Anda di halaman 1dari 14

BAB I PENDAHULUAN Kolestasis didefinisikan sebagai hambatan aliran empedu, dengan manifestasi sebagai conjugated hyperbilirubinemia disertai hambatan

bahan-bahan (seperti bilirubin, asam empedu dan kolesterol) dan secara histopatologis terlihat penumpukan empedu di dalam hepatosit dan bilier. Kadar bilirubin direk > 1 mg/dl bila bilirubin total < 5 mg/dL atau bilirubin direk > 20% dari bilirubin total bila kadar bilirubin total > 5 mg/dL.1,2 Akibat penumpukan empedu di sel hati, bayi terlihat ikterik, urin berwarna lebih gelap dan tinja berwarna lebih pucat sampai seperti dempul. Kolestasis harus dipikirkan sebagai salah satu penyebab ikterus pada bayi baru lahir bila, ikterus menetap setelah bayi berusia 2 minggu.1 Penyebab kolestasis pada bayi ini sangat beragam, berupa penyakit atau kelainan fungsional. Diantaranya adalah infeksi, kelainan genetik, kelainan metabolik yang menimbulkan kolestasis intrahepatik yang disebut kolestasis hepatoseluler atau berbagai kelainan yang mempengaruhi saluran bilier ekstrahepatik yang disebut juga kolestasis obstruktif yang dapat berupa kolestasis obstruktif intrahepatik atau kolestsis obstruktif ekstrahepatik. Meskipun penyebab kolestasis sangat beragam, atresia biliaris ekstrahepatik telah diidentifikasikan sebagai penyebab tersering (lebih dari 33%).2 Kolestasis menunjukan suatu keadaan yang patologis pada hepatobilier, betapapun ringannya ikterus tersebut. Oleh karena itu harus dilakukan pemeriksaan intensif sedini mungkin agar dapat mencegah kerusakan hati yang permanen dan progresif. Pada atresia bilier bila intervensi bedah dilakukan kurang dari 8 minggu, angka keberhasilannya adalah 80% sedangkan pembedahan yang dilakukan pada usia lebih dari 12 minggu maka angka bebas ikterus menurun menjadi sekitar 20% karena umumnya sudah terjadi sirosis bilier yang tidak dapat kembali seperti semula.3 Deteksi dini dari kolestasis neonatal merupakan tantangan bagi dokter dan dokter spesialis anak. Kunci utama adalah kesadaran adanya kolestasis pada bayi yang mengalami ikterus pada usia diatas 2 minggu. Dengan ditemukannya peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi maka proses diagnosa untuk mencari penyebab harus segera dilakukan agar mendapatkan hasil yang optimal dalam pengobatan maupun pembedahan. Kegagalan dalam deteksi dini etiologi kolestasis menyebabkan terlambatnya tindakan sehingga dapat mempengaruhi prognosis.4 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sistem Hati dan Empedu Hati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar 1200-1800 gram atau 25% berat badan orang dewasa normal. Hati merupakan organ lunak yang lentur dan tercetak oleh struktur sekitarnya.5 Hati sangat penting dalam metabolisme bahan makanan antara lain:5 1. Hati berperan dalam mempertahankan kadar gula darah dengan jalan membentuk dan menyimpan glikogen. Glikogen dibentuk dari glukosa, levulosa, galaktosa dan laktosa. Hati dapat juga merubah asam amino glikogenik dan gliserol menjadi dekstrosa, yang kemudian dirubah menjadi glikogen (glikogenesis). Sedangkan glokogen dapat dirubah oleh hati menjadi glukosa sesuai dengan kebutuhan (glikogenolisis). 2. Tempat sintesis dan oksidasi lemak. Hampir semua lemak dimetabolisir di dalam hati. Zat lemak yang dipadukan dengan lesitin akan membentuk posfolipid yang mudah diangkut dan dalam keadaan siap pakai. Kolesterol dibuat di hati dari asam asetat, sedangkan esternya merupakan gabungan kolesterol dengan asam lemak. Lipoprotein plasma yang mengangkut trigliserida juga dibuat di hati. Hati bersama-sama dengan ginjal memecahkan asam lemak berantai panjang menjadi benda-benda keton. Benda keton ini akan banyak dihasilkan oleh tubuh pada masa kelaparan. Benda keton akan dikeluarkan bersama air kemih. 3. Ureum dibuat di hati dan merupakan deaminasi protein. Zat protein seperti fibrinogen, globulin dan protrombin dibuat di hati. 4. Vitamin A dan D disimpan di hati. Hati juga mengolah bahan baku vitamin A (provitamin A) menjadi vitamin A. Riboflavin, vitamin E dan K juga disimpan di hati. 5. Hati berfungsi juga sebagai pembentuk darah terutama pada masa neonatus dan hati juga merupakan cadangan penyimpanan zat besi. 6. Hati berfungsi sebagai penawar racun yang membahayakan tubuh serta berupaya agar bahan tersebut dapat dikeluarkan dengan segera.

