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Anestesia General En los ltimos aos, estamos asistiendo a una revolucin en el campo de la anestesia, experimentando continuos cambios, diversificando

su campo de actuacin. Los avances quirrgicos que implican nuevos desafos en el manejo anestsico de los pacientes, la aparicin de frmacos innovadores que aumentan los mrgenes de seguridad, las tcnicas de monitorizacin invasivas y no invasivas que emplean, cada vez ms, un soporte informtico, y el control eficaz del dolor crnico y agudo plurietiolgico, han mejorado la calidad de vida de los pacientes. Las tcnicas anestsicas que implican una desconexin del paciente del medio que le rodea estn, tambin influenciadas por estos cambios continuos. Para conocer el alcance de lo que el trmino "anestesia general" puede llegar a significar, es necesario intentar definir el significado actual de la palabra "anestesia" hoy en da. El nombre anestesia deriva del vocablo griego "a aisthesis" (a aisthesis), siendo la definicin de la privacin total o parcial de la sensibilidad producida por causas patolgicas o provocada con finalidad mdica. El filsofo griego Dioscrides us por primera vez el trmino anestesia en el siglo I d.C. para describir los efectos similares a los narcticos de la planta mandrgora. El trmino apareci subsecuentemente en An Universal Etymological English Dictionary de Bailey (1721), como "un defecto de sensacin", y nuevamente en la Enciclopedia Britnica (1771) como "privacin de los sentidos". El uso actual de la palabra para denotar un estado similar al sueo que hace posible la prctica de ciruga indolora se acredita a Oliver Wendell Holmes en 1846. En los Estados Unidos de Norteamrica, el trmino "anestesiologa", para sealar la prctica de la anestesia, fue propuesto por primera vez en la segunda dcada de este siglo con objeto de recalcar la base cientfica creciente de la especialidad. La anestesia general se puede definir como un estado funcional alterado que se caracteriza por prdida de la conciencia, analgesia de cuerpo completo, amnesia y cierto grado de relajacin muscular. Aunque en la se basa en un fundamento cientfico que se compara con cualquier otro, la anestesia contina siendo en alto grado una mezcla de ciencia y arte. Adems, la prctica de la anestesiologa se ha ampliado ms all de hacer insensibles al dolor a los pacientes durante la ciruga o el parto obsttrico, lo cual caus que el American Board of Anesthesiology revisara su definicin en 1989. La especialidad es singular puesto que requiere una familiaridad prctica con la mayor parte de las dems especialidades, incluyendo ciruga y sus subespecialidades, medicina interna, pediatra y obstetricia, as como farmacologa clnica, fisiologa aplicada y tecnologa biomdica. La aplicacin de los adelantos recientes de la tecnologa biomdica en la anestesia clnica contina haciendo que sta sea una especialidad excitante y rpidamente evolutiva. Historia de la anestesia general El dolor y la enfermedad han sido un binomio lacerante que ha acompaado al hombre a lo largo de toda su historia. Desde las pocas ms remotas nos han

llegado pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados, encontrndose el paleopatlogo con fsiles que tenan las patologas dolorosas ms diversas. Los remedios contra el dolor, de los que se tiene constancia, han sido variados, desde la utilizacin de diversos productos, que la naturaleza ofreca, hasta la aplicacin de ciertas tcnicas rudimentarias de ciruga. As, los asirios conocan un mtodo eficaz, aunque no exento de peligro, comprimiendo la cartida a nivel del cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la aparicin de un estado comatoso lo cual era aprovechado para la ciruga. En las civilizaciones ribereas del Tigris y del Efrates comenzaron a usarse los narcticos vegetales, como la adormidera, la mandrgora y el cannabis indica (el hachs), que se cultivaban en Persia o en la India. A los nios del antiguo del antiguo Egipto se les administraba adormidera por las noches para que dejaran descansar a sus padres. Las bebidas alcohlicas han sido ampliamente utilizadas en la antigedad para analgesiar en las intervenciones practicadas. As, los habitantes de las riberas del Ganges usaban el vino, mezclndolo los chinos con hachis. Estos ltimos avanzaron en el terreno de la acupuntura aliviando el dolor con agujas. En el mundo grecorromano se conceba la ciruga desde un punto de vista prctico. Hipcrates, el gran fsico griego deca que, una vez reconocida la lesin, el cirujano deba "preparar adecuadamente el campo, colocarse en un lugar bien iluminado, tener las uas cortas y ser hbil en el manejo de los dedos, sobre todo el ndice y el pulgar. Celso afirmaba que el cirujano "deba tener mano firme, no vacilar nunca, siendo tan diestra la izquierda como la derecha, vista aguda y clara, aspecto tranquilo y compasivo, ya que desea curar a quienes trata y, a la vez, no permitir que sus gritos le hagan apresurarse ms de lo que requieren las circunstancias, ni cortar menos de lo necesario. No debe permitir que las muestras de dolor del paciente causen la menor mella en l ni en lo que hace". En Europa, en la Edad Media, los monjes conservaron los antiguos cdices griegos y romanos, por los que sentan verdadera veneracin. Al lado de las abadas era frecuente el cultivo de plantas curativas. El opio extrado de la adormidera era un buen remedio analgsico, siendo frecuente la utilizacin de la "esponja somnfera", con generosas dosis de opio y beleo aunque su uso fue restringido por la propia Iglesia, posteriormente, ya que se le relacionaba con prcticas ocultistas. El vino supli y releg en el mundo cristiano como analgsico al opio, al contrario que en el mundo islmico, en el que se recomendaba de forma insistente la utilizacin del opio, siendo exaltadas sus virtudes por Avicena. Paracelso, un genio del Renacimiento (s XVI) y Raimundo Lullio mezclaban cido sulfrico con alcohol caliente (ter sulfrico), descubriendo que produca un profundo sueo. Paracelso, a pesar de su brillante deduccin no fue capaz de extraer y analizar las ltimas consecuencias de este hallazgo, perdindose sus conclusiones en los archivos de Nremberg, evitando la aparicin de la anestesia moderna en 300 aos. Es destacable el uso que se haca del opio desarrollando el comercio oriental, aumentando el poder de las ciudades como Venecia y Gnova. Ya en el siglo XVII, en Inglaterra, se intenta inyectar el opio intravenoso mediante el can de una pluma siendo considerable el avance en el desarrollo de tcnicas de inyeccin intravenosa .

