Ttulo. Empiema cerebral por Escherichia coli secundario a otitis en un lactante de 4 meses, revisin del tema y reporte de un caso.

Title. Autores: Vania Giovana Jimnez Islas. Madrid Gmez Tagle Jos Antonio*(1,3) Snchez Reyes Beatriz Adriana.(1,2) Citlali Alicia Hernndez Lpez (4) Felipe Arteaga Garca. Pablo Pacheco Hernndez.(6)

(1) Pediatra infectologo Hospital del Nio DIF. (2) Secretaria de Salud del Estado de Hidalgo. (3) Instituto de ciencias de la salud de la Universidad autnoma del estado de Hidalgo. (4) Pediatra inmunlogo Secretaria de Salud de Hidalgo. (5) Pediatra adscrito al servicio de urgencias del HND. (6) Mdico residente de la especialidad en pediatra. Resumen Introduccin. Objetivos. Descripcin de caso. Discusin. Conclusin. Agradecimientos.

Solicitud de sobretiros Dr. Jos Antonio Madrid Gmez Tagle, Hospital del Nio DIF Pachuca Hidalgo. Carretera Mxico Pachuca Kilmetro 82. Colonia Venta Prieta. C.P. 42080, Tel: 771 151 15 22 Correo electrnico: taglison@hotmail.com.

Resumen. Palabras clave. Empiema cerebral, Otitis media.

Summary.

Key Words:

Antecedentes.

Los primeros reportes de afeccin del sistema nervioso central y otitis se remontan a Hipcrates, 460 aos antes de nuestra era, afirmaba en pacientes con otorrea y sntomas cerebrales lo siguiente: Se debe prestar atencin al dolor agudo de odo acompaado de fiebre porque el enfermo puede caer en delirio y morir en corto tiempo." Theophilo F, Markakis E, Theophilo L, Dietz H. Brain Abscess in childhood. Child's Nerv Syst 1.1985: 324-328. Morand cirujano francs en el siglo XVI report el primer drenaje exitoso de un absceso no traumtico. Canale DJ. Willian McEwen and the treatment of brain abscesses revisited after one hundred years. J Neurosurg.1996; 84:133-142. En 1699, de la Peyronie, trat con buenos resultados a un enfermo con empiema subdural. Pathak A, Sharma BS, Mathuriya SN, Kosla VK,
Khandelwel N, Kak VK. Controversies in the management of sub-dural empyema. A study of 41 cases with review of

En 1893 McEwen realiza recomendaciones, algunas aun vigentes en su texto Pyogenic Infective Diseases of the Brain and Spinal Cord, considerndose el padre del manejo moderno de los abscesos. Canale DJ. Willian McEwen
literature. Acta Neurochir. 1990; 102: 25-32. and the treatment of brain abscesses revisited after one hundred years. J Neurosurg.1996; 84:133-142

Definicin. El empiema cerebral en pediatra es una rara infeccin intracraneal que puede presentarse secundaria a una infeccin como meningitis, sinusitis, o por mecanismos como trauma craneal, ciruga neurolgica, o bien como resultado de la diseminacin hematogena desde un sitio remoto. Hyun Choi C. Gwan Moon. B. A Case of Infected Subdural Hematoma. J Korean Neurosurg Soc 34: 271-273, 2003. Pueden producir un rpido y en ocasiones irreversible deterioro neurolgico si no son tratados de manera inmediata. Venkatesh S. Madhugiri. B. V. Savitr Sastri. Posterior fossa subdural empyema in children management
and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144.

Epidemiologia. El empiema cerebral es responsable de un 15 a 20% de las infecciones de localizacin intracraneal y la incidencia en nios es menor que en pacientes adultos. Liu Z. Chen N. The treatment and outcome of postmeningitic subdural empyema in infants. Neurosurg Pediatrics 6: 38 42. 2010. Se ha descrito su presentacin ms frecuente durante los meses de verano. Venkatesh S. Madhugiri. B. V. Savitr Sastri. Posterior fossa subdural empyema in children management and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144. En el anlisis epidemiolgico del estudio de Piatt sobre complicaciones supurativas intracraneales secundarias a sinusitis demostr que el sexo fue un claro factor para el desarrollo de abscesos intracraneales con una relacin Hombre / Mujer que vario de 2:1 hasta 3.8:1 en los 4 aos que aos que analizo el estudio, individuos de raza negra tambin resultaron ms afectados, la condicin socioeconmica analizada en este estudio no demostr ser factor de riesgo para el desarrollo de complicacin infecciosa intracraneal. Piatt J.H. Intracranial suppuration complicating sinusitis among children: an epidemiological and clinical
study. J Neurosurg Pediatrics 7: 567 - 574. 2011. / Venkatesh S. Madhugiri. B. V. Savitr Sastri. Posterior fossa subdural