2.2 Metabolisme Bilirubin Bilirubin adalah produk akhir katabolisme protoporfirin besi atau heme, yang sebanyak 75% berasal dari hemaglobin dan 25% dari heme di hepar (enzim sitokrom, katalase, dan heme bebas), mioglobin otot, serta eritropoesis yang tidak efektif di sumsum tulang. Rata-rata produksi bilirubin pada bayi matur sehat = 6-8 mg/kgBB/hari, dan pada orang dewasa sehat = 3-4 mg/kgBB/hari. 6 Bilirubin yang masuk ke dalam darah akan diikat oleh albumin dan dibawa ke hati. Bilirubin ini mempunyai daya larut yang tinggi terhadap lemak dan kecil sekali terhadap air, sehingga pada reaksi van den Bergh, zat ini harus dilarutkan dahulu dalam akselerator seperti methanol atau etanol, oleh karena itu disebut bilirubin indirek. Zat ini sangat toksik terutama untuk otak. Pengikatan dengan albumin merupakan upaya tubuh untuk menyingkirkan bilirubin indirek dari tubuh dengan segera. Setiap molekul albumin mampu mengikat 1 molekul bilirubin (Ka=7.107/M). Daya ikat albumin-bilirubin (kapasitas ikat total) berbedabeda untuk setiap spesies. Rata-rata konsentrasi albumin serum pada bayi baru lahir cukup bulan adalah 3-3.5 g/dL, albumin dapat mengikat bilirubin pada konsentrasi maksimum sekitar 450 M/h (25-30 mg/dL). Obat seperti asetil salisilat, tiroksin dan sulfonamid dapat mengadakan kompetisi terhadap ikatan ini. Bilirubin indirek mudah memasuki hepatosit berkat adanya protein akseptor sitoplasmik Y dan Z hepatosit. Proses tersebut dapat dihambat oleh anion organik seperti asam flavasidik, beberapa bahan kolestografik. 6 Dalam hepatosit bilirubin akan diikat oleh asam glukoronat yang berasal dari asam uridin diposfoglukoronat dengan bantuan enzim glukoronil transferase. Hasil gabungan ini larut dalam air, sehingga disebut bilirubin direk atau bilirubin terikat (conjugated bilirubin). Selain dalam bentuk diglukoronida dapat juga dalam bentu ikatan monglukoronida atau ikatan dengan glukosa, xylosa dan sulfat. Bilirubin konjugasi dikeluarkan melalui proses yang tergantung dari energi ke dalam system bilier. Bilirubin yang diekskresikan ke dalam usus akan dirubah menjadi sterkobilin. Enzim glukoronil transferase diinduksi oleh fenobarbital. Fenobarbital juga menabah protein akseptor Y. Estrogen dan progestin yang berasal dari ibu dan steroid dapat menghambat konjugasi bilirubin dalam hati. Bilirubin direk atau bilirubin konjugasi dikeluarkan melalui membran kanalikuli ke saluran empedu. Proses ini terbatas (rate limiting process). Obat seperti klopromazin dapat memblokade proses ini demikian juga adanya bendungan ekstrahepatal dan kerusakan sel hati. Bila terjadi blokade, maka bilirubin direk akan mengalami regurgitasi sehingga kembali ke dalam plasma.6

