Myelodysplastic syndrome should be a diagnostic consideration when white cell or

platelet abnormalities accompany the anemia. Sindrom myelodysplastic harus menjadi pertimbangan diagnostik ketika sel darah putih atau kelainan trombosit menyertai anemia. The diagnosis of this syndrome is usually made by bone marrow biopsy (Table 6 4,22 ). Diagnosis sindrom ini biasanya dibuat oleh biopsi sumsum tulang (Tabel 6 4,22). Myelodysplasia is treated supportively with transfusions. Myelodysplasia diperlakukan penuh dukungan dengan transfusi.
The author thanks William E. Scheckler, MD, of the Department of Family Medicine at the University of Wisconsin, for his help in the preparation of the manuscript. Penulis berkat William E. Scheckler, MD, dari Departemen Kedokteran Keluarga di University of Wisconsin, atas bantuannya dalam penyusunan naskah. Members of various family practice departments develop articles for "Problem-Oriented Diagnosis." Anggota departemen praktek keluarga mengembangkan berbagai artikel untuk "Masalah Berorientasi Diagnosis." This article is one in a series coordinated by the Department of Family Medicine at the University of Wisconsin Medical School, Madison. Artikel ini adalah salah satu dalam rangkaian dikoordinasikan oleh Departemen Kedokteran Keluarga di University of Wisconsin Medical School, Madison. Guest editor of the series is William E. Scheckler, MD Pengunjung editor seri adalah William E. Scheckler, MD

The Author Penulis

DOUGLAS L. SMITH, MD, DOUGLAS L. SMITH, MD, is associate professor of family medicine at the University of Wisconsin Medical School, Madison. adalah profesor kedokteran keluarga di University of Wisconsin Medical School, Madison. Dr. Smith received a medical degree from the University of Illinois Medical School, Chicago, and completed a residency in family medicine at the Eau Claire (Wisc.) Family Practice Residency. Dr Smith menerima gelar medis dari University of Illinois Medical School, Chicago, dan menyelesaikan residensi di kedokteran keluarga di Eau Claire (Wisc.) Keluarga Residensi Praktek.
Address correspondence to Douglas L. Smith, MD, Department of Family Medicine, University of Wisconsin Medical School, 777 S. Mills St., Madison, WI 53715. Alamat korespondensi Douglas L. Smith, MD, Departemen Kedokteran Keluarga, University of Wisconsin Medical School, 777 S. Mills St, Madison, WI 53715. Reprints are not available from the author. Cetak ulang tidak tersedia dari penulis.

REFERENCES REFERENSI 1. Ania BJ, Suman VJ, Fairbanks VF, Melton LJ III. Ania BJ, Suman VJ, Fairbanks VF,
Melton LJ III. Prevalence of anemia in medical practice: community versus referral patients. Prevalensi anemia pada praktek medis: komunitas dibandingkan rujukan pasien. Mayo Clin Proc 1994;69:730-5. Mayo Clin Proc 1994; 69:730-5. Salive ME, Cornoni-Huntley J, Guralnik JM, Phillips CL, Wallace RB, Ostfeld AM, et al. Salive ME, Cornoni-Huntley J, Guralnik JM, Phillips CL, Wallace RB, Ostfeld PM, et al. Anemia and hemoglobin levels in older persons: relationship with age, gender, and health status. Anemia dan tingkat hemoglobin pada orang tua: hubungan dengan usia, jenis kelamin, dan status kesehatan. J Am Geriatr Soc 1992;40:489-96. J Am Soc Geriatr 1992; 40:489-96.

2.

3. Daly MP. Daly MP. Anemia in the elderly. Anemia pada orang tua. Am Fam Physician
1989;39:129-36. Am Fam Physician 1989; 39:129-36.