El empiema cerebral se presenta comnmente en nios, ancianos o pacientes con inmunocompromiso como aquellos que cursan con neutropenia, una infeccin crnica o disfuncin hepatobiliar, sin embargo puede presentarse tambin en personas sanas. Hyun Choi C. Gwan Moon. B. A Case of Infected Subdural Hematoma. J Korean Neurosurg Soc 34: 271-273, 2003. Entre 1950 y 1975 la mortalidad era del 20 al 40% de los casos, sin embargo con el advenimiento de la tomografa axial computada y mejores antimicrobianos, junto con mayor tecnologa intensiva la mortalidad a disminuido a un 10 a 20%. Ahmad
empyema in children management and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144.

Razali M-. R Abdul Rahman M. A. Analysis of Pediatric Subdural Empyema Outcome in Relation to Computerized Tomography Brain Scan. Southeast Asian J. Trop Med Public Health. 35 (2) 2004. 434 444.

Factores de riesgo: El principal factor de riesgo para el desarrollo de un empiema subdural de fosa posterior fue la otitis media serosa no tratada, traumatismo craneoenceflico.
Venkatesh S. Madhugiri. B. V. Savitr Sastri. Posterior fossa subdural empyema in children management and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144. Sinusitis frontal, meningitis Ahmad Razali M-. R Abdul Rahman M. A. Analysis of Pediatric Subdural Empyema Outcome in Relation to Computerized Tomography Brain Scan. Southeast Asian J. Trop Med Public Health. 35 (2) 2004. 434 444. Lupus eritematoso sistmico Chen K. Lee H. Chi C. Obscure manifestations of Salmonella subdural empyema in children: case report and literature review. Childs Nerv Syst.

En los adultos los factores de riesgo son Diabetes Mellitus, alcoholismo y uso de esteroides, Obregn Marn. A. Guevara Melcn A. Evacuacin quirrgica del empiema subdural secundario a sepsis otolgica. Rev Cub Med Int Emerg 2009; 8(1)1406-1414, Carcinoma nasofaringeo Chan D. Ong C. Soo R. Subdural empyema postchemoradiotherapy for nasopharyngeal carcinoma Singapore Med J 2006; 47(12): 1089. as como la sobre infeccin de un hematoma subdural crnico. Hun Kim J, Lee C. Hyun Hwang S. Superimposed Propionibacterium acnes Subdural Empyema in a Patient
(2011) 27:591595 with Chronic Subdural Hematoma. J Korean Neurosurg Soc 45 : 53-56, 2009

Etiologa: Los organismos responsables de un empiema cerebral varan de acuerdo con la fuente primaria de infeccin, el espectro de los microorganismos causales es muy variado, han sido reportados grmenes como: cocos gram positivos dentro de ellos Streptococcus del grupo anginosus como el Streptococcus constellatus.
Palavecino E. Streptococcus grupo anginosus: Es su identificacin clnicamente importante? Rev Chil Infect 2004; 21 (3): 261-267. Sucu N, Koksal I, Aksoy F. Subdural Empyema due to Streptococcus constellatus. Ann Neurosurg., 2006; 6(2): 14. Hyun Choi C. Gwan Moon. B. A Case of Infected Subdural Hematoma. J Korean Neurosurg Soc 34: 271-273, 2003.

Estreptococos no hemolticos, Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus Bacilos gramnegativos: Salmonella Sp, Haemophilus influenzae, Campylobacter fetus, Escherichia coli, Klebsiella Sp, y especies de anaerobios como Bacteroides Sp, Hyun Choi C. Gwan Moon. B. A Case of Infected Subdural Hematoma. J Korean Neurosurg Soc 34: 271-273, 2003. Propionibacterium acnes, colonizante de piel, nariz anterior, conjuntivas, boca y vas areas superiores, ha sido descrito como agente causal sobreinfectando un hematoma subdural crnico a partir de una herida craneal. Hun Kim J, Lee C. Hyun Hwang S.
Superimposed Propionibacterium acnes Subdural Empyema in a Patient with Chronic Subdural Hematoma. J Korean Soc 45 : 53-56, 2009. Prevotella melaninogenica, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp, Peptoestreptococcus spp. Se aslan hasta en dos terceras partes de los casos de colecciones infecciosas intracraneales en pacientes con infeccin de origen sinusal. Itzhak Brook. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial Neurosurg complications of sinusitis in children and their management. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 73 (2009) 11831186. Proteus mirabilis. Ahmad Razali M-. R Abdul Rahman M. A. Analysis of Pediatric Subdural Empyema Outcome in Relation to Computerized Tomography Brain Scan. Southeast Asian J. Trop Med Public Health. 35 (2) 2004.

Plasmodium falciparum reportado por Dwarakanath S y colaboradores en el 2004, en una nia de 3 aos con prdida del estado de alerta y convulsiones, mientras se encontraba en tratamiento para malaria, las imgenes revelaron una densidad heterognea en el hemisferio izquierdo, los estudios clnicos revelaron, anemia y trombocitopenia y frotis de sangre perifrica positivo para Plasmodium falciparum. En este caso el estudio histopatologico de cerebro y la membrana no revel evidencia del parsito de la malaria, solo se mostro congestin de los vasos sanguneos. Dwarakanath S. Suri A. Mahapatra AK. Spontaneous subdural empyema in falciparum malaria: a case
434 444. study. J Vect Borne Dis 41, September & December 2004, pp 8082.

Cuando el empiema cerebral en nios es secundario a meningitis, se asocia principalmente a dos microorganismos como Haemophilus influenzae tipo B y especies aerbicas de estreptococos. Hyun Choi C. Gwan Moon. B. A Case of Infected Subdural
Hematoma. J Korean Neurosurg Soc 34: 271-273, 2003.

Los resultados de los cultivos tienen en general un rendimiento alto de 74% los cuales hasta en un 18.5 % son polimicrobianos y en una cuarta parte de los casos los cultivos son negativos. Venkatesh S. Madhugiri. B. V. Savitr Sastri. Posterior fossa subdural empyema in
children management and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144.

Manifestaciones clnicas: Cuadro clnico es inespecfico, pueden presentarse signos cerebelosos en el 40% y alteraciones del sensorio definidas como un valor menor a 15 en la escala de coma de Glasgow, en el 74.1% de los casos. Los sntomas ms frecuentes descritos son fiebre, cefalea y vmitos. Venkatesh S. Madhugiri. B. V. Savitr Sastri. Posterior fossa subdural empyema in children management and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144. disfasia, hemiparesia, alteraciones del estado de alerta, meningismo en el 50% de los casos. La mortalidad se estima en un 8.5% de los casos y se relaciona con Glasgow bajo, anisocoria, compromiso ventilatorio y cardiovascular. Obregn Marn. A.
Guevara Melcn A. Evacuacin quirrgica del empiema subdural secundario a sepsis otolgica. Rev Cub Med Int Emerg

aumento del permetro ceflico y fiebre de origen a determinar son descritos como datos en pacientes con empiema cerebral. Chen K. Lee H. Chi C. Obscure
2009; 8(1)1406-1414 manifestations of Salmonella subdural empyema in children: case report and literature review. Childs Nerv Syst. (2011) 27:591595.

Diagnostico por imagen: Los hallazgos en la tomografa pueden ser sutiles al inicio de la enfermedad, lo que pueden dificultar el diagnostico. Sung Yoon K. Taek Yee G. Escherichia Coli Subdural Empyema Following Subdural Hygroma in Elderly Patient. J Korean Neurosurg Soc 47: 470-472, 2010. La resonancia nuclear magntica con gadolinio. Sung Yoon K. Taek Yee G. Escherichia Coli Subdural Empyema Following Subdural Hygroma in Elderly Patient. J Korean Neurosurg Soc 47: 470-472, 2010. se ha convertido en un estudio de eleccin para evaluar un empiema cerebral dado que se trata de un estudio ms sensible que la tomografa, ya que diversos autores han reportado fallas en la tomografa para detectar empiema cerebral. Ahmad Razali M-. R Abdul Rahman M.
A. Analysis of Pediatric Subdural Empyema Outcome in Relation to Computerized Tomography Brain Scan. Southeast Asian J. Trop Med Public Health. 35 (2) 2004. 434 444.

Diagnostico bacteriolgico: El material purulento debe ser cuidadosamente manejado y enviar muestras adecuadas para tratar de documentar el microorganismo causal debindose sembrar en medios para aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos. Obregn Marn.
A. Guevara Melcn A. Evacuacin quirrgica del empiema subdural secundario a sepsis otolgica. Rev Cub Med Int Emerg 2009; 8(1)1406-1414.

Complicaciones: Crisis convulsivas en el 41.7%, hemiparesia en el 25%

Obregn Marn. A. Guevara Melcn A. Evacuacin quirrgica del empiema subdural secundario a sepsis otolgica. Rev Cub Med Int Emerg 2009; 8(1)1406-1414

Hidrocefalia hasta en un 74%, necesidad de un sistema de drenaje ventrculo peritoneal en un 21% de los casos, trombosis del seno cavernoso, abscesos

cerebelosos. Venkatesh S. Madhugiri. B. V.

Savitr Sastri. Posterior fossa subdural empyema in children management

and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144. Y Absceso cerebral, Obregn Marn. A. Guevara Melcn A. Evacuacin quirrgica del empiema subdural secundario a sepsis otolgica. Rev Cub Med Int Emerg 2009; 8(1)1406-1414.

Tratamiento. A pesar de avances en cuanto a tecnologa diagnostica y teraputica el empiema cerebral conlleva a un riesgo significativo de mortalidad, los objetivos del tratamiento son la extirpacin del pus y la erradicacin de la fuente de infeccin, El abordaje quirrgico del empiema cerebral en el paciente postmeningitis es controvertido, se proponen dos tcnicas, a travs de un drenaje abierto por craneotoma o bien a travs de un trepano. Liu Z. Chen N. The treatment and outcome of postmeningitic subdural empyema in infants. Neurosurg Pediatrics 6: 38 42. 2010. El tratamiento antibitico solo sin drenaje neuroquirurgico se ha descrito solo en casos seleccionados, Goksin Sengul. Infratentorial Subdural Empyema. Turkish Neurosurgery 2009, Vol: 19, No: 2, 200-202. Debe administrarse antibioticoterapia durante dos semanas si se logro el aislamiento del germen, hasta 4 semanas si no se logro algn aislamiento y continuando con terapia oral a un total de 6 a 8 semanas. Venkatesh S. Madhugiri. B. V. Savitr Sastri. Posterior fossa
subdural empyema in children management and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144. / Itzhak Brook. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their

En cuanto al uso de corticoesteroides se considera aun controversial, pueden retardar el proceso de encapsulacin en casos de abscesos cerebrales, aumentar la necrosis, reducir la penetracin de antibiticos e incluso alterar los resultados de la tomografa, si este es usado para la reduccin del edema cerebral, la recomendacin es utilizarlo por corto tiempo. Itzhak Brook. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of
management. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 73 (2009) 11831186 sinusitis in children and their management. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 73 (2009) 11831186

Tratamiento antimicrobiano emprico: La eleccin de los antimicrobianos debe basarse en la sospecha de la ruta que ha seguido la infeccin, en el resultado de los cultivos y la interpretacin de los test de susceptibilidad. Liu Z. Chen N. The treatment and outcome of postmeningitic subdural empyema in infants. Neurosurg Pediatrics 6: 38 42. 2010. Cefalosporina de tercera generacin mas metronidazol mas un aminoglucosido . Venkatesh S. Madhugiri.
B. V. Savitr Sastri. Posterior fossa subdural empyema in children management and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144.

Tratamiento dirigido: Estreptococcus del grupo anginosus: Streptococcus intermedius, Streptococcus anginosus y Streptococccus constellatus: Debe realizarse su test de susceptibilidad a antibiticos, pero el tratamiento de eleccin a casos sensibles en adultos la penicilina a dosis de 4 millones cada 4 hrs. Sucu N, Koksal I, Aksoy F. Subdural Empyema due to Streptococcus constellatus. Ann Neurosurg., 2006; 6(2): 1-4 Para los casos en los que participa Pseudomonas aeruginosa el antibitico de eleccin es ceftazidima o cefepime, los glucopeptidos como vancomicina son activos frente a Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Los agentes eficaces contra anaerobios son el metronidazol, el cloramfenicol y la penicilina. Itzhak Brook. Microbiology
and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 73 (2009) 11831186.

Tratamiento quirrgico.

Obregn Marn. Y colaboradores sugieren una craneotoma para la evacuacin del contenido ya que tiene mejor evolucin y evita las reintervenciones. Obregn Marn. A.
Guevara Melcn A. Evacuacin quirrgica del empiema subdural secundario a sepsis otolgica. Rev Cub Med Int Emerg

Se recomienda realizar craneotoma si el material purulento es espeso o la coleccin es interhemisferica. Sung Yoon K. Taek Yee G. Escherichia Coli Subdural
2009; 8(1)1406-1414 Empyema Following Subdural Hygroma in Elderly Patient. J Korean Neurosurg Soc 47: 470-472, 2010.