Bilirubin direk ditampung dalam kantong empedu yang kemudian dikeluarkan ke dalam saluran pencernaan. Dalam saluran ini bilirubin direk akan direduksi oleh bakteri menjadi urobilinogen. Sebagian urobilinogen akan diserap oleh usus, masuk ke dalam darah dan selanjutnya akan dikeluarkan oleh ginjal bersama air kemih. Bilirubin direk sebagian besar diserap oleh ileum terminal secara aktif, sebagian kecil yang tidak diserap masuk ke dalam kolon, dirusak oleh bakteri usus menjadi bilirubin indirek. Sebagian dari bilirubin ini diserap secara pasif oleh kolon melalui vena porta bilirubin ini memasuki hati dan dikeluarkan lagi ke dalam sistem bilier (sirkulasi enterohepatik). Apabila terdapat hambatan sekresi dan atau aliran empedu maka terjadi akumulasi, retensi serta regurgitasi bahan-bahan yang harus diekskresikan oleh empedu, seperti bilirubin, asam empedu, serta kolesterol ke dalam plasma sehingga timbul keadaan kolestasis. 6 2.3 Definisi Kolestasis Kolestasis didefinisikan sebagai peningkatan kadar bilirubin direk > 1 mg/dL bila bilirubin total < 5 mg/dL, sedangkan bila kadar bilirubin total > 5 mg/dL, kadar bilirubin direk adalah > 20% bilirubin total.1,2 2.4 Etiologi Kolestasis Menurut penyebabnya dibagi menjadi 2 yaitu kolestasis ekstrahepatik dan sindrom hepatitis neonatal.1 Beberapa penyebab yang sering ditemukan pada kolestasis neonatal: Kolestasis Ekstrahepatik Atresia bilier ekstrahepatik Kista duktus koledokus Inspissated bile syndrome Sindrom caroli Perforasi spontan duktus biliaris komunis Sindrom Hepatitis Neonatal Infeksi Bakteri E. Coli Syphilis Protozoa Toxoplasmosis Virus Cytomegalovirus (CMV) Rubella Herpesvirus Kelainan metabolik 4

Sindrom Alagille Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis (PFIC) Kelainan endokrin Hipopituitarism Hipotiroidism Trisomi 18, 21 Kelainan toksik Nutrisi parenteral Hepatitis neonatal idiopatik 2.5 Epidemiologi Kolestasis Intahepatik Secara umum, insiden kolestasis kurang lebih 1:2500 kelahiran hidup.1,
6

Mieli-Vergani

melaporkan kolestasis intrahepatik pada bayi sebanyak 62% dari 1086 bayi yang dirujuk ke RS Kings College dari tahun 1970-1990, dengan hepatitis neonatal idiopatik merupakan penyebab tersering (49%) dengan perkiraan angka kejadian sebanyak 1 dari 5000 kelahiran hidup dan penyebab kedua terbanyak adalah defisiensi -1 antitripsin (28%) yang memang banyak dilaporkan pada ras kulit putih, dengan angka kejadian diperkirakan sebanyak 1 dari 20000 kelahiran hidup. Tetapi Chang melaporkan di Asia tidak ada satu pun defisiensi -1 antitripsin diantara 300 kolestasis pada bayi. Pada pengamatan sehari-hari di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RS Cipto Mangun Kusumo, infeksi saluran kemih sering ditemukan pada bayi dengan kolestasis intra hepatik. Kolestasis intrahepatik dengan ISK merupakan penyakit yang dapat diterapi, relatif mudah didiagnosis, dan mempunyai prognosis baik bila diterapi dengan adekuat. Pada periode Januari sampai dengan desember 2003 di Departemen Ilmu kesehatan Anak FKUI/RSCM tercatat 99 anak menderita kolestasis, 68 diantaranya dengan kolestasis intra hepatik. Dari 68 orang bayi tersebut, biakan urin dilakukan pada 34 bayi, dan didapatkan bakteriuria bermakna pada 24 bayi. Pada pemantauan selanjutnya, pada 11 dari 24 bayi kadar bilirubin menjadi normal. Prevalensi ISK pada bayi dengan kolestasis intra hepatik pada penelitian ini cukup tinggi (24/34) dengan dominan lelaki (3:1).1

