ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO TRANSPLANTE DE CLULA-TRONCO: Terapia celular em cardiologia.

Patrcia, P. Rodrigues RESUMO Desde que o fisiologista alemo Theodor Schwann lanou, em 1839, as bases da teoria celular, pesquisadores de todo o mundo sentiram-se instigados com a possibilidade de gerar um organismo adulto completo a partir de apenas uma clula. Pesquisas com clulas-tronco avanam na busca de tratamentos para muitas doenas que afetam milhes de pessoas, mas o entendimento sobre os detalhes de como um organismo completo, com inmeros tipos diferentes de clulas, forma-se a partir de apenas uma clula, j data do incio do sculo 20. Foi nesse perodo que vrios embriologistas, entre eles os alemes Hans Spermann e Jacques Loeb comearam a decifrar os segredos das clulas-tronco por meio de experimentos com clulas de embries. Elas podem ser encontradas em vrios locais do corpo, como no cordo umbilical, medula ssea, sangue, fgado, placenta e tambm nas clulas embrionrias, e o objetivo da utilizao da clula-tronco recuperar os tecidos danificados pelas doenas. Palavras-chaves: Enfermagem, transplante, cluta-tronco e paciente.

Consideraes Iniciais
Todo organismo pluricelular composto por diferentes tipos de clulas. Todos os 200 tipos celulares distintos encontrados entre as cerca de 75 trilhes de clulas existentes em um homem adulto, derivam das clulas precursoras denominadas clulastronco, tambm denominadas clulas-me. So clulas mestras que tm a capacidade de se transformar em outros tipos de clulas, incluindo as do crebro, corao, ossos, msculos e pele. O processo de gerao das clulas especializadas do sangue, dos ossos, dos msculos, do sistema nervoso e dos outros rgos e tecidos humanos so controlado pelos genes especficos na clula-tronco.

As clulas-tronco apresentam duas caractersticas bsicas: so indiferenciadas e tm a capacidade de gerar no s novas clulas-tronco como tambm grande variedade de clulas de diferentes funes. Para realizar esta dupla tarefa (replicao e diferenciao), a clula-tronco pode seguir dois modelos bsicos de diviso: o determinstico, no qual sua diviso gera sempre uma nova clula-tronco e uma diferenciada, ou aleatrio (ou estocstico), no qual algumas clulas-tronco geram somente novas clulas-tronco e outras geram apenas clulas diferenciadas (Carvalho, 200[?]). Existem diferentes tipos de clulas-tronco, mas a diferena bsica est na existncia de clulas-tronco embrionrias e clulas precursoras do organismo j desenvolvido, chamadas clulas-tronco adultas. Estas ltimas recebem tambm a denominao ps-natal por alguns cientistas, por estarem presentes em recm-nascidos e no cordo umbilical.

Clulas-Tronco
As clula-Tronco (ou clulas estaminais) so caracterizadas pela capacidade de se dividirem e multiplicarem dando origem a clulas semelhantes s progenitoras, e de se transformarem (num processo tambm conhecido por diferenciao celular) em outros tecidos do corpo (ossos, nervos, msculos, sangue, ...). Devido a essa caracterstica nica, as clulas estaminais so de grande importncia, principalmente na aplicao teraputica, podendo potencialmente serem usadas no combate de doenas cardiovasculares, neurodegenerativas, nefropatias, diabetes tipo 1, acidentes vasculares cerebrais, doenas hematolgicas, imunodeficincias e traumas da medula espinhal, sendo que, o principal objetivo seria recuperar os tecidos danificados pelas doenas. Elas podem ser encontradas em vrios locais do corpo, como no cordo umbilical, medula ssea, sangue, fgado, placenta e tambm nas clulas embrionrias.

Tipos de Clulas-Tronco
As clulas-tronco podem ser de dois tipos: adultas e embrionrias

As clulas-tronco adultas, podem ser encontradas nos mais variados tecidos do corpo, sendo as da medula ssea, placenta e cordo umbilical as mais utilizadas. So de grande aplicao na medicina, j estando em estgio de ampla utilizao.

Alm disso, como as clulas-tronco adultas so geralmente retiradas do prprio paciente, o risco de rejeio em sua utilizao muito baixo.