4. Freedman ML, Sutin DG. Freedman ML, Sutin DG. Blood disorders and their
management in old age. Kelainan darah dan manajemen mereka di usia tua. In: Brocklehurst's Textbook of geriatric medicine and gerontology. Dalam: Textbook Brocklehurst dari kedokteran geriatrik dan geriatri. 5th ed. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1998:1247-88. New York, NY: Churchill Livingstone, 1998:1247-88. Joosten E, Pelemans W, Hiele M, Noyen J, Verhaeghe R, Boogaerts MA. Joosten E, Pelemans W, Hiele M, Noyen J, Verhaeghe R, Boogaerts MA. Prevalence and causes of anaemia in a geriatric hospitalized population. Prevalensi dan penyebab anemia pada populasi geriatri rumah sakit. Gerontology 1992;38:111-7. Gerontology 1992; 38:1117. Sheth TN, Choudhry NK, Bowes M, Detsky AS. Sheth TN, Choudhry NK, Bowes M, Detsky AS. The relation of conjunctival pallor to the presence of anemia. Hubungan konjungtiva pucat dengan kehadiran anemia. J Gen Intern Med 1997;12:102-6. J Gen Intern Med 1997; 12:102-6. Elis A, Ravid M, Manor Y, Bental T, Lishner M. A clinical approach to 'idiopathic' normocytic-normochromic anemia? Elis A, Ravid M, Y Manor, Bental T, Lishner M. Pendekatan klinis untuk normositik-normokromik anemia 'idiopatik'? J Am Geriatr Soc 1996;44:832-4. J Am Soc Geriatr 1996; 44:832-4. Seward SJ, Safran C, Marton KI, Robinson SH. Seward SJ, Safran C, Marton KI, Robinson SH. Does the mean corpuscular volume help physicians evaluate hospitalized patients with anemia? Apakah dokter volume yang berarti corpuscular membantu mengevaluasi pasien rawat inap dengan anemia? J Gen Intern Med 1990;5:187-91. J Gen Intern Med 1990; 5:187-91. Lipschitz DA. Lipschitz DA. The anemia of chronic disease. Anemia penyakit kronis. J Am Geriatr Soc 1990;38:1258-64. J Am Soc Geriatr 1990; 38:1258-64. Cash JM, Sears DA. Kas JM, DA Sears. The anemia of chronic disease: spectrum of associated diseases in a series of unselected hospitalized patients. Anemia penyakit kronis: spektrum penyakit yang berhubungan dalam serangkaian pasien rawat inap yang tidak dipilih. Am J Med 1989; 87:638-44. Am J Med 1989; 87:638-44. Kent S, Weinberg ED, Stuart-Macadam P. The etiology of the anemia of chronic disease and infection. Kent S, Weinberg ED, Stuart-Macadam P. Etiologi anemia penyakit kronis dan infeksi. J Clin Epidemiol 1994;47:23-33. J Clin Epidemiol 1994; 47:23-33. Walsh JR. JR Walsh. Hematologic problems. Masalah hematologi. In: Cassel CK, et al., eds. Dalam: Cassel CK, et al, eds.. Geriatric medicine. Geriatric kedokteran. New York, NY: Springer,1997:627-36. New York, NY: Springer ,1997:627-36. Shine JW. JW bersinar. Microcytic anemia. Mikrositik anemia. Am Fam Physician 1997;55:2455-62. Am Fam Physician 1997; 55:2455-62. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpic I, et al. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpic saya, et al. Diagnosis of iron-deficiency anemia in the elderly. Diagnosis anemia defisiensi besi pada orang tua. Am J Med 1990;88:205-9. Am J Med 1990; 88:205-9. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview J Gen Intern Med 1992;7:145-53 [published erratum appears in J Gen Intern Med 1992;7:423]. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, C. Patterson Laboratorium diagnosis anemia defisiensi besi: gambaran J Gen Intern Med 1992; 7:145-53 [ralat diterbitkan muncul di Intern Med Gen J 1992; 7:423]. Smieja MJ, Cook DJ, Hunt DL, Ali MA, Guyatt GH. Smieja MJ, Cook DJ, Hunt DL, Ali MA, Guyatt GH. Recognizing and investigating iron-deficiency anemia in hospitalized elderly people. Mengenali dan menyelidiki anemia kekurangan zat besi pada orang tua dirawat di rumah sakit. CMAJ 1996; 155:691-6. CMAJ 1996; 155:6916.

5.

6.

7.

8.

9. 10.

11.

12. 13. 14.

15.

16.