2.6 Patofisiologi Kolestasis Intrahepatik Kolestasis terjadi akibat gangguan sintesis dan atau sekresi asam empedu. Mekanisme terjadinya kolestasis dapat diklasifikasikan atas 2 bagian besar, yaitu: 1. Secara hepatoselular, terjadi kerusakan pada pembentukan empedu. Gambaran histopatologis yang khas adalah terlihatnya empedu diantara hepatosit dan ruangruang kanlaikuler, yang berhubungan demgan jejas kolat secara umum. 2. Secara obstruktif, yaitu terjadi impedansi terhadap aliran empedu setelah terbentuk. Gambaran histopatologis yang terjadi adalah adanya sumbatan bilier pada duktus biliaris interlobularis, ekspansi portal dan proliperasi duktus biliaris dengan jejas kolat sentrilobularis. Pada bayi dengan kolestasis intrahepatik sering ditemukan adanya infeksi saluran kemih. Patogenesis kolestasis intrahepatik pada ISK berbeda dengan patogenesis kolestasis oleh karena penyebab lain. Pada keadaan infeksi, baik yang masuk ke dalam hati maupun di luar hati, bakteri dapat menghasilkan endotoksin yang dapat masuk ke sirkulasi walaupun bakteri yang menginfeksi tidak masuk ke dalam peredaran darah. Oleh sebab itu mungkin saja ditemukan kolestasis walaupun tidak ada bakterimia. Endotoksin dapat merangsang sintesis sitokin oleh makrofag (di hati: sel Kuppfer). Sel Kupffer dan sel imunokompeten lainnya di hati mensintesis sitokin intrahepatik seperti TNF-, IL-1, IL-6, dan IL-8, sehingga sitokin intrahepatik meningkat jumlahnya, mengganggu fungsi hepatosit dan menyebabkan kolestasis. Telah diketahui bahwa sitokin pro-inflamasi, terutama TNF- dan IL-1 adalah inhibitor yang poten untuk menghambat ekspresi gen transporter hepatobilier. Asam empedu dan bilirubin untuk masuk dari sinusoid ke intrahepatik memerlukan bantuan protein transporter tertentu, demikian juga ekskresi asam empedu dan bilirubin dari intrahepatik ke kanalikulus biliaris memerlukan protein transporter tertentu pula. Akibat adanya gangguan pada transporter-transporter, baik untuk transpor bilirubin dan asam empedu, maka akan terjadi gangguan aliran empedu dan secara klinis dikenal sebagai kolestasis.1 2.7 Manifestasi klinis Tanpa memandang etiologinya, sindroma klinik yang timbul akibat kolestasis intrahepatik pada bayi atau sindrom hepatitis neonatal, maupun kolestasis pada anak adalah ikterus atau kulit dan mukosa tampak kuning, urin yang berwarna lebih gelap, tinja mungkin berwarna lebih pucat atau fluktuatif sampai dempul (akolik) tergantung pola makan/minum, lamanya kolestasis yang berlangsung, serta luasnya kerusakan hati yang terjadi. Apabila proses 6