As clulas-tronco embrionrias, so extradas dos embries e acredita-se que as CT (clula tronco) embrionrias podem se transformar em qualquer outra clula. As CT adultas so mais limitadas, podendo apenas gerar tecidos especficos. Devido a essa limitao acredita-se que as clulas-tronco embrionrias sejam mais eficientes. Contudo, as pesquisas com esse tipo de clulas ainda incipiente e elas tm uma chance muito maior de causar rejeio ou at tumores em relao s CT adultas. Quanto capacidade de originar diferentes espcies de tecidos, as clulas-tronco

podem ser qualificadas como: 1. Totipotentes - As clulas-tronco embrionrias que podem formar todos os tecidos incluindo a placenta so denominadas embrionrias - totipotentes. Elas constituem o primeiro grupo de at 32 clulas, e se formam nas primeiras 72 horas aps a fecundao do vulo. Neste momento, no possvel identificar neste grupo celular qualquer diferenciao de tecido especfico. A formao da placenta e de seus anexos somente ocorre quando estas clulas totipotentes so implantadas no tero. Podem produzir todas as clulas embrionrias e extra embrionrias. 2. Pluripotentes - Podem produzir todos os tipos celulares do embrio. 3. Multipotentes - As clulas embrionrias, a partir do quinto ou sexto dia aps a fecundao, quando constituem um grupo de 64 clulas, so capazes de formar qualquer espcie de tecido exceto placenta, e so denominadas clulas multipotentes. Podem produzir clulas de vrias linhagens. 4. Oligopotentes - As clulas-tronco adultas que podem originar mais de um tipo de tecido so chamadas oligopotentes, e encontram-se, por exemplo, no tecido intestinal. Podem produzir clulas dentro de uma nica linhagem. 5. Unipotentes - Em rgos j formados, por exemplo o sistema nervoso, so encontradas clulas-tronco tipo adulto que do origem a um nico tipo de tecido, a funo provvel destas clulas a reparao de tecidos determinados, j na medula ssea a funo das clulastronco tipo adulto

manter o nvel de elementos figurados do sangue que necessitam constante substituio. Produzem somente um nico tipo celular maduro.

Clula-Tronco Adulta
Em 1998, a equipe italiana liderada pela biloga Giuliana Ferrari, do Instituto San Rafaelle-Tellethon, apresentou o primeiro relatrio sobre as propriedades das clulastronco adultas. Os pesquisadores estabeleceram que clulas-tronco de medula ssea podem dar origem a clulas musculares esquelticas e podem migrar da medula para regies lesadas no msculo. Estudos recentes constataram que alm da pele, do intestino e da medula ssea, outros tecidos e rgos humanos - fgado, pncreas, msculos esquelticos (associados ao sistema locomotor), tecido adiposo e sistema nervoso - tm um estoque de clulas-tronco e uma capacidade limitada de regenerao aps leses. Mais recente ainda a idia de que essas clulas-tronco adultas no so apenas multipotentes (capazes de gerar os tipos celulares que compem o tecido ou rgo especfico onde esto situadas), mas tambm pluripotentes (podem gerar clulas de outros rgos e tecidos). A pluripontecialidade foi demonstrada pela equipe de cientistas liderados pelos neurobilogos Christopher Bjornson, da Universidade de Washington, Seattle, USA e Angelo Vescovi, do Instituto Nacional Neurolgico de Milo, Itlia, em janeiro de 1999. Os pesquisadores demonstraram que uma clulatronco adulta derivada de um tecido altamente diferenciado e com limitada capacidade de proliferao pode seguir um programa de diferenciao totalmente diverso se colocada em um ambiente adequado. Tambm deixou claro que o potencial de diferenciao das clulas-tronco adultas no limitado por sua origem embriolgica: clulas neurais tm origem no ectoderma e clulas sangneas vm do mesoderma embrionrio. Essa pluripotencialidade das clulas-tronco adultas elimina no s as questes tico-religiosas, envolvidas no emprego das clulas-tronco embrionrias, mas tambm os problemas de rejeio imunolgica, j que clulas-tronco do prprio paciente adulto podem ser usadas para regenerar seus tecidos ou rgos lesados. Infelizmente, a pluripotencialidade das clulas-tronco adultas tem sido contestada por estudos desenvolvidos em diversos laboratrios, tornando ainda mais necessrio que os cientistas possam investigar o uso de clulas-tronco embrionrias humanas nas terapias celulares, comparando-as com as clulas-tronco adultas.