En Europa, durante el siglo XVIII aparecen dos corrientes originales frente al dolor. Una, el mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de las manos y otra fundamentada en los avances de qumica moderna, concretamente en el campo de los gases. Estos ltimos van a marcar el descubrimiento de la anestesia moderna. Boyle desarroll la qumica de los gases, aprovechando sus avances el clrigo Joseph Priestley, el descubridor del oxgeno, el xido nitroso y el ntrico, recomendando su uso en el campo de la medicina, naciendo la neumoterapia, que se puso de moda en toda Europa. Curiosamente, el xido nitroso no fue utilizado porque se le consideraba peligrosamente mortal. Un osado ayudante de ciruga, llamado Humphry Davy aspir el xido nitroso y en vez de fallecer experiment una serie de sensaciones extraordinarias, utilizndolo, posteriormente, para experimentar placer. Un da inhal el gas varias veces para mitigar una afeccin dental, dndose cuente que le disminua siempre el dolor y poda masticar. Davy afirmaba que el xido nitroso pareca capaz de calmar el dolor fsico y poda ser usado con ventaja en las intervenciones quirrgicas, aunque la extensin del uso del gas se origin porque originaba hilaridad, siendo denominado como el "gas hilarante", moda que era apreciada en algunos sectores de la sociedad, potenciando el desprecio del gas por la clase mdica, fracasando la neumatologa. Humphry Davy se dedic, posteriormente, a la investigacin de la fsica y de la qumica pura, descubriendo el cloro mediante electrolisis. Faraday, el gran fsico del electromagnetismo, alumno de Humphry Davy , public en 1818, que "si se inhala la mezcla de vapores de ter con aire comn se producan efectos similares a los observados por el xido nitroso". Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia, aunque, como ya le ocurriera a Paracelso, no supieron darse cuenta de la transcendencia del descubrimiento. Los efectos inconstantes del opio podan producir efectos secundarios, siendo su presentacin farmacolgica muy diferente, segn su origen. Serturner, farmacutico de Westphalia se dio cuenta que todos estos productos tenan un fondo comn. Al tratar el opio con amoniaco observ unos cristales blancos, que purific con cido sulfrico y alcohol. Al observar que los residuos producan sueo en los animales, lo denomin morfium en honor al dios del sueo Morfeo. Al igual que Davy, prob la morfina durante una afeccin dental apreciando una considerable disminucin del dolor. Serturner, abri un nuevo campo a la investigacin, el de los principios activos de las plantas nada menos. As, en poco tiempo se desentraaron los misterios del beleo, de la mandrgora, de la belladona... y dejaron de ser hierbas diablicas para surtir a la Medicina de alcaloides, como la atropina, la mandragorina, la Hyoisciamina, la escopolamina. A principios del siglo XIX exista un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia. Por un lado, la qumica, la biologa y la fisiologa ofrecan cada da nuevos hallazgos. Por otro, los mdicos y los cirujanos de las nuevas generaciones eran ms sensibles ante los sufrimientos de los enfermos. Bien es cierto que an seguan creyendo que para empuar un bistur se necesitaba tener el corazn curtido y el nimo despiadado. Pero esto era un lastre para la ciruga moderna.