berjalan lama dapat muncul berbagai manifestasi klinis lainnya misalnya pruritus, gagal tumbuh, dan lain-lain. 2,6,7 Urin yang lebih gelap ini pada bayi mungkin tidak terlampau nyata oleh karena jumlah urin yang tidak teralu banyak. Ikterus pada bayi juga biasanya merupakan ikterus fisiologis yang melanjut, dan pada sebagian kecil timbul pada umur 5-8 minggu. Hipoglikemi juga dapat ditemukan pada penyakit metabolik, hipopituitarisme atau kelainan hati yang berat. Ascites jarang ditemukan kecuali pada penyakit metabolik. Bising jantung dan kelainan neurologis dihubungkan dengan sindrom konginetal yang spesifik. Pendarahan mungkin ditemukan akibat defisiensi vitamin K atau trombositopenia.6 Secara klinis, kolestasis dihubungkan dengan gejala ikterik serta pruritus berdasarkan peningkatan kadar bilirubin direk, -glutamil transferase, alkali-fosfatase dan malabsorpsi lemak. 6 GASTRO Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif.4 Perubahan warna tinja serta urobilinogen urin sejalan dengan jenis serta beratnya hambatan empedu tersebut dan berkorelasi pula dengan lamanya kolestasis berlangsung. Pada kolestsis kronik, anak akan mengalami malnutrisi dan retardasi dalam pertumbuhan serta gejala defisiensi vitamin yang larut dalam lemak, yaitu vitamin A, D, E, K yaitu terjadi penebalan kulit, rabun senja, osteopsnia, degenerasi neuromuskular, anemia hemolitik, hipoprotrombimnemia serta kelainan hati menjadi progresif dan selanjutnya terjadi sirosis bilier dengan berbagai komplikasinya.6 2.8 Diagnosis Untuk mendiagnosis adanya kolestasis dapat dilihat dari : 1. Anamnesa 3 a. Riwayat keluarga Riwayat keluarga yang menderita hepatitis B, hepatitis C, hemokromatosis, penyakit Wilson, perkawinan antar keluarga. b. Riwayat kehamilan dan kelahiran Riwayat obstetrik ibu (infeksi TORCH, hepatitis B dan infeksi lain), BBL, infeksi intrapartum, morbiditas perinatal dan riwayat pemberian nutrisi parenteral. Bayi atresia bilier biasanya lahir dengan BB normal, sedangkan bayi dengan kolestasis intrahepatik biasanya lahir dengan BB rendah. c. Resiko hepatitis virus, paparan terhadap toksin/obat-obatan 7

d. e. a. b. i.

Warna urin : kuning tua/gelap Tinja pucat/dempul Kulit : ikterus, spider angiomata, eritema palmaris, edem Abdomen : Hepatomegali atau hati yang sudah mengecil, konsistensi hati kenyal atau sudah mengeras, permukaan hati masih licin atau sudah berbenjaol=benjol atau bernodul ii. Splenomegali Vena kolateral, asites Mata ikterik Lain-lain : jari rabuh, asteriksis, foetor hepaticus Darah perifer lengkap, gambaran darah perifer Biokimia darah Kenaikan kadar Bilirubin direk dan indirek serum Kenaikan kadar ALT (SGPT), AST (SGOT), dimna kadar AST lebih spesifik untuk mendeteksi adanya penyakit hati. Gamma glutamil transpeptidase (GGT) Pada bayi baru lahir dapat dijumpai kenaikan hingga 8 kali dari rentang normal pada orang dewasa. Pada bayi prematur, kadar GGT dapat lebih tinggi daripada bayi cukup bulan pada minggu pertama kehidupan, kemudian akan perlahan turun dan mencapai kadar normal orang dewasa pada usia 6-9 bulan. Peningkatan kadar GGT pada kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik bervariasi dan tidak dapat digunakan untuk membedakan diantara keduanya.

2. Pemeriksan FisiK3

iii. c. d. 3. 1. 2.

Pemeriksaan Penunjang 3

Alkali fosfatase, dimana akan terjadi peningkatan kadaranya pada kolestasis intrahepatik maupun ekstrahepatik Albumin, dimana akan terjadi penurunan kadarnya oleh karena terdapat penyakit yang menyebabkan kerusakan pada parenkim hati. Gula darah puasa Ureum, kretinin Masa Protrombin 8

Data laboratorik awal pada bayi kolestasis.7 Bilirubin total Bilirubin direk SGOT ( dari N) SGPT ( dari N) GT ( dari N) 3. 4. upaya 1. Porsi I 2. Porsi II 3. Porsi III Kolestasis Intrahepatik 12,1 9,6 8,0 6,8 > 20x > 10x < 5x Kolestasis Ekstrahepatik 10,2 4,5 6,2 2,6 < 5x < 5x > 5x

Urin rutin (leukosit urin, bilirubin,urobilinogen, reduksi) dan biakan urin, Tinja 3 porsi (dilihat feses akolik pada 3 periode dalam sehari) pertama untuk membedakan kolestasis intra/ekstrahepatik adalah

untuk mengetahui etiologi penyakit Kolestasis ekstrahepatik hampir selalu menyebabkan tinja yang akolik, maka sebagai mengumpulkan tinja 3 porsi dalam wadah berwarna gelap. pkl 06.00 15.00 pkl 15.00 03.00 pkl 03.00 06.00

Pada saat tinja dikumpulkan, pemberian kolestiramin dihentikan. Bila selama beberapa hari ketiga porsi tinja tetap dempul, maka kemungkinan besar diagnosisnya adalah kolestasis ekstrahepatik. Pada kolestasis intrahepatik, umumnya dempul pada pemeriksaan tinja 4 porsi akan berfluktasi. 5. 6. Pemeriksaan etiologi: TORCH (toksoplasma, rubela, CMV, herpes simpleks), Pencitraan : Ultrasonografi dua fase (puasa 4-6 jam dan sesudah minum), hepatitis virus, skrining penyakit metabolik. untuk kasus tertentu mungkin perlu pemeriksaan skintigrafi, CT scan, MRI atau kolangiografi. USG dapat menunjukan ukuran dan keadaan hati dan kandung empedu, mendeteksi adanya obstruksi atau kistik pada sistem bilier. Pada saat puasa kandung empedu bayi normal pada umumnya akan terisi cairan empedu sehingga akan dengan mudah dilihat dengan USG. Setelah diberi minum, kandung empedu akan berkontraksi sehingga ukuran kandung empedu akan mengecil. Pada atresia biliaris, saat puasa kandung empedu tidak terlihat. Hal ini kemungkinan disebabkan adanya gangguan patensi duktus hepatikus dan duktus hepatikus kumunis sehingga terjadigangguan aliran 9

empedu dari hati ke saluran empedu ekstrahepatik. Pada keadaan ini USG setelah minum tidak diperlukan lagi. Tanda triangular cord yaitu ditemukan adanya densitas eksogenik triangular atau tubular di kranial bifurcatio vena porta sangat sensitif dan spesifik menunjukan adanya atresia biliaris (sensitivitas 93%, spesifisitas 96%) 7. Biopsi hati Biopsi hati perkutan adalah tes defenitif untuk evaluasi kolestasis pada bayi( sensitivitas 100%, spesifisitas 95% ). Pada atresia biliari dapat ditemukan gambaran proliferasi duktus biliaris, bile plug, portal track edema, dan fibrosis. Sedangkan pada hepatitis neonatal idiopatik dapat ditemukan gambaran pembengkakan sel difus, transformasi giant cell, dan nekrosis hepatoseluler fokal. Selain itu dapat pula ditemukan badan inklusi virus yang menunjukan adanya infeksi CMV atau herpes simpleks. Gambaran klinis untuk membedakan kolestasis Intra/Ekstrahepatik:1 Intrahepatik/Sindrom Jenis kelamin hepatitis neonatal Lebih sering pada laki-laki Sering terganggu Biasanya tampak sakit Berfluktuasi Sering Sering terganggu Sering Ekstrahepatik/ Atresia Bilier Lebih sering pada perempuan Biasanya normal Biasanya tampak sehat Terus menerus Kadang-kadang ada Umumnya awalnya baik Jarang

Pertumbuhan Keadaan Umum Tinja Pucat/dempul Gambaran dismorfik Fungsi Sintetik Hipoglikemi

Infeksi bakteri pada bayi dengan gejala ikterus sering berhubungan dengan traktus urinarius. Umumnya keadaan ini muncul antara usia 2-8 minggu setelah lahir, jarang disertai demam atau gejala pada traktus urinarius dan tidak ada gejala klinis yang spesifik. Sering didapatkan riwayat letargi, iritabilitas, kesulitan makan, serta pada kondisi tertentu dapat ditemukan vomitus dan diare. Bayi laki-laki lebih sering terkena daripada bayi perempuan. Abnormalitas anatomis traktus urinarius jarang terjadi. Hepatomegali sering terjadi. Pemeriksaan laboratorium menunjukan adanya hiperbilirubinemia direk, kadar aminotransferase sedikit meningkat, serta leukositosis dengan peningkatan sel polimorfonuklear. Urinalisis menunjukan adanya piuria, sedangkan kultur urin menunjukan adanya E. Coli.2 10

Pemeriksaan urinalisis tidak spesifik untuk mendiagnosis KIH (Kolestasis Intra Hepatik) dengan ISK. Walaupun leukosituria secara tradisi digunakan sebagai petanda untuk membedakan ISK dengan bakteriuria asimtomatik, tetapi leukosituria bukanlah petanda yang sensitif pada bayi. Pada penelitian prospektif yang dilakukan oleh Crain dan Gershel melaporkan 33 bayi dari 430 bayi dengan demam kurang dari 8 minggu yang disebabkan oleh ISK. Dari 33 bayi tersebut hanya 48 % di antaranya dengan leukosit atau terlihat bakteri pada pemeriksaan mikroskopisnya. Pada peneltian yang dilakukan oleh dr. Hanifah Oswari Sp.A (K) divisi Gastro-Hepatologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/ RSCM Jakartadari 24 pasien hanya satu yang ditemukan mengalami leukositoria. Oleh karena itu pemeriksaan kultur urin perlu dilakukan pada semua pasien dengan KIH.1 2.9 Diagnosis Banding Diagnosis banding kolestasis: 7 I. Kelainan ekstrahepatik A. Atresia bilier B. Hipoplasia bilier, stenosis duktus bilier C. Perporasi spontan duktus bilier D. Massa (neoplasma, batu) E. Inspissated bile syndrom II. Kelainan intrahepatik A. Idiopatik 1. Idiopatik neonatal hepatitis 2. kolestasis intahepatik persisten 3. syndrom alagille 4. Syndrom Zellweger 5. intrahepatik bile duct paucity B. Anatomik 1. Fibrosis hepatitik congenital 2. Penyakit caroli C. Kelainan metabolisme 1. Asam amino : Tyrosinemia 2. Lipid : Penyakit Gaucher, penyakit Niemann Pick 3. Karbohidrat : galaktosemia 11

4. Penyakit empedu 5. Penyakit metabolic tidak khas : defisiensi antitripsin, kistik fibrosis D. Hepatitis 1. Infeksi: Hepatitis B, reovirus, TORCH. 2. Toksis : Kolestasis akibat nutrisi parenteral, sepsis dengan kemumngkinan endotoksinemia. E. Genetik atau kromosal: Trisomi E, Syndrom Down, Syndrom Donahue (leprechaunisme) F. Lain-lain: Histiositosis X, renjatan atau hipoperfusi, obstruksi intestinal, syndrom polisplenia, lupus neonatal. 2.10 Penatalaksanaan Kolestasis Intrahepatik Tujuan tatalaksana kolestasis intrahepatik adalah: 1. Memperbaiki aliran empedu dengan cara: a. Mengobati etiologi kolestasis dengan medikamentosa spesifik sesuai penyebab:6 Penyebab Infeksi: Toksoplasma Sitomegalovirus Herpes simpleks Sifilis Sepsis/infeksi bakteri lain Spiramisin Gancyclovir. Bila berat Acyclovir Penicillin Antibiotik yang sesuai OAT (4 jenis tanpa ethambutol) Tatalaksana Spesifik