As clulas-tronco autlogas (do prprio indivduo) de qualquer fonte no curam as doenas, pois no corrigem as causas da doena seja ela infecciosa, ambiental ou gentica. Elas permitem que se regenerem os rgos afetados, mas se a causa da doena no for removida, o rgo ser novamente lesado. Sendo assim, importante que se possa conjugar as terapias celulares com a gnica, por exemplo, na cura de doenas de origem gentica. Isto requer a manipulao gentica das clulas-tronco do indivduo para corrigir o defeito gentico antes de injet-las no paciente. Se a doena for de causa infecciosa ou ambiental preciso que alm da terapia celular se remova o agente infeccioso ou ambiental causador da doena. Existe a possibilidade da utilizao de clulas-tronco heterlogas (de indivduos diferentes do receptor) mas ainda h muita discusso a respeito de problemas de rejeio imunolgica com estas clulas.

Consideraes Sobre o Uso de Clulas-Tronco do Adulto

A aplicao do uso de clulas-tronco do adulto suscita diversas questes ainda em investigao. Uma vez obtidas as clulas-tronco do adulto, discute-se como manter uma clula-tronco em seu estado quiescente e proliferativo por um perodo prolongado de tempo sem a influncia de citocinas que transformem estas clulas. Utilizar um conjunto de clulas que dariam suporte proliferao e manuteno das clulas-tronco poderia ser mais vantajoso do que o uso de um nico tipo de clula como as mesenquimais ou as clulas progenitoras. O uso de clulas-tronco em sistemas biomimticos pode possibilitar seu emprego em diferentes reas na cardiologia: vasos biocompatveis com maior viabilidade, bioengenharia muscular, etc. Aspectos como a identificao de qual tipo celular o mais adequado para o efeito teraputico desejado, a sobrevida das clulas transplantadas, vias timas de acesso ao miocrdio (endovascular ou cirrgica) para o transplante celular e a definio do comportamento das clulas transplantadas em relao ao tecido nativo (acoplamento eletromecnico, contribuio funcional, alterao do remodelamento ventricular) so de capital relevncia e devem ser considerados antes que a terapia celular possa ser rotineiramente empregada.

Terapia Celular em Cardiologia

No processo de reparao tecidual, como o que ocorre aps o infarte agudo do miocrdio, diferentes tipos celulares (macrfagos/moncitos, fibroblastos, neutrfilos e clulas endoteliais) relacionados cicatrizao e remodelao tecidual so normalmente recrutados para a regio afetada por mecanismos especficos envolvendo citocinas, alteraes na matriz extracelular e protenas de adeso. O transplante celular, tcnica desenvolvida exeprimentalmente em passado recente e j testada clinicamente, pode vir a ser uma opo teraputica visando limitar a perda miocitria ps-isqumica e assim reduzir, ou at prevenir o aparecimento de insuficincia cardaca.

Transplante de Mioblastos
Micitos adultos mantidos em cultura no se multiplicam, sugerindo que nessas clulas diferenciadas h uma resistncia ao reincio do ciclo celular, o que limita a aplicao clnica desse tipo de estratgia. O potencial teraputico de outro tipo celular, a clula muscular esqueltica precursora (mioblasto) autloga vem sendo explorado clinicamente. Isto porque, diferentemente das clulas miocrdicas adultas e semelhana dos fibroblastos cardacos, as clulas musculares esquelticas se dividem e so capazes de regenerao. Dorfman e colaboradores observaram que mioblastos implantados em miocrdio isqumico de ratos podem sofrer um processo de diferenciao celular, transformando-se em fibras musculares estriadas. Experimentalmente, Chiu e colaboradores transplantaram mioblastos em modelo de infarto do miocrdico por crioinjria em ces. A anlise histolgica revelou a presena, nos stios de implante, de tecido muscular semelhante ao cardaco, incluindo a visualizao de discos intercalares. Em outro modelo de infarto por ligao da artria coronria em ratos, Scorsin e colaboradores estudaram o efeito do transplante de mioblastos esquelticos. Ainda que no seguimento a funo ventricular tenha melhorado, no foram detectadas gap junctions nas membranas das clulas esquelticas, indicando prejuzo no acoplamento eletromecnico. Clinicamente, o transplante de mioblastos teve incio com o grupo de Menasch e colaboradores aps o implante bem sucedido em um paciente de 72 anos, portador de insuficincia cardaca avanada. Previamente ao transplante, a cicatriz miocrdica foi caracterizada como irreversivelmente acintica na ausncia de viabilidade. Cerca de 5

