Anda di halaman 1dari 25

1

BAB I PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang Mata dapat terkena berbagai kondisi. beberapa diantaranya bersifat primer sedang yang lain, sekunder akibat kelainan pada sistem organ tubuh lain. kebanyakan kondisi tersebut dapat dicegah bila terdeteksi awal, dapat dikontrol dan penglihatan dapat dipertahankan. Infeksi dan peradangan dapat terjadi pada beberapa struktur mata. Tetapi sebagian orang mengira penyakit radang mata dengan gejala mata merah hanya penyakit biasa hanya dengan diberi tetes mata biasa sudah cukup. padahal bila penyakit radang atau infeksi mata tidak segera ditangani/diobati bisa menyebabkan kerusakan pada mata/gangguan pada mata dan menimbulkan berbagai macam komplikasi. Salah satu infeksi pada mata adalah endoftalmitis. Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di dalamnya. Peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan abses didalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalah kuman dan jamur yang masuk bersama trauma tembus (eksogen) atau sistemik melalui peredaran darah (endogen). Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata. Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur, ataupun parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh. Endoftalmitis diobati dengan antibiotika melalui periokuler atau sub konjungtiva. Penyulit endoftalmitis adalah bila proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina koroid dan sklera) dan badan kaca maka

mengakibatkan panoftalmitis. Prognosis endoftalmitis dan panoftalmitis sangat buruk terutama bila disebabkan oleh jamur atau parasit. I.2 Rumusan Masalah I.3 Tujuan I.4 Manfaat Menambah wawasan mengenai endoftalmitis. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang Dapat mengetahui pengobatan endoftalmitis. Dapat mengetahui manfaat kortikosteroid intravitreal sebagai terapi Bagaimana pengobatan endoftalmitis? Apakah kortikosteroid intravitreal dapat digunakan sebagai terapi

endoftalmitis bakteri?

endoftalmitis bakteri.

mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit mata

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Latar belakang penelitian Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di dalamnya. Peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan abses didalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalah kuman dan jamur yang masuk bersama trauma tembus (eksogen) atau sistemik melalui peredaran darah (endogen). Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata. Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur, ataupun parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh. Endophthalmitis adalah suatu peradangan isi atau rongga mata dan biasanya menunjukkan adanya infeksi dari vitreous. Terdapat teori yang menyatakan bahwa setiap pengobatan yang efektif harus bertujuan untuk mengobati infeksi dan respon inflamasi. Injeksi antibiotik intravitreal adalah salah satu pengobatan. Peran steroid baik oral ataupun intravitreal telah diperdebatkan dalam berbagai literatur, dan pertama kali diuji cobakan pada tahun di 1974. Penggunaan steroid sampai saat ini masih kontroversial. Sebuah survei pada semua post katarak endophthalmitis di UK menunjukkan bahwa dari 213 pasien, hanya 17% menerima steroid intravitreal. Praktek ini mencerminkan kurangnya petunjuk yang jelas dari literatur.

Pada tahun 2002 terdapat 'Clinical controversy' review, Elder dan Morlet menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang jelas terhadap penggunaan adjunctive steroid intravitreal. Shah et al pada tahun 2000 melaporkan sebuah penelitian retrospektif nonrandomised comparative trial pada 57 pasien post-operasi Endophthalmitis dengan membandingkan pemberian adjunctive steroid intravitreal dengan antibiotik intravitreal saja. Pasien yang menerima steroid secara signifikan mengurangi kemungkinan mendapatkan peningkatan pada 3-line. Gan et al melaporkan penelitian prospektif randomized placebo controlled clinical trial (n = 29) pada pasien post operasi endophthalmitis, membandingkan adjunctive intravitreal deksametason dengan plasebo ditambah antibiotik intravitreal dengan hasil yang diukur pada bulan ke-3 dan 12. Penelitian ini adalah yang pertama kali secara acak menunjukkan kecenderungan ketajaman penglihatan yang lebih baik pada kelompok deksametason, membenarkan untuk penelitian lebih lanjut. Dosis dexamethasone intravitreal telah menjadi standar sejak dilaporkan oleh Kwak et al pada tahun 1992 di mana gambaran histologi menunjukkan peningkatan disorganisasi sel Muller pada dosis di atas 440 g. 2.2 Masalah penelitian Melakukan evaluasi penggunaan deksametason intravitreal sebagai terapi adjuvan pada pasien dengan dugaan endophthalmitis bakteri. 2.3 Metode Penelitian
Studi desain

Prospective double-masked randomised clinical trial dengan cara menggunakan adjunctive deksametason intravitreal dibandingkan dengan plasebo dan ditambahkan dengan antibiotik intravitreal standar pada pasien dengan dugaan endophthalmitis bakteri.