Discusin: Liu Z y colaboradores no demostraron diferencias significativas en la duracin del tratamiento antimicrobiano, ni en las complicaciones, las cuales fueron similares en su grupo de estudio y consistieron en infeccin del sitio quirrgico con secuelas como hemiparesia e hipoacusia, en esta serie se reporta a Escherichia coli en 5 de 33 casos correspondiendo al 15%. Liu Z. Chen N. The treatment and outcome of postmeningitic subdural empyema in infants. Neurosurg Pediatrics 6: 38 42. 2010. Venkatesh S Y colaboradores, del departamento de neurociruga del instituto nacional de salud mental y neurociencias en la India (NIMHANS) analizaron una serie de 27 casos de empiema subdural de fosa posterior en nios con nfasis en las caractersticas clnicas, radiolgicas y bacteriolgicas en un periodo de 10 aos reportando un caso en el que se aisl E. coli correspondiendo al 3.7% de los aislamientos.
Venkatesh S. Madhugiri. B. V. Savitr Sastri. Posterior fossa subdural empyema in children management and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144.

Tsou y colaboradores realizaron una revisin de 9 aos de 1998 al 2007 de 150 pacientes con infeccin de localizacin intracraneal, 140 abscesos y 10 empiemas cerebrales, esta serie reporta un aislamiento de Escherichia coli con una incidencia estimada del 0.66%. Tsou T. Lee P. Lu C. Microbiology and epidemiology of brain abscess and
subdural empyema in a medical center: a 10 years experience. J. Microbiol Immunol Infect. 2009; 42: 405 -412.

Blegvad sealaba la supuracin del odo como causa principal del empiema cerebral. Helfgott D, Weingarten K, Hartman BJ. Sub-dural Empyemas. In Infections of the Central Nervous System.
New York.1991:487-498.

Bibliografa: 1.- Hyun Choi C. Gwan Moon. B. A Case of Infected Subdural Hematoma. J Korean Neurosurg Soc 34: 271-273, 2003. 2.- Venkatesh S. Madhugiri. B. V. Savitr Sastri. Posterior fossa subdural empyema in children management and outcome. Childs Nerv Syst (2011) 27:137144. 3.- Theophilo F, Markakis E, Theophilo L, Dietz H. Brain Abscess in childhood. Child's Nerv Syst 1.1985: 324-328. 4.- Canale DJ. Willian McEwen and the treatment of brain abscesses revisited after one hundred years. J Neurosurg.1996; 84:133-142. 5.- Pathak A, Sharma BS, Mathuriya SN, Kosla VK, Khandelwel N, Kak VK. Controversies in the management of sub-dural empyema. A study of 41 cases with review of literature. Acta Neurochir. 1990; 102: 25-32.

6.- Ahmad Razali M-. R Abdul Rahman M. A. Analysis of Pediatric Subdural Empyema Outcome in Relation to Computerized Tomography Brain Scan. Southeast Asian J. Trop Med Public Health. 35 (2) 2004. 434 444. 7.- Dwarakanath S. Suri A. Mahapatra AK. Spontaneous subdural empyema in falciparum malaria: a case study. J Vect Borne Dis 41, September & December 2004, pp 8082. Sung Yoon K. Taek Yee G. Escherichia Coli Subdural Empyema Following Subdural Hygroma in Elderly Patient. J Korean Neurosurg Soc 47: 470-472, 2010. Obregn Marn. A. Guevara Melcn A. Evacuacin quirrgica del empiema subdural secundario a sepsis otolgica. Rev Cub Med Int Emerg 2009; 8(1)14061414. Helfgott D, Weingarten K, Hartman BJ. Sub-dural Empyemas. In Infections of the Central Nervous System. New York.1991:487-498. Palavecino E. Streptococcus grupo anginosus: Es su identificacin clnicamente importante? Rev Chil Infect 2004; 21 (3): 261-267. Sucu N, Koksal I, Aksoy F. Subdural Empyema due to Streptococcus constellatus. Ann Neurosurg. 2006; 6(2): 1-4 Goksin Sengul. Infratentorial Subdural Empyema. Turkish Neurosurgery 2009, 19 (2) 200-202. Hun Kim J, Lee C. Hyun Hwang S. Superimposed Propionibacterium acnes Subdural Empyema in a Patient with Chronic Subdural Hematoma. J Korean Neurosurg Soc 45 : 53-56, 2009. Liu Z. Chen N. The treatment and outcome of postmeningitic subdural empyema in infants. Neurosurg Pediatrics 6: 38 42. 2010. Piatt J.H. Intracranial suppuration complicating sinusitis among children: an epidemiological and clinical study. J Neurosurg Pediatrics 7: 567 - 574. 2011. Chan D. Ong C. Soo R. Subdural empyema postchemoradiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Singapore Med J 2006; 47(12) : 1089. Itzhak Brook. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 73 (2009) 11831186.

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