Algunos cirujanos, como le ocurra a Cheseiden, no dorman la noche antes de una operacin y procuraba abreviar tanto el rigor quirrgico que lleg a realizar una litotoma en 45 segundos!. John Hunter, conmovido por la brutalidad de las intervenciones sin anestesia, afirmaba que la operacin quirrgica es una confesin muda de la impotencia del cirujano, frase incierta, ya que el operado manifestaba profusamente su dolor. Cuntos ayudantes tenan que sujetar sobre la cama al paciente? Cuntas puertas haba que cerrar para que sus lamentos no aterrorizaran a los que aguardaban para ser intervenidos?. Capurn desahuciaba a las parturientas con la frase el dolor las hace madres. A Velpeau, el gran cirujano francs, se le suicid una joven ante el temor de ser operada. Pero no slo los grandes mdicos famosos rechazaban este estado de cosas, un humilde mdico ingls, Henry Hill Hickman, sufra ante el desconsuelo de sus pacientes. El cirujano debe ser insensible le comentaban en Edimburgo mientras presenciaba las operaciones. Influido por el ambiente, Hickman comenz a experimentar con el oxgeno, el gas carbnico y el xido nitroso. Experiment con el gas carbnico en seis animales (perros y ratas), a los cuales disec distintas partes del cuerpo sin que dieran muestras de dolor curando luego las heridas fcilmente. Al no hacerlo con seres humanos su hallazgo no fue valorado en toda su dimensin por sus contemporneos. Los medios tcnicos estaban ya disponibles. Slo faltaba para el desarrollo de la anestesia moderna alguien que tuviera la suficiente claridad de ideas para observar los efectos de estas sustancias y que los aplicara para el alivio del dolor. Horacio Wells, un dentista de Hartford (Connetticut), se merece el honor de ser uno de los pilares de la anestesia moderna. El diez y el once de Diciembre de 1844, mientras presenciaba una exhibicin de los efectos del gas hilarante (xido nitroso) sobre sus vecinos realizada por Galdiner Colton, observ que uno de los hombres que haba inhalado el gas y que se haba herido, al caerse, no senta dolor alguno. Intrigado y buscando paliar el dolor de los pacientes de su consulta, inhal el gas y se dej extraer un diente, por otro dentista, sin dolor alguno. Haba nacido la anestesia moderna. Asombrado, public inmediatamente el caso, realizando varias extracciones ms sin dolor, aunque su demostracin en el Hospital de Harvard (Massachusetts) no tuvo xito por la mala aplicacin del producto tachndole de farsante. El descubrimiento de la anestesia se lo disput un colega y socio suyo, Morton, que conoca los experimentos de Wells desde 1845, sospechando que el ter tambin producira anestesia, siendo el primero en demostrar con xito, en pblico, el uso del ter sulfrico rectificado (C6H5OC2H5) como anestsico general inhalado en el Hospital General de Massachusetts el 16 de Octubre de 1846, en una diseccin de un tumor cervical, dejando asombrados a todos los presentes, publicndolo posteriormente. La idea de la utilizacin de este gas como instrumento para paliar el dolor la obtuvo, con probabilidad, de un profesor de qumica de la facultad de medicina de Boston, Charles T. Jackson conocido de Morton y de Wells, que, sin duda, saba de los experimentos de Wells desde 1845. Este acus de plagio a Morton. A Morton, de cualquier forma, no se le puede negar la demostracin con xito del gas y su posterior difusin y publicacin mundial, que fue muy rpida, teniendo en Europa y Estados Unidos un xito fulgurante.

Oliver W. Holmes, decano de Harvard bautiz la tcnica como anestesia en 1846. John Snow, de Edimburgo, fue el primer anestesilogo del mundo, dedicado exclusivamente a la nueva especialidad. La Reina Victoria tuvo un hijo bajo los efectos de una anestesia general A lo largo de los aos siguientes, la ciruga avanz considerablemente, gracias al recurso de la anestesia, pudindose desarrollar grandes cirugas. Theodor Billroth fue el primer cirujano que operaba el abdomen abierto con anestesia general haciendo de Viena la capital de la ciruga mundial. En Espaa, el notable cirujano don Diego de Argumosa y de Obregn fue el impulsor de la anestesia, introduciendo el ter en 1847, hecho que tiene un gran mrito en aquellos tiempos. La destilacin de alcohol, mezclado con cloruro de calcio, desarrollada por Suberain y Liebig en 1831 origin el descubrimiento del cloroformo. La aparicin del cloroformo o triclorometano (CHCl3) como anestsico fue muy rpida, utilizndose, por primera vez durante un parto, en 1847, gracias a un mdico de Edimburgo llamado James Young Simpson. Este gas tena ciertas ventajas sobre el ter, esencialmente que ola agradablemente y tena menos efectos secundarios que el ter. Tras la euforia por el descubrimiento de los gases anestsicos vino la alarma de las cifras. A medida que se empleaban en ms y ms lugares el relato de los accidentes mortales demostr que aquel precioso regalo no estaba exento de riesgos y peligros. Los ingleses se inclinaron por el cloroformo aduciendo que era ms seguro que el ter. Sin embargo, en 1847, John Snow refiri el primer caso de muerte por dicho producto, dos aos ms tarde Disray inform de otro. Tras el fracaso de Wells en Boston, el xido nitroso prcticamente cay en el olvido. As permaneci hasta 1863 en que el incansable Gardiner Colton llev a cabo en New Haven (Connecticut) una de sus habituales demostraciones con el protxido de azoe o xido nitroso. Otro dentista llamado J. H. Smith se decidi a emularlo y convenci a Colton para que actuara de anestesista. Tuvieron un xito completo. En tres semanas extrajeron, sin dolor, tres mil novecientas veintinueve piezas. En 1877, Colton pudo presentar una estadstica de 92.000 personas anestesiadas con este gas sin ningn accidente mortal. Evans sustituy los sacos que contenan el gas por pequeos tanques de hierro con el protxido lquido. En 1877, S. White, de Filadelfia, comenz a proveer de xido nitroso lquido con un nuevo equipo para administrarlo desde un cilindro metlico un inhalador ajustable a la cara y a la nariz. La careta nasal fue desarrollada en 1899 por Clover Coleman. Actualmente el ter y el cloroformo han pasado a mejor vida en los quirfanos. Sin embargo, el xido nitroso continua utilizndose, mezclndose con otros gases, como los halogenados. Mtodos anestsicos Existen tres grandes mtodos para producir anestesia: 1. Anestesia general 2. Anestesia locorregional (en expansin ultimamente) 3. Mixta