Sampel Semua pasien yang menunjukkan adanya dugaan endophthalmitis bakteri di rumah sakit Groote Schuur. Mereka dibagi dalam tiga kelompok oleh dokter yaitu: pasca katarak (PC), endophthalmitis bleb-related (GB) dan lainnya (O), termasuk post injuri penetrasi, endophthalmitis endogen dan pars post Plana vitrectomy. Post katarak endophthalmitis dipilih sebagai subkelompok prioritas, untuk perbandingan dengan kelompok yang sama dalam uji coba lainnya. Kriteria Eksklusi 1. Suspected fungal/parasitic/viral/non-bacterial endophthalmitis. 2. Pasien yang menjalani vitrectomy untuk Endophthalmitis tidak direkrut. Intervensi Pasien dirawat dan dilakukan informed consent tentang pemberian antibiotik intravitreal dan deksametason serta plasebo. Pemberian obat secara acak, pasien dibagi dalam tiga kelompok menggunakan komputer tabel standar, untuk menerima dexamethasone 0,4 mg/1 ml atau plasebo 0,1 ml larutan garam seimbang, dengan vankomisin standar 1 mg/0.1 ml dan seftazidim 2,225 mg/0,1 ml. Pasien yang alergi terhadap penisilin diberi amikasin 0,4 mg/1 ml pada seftazidim. Double blinding (deksametason/plasebo) label injeksi dexamethasone/plasebo ditutup untuk ahli bedah dan pasien. Sample Vitreous dan aquos dikirim untuk analisis mikrobiologi. Subconjunctival diinjeksi vankomisin (25 mg/0,5 ml), seftazidim (50 mg/0.5 ml) dan betamethesone (1,5 mg/0,5 ml) diberikan di akhir prosedur. Post injeksi, pasien menerima ofloksasin topikal dan deksametason topikal. Pasien disuntikkan kembali setelah 48-72 jam jika dibutuhkan.
Analisis Statistik

Setelah menyelesaikan studi pharmacy master record, dan data dikumpulkan dalam bentuk standar pada folder pasien. Data dimasukkan menggunakan dirancang khusus pengobatan dan menggunakan Microsoft Excel dan dianalisis menggunakan Stata Versi 9.0. Analisis terutama pada dasar bertingkat sesuai dengan penyebab yang mendasari Variabel yang digambarkan menggunakan proporsi yang sesuai. perbandingan bivarians atau Fisher exact test (untuk proportion). Analisis ketajaman endophthalmitis tersebut. mean, median dan (untuk median) dan

didasarkan pada Student t test (untuk mean), Wilcoxon sum rank test utama difokuskan untuk menggambarkan perbedaan hasil

visual pada dua kelompok. Semua uji statistik dua sisi dengan = 0,05. 2.4 Diagram alur penelitian

Gambar 1: Diagram alur penelitian

Enam puluh dua pasien yang terdaftar antara Januari 2001 dan Desember 2005. Gambar 1 menunjukkan diagram alur penelitian. 2.5 Hasil dan Data Tabel 1 membandingkan beberapa karakteristik dari kedua kelompok. Tidak ada perbedaan signifikan dalam salah satu karakteristik antara kedua kelompok.

Dari 62 pasien, 30 menerima steroid intravitreal sementara 32 menerima plasebo intravitreal. Gambar 2 menunjukkan proporsi setiap sub-kelompok menerima steroid atau plasebo. Subkelompok terbesar adalah kelompok post operasi katarak (PC), terdiri dari 32 pasien dari total 62 pasien di antaranya 15 menerima plasebo intravitreal dan 17 menerima steroid intravitreal. Ada 13 pasien dengan bleb-related endophthalmitis di antaranya empat pasien menerima steroid intravitreal sedangkan sembilan pasien menerima intravitreal plasebo. Tujuh belas pasien digolongkan sebagai Lainnya: delapan pasien trauma menerima steroid intravitreal dan empat menerima plasebo intravitreal; tiga endophthalmitis endogen salah satunya menerima steroid intravitreal dan dua menerima plasebo intravitreal; enam endophthalmitis berikut Plana pars vitrectomy empat di antaranya menerima steroid intravitreal dan dua menerima plasebo intravitreal. Hasil primer dinilai visus dengan Snellen saat masuk dan pada bulan ke-3. Jumlah perbaikan garis-garis pada ketajaman visual Snellen chart dibandingkan. Hal ini berkisar dari -3, yang hilang 3 baris, hingga 9, yang diterima 9 baris, yang termasuk baris tidak ada persepsi cahaya, persepsi cahaya, gerakan tangan dan menghitung jari, serta standar visual Snellen acuities. Peningkatan rata-rata pada kelompok plasebo adalah 1,79 baris (kisaran 3 sampai 9) dibandingkan dengan kelompok steroid, yang menunjukkan 2,76 (kisaran 3 sampai 9) baris perbaikan (Student t test, p = 0.285). Untuk membandingkan hasil visual antara kedua kelompok menggunakan Snellen dikelompokkan menjadi tiga kategori: Kelompok 1: hasil visual Bagus 6/6-6/18 Kelompok 2: gangguan visual: 6/24-6/60 Kelompok 3: gangguan penglihatan dan kebutaan berat: kurang dari 6 / 60, yaitu menghitung jari sampai tidak ada persepsi cahaya.

Gambar 3 menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan antara hasil visual pada bulan ke-3 dari steroid total dan total plasebo kelompok dengan nilai p 0,757 (Fisher exact test). Analisis kelompok post katarak, yang terdiri dari 17 pasien steroid dan 15 pasien plasebo, menunjukkan perbedaan signifikan yang kurang sama. Rata-rata peningkatan ketajaman visual Snellen adalah 2,7 baris (3 sampai 9) pada kelompok plasebo dibandingkan dengan 4.1 ( 3 sampai 9) untuk kelompok steroid (Student uji t, p= 0,330). Pada kelompok plasebo post katarak, 31% (4 / 13) memiliki hasil visual baik dengan visus 6 / 18 atau lebih baik dibandingkan dengan kelompok steroid dimana 65% (17/11) memiliki ketajaman visual 6 / 18 atau lebih baik. Gambar 4 menunjukkan perbandingan bulan 3 kategori Snellen antara plasebo dan pasien steroid dalam sub kelompok post katarak, yang menunjukkan nilai p 0,214 (Student uji t).

10

Pada kelompok bleb-related endophthalmitis, sembilan pasien menerima plasebo intravitreal, dua di antaranya tidak hadir untuk tindak lanjut dan empat pasien yang menerima steroid intravitreal. Jumlah ratarata peningkatan ketajaman visual Snellen sub kelompok plasebo sebesar 0,85 dibandingkan dengan 1,25 garis baris sub kelompok steroid (Student uji t, p=0,95). Dari pasien yang diklasifikasikan sebagai "lainnya":

delapan dengan trauma terkait endophthalmitis, empat orang tiga dengan endophthalmitis endogen yang satu menerima steroid enam dengan pars plana vitrectomy endophthalmitis empat di Jumlah rata-rata peningkatan ketajaman penglihatan pada baris

menerima plasebo dan empat menerima steroid. dan dua menerima plasebo. antaranya menerima steroid dan dua menerima plasebo. Snellen pada sub kelompok Placebo lainnya adalah 0,714 dibandingkan dengan 0,625 baris dalam sub kelompok steroid-Lain-lain (Student t test, p= 0,851). Vitreous / aqueous yang dihasilkan pada kultur positif tingkatannya mencapai 52,5% . Organisme yang paling umum pada kultur adalah staphylococcus epidermidis pada 23% dari semua kasus, diikuti oleh

11

Staphylococcus aureus dan spesies Streptococcus (termasuk pneumoniae, mitis, oralis, hasil sakit. Satu-satunya dampak buruk adalah rhegmatogenous retina detachments, semua operasi katarak berikut rumit dan semua merugikan langsung karena steroid intravitreal. Kami mencatat keterlambatan dalam penyajian pasien post katarak , tiga di antaranya masing-masing dengan endophthalmitis kronis selama 2 bulan, 5 bulan dan 6 bulan,. Penundaan rata-rata dalam 20,25 hari. Jika ketiga kasus kronis tidak dilibatkan, penundaan rata-rata adalah 8,6 hari. Kami menggabungkan hasil penelitian ini dengan data individu pasien yang disajikan pada asosiasi yang sama dengan Gan et al.5 Enam puluh pasien dimasukkan dalam analisis (32 dari studi ini, 28 dari penelitian Gan), dengan 29 dan 31 orang masing- masing diberi steroid dan plasebo,. Pada kelompok steroid gabungan, 38% dari pasien mengalami hasil yang buruk dengan ketajaman visual (<6 / 18) dibandingkan dengan 68% dari pasien pada kelompok plasebo, sehingga dalam risiko relatif 0,52 (95% CI 0,29-0,93, p 0,021). Dalam analisis gabungan yang sama, manfaat dari steroid juga diamati melalui perbaikan berarti pada garis snellen, dengan penggunaan steroid berhubungan dengan rata-rata 1,8 garis perbaikan yang lebih baik dibandingkan dengan plasebo (uji t =p 0,08). 2.6 Kesimpulan Penelitian Hasil visus dalam membandingkan kelompok steroid dengan kelompok placebo menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan, yang disesuaikan dengan penelitian lain. Sebagai perbandingan prioritas subkelompok pasien post katarak dengan mereka yang pada penelitian lain adalah penting. Meskipun jumlah kecil berarti bahwa nilai p hanya 0,330, secara klinis yang signifikanlah yang menguntungkan, dengan jumlah diberi steroid intravitreal. Kami tidak dapat memperkirakan reaksi yang constellatus, viridans dan intermedius). Sayangnya lima hilang karena adanya pemasangan sistem informasi baru rumah

12

baris rata-rata peningkatan menjadi 4.1 dalam kelompok steroid dibandingkan dengan 2,7 pada kelompok non-steroid (kisaran 3 sampai 9 pada kedua kelompok). Sebaliknya, pasien yang menerima steroid intravitreal di Shah et al5 dengan percobaan non-acak memiliki hasil visual lebih buruk dibandingkan pasien yang tidak menerima steroids.4 Hasil kami sesuai dengan penelitian yang dilakukan Gan et al's5 secara acak pada 29 pasien, yang menunjukkan kecenderungan ketajaman visual yang lebih baik pada kelompok steroid dan gabungan analisis menunjukkan manfaat yang signifikan secara statistik. Peran steroid intravitreal cukup meyakinkan pada kelompok blebrelated Endophthalmitis dan kelompok endophthalmitis lain sebagai jumlah yang sangat rendah pada masing-masing kelompok menghasilkan nilai p mendekati 1. Jumlah perbaikan garis / kerusakan dan kategori visual akhir yang dicapai pada setiap kelompok muncul secara klinis. Tidak ada reaksi atau efek samping secara langsung yang disebabkan steroid intravitreal. Satu-satunya peristiwa buruk adalah three rhegmatogenous retinal detachments pada pasien yang dengan komplikasi bedah katarak. Terdapat keterlambatan penyajian 20,25 hari itu ternyata panjang dan bahkan mengeluarkan tiga kasus kronis yang masih tersisa dengan penundaan rata-rata 8,6 hari. Hal ini mungkin disebabkan faktor-faktor seperti pendidikan rendah dan kurangnya akses ke rumah sakit. 2.7 Diskusi Keterbatasan dan kendala dalam penelitian Keterbatasan yang paling penting dari penelitian ini adalah kecilnya ukuran sampel, yang seharusnya dapat diperbaiki dengan pengambilan sampel pada sebuah multisenter studi. Kami hanya mempunyai kekuatan 25% untuk mendeteksi perbedaan statistik yang signifikan antara mereka yang secara acak menerima steroid dan placebo dalam subkelompok post katarak. Meskipun hasil dari penelitian ini tidak menunjukkan signifikansi statistik, namun saat dikombinasikan dengan

13

temuan-temuan Gan et al, yang hasilnya sangat konsisten, ukuran yang dihasilkan dari manfaat steroid dalam mencegah perburukan ketajaman penglihatan adalah jelas. Meskipun harus hati-hati dalam menggabungkan data dari dua studi manajemen dan dengan metode yang sedikit berbeda, praktik penentuan hasil, ini menunjukkan analisis terhadap

kemungkinan Nilai steroid endophthalmitis post katarak. Kedua, selama analisis data itu tidak memungkinkan untuk menggambarkan rincian tepat dari semua pasien yang tidak termasuk dalam penelitian, seperti direkomendasikan oleh kelompok CONSORT (www.consort-statement.org/). Keterbatasan ketiga adalah penggunaan Snellen untuk mementukan ketajaman visual, karena yang tersedia di klinik kami hanya snellen chart. Holladay menggambarkan penggunaan logaritma ketajaman dari sudut resolusi minimal/minimum angle of resolution (LogMAR) untuk membandingkan rata-rata geometris pada kelompok yang berbeda. Dia menunjukkan bahwa tidak ada logMAR atau geometris yang setara/equivalent untuk ketajaman visual dengan persepsi cahaya atau tanpa persepsi cahaya, karena ini tidak mewakili sudut yang diukur, tetapi hanya deteksi atau tidak adanya stimulus cahaya. Oleh karena itu melalui kategori ini perlu dilaporkan secara terpisah. Dalam penelitian kami, ini berarti bahwa 22 (35%) pasien akan dianalisis secara terpisah, membuat analisis logMAR dari ketajaman visual yang berarti. Kesulitan dari semua percobaan ini adalah konfirmasi diagnosis endophthalmitis bakteri dan membedakannya dari uveitis inflamasi, terutama di awal periode post operasi. Gold Standar yang sesuai untui vitreous dan aqueous adalah dengan kultur. Hasil kami 52,5% kultur positif dan sesuai dengan standard internasional.8 Survey komparatif demografi (Tabel 1) menunjukkan ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok. kesuksesan randomisasi harus memastikan efek yang sama dari variabel perancu potensial pada masing-masing kelompok. Meskipun tindak lanjut akan menjadi lebih baik, penggunaan ketajaman visual selama 3 bulan sebagai penilaian akhir patut

14

dipertimbangkan antara peningkatan follow up rate (secara tradisional masyarakat kita adalah miskin) dan memungkinkan waktu yang memadai untuk menstabilkan penglihatan sambil menunggu jika ada komplikasi keterlambatan perkembangan. Kita mengakui bahwa efek awal antiinflamasi dari steroid mempercepat pemulihan namun ada perbedaan dalam ketajaman penglihatan akhir jika diukur pada bulan ke 6 atau 12. Namun Gan et al5 mengukur hasil mereka pada bulan ke-12 dan manfaatnya tetap konsisten. Sebaliknya pada kelompok plasebo mungkin telah berada pada risiko tinggi untuk komplikasi jangka panjang seperti ablasio retina tractional, yang mungkin telah terlewatkan pada bulan ke-3.

15

BAB III PEMBAHASAN 3.1 Definisi Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata yang biasa disebabkan oleh infeksi. Endoftalmitis adalah peradangan pada seluruh lapisan mata bagian dalam, cairan dalam bola mata (humor vitreus) dan bagian putih mata (sklera).

Gambar 5. Endoftalmitis 3.2 Klasifikasi Terdapat 2 tipe endoftalmitis, endogen dan eksogen. Endoftalmitis endogen diakibatkan penyebaran bakteri dari tempat lain di tubuh kita melalui aliran darah. Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata. Endoftalmitis endogen sangat jarang, hanya 2-15% dari seluruh endoftalmitis. 3.3 Penyebab Pada kebanyakan temuan klinis, organisme gram-positif adalah organisme penyebab paling umum endophthalmitis. Yang paling umum adalah organisme koagulase-negatif Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dan spesies Streptococcus. Organisme Gramnegatif seperti Pseudomonas, Escherichia coli, dan Enterococcus ditemukan pada trauma penetrasi. Namun, ketika endophthalmitis endogen

16

dianggap timbul dengan sendirinya, persentase infeksi akibat organisme bakteri lebih kecil karena sebagian besar terjadi akibat infeksi jamur.

Endogen endophthalmitis
o

Individu yang berisiko untuk terjadinya endophthalmitis endogen biasanya memiliki penyakit penyerta yang mempengaruhi mereka terhadap infeksi. Ini termasuk kondisi-kondisi seperti diabetes mellitus, gagal ginjal kronis, gangguan katup jantung, lupus eritematosus sistemik, AIDS, leukemia, keganasan gastrointestinal, neutropenia, limfoma, alkohol hepatitis, dan transplantasi sumsum tulang. prosedur invasif, yang dapat mengakibatkan bakteremia, seperti hemodialisis, kateterisasi kandung kemih, endoskopi gastrointestinal, nutