SEGUNDA SECCION.

PATOLOGIA ORTOPEDICA

ARTROSIS

DEFINICION Es una enfermedad articular crnica, cuya lesin bsica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartlago articular. Esta artropata de carcter crnico, no infecciosa, y evolutiva, compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulacin, apareciendo fenmenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenmenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). Sinnimos: osteoartritis crnica, osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona), artrosis deformante, osteoartritis hipertrfica, artritis senil.

CLASIFICACION Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Se denominan primarias aqullas que no obedecen a una causa conocida y, secundarias, las que obedecen a una causa local determinante. La artrosis puede aparecer como una forma generalizada, comprometiendo mltiples articulaciones o como una forma localizada. Esta ltima, habitualmente secundaria a una causa determinante. Las formas generalizadas son la expresin de un fenmeno senil, comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero tambin pequeas articulaciones como las interfalngicas distales de las manos (ndulos de Heberden), la articulacin trapeciometacarpiana y otras.

ETIOPATOGENIA La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartlago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulacin. El cartlago puede sufrir una alteracin primaria que haga que sobrecargas normales lo continen alterando. Puede tambin ocurrir que sean cargas anormales que, sobrepasando la resistencia fsica, lo desgasten o destruyan.

Factores generales y locales pueden favorecer la aparicin de la artrosis o acelerar su proceso evolutivo:
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Factores generales: edad, obesidad, herencia, factores climticos, factores laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y metablicas. Factores locales: sobrecargas producidas por alteracin de la fisiologa articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo, genu valgo, subluxacin de cadera, etc.). Afecciones locales de la articulacin como traumatismos (fracturas articulares), necrosis avasculares epifisiarias, infecciones o procesos inflamatorios articulares, etc.

Anatoma patolgica La lesin del cartlago articular puede dividirse en varias etapas:
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Reblandecimiento del cartlago. Alteraciones de la superficie del cartlago, observndose una desfibrilacin del cartlago. Aparicin de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad Aparicin de zonas de erosin o desgaste del cartlago articular con exposicin del hueso subcondral, que posteriormente se extienden a toda la superficie articular.

A estos cambios propios del cartlago articular se agregan los fenmenos reactivos seos, con aparicin de osteofitos marginales en forma de engrosamientos seos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro, y la aparicin de la respuesta sea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensacin subcondral. En los estados ms avanzados aparecen quistes subcondrales, llamados tambin geodas. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. En los estados avanzados la formacin de grandes osteofitos y alteracin de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante.

CUADRO CLINICO Es una enfermedad propia del adulto mayor y, por lo tanto, su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la poblacin general. Sin embargo, recordemos que tambin puede verse en pacientes adultos-jvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo, subluxacin de cadera). Es de instalacin lenta, en el curso de meses o aos, pero a veces su progresin se acelera, hacindose fuertemente sintomtica en los ltimos meses antes de su primera consulta. El sntoma cardinal de consulta es el dolor con las caractersticas ya sealadas y la aparicin progresiva de rigidez articular. El dolor tiene el carcter de un dolor articular mecnico, el

cual aumenta con la actividad y la marcha, disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. El examen fsico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo), evidencias fsicas de factores condicionantes, y localmente la localizacin del dolor, la disminucin de la movilidad articular, aumento de volumen por la hidroartrosis y las deformaciones caractersticas (ndulos de Heberden, genu varo deformante etc.).

RADIOLOGIA Es bastante caracterstica, encontrndose:

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Estrechamiento del espacio articular. Osteofitos marginales. Osteoesclerosis con eburnizacin del hueso subcondral. Quistes o geodas subcondrales.

PRONOSTICO La artrosis debe ser considerada como una lesin crnica, irreversible y progresiva. Puede haber factores que agraven el pronstico, como por ejemplo:
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Edad: mientras ms joven, peor es el pronstico. Ubicacin y extensin de las lesiones. Evolucin, segn la velocidad de progresin. Obesidad. Existencia de patologas determinantes no corregibles. Actividad laboral que favorezca su progresin . Enfermedades agregadas (cirrosis, diabetes y arterioesclerosis).

TRATAMIENTO El tratamiento se basa en tres aspectos: mdico, fisioterpico, y quirrgico. El tratamiento mdico est dirigido a manejar factores generales, como modificar modalidades de trabajo, modificar factores ambientales, corregir exceso de peso, reposo fsico y psquico.

Es de gran utilidad el uso de analgsicos y anti-inflamatorios, acompaados de relajantes musculares o sedantes. Los corticoides pueden usarse por va oral por perodos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por va intra articular (rodilla). El uso de calor local superficial (compresas calientes, bolsa de agua caliente protegida por un pao, baos termales) y el calor profundo (ultratermia, ultrasonido), son de gran eficacia. En los perodos menos sintomticos, los ejercicios teraputicos para aumentar la potencia muscular son tambin de gran utilidad (por ej. ejercicios de cuadriceps isomtricos en rodillas artrsicas). Tratamiento quirrgico Puede plantearse como tratamiento preventivo, paliativo o resolutivo. Su indicacin depender de la ubicacin de la artrosis, de su estado evolutivo, de los factores determinantes corregibles, de la edad del paciente, de la aceptacin a la ciruga. Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas son las siguientes: a. Cirugas conservadoras, es decir, que conservan los elementos anatmicos de la articulacin. Se dividen en: 1. Las osteotomas correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla), osteotomas de centraje (de cadera), osteotomas valguizantes o varizantes, osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotoma pelviana de Chiari). En general estn indicadas en pacientes relativamente jvenes y en artrosis iniciales o moderadas. 2. Las artrodesis: consiste en fijar la articulacin con lo cual la articulacin queda sin movimiento pero indolora. Cada da se usan menos, por la existencia de las artroplastas con prtesis. 3. Los aseos articulares, de utilidad en la rodilla, mediante la tcnica artroscpica. 4. Otras tcnicas como las tenotomas, neurotomas y curetajes seos. b. La artroplasta o reemplazo articular con endoprotesis: estn especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 aos de edad y en artrosis avanzadas. Su indicacin mayoritaria ha sido en cadera y en menor proporcin en rodilla.Su exacta indicacin debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones, enfermedad tromboemblica, luxaciones etc.), y la evolucin a largo plazo (aflojamientos protsicos).