La eleccin de la tcnica anestsica depende de los antecedentes personales del paciente, los deseos del paciente, las caractersticas de la operacin y la experiencia del cirujano. La decisin ltima de las tcnicas a utilizar depende del mdico anestesilogo que es el conocedor de las ventajas e inconvenientes. Independientemente de la tcnica existen algunos imperativos comunes como son la evaluacin preoperatoria, la vigilancia intraoperatoria, y la vigilancia postoperatoria

Evaluacin preoperatoria Debe realizarse una historia clnica simple pero encauzada hacia las posibles complicaciones anestsicas, incidiendo en posibles alergias, teraputica actual, ingesta de txicos, anestesias previas, ciruga y partos obsttricos, repaso de aparatos y sistemas y ltima ingestin El examen fsico es el habitual, incidiendo en los signos vitales y el estado cardiorespiratorio. La evaluacin de laboratorio es estndar, aunque es necesario conocer el coulter, hemostasia, glucosa, creatinina, iones y colinesterasa. Un electrocardiograma y una radiografa del trax completan el estudio. Segn los datos que obtengamos, se procede a la clasificacin del estado fsico preoperatorio de los pacientes de acuerdo con la American Society of Anesthesiologists ASA I. Paciente normal sano II. Sujeto con enfermedad sistmica leve y sin limitaciones funcionales III. Individuo con enfermedad sistmica de grado moderado a grave que origina cierta limitacin funcional IV. Enfermedad sistmica grave que es amenaza para la vida. Incapacitante a nivel funcional V. Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva 24 h con o sin ciruga VI. Un paciente con muerte cerebral, cuyos rganos se toman para trasplante E. Si el caso es una urgencia, el estado fsico se sigue por letra "E". Es posible que la evaluacin de enfermos complicados requiera consultas con otros especialistas; ello, para ayudar a determinar si el paciente se encuentra ptimamente listo para el procedimiento, y para disponer su asistencia en caso necesario en los cuidados perioperatorios. Despus de la evaluacin, el anestesilogo debe exponer al sujeto opciones realistas disponibles en relacin con el tratamiento anestsico. Con base en esa conversacin y en los deseos del paciente (reflejados en un consentimiento con informacin), se formula el plan anestsico final. Una vez cumplimentado el estudio preoperatorio, se debe elaborar un plan anestsico para cada paciente, incidiendo en la premedicacin, tipo de anestesia, tratamiento de las vas respiratorias, relajacin muscular, vigilancia de los cuidados de la anestesia, tratamiento transoperatorio y tratamiento postoperatorio Premedicacin Los pacientes que van a ser intervenidos, generalmente experimentan una gran ansiedad. La enfermedad de las arterias coronarias o hipertensin, pueden

agravarse por el estrs psicolgico. La administracin de frmacos, previos a la intervencin, que preparen al paciente, puede hacer disminuir esa ansiedad y los requerimientos de anestsicos, tambin producen un alivio del dolor preoperatorio y fomentan la amnesia perioperatoria. La profilaxis contra neumonitis por aspiracin es frecuente, as como la prevencin de reacciones alrgicas, disminucin de las secreciones de las vas respiratorias superiores (anticolinrgicos) y de los reflejos neurovegetativos. Los frmacos ms utilizados son las benzodiacepinas, antihistamnicos, anticidos, neurolpticos, parasimpaticolticos, mrficos en diferentes vas. Se debe valorar cuidadosamente la premedicacin en la enfermedad pulmonar intensa, hipovolemia, obstruccin inminente de vas respiratorias, aumento de la presin intracraneal y depresin del estado mental basal. Necesidades tcnicas El material revisado regularmente, debe permitir administrar el oxgeno adecuadamente (TOT), controlar la ventilacin, vigilar las funciones vitales del paciente (monitorizacion),mantener una va venosa adecuada, una aspiracin correcta y un aparato de anestesia moderno que cuente con un sistema de alimentacin de oxgeno y de gases anestsicos, circuito de anestesia (abierto, semicerrado o cerrado), respirador y sistemas de vigilancia. El circuito puede ser con reinhalacin del gas espirado, que economizan el gas fresco y mejoran la temperatura y humedad del gas inhalado (sistemas circulares) y circuitos sin reinhalacin del gas espirado (circuitos de Mapleson) que comprenden una vlvula unidireccional que elimina la totalidad del aire expirado al exterior. Tienen poca tendencia a la obstruccin y son fciles de limpiar. Hoy en da se estn avanzando en nuevos procedimientos ventilatorios. Hay que poseer una farmacia adecuada para cada intervencin as como un Equipo para vas respiratorias correcto con laringoscopio, cnula traqueal e instrumentacin completa para el manejo de la va area Fases de la anestesia general La anestesia general, como se ha dicho previamente, es un estado funcional alterado que se caracteriza por prdida de la conciencia, analgesia de cuerpo completo, amnesia y cierto grado de relajacin muscular. Para conseguir este estado se debe proceder a una hipnosis del paciente con ciertos frmacos, denominados hipnticos, que pueden ser inhalatorios o intravenosos. La prctica de una anestesia general se hace en tres fases. Previa a la intervencin puede hacerse una preparacin del paciente o premedicacin. La induccin es la primera fase, en la cual se administra un inductor o hipntico, que provoca la desconexin del individuo con el medio que le rodea. En la fase de mantenimiento, que suele coincidir con la intervencin, se administran, generalmente, una serie de frmacos hipnticos (intravenogsicos que mantienen al paciente anestesiado. Si toda la intervencin se desarrolla con frmacos intravenosos se considera que es una anestesia total intravenosa (TIVA) La fase de despertar consiste, fundamentalmente, en la supresin de los frmacos anestsicos, recuperando la consciencia el paciente. Esta recuperacin vara segn la eliminacin del frmaco por el paciente.