meses aps o transplante celular, a parede acintica tornou-se contrtil e metabolicamente ativa, do que resultou aumento na frao de ejeo do ventrculo esquerdo e melhora na classe funcional do paciente. Uma das maiores limitaes ao transplante de mioblastos o seu grande potencial arritmognico. Isto decorre pois a aparente inabilidade dessas clulas de transdiferenciao em cardiomicitos e de formao de um sinccio cardaco com as clulas vizinhas nativas pode criar um substrato para arritmias ventriculares por reentrada. Recentemente, o reconhecimento de clulas tronco com capacidade de diferenciao e neoformao tecidual levaram incluso dessas clulas como participantes no complexo processo de reparao/regenerao tecidual e abriu perspectivas de seu uso teraputico.

Clulas-Tronco e Progenitoras Hematopoticas

H pelo menos 50 anos, as clulas tronco hematopoticas so as que esto melhor caracterizadas entre as clulas-tronco estudadas, o que levou a sua utilizao teraputica, associada s clulas progenitoras, no transplante de medula ssea. A plasticidade dessas clulas em adquirir caractersticas de outras linhagens celulares diferentes das clulas hematopoticas foi descrita recentemente e sua potencial utilizao teraputica para a reconstruo tecidual est sendo amplamente investigada. As principais caractersticas que distinguem essas clulas de outros tipos celulares so a capacidade de auto-regenerao e diferenciao em vrias clulas especializadas, a possibilidade de mobilizao a partir da medula ssea para a circulao e a capacidade de evoluir para a morte celular programada em circunstncias especficas. Orlic e colaboradores, em modelo de infarto agudo do miocrdio experimental, injetaram na rea perilesional 2x105 clulas-tronco hematopoticas. A anlise imunohistoqumica da regio infartada identificou 53% de cardiomicitos, 44% de clulas endoteliais e 49% de clulas musculares lisas como provenientes das clulastronco injetadas. A avaliao da funo ventricular revelou um ganho mdio de 30% em relao aos animais controle. Autores como Isner, Asahara e Kocher igualmente mostraram que clulas endoteliais progenitoras (CEP) humanas mobilizadas com GSCF (granulocyte stimulating colony factor) ou cultivadas, quando injetadas na veia caudal de ratos

atmicos (1x106 a 2x106 clulas) aps a ligadura da artria coronria esquerda acarretavam em diminuio da rea de necrose em cerca de 30%, alm de aumento da vascularizao e conseqente preservao da funo ventricular. Modelos animais de isquemia miocrdica j demonstraram que clulas de origem medular tm a capacidade de implantao local na rea lesada e se diferenciam em clulas musculares cardacas e em clulas endoteliais formando novos vasos sangneos (neoangiognese). Evidncia adicional da potencial aplicabilidade da terapia celular em doenas do corao vem da observao por Kocher e colaboradores de que, em modelo experimental de infarto por ligadura da artria coronria, clulas-tronco hematopoticas de adulto (humanas) retiradas da medula ssea so capazes de dar origem a clulas endoteliais vasculares quando transplantadas em ratos. A angiognese resultante do transplante celular levou preveno da apoptose de cardiomicitos, reduo de remodelamento ventricular e melhoria da funo cardaca. A melhor compreenso da importncia fisiolgica das clulas-tronco do adulto nos processos de reparao tecidual permitiu que se estudasse eventuais relaes entre fatores de risco cardiovascular e/ou terapias mediamentosas e clulas-tronco. Neste sentido, Vasa e colaboradores mostraram que, em 15 pacientes com doena arterial coronria (DAC) documentada, o tratamento com 40 mg/dia de atorvastatina por 4 semanas levou a um aumento de cerca de 3 vezes no nmero de clulas progenitoras endoteliais ao final do perodo de observao. A importncia clnica deste achado ainda est para ser determinada. A relevncia das clulas progenitoras endoteliais para o aparecimento de doena cardiovascular (DCV) comeou a ser questionada recentemente, quando Hill e colaboradores estudando 45 homens sem histria de DCV mas com diferentes fatores de risco, demonstraram uma forte correlao negativa entre o nmero de clulas progenitoras endoteliais circulantes e o escore de risco combinado de Framingham. Especulam os autores que a leso endotelial (secundria presena dos fatores de risco) na ausncia de nmero suficiente e adequado de clulas progenitoras endoteliais circulantes possa favorecer a progresso da doena cardiovascular. Apenas muito recentemente, os primeiros relatos de terapia celular em pacientes portadores de DAC comearam a ser publicados. Assmus e colaboradores transplantaram, por infuso intracoronria, clulas progenitoras derivadas de medula ssea (n=9) ou de sangue perifrico (n=11) a pacientes vtimas de infarto agudo psreperfuso, dentro de 4,3+/-1,5 dias aps o IAM. Durante o seguimento de 4 meses, os

pacientes tratados apresentaram aumento da frao de ejeo de VE, melhor motilidade regional na zona do infarto, diminuio do volume sistlico final e aumento da reserva de fluxo coronrio na artria relacionada ao IAM. No foram observados eventos adversos. O uso de clulas derivadas da medula ssea do adulto para o tratamento de doena isqumica grave do corao associada insuficincia cardaca foi proposto por Perin e colaboradores em trabalho conduzido em 14 pacientes. Os pacientes foram submetidos injeo transendocrdica guiada por mapeamento eletromecnico em reas viveis, porm isqumicas. Os autores mostraram que, em seguimento de 4 meses, houve melhora da classe funcional, reduo significativa nos defeitos perfusionais avaliados por medicina nuclear e aumento da frao de ejeo de 20% para 29%. Stamm e colaboradores propuseram a utilizao combinada de injees intramiocrdicas de clulas-tronco derivadas da medula ssea com potencial de induo de angiognese cirurgia de revascularizao miocrdica em 6 pacientes ps-IAM. Cerca de 1,5x106 clulas foram injetadas em cada paciente na borda da zona de infarto durante a cirurgia de RM. Aps 3 a 9 meses de seguimento, todos os pacientes se encontravam vivos; aumento na motilidade global (em 4 dos 6 pacientes) e da perfuso da rea de infarto (em 5 dos 6 pacientes) pde ser documentada. No Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas, em So Paulo, Gowdak e colaboradores adotaram estratgia semelhante para o tratamento de pacientes com DAC grave e difusa, refratrios ao tratamento clnico e no passveis de revascularizao cirrgica completa pela extenso da doena. Em 10 pacientes, 13x107 clulas-tronco e progenitoras hematopoticas autlogas foram injetadas, durante a cirurgia de revascularizao, naquelas reas de miocrdio previamente identificadas como viveis e isqumicas. No houve eventos adversos relacionados ao procedimento. A anlise da perfuso miocrdica nos segmentos injetados e no revascularizados apontou para a reverso da isquemia nesses segmentos e melhora contrtil. Ainda que no se possa excluir a contribuio dos enxertos realizados distncia para a melhora observada nos segmentos injetados, pode-se especular que o implante de clulas tenha contribudo via induo de angiognese para a melhora perfusional e contrtil nessas reas.

Assistncia de Enfermagem no Transplante de Clula-Tronco

A aplicao do processo de enfermagem (instrumental tecnolgico utilizado para o cuidado de enfermagem) de modo sistemtico, planejado e dinmico nos possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e predizer como nossa clientela responde aos problemas de sade ou aos processos vitais, assim como nos possibilita determinar que aspectos dessas respostas necessitam do nosso cuidado profissional, para alcanar resultados quais somos responsveis. Embasados neste contedo, apresento a seguir um plano de cuidados de enfermagem que compreende uma seqncia de aes referentes a admisso na UCOR aps interveno coronariana primria e o implante de clula tronco. PREPARO PARA A COLETA DO ASPIRADO MEDULAR Aes de enfermagem Justificativa Orientar o paciente quanto o procedimento Diminuir a ansiedade do paciente, visando de puno de medula ssea e a coleta da amostra medular. Manter o paciente em jejum; garantir sua cooperao, durante o procedimento. Reduzir o risco de broncoaspirao em caso

de nuseas e vmitos Preparar o material para a puno medular Permitir que o procedimento ocorra de forma planejada e segura Heparinizar a seringas de 20 ml que sero Evitar coagulao do aspirado celular, com a utilizadas para aspirao do material conseqente perda do mesmo medular Preparar o material de oxigenoterapia e de Promover atendimento eficaz em caso de atendimento de urgncia; Disponibilizar maleta trmica para acondicionar o material coletado; Posicionar o paciente em decbito lateral ventral Utilizar tcnica assptica rigorosa intercorrncias O material necessita ser acondicionado em local refrigerado para que no ocorra morte celular e perda do material. Facilitar o procedimento de puno e coleta

com as pernas flexionadas ou em decbito do material medular Prevenir infeco

APS COLETA DO ASPIRADO MEDULAR Aes de enfermagem Justificativa Observar o local da puno Detectar sangramento, observar sinais de flogose.

Realizar curativo compressivo Avaliar queixas de dor ou hipersensibilidade no stio de puno Manter o paciente em jejum para o implante celular intracoronrio

Evitar sangramento e infeces Realizar a administrao de analgsicos, conforme prescrio se necessrio. Reduzir o risco de broncoaspirao

PS IMPLANTE Aes de enfermagem Justificativa Reinstalar a monitorizao cardaca e Identificar precocemente qualquer hemodinmica contnuas Promover os cuidados especficos psAngioplastia transluminal coronria, conforme procedimento operacional da Instituio. Agendar exames ps-implante (ECG, ecocardiograma e RX) Orientaes de alta hospitalar Cumprimento do protocolo e acompanhamento dos resultados Esclarecer dvidas quanto ao cuidados com os stios de puno e curativos. Preparo para a fase de seguimento com a equipe de coordenao do Protocolo.
Fonte:Hospital Pr-Cardaco

instabilidade etrocardiogrfica e hemodinnmica. Fornecer assistncia de enfermagem segura e livre de riscos

Concluso
A biotecnologia vem ganhando progresso mundial e por consequncia, as normas que a disciplinam, alm de aumentar a expectativa de vida da populao, reduzindo ou previnindo agravos sade Recentemente, o reconhecimento de clulas tronco com capacidade de diferenciao e neoformao tecidual levaram incluso dessas clulas como participantes no complexo processo de reparao/regenerao tecidual e abriu perspectivas de seu uso teraputico

Uma das principais aplicaes produzir clulas e tecidos para terapias medicinais, porm o nmero de pessoas que necesitam de um transplante excede o nmero de rgos disponveis para o tratamento. Uma das medidas de preveno o armazenamento do sangue do cordo umbilical do beb, o qual concentra grande nmero de celula-tronco hematopoitica fundamental no transplante, as clulas ficam disponveis imediatamente, e com isso no necessrio localizar o doador compotvel e submet-lo a retirada da medula ssea, alm disso pesquisadores acreditam que a clulatronco embrionria pode se trasnformar em outra clula diferente da original, o grande problema que pode ocorrer um maior ndice de rejeio quando comparado com a clula-tronco adulta.

Bibliografia
1. CARVALHO, A. C.C. Clula-Tronco Promessa para Medicia do Futuro. Disponvel nov.2006. 2. Clulas-Tronco. Disponvel OnLine em <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php? 602>. Acesso em 04 de nov.2006. 3. CINTRA, E.A; NISHID, V.M; NUNES, W. A. Assistncia de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2ed. Editora Atheneu. So Paulo-SP. 2003. 4. GOWDAK, L. H. Terapia Celular em Cardiologia. Disponvel OnLine me <http://www.unifesp/br/denf/NIEn/CARDIOSITE/sindrome.htm>. Acesso em 05 de nov.2006. 5. Tipos de Clulas-Tronco. Disponvel OnLine em <http://www.wikipedia.org/wiki/C %C3%A9lula_tronco>. Acesso em 05 de nov.2006. OnLine em <http://www.comciencia.br/reportagens/celulas/0.9shtml>. Acesso em 04 de