Tuberkulosis Toksik: Nutrisi parenteral total

Asupan oral, metronidazol, ursodeoksikolat

b. Asam ursodeoksikolat 10-20 mg/kgBB/hari 2, 6 Ini merupakan asam empedu tersier yang mempunyai sifat lebih hidrofilik serta tidak hepatotoksik bila dibandingkan dengan asam empedu primer serta sekunder sehingga merupakan competitive binding terhadap asam empedu toksik. Selain itu, asam ursodeoksikolat ini merupakan suplemen empedu untuk absorpsi lemak. Khasiat lainnya adalah sebagai hepatoprotektor karena antara lain dapat menstabilkan dan melindungi membran sel hati serta sebagai bile flow inducer karena meningkatkan 12

regulasi sintesis dan aktivitas transporter pada membran sel hati. Efek samping yang dapat ditimbulkan: diare dan hepatotoksis. 2. Terapi nutrisi Kekurangan Energi Protein (KEP) sering terjadi sebagai akibat dari kolestasis (terjadi pada > 60% pasien). Steatorrhea sering terjadi pada bayi dengan kolestasis. Penurunan ekskresi asam empedu menyebabkan gangguan pada lipolisis intraluminal, solubilisasi dan absorpsi trigliserid rantai panjang. Maka bayi dengan kolestasis memerlukan kalori yang lebih tinggi dibanding bayi normal untuk mengejar pertumbuhan. Karena itu, untuk menjaga tumbuh kembang bayi seoptimal mungkin dengan terapi nutrisi diperlukan formula special dengan jumlah kalori 120-150% dari kebutuhan normal serta vitamin, mineral dan trace element.1, 2, 6 a. Pemberian makanan yang mengandung medium chain trigliserida ( MTC) karena relatif lebih larut dalam air sehingga tidak memerlukan garam empedu untuk absorpsi. b. Kebutuhan kalori umumnya dapat mencapai 125% kebutuhan bayi normal sesuai dengan berat badan ideal. Kebutuhan protein 2-3 g/kgBB/hari. c. Penatalaksaan defisiensi vitamin yang larut dalam lemak karena untuk absorpsi vitamin-vitamin ini diperlukan asam empedu. Suplementasi tetap diberikan minimal sampai 3 bulan bebas ikterus.1, 2 1. Vitamin A 5000-25000 U/hari dengan zinc 1 mg/kg 2. Vitamin D kolekalsiferol 3-5 g/kgBB/hari 3. Vitamin E (alfa tokoferol asetat) 15-25 IU/kgBB/hari 4. Vitamin K 2.5 mg 2x/minggu sampai 5 mg/hari 3. Terapi komplikasi yang sudah terjadi, misalnya hiperlipidemia/xantelasma dengan kolestipol dan pada gagal hati dengan transplantasi hati.6 4. Dukungan psikologis dan edukasi keluarga terutama untuk penderita dengan kelainan hati yang progresif yang memerlukan transplantasi hati.6 2.11 Prognosis Kolestasis Intrahepatik Prognosis umumnya baik yaitu 60% sembuh pada kasus sindrom hepatitis neonatal yang sporadik, sementara pada kasus yang bersifat familial, prognosisnya buruk (60% meninggal). Sedangkan prognosis hepatitis neonatal idiopatik biasanya baik dengan mortalitas sebesar 13%-25%. Prediktor untuk prognosis yang buruk adalah: kuning hebat yang berlangsung 13

lebih dari 6 bulan, tinja dempul, riwayat penyakit dalam keluarga, hepatomegali persisten dan terdapatnya inflamasi hebat pada hasil biopsy hati. 6

14