Farmacologa en anestesia general Para que el paciente se duerma, son necesarios los hipnticos, que como hemos indicado previamente, pueden ser intravenosos o inhalatorios. A su vez, se debe proteger la va area para evitar la aspiracin del contenido gstrico. En la mayora de las ocasiones se recurre a la intubacin orotraqueal. Para que esto pueda hacerse son necesarios los relajantes musculares. Los reversores de algunos de estos frmacos son los inhibidores de la colinesterasa, que hay que suministrarlos al final de la intervencin. La mayor parte de los hipnticos no proporcionan analgesia al paciente. Hay diversos analgsicos, aunque los ms utilizados en el quirfano son los derivados de la morfina. Tambin se deben evitar ciertos efectos vagales y para ello se cuenta con los anticolinrgicos. En las prximas lneas se van a describir a los principales frmacos utilizados en la anestesia general. 1. Anestsicos generales. Hipnticos La cantidad de sustancias que pueden producir anestesia general es notable: elementos inertes (xenn), compuestos inorgnicos simples (xido nitroso), hidrocarburos halogenados (halotano) y estructuras orgnicas complejas (barbitricos). Los distintos agentes probablemente generan anestesia por mtodos muy diferentes. Se les suele denominar hipnticos. Pueden ser voltiles o no. 1. 1. Anestsicos no voltiles: 1.1.1. Barbitricos Disminuyen la transmisin de la acetil-colina y aumentan la transmisin de neurotransmisores inhibidores. Actan a nivel del sistema reticular activador. Derivan del cido barbitrico. Son hipnticos y anticonvulsivantes. Su administracin es intravenosa. Son protectores cerebrales. Inducen enzimas hepticas pudiendo producir porfiria aguda intermitente. El tiopental es el frmaco ms clsico. Otros barbitricos son el metohexital y el pentobarbital. 1.1.2. Benzodiacepinas Mantienen receptores especficos en la corteza cerebral facilitando la conductancia en la membrana neuronal de los iones cloruro. Constan de un anillo bencnico y de otro diacepina. Su administracin puedes ser va oral, intramuscular o intravenosa para sedacin o induccin de la anestesia general. Son anticonvulsivantes y ansiolticos. Pueden producir apnea Los ms conocidos son el diacepam y midazolam. El flumacenil es un antagonista especfico, lo cual les ha dado, a estos frmacos, una especial ventaja en los ltimos aos. 1.1.3. Opiceos Se fijan a receptores especficos Se han descubierto cuatro tipos de receptores especficos de opiceos. Producen sedacin analgesia (es lo que hace que sean

tan usados) e hipnosis. Disminuyen el impulso hipxico. Producen rigidez de la pared torcica. Pueden producir espasmo biliar. Tambin tienen un antagonista, que es la naloxona. La morfina es un frmaco lento para la induccin y no se suele utilizar. La meperidina, el fentanilo, el sufentanilo, el alfentanilo y el remifentanilo son frmacos ms rpidos, sobre todo el ltimo. 1.1.4. Ketamina Es un anlogo estructural de la fenciclidina (PCP). Produce disociacin (estimula/inhibe). El paciente aparenta consciencia durante la induccin. Aumenta la TA, la FC y el GC por estimulacin del sistema nervioso simptico. Es broncodilatador. Mantiene los reflejos de las vas respiratorias. Favorece la salivacin (hay que administrar anticolinrgicos). Se da en shock o en hipotensiones graves. 1.1.5. Etomidato Es un inhibidor carboxilado. Deprime el sistema reticular activador, simulando los efectos del cido gammaaminobutrico. Produce mioclonas. No afecta al aparato cardiovascular. Ideal para ciruga cardiaca. Puede provocar supresin corticosuprarrenal. 1.1.6. Propofol Es un alquifenol. No es hidrosoluble, aunque la solucin acuosa se ha conseguido mediante emulsin. No tiene conservantes (posibles spsis). La vida media es muy corta (frmaco muy rpido), y de una duracin de accin esperada, lo cual ha propiciado el desarrollo de mecanismos computerizados de administracin, basados en las concentraciones tericas cerebrales. Es un frmaco de amplia difusin por la desaparicin rpida de sus efectos. Disminuye la presin arterial. Es un depresor respiratorio, antiemtico. Puede producir fenmenos similares a las convulsiones que se deben tratar con benzodiacepinas. 1.2. Anestsicos voltiles o inhalados Tienen propiedades farmacolgicas nicas La captacin del anestsico depende de su solubilidad en la sangre, flujo sanguneo alveolar y diferencia de presin parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa. Mientras ms elevado sea el cociente sangre/gas, mayor resultar la solubilidad del anestsico y ms grande ser su captacin por la circulacin pulmonar. Como consecuencia de esta solubilidad, la presin parcial alveolar se eleva ms despacio y la induccin se prolonga. Los agente ms insolubles en sangre adquieren una concentracin alveolar elevada ms rpidamente que los solubles y, por consiguiente, producen una induccin ms rpida. A mayor ventilacin y concentracin se produce una induccin ms rpida. La eliminacin es alveolar y tambin est influda por los factores precedentes. El coeficiente de particin es la relacin de la concentracin de anestsico en dos fases de equilibrio y expresa la solubilidad relativa entre dos fases. Por ejemplo: sangre/gas. La concentracin

alveolar mnima (CAM) es aquella que evita el movimiento en el 50% de los pacientes como respuesta a un estmulo estandarizado 1.2.1. Protxido El protxido (Oxido nitroso, N2O, gas hilarante) es un gas inorgnico que se mezcla con el oxgeno. La es CAM relativamente alta (poco potente). Combinndose con oxgeno y con otros agentes voltiles ms potentes disminuyendo sus requerimientos. Es 35 veces ms soluble que el nitrgeno y tiende a difundir en cavidades rpidamente. No se utiliza en el neumotrax, obstruccin intestinal aguda, neumocefalia, burbujas intraoculares e injertos timpnicos. Es analgsico. Tiene propiedades hipnticas. Es el gas anestsico ms utilizado. 1.2.2. Halotano Es un alcano halogenado. Produce hipotensin por depresin miocrdica directa e inhibicin de los barorreceptores. La CAM es menor que el protxido. Mayor potencia. Prolonga el intervalo QT. Debe evitarse la administracin de adrenalina por arritmias. Produce respiraciones rpidas. Aumenta el umbral apneico y la PCO2. Es un broncodilatador potente y atena los reflejos de las vas respiratorias. Produce hipoxemia y atelectasias postoperatorias. Altera la autorregulacin cerebral, aumentando la PIC Disminuye el metabolismo cerebral. Relajante muscular. Puede desencadenar hipertermia maligna. Disminuye la perfusin hepatorrenal. Se metaboliza en hgado, pudiendo producir hepatitis por halotano (1:35.000 casos). Debe usarse con precaucin en hepatpatas, adultos postpuberales y en lesiones intracraneales. El halotano junto con la aminofilina produce arritmias graves. Est contraindicado ante una hipovolemia intensa, hipertermia maligna e hipertensin intracraneal. 1.2.3. Metoxiflurano Es un ter metiletil halogenado. El ms potente y lento de los halogenados. Disminuye la contractibilidad cardaca. Puede producir insuficiencia renal de alto gasto resistente a la vasopresina. 1.2.4. Enflurano Es un ter halogenado: deprime la contractilidad miocrdica. Aumenta la secrecin de lquido cefalorraqudeo. Puede originar convulsiones a concentraciones elevadas e hipocapnia. 1.2.5. Isoflorano Es un ismero qumico del enflurano. Deprime levemente la funcin cardiaca por preservacin de los reflejos carotdeos. Dilata arterias coronarias, pudiendo producir un sndrome de robo coronario, e isquemia miocrdica regional. Tiene escasos efectos cerebrales, llegando a proteger el encfalo de episodios de isquemia cerebral. Poca afectacin heptica y renal. Es un gas muy utilizado hoy en da.

1.2.6. Desflorano Similar al isoflurano. Hierve a 20 grados, necesitando vaporizadores especiales. Poco soluble, muy rpido. Potencia cuatro veces inferior a otros voltiles, aunque es 17 veces ms potente que el xido nitroso. Es similar al isoflurano sin incrementar el flujo de sangre de la arteria coronaria. Irrita las vas areas. Puede reducir la presin intracraneal con la hiperventilacin. Es un protector cerebral. 1.2.7. Sevorano Es ms potente que el desflurano y de una potencia menor que el enflurano. No produce picor y se incrementa de forma rpida en el alveolo hacindole de eleccin en las inducciones por inhalacin.. Altera poco la contractilidad miocrdica. No produce sndrome de robo coronario. Revierte el broncospasmo. Permite la relajacin adecuada en nios, despus de la induccin por inhalacin, permitiendo la intubacin. 2. Relajantes musculares La relajacin del msculo esqueltico se produce por medio de anestesia por inhalacin profunda, bloqueo nervioso regional o agentes bloqueadores de la unin neuromuscular. Los relajantes modernos son el resultado del estudio del curare. No producen anestesia, amnesia ni analgesia, sino slo parlisis. Los relajantes actan a nivel de la placa motora de la membrana muscular, donde estn los receptores colinrgicos (acetil colina) nicotnicos, activando una serie de canales que permiten el paso de iones que generan un potencial de placa terminal despolarizante, activando la contraccin del msculo. La acetil colina restante se hidroliza en la membrana de la placa terminal por una enzima llamada acetilcolinesterasa, y as disminuye su concentracin. Se dividen en dos clases: despolarizantes (RMD) y no despolarizantes (RMND). Los RMD tienen una estructura similar a la de la acetilcolina, aunque no se metabolizan por la acetilcolinesterasa, desencadenando una despolarizacin prolongada, continua que origina, paradjicamente, relajacin por agotamiento. Se hidrolizan en el plasma e hgado por una enzima , la seudocolinesterasa. Los RMND se fijan a los receptores de acetilcolina sin permitir la apertura de los canales inicos, evitando el desarrollo de potenciales de accin. No se metabolizan por la colinesterasa ni por la pseudocolinesterasa. La reversin del bloqueo no despolarizante depende del metabolismo gradual de la sustancia o de la administracin de reversores como los inhibidores de la colinesterasa. 2.1. Relajantes despolarizantes. Succinilcolina Denominado tambin cloruro de suxametonio. Es similar a la acetil colina. Es de accin rpida. Su duracin se prolonga si el metabolismo est alterado, como en la hipotermia, alteraciones genticas y enfermedades que produzcan niveles bajos de pseudocolinesterasa, como el embarazo y las enfermedades hepticas, insuficiencia renal y ciertas terapias medicamentosas. Los pacientes homozigotos sufren un bloqueo muy prolongado. Este frmaco tiene interacciones medicamentosas con inhibidores de la colinesterasa como los

insecticidas organofosforados y con relajantes no despolarizantes excepto el pancuronio. Es el frmaco preferido para la intubacin de rutina en los adultos, aunque el mivacurio, por su rpido comienzo de accin es otra opcin. Puede producir rabdomiolisis, hiperpotasemia y paro cardiaco en nios. Suele utilizarse menos en nios y adolescentes. Puede causar bradicardia en una segunda administracin. Suele originar fasciculaciones visibles. Eleva el potasio srico en 0,5 meq/L siendo de riesgo su administracin en quemados, traumatismos y trastornos neurolgicos . No se puede prevenir con relajantes no despolarizantes. Puede producir mialgia postoperatoria, elevacin de la presin intraocular. Es un desencadenante, en las personas susceptibles, de hipertermia maligna. 2.2. Relajantes no despolarizantes Generalmente, su inicio de accin es ms lento que el producido por la succinilcolina. Son los frmacos de eleccin para el mantenimiento de la relajacin del paciente. Los ms conocidos son : 1. Tubocuranina.(d-tubocuranina). Es un compuesto monocuaternario. Se elimina por el rin y por la bilis. Es de accin lenta, liberando histamina. Puede producir broncoespasmo 2. Metocuranina : (dimetiltubocuranina) es dos veces ms potente que la tubocuranina. Es de efectos similares. 3. Atracurio: es una bencilisoquinolina. Se metaboliza por hidrlisis de esterasas inespecficas y por la va de Hoffmann (no enzimtica). Produce broncoespasmo, hipotensin y taquicardia a dosis elevadas por la histamina. 4. Cisatracurio: es un ismero del atracurio. Se metaboliza nicamente por la va de Hoffmann. No libera histamina. No afecta a la frecuencia cardaca ni tiene efectos autnomos relevantes. 5. Mivacurio: es una bencilisoquinolina. Se metaboliza por la seudocolinesterasa. El antagonismo de los inhibidores de la colinesterasa acelera la reversin del mivacurio. Se elimina por el rin y por va biliar. Libera histamina, produciendo hipotensin y taquicardia. Es una droga de accin rpida. 6. Doxacurio : es una bencilisoquinolina. Tiene una duracin de accin prolongada y potente. Eliminacin renal. 7. Pancuronio: es un esteroide bicuaternario. Los RMND esteroides tienden a ser vagolticos (sobre todo al administrarlos junto al halotano). Se metaboliza en hgado y se excreta en rin. Es un frmaco lento, con la mitad de potencia que el doxacurio.

8. Vecuronio: es un esteroide monocuaternario. Depende de la excrecin biliar y, en menor cuanta , de la renal. Su administracin crnica puede originar parlisis de larga duracin. Se presenta liofilizado. 9. Pipecuronio : es un esteroide bicuaternario. De accin prolongada, similar al pancuronio. 10. Rocuronio: es un esteroide monocuaternario, de estructura similar al vecuronio. Inicio de accin rpida muy parecida a la succinilcolina, lo cual le hace indicado para las inducciones de secuencia rpida. 3. Inhibidores de la colinesterasa El uso clnico de los inhibidores de la colinesterasa consiste en la reversin del bloqueo neuromuscular no despolarizante, aumentando la cantidad de acetilcolina y restableciendo la transmisin neuromuscular al competir con los relajantes no despolarizantes. Estos frmacos tienen un efecto muscarnico, bradicardizante, que debe ser minimizado con un anticolinrgico, como la atropina. Los ms conocidos son la neostigmina, (enlaza con la acetilcolinesterasa rpidamente), piridostigmina (menor potencia que la neostigmina), edrofonio (rapidez de accin. Pocos efectos muscarnicos), fisostigmina : es eficaz en el tratamiento de la toxicidad anticolinrgica central por sobredosificacin de atropina. 4. Anticolinrgicos As como los RMND actan como antagonistas colinrgicos nicotnicos, los receptores muscarnicos se bloquean por los anticolinrgicos que actan a nivel del msculo liso bronquial, glndulas salivales, nodo sinoauricular, etc. La atropina es el paradigma de este grupo. Es una amina terciaria. Es el anticolinrgico ms eficaz en el tratamiento de las bradiarritmias. Se administra con precaucin en el glaucoma de ngulo cerrado, en la hipertrofia prosttica y en la obstruccin del cuello vesical. Se administra con el propofol y en anestesia regional. La escopolamina y glucopirrolato son anticolinrgicos con mayor actividad central. Cuidados postanestsicos Despus de una anestesia general ( y, a veces, en las regionales) se debe llevar al paciente a una Unidad de cuidados postanestsicos (Despertar o Reanimacin) para observarle. Si el paciente requiri intubacin y si la ventilacin se juzg adecuada, se debe retirar el tubo endotraqueal antes de transportar al paciente. El periodo postoperatorio inmediato se caracteriza por una incidencia elevada de complicaciones que ponen en peligro la vida. La causa ms frecuente de despertar tardo es la anestesia residual, la administracin de sedantes y los efectos de agentes anestsicos. Se debe controlar el dolor administrando analgsicos (metimazol, cloruro mrfico). Si no se consigue un control adecuado, el paciente deber ser observado ms tiempo o ser derivado a una unidad de cuidados intensivos. Durante la recuperacin de rutina se produce, con cierta frecuencia, agitacin, nuseas y vmitos y

estremecimientos. Las complicaciones postanestsicas ms frecuentes suelen ser las respiratorias, seguidas por obstruccin de las vas areas, hipoventilacin, hipoxemia, circulatorias, hipotensin (hipovolemia), hipertermia, arritmia.

Anestesia General Se acta sobre el Sistema Nerviosos Central, y se duerme al paciente por completo. Podemos clasificar la anestesia general en tres fases: induccin, mantenimiento y reversin. Existen muchas formas correctas de realizar una anestesia general y cada una de estas tres fases. Nosotros comentaremos la forma en que se realiza con ms frecuencia. a) Fase de induccin de la anestesia general. Consiste en hacer que el paciente pase de estar consciente a estar dormido. Para conseguir este efecto, se administran una serie de frmacos por va intravenosa: -Ansiolticos: midazolam, diazepam, etc -Analgsicos morfnicos: fentanilo, alfentanilo, sufentanilo. -Hipnticos: propofol, pentotal. -Relajantes musculares: atracurio, vecuronio, rocuronio, pancuronio, succinilcolina. -Otros: atropina, dehidrobenzoperidol, etc. Al administrar estos frmacos el paciente se duerme, pero tambin deja de respirar, por lo cual se hace necesario colocar un tubo en la traquea (intubacin endotraqueal) que se conectar a un respirador automtico. Habitualmente esta maniobra es fcil, pero no siempre. En algunos casos la intubacin endotraqueal es muy difcil imposible, por ello es muy importante que si el paciente ha sido sometido con anterioridad a alguna anestesia general y ha presentado dificultad en la intubacin, informe detalladamente al anestesilogo.

La anestesia general se aplica de la siguiente manera: Primeramente y despus de haber valorado al paciente, haber tomado la decisin de que tipo de anestesia, as como la explicacin al propio paciente pidiendo su consentimiento por escrito, se procede a poner un suero en la vena para por ah administrar un sedante con el objeto de tranquilizarlo al mismo tiempo se aplica por vena un analgsico muy potente que se suma al sedante, posteriormente se aplica un medicamento que se llama inductor de la anestsica con el que se logra la inconciencia total del paciente, en forma paralela e inmediata se administra otro medicamento que paraliza a todos los msculos del cuerpo, en este momento el paciente esta inconsciente y no puede respirar an con sus signos vitales normales, se asiste colocando una mascarilla en su cara para empujar el oxigeno mediante una bolsa que el anestesilogo aprieta para darle el volumen de oxigeno que necesita, es decir como el paciente no respira, el anestesilogo lo hace a travs de esa bolsa llenando los pulmones del paciente para continen todas sus funciones en forma normal, ahora se coloca una sonda en su garganta directamente en la traquea para conectarla al aparato de anestesia el cual administra oxigeno al 100% y los gases anestsicos, despus se vigila la anestesia administrando ms analgsicos potentes o relajantes si son necesarios as como gas anestsico, durante todo este proceso y desde el principio el paciente tiene conectados aparatos llamados monitores donde se est observando el funcionamiento de su corazn, el grado de oxigenacin, la cantidad de bixido de carbono que sale por las respiraciones, la presin arterial, el pulso, las pupilas de los ojos, todo esto indica la profundidad de anestesia que se tiene la cual es controlable perfectamente por el Anestesilogo, estos aparatos tienen alarmas que indican rpidamente cuando existe un problema con mucho tiempo de anticipacin, por lo que resulta ser muy remoto que exista un accidente.....durante todo este proceso el paciente ya est en condiciones de ser operado sin que le duela, el tiempo que sea necesario, pero con una vigilancia estricta por parte del Anestesilogo quien cuando termina la ciruga, se desconectan los dispositivos que administran anestesia, es decir se cierran los gases, pero nunca el oxigeno, midiendo perfectamente el tiempo de accin de todos los medicamentos que se emplean en la anestesia para que el paciente regrese a la normalidad o estado de conciencia sin dao ni secuelas para as pasar a una sala donde se recuperar totalmente con vigilancia tambin estrecha por personal altamente calificado o bien por el mismo anestesilogo que administr la anestesia.