17. Kis AM, Carnes M. Detecting iron deficiency in anemic patients with concomitant
medical problems. Kis PM, M. Carnes Mendeteksi kekurangan zat besi pada pasien anemia dengan masalah medis bersamaan. J Gen Intern Med 1998;13:455-61. J Gen Intern Med 1998; 13:455-61. Gordon SR, Smith RE, Power GC. Gordon SR, Smith RE, Power GC. The role of endoscopy in the evaluation of iron deficiency anemia in patients over the age of 50. Peran endoskopi dalam evaluasi anemia kekurangan zat besi pada pasien di atas usia 50. Am J Gastroenterol 1994;89:1963-7. Am J Gastroenterol 1994; 89:1963-7. Rockey DC, Cello JP. Rockey DC, Cello JP. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. Evaluasi saluran pencernaan pada pasien dengan anemia kekurangan zat besi. N Engl J Med 1993;329:1691-5. N Engl J Med 1993; 329:1691-5. Joosten E, Ghesquiere B, Linthoudt H, Krekelberghs F, Dejaeger E, Boonen S, et al. Joosten E, Ghesquiere B, Linthoudt H, Krekelberghs F, Dejaeger E, Boonen S, et al. Upper and lower gastrointestinal evaluation of elderly inpatients who are iron deficient. Atas dan bawah pencernaan evaluasi pasien rawat inap lanjut usia yang kekurangan zat besi. Am J Med 1999;107:24-9. Am J Med 1999; 107:24-9. Gordon S, Bensen S, Smith R. Long-term follow-up of older patients with iron deficiency anemia after a negative GI evaluation. Gordon S, Bensen S, Smith R. jangka panjang tindak lanjut dari pasien yang lebih tua dengan anemia kekurangan zat besi setelah evaluasi GI negatif. Am J Gastroenterol 1996; 91:885-9. Am J Gastroenterol 1996; 91:885-9. Balducci L, Saba HI. Balducci L, Saba HI. Hematologic diseases and disorders. Hematologi penyakit dan gangguan. In: Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW, eds. Dalam: Ruben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW, eds. Geriatrics review syllabus: a core curriculum in geriatric medicine. Geriatri tinjauan silabus: kurikulum inti dalam kedokteran geriatrik. 3d ed. 3d ed. New York, NY: American Geriatrics Society, 1996:314-8. New York, NY: American Geriatrics Society, 1996:314-8. Stabler SP. SP stabil. Vitamin B 12 deficiency in older people: improving diagnosis and preventing disability [Editorial]. Kekurangan vitamin B 12 pada orang tua: meningkatkan diagnosis dan mencegah kecacatan [Editorial]. J Am Geriatr Soc 1998;46:1317-9. J Am Soc Geriatr 1998; 46:1317-9. Nexo E, Hansen M, Rasmussen K, Lindgren A, Grasbeck R. How to diagnose cobalamin deficiency. Nexo E, Hansen M, Rasmussen K, Lindgren A, Grasbeck R. Bagaimana mendiagnosa kekurangan cobalamin. Scand J Clin Lab Invest 1994;219:6176. Scand J Clin Lab Invest 1994; 219:61-76. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Savage DG, Lindenbaum J, stabil SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Sensitivitas asam methylmalonic homosistein serum dan penentuan total untuk mendiagnosis kekurangan cobalamin dan folat. Am J Med 1994; 96:239-46. Am J Med 1994; 96:239-46. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Kuzminski PM, Del Giacco EJ, Allen RH, stabil SP, Lindenbaum J. Pengobatan yang efektif dari kekurangan cobalamin dengan cobalamin oral. Blood 1998;92: 1191-8. Darah 1998; 92: 1191-8. Carmel R. Prevalence of undiagnosed pernicious anemia in the elderly. Carmel R. Prevalensi anemia pernisiosa terdiagnosis pada orang tua. Arch Intern Med 1996;156: 1097-100. Arch Intern Med 1996; 156: 1097-100. Sumner AE, Chin MM, Abrahm JL, Berry GT, Gracely EJ, Allen RH, et al. Sumner AE, Chin MM, Abrahm JL, Berry GT, Gracely EJ, Allen RH, et al. Elevated methylmalonic acid and total homocysteine levels show high prevalence of vitamin B 12 deficiency after gastric surery. Asam methylmalonic tinggi dan tingkat homosistein menunjukkan prevalensi jumlah tinggi vitamin 12 defisiensi B setelah surery lambung. Ann Intern Med 1996;124:469-76. Ann Intern Med 1996; 124:469-76. Davenport J. Macrocytic anemia. J. Davenport makrositik anemia. Am Fam Physician 1996;53:155-62. Am Fam Physician 1996; 53:155-62.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27. 28.

29.

Copyright 2000 by the American Academy of Family Physicians. Hak Cipta 2000 oleh American Academy of Family Physicians. This content is owned by the AAFP. Konten ini dimiliki oleh AAFP tersebut. A person viewing it online may make one printout of the material and may use that printout only for his or her personal, noncommercial reference. Seseorang melihat secara online dapat membuat satu cetakan material dan dapat menggunakan printout itu hanya untuk nya atau pribadi, non-komersial referensi. This material may not otherwise be downloaded, copied, printed, stored, transmitted or reproduced in any medium, whether now known or later invented, except as authorized in writing by the AAFP. Bahan ini tidak dapat lain yang dapat didownload, disalin, dicetak, disimpan, dikirim atau direproduksi dalam media apapun, apakah sekarang dikenal atau yang kemudian diciptakan, kecuali sebagaimana diizinkan secara tertulis oleh AAFP tersebut. Contact afpserv@aafp.org for copyright questions and/or permission requests. Hubungi afpserv@aafp.org untuk pertanyaan hak cipta dan / atau permintaan izin.

http://www.aafp.org/afp/20001001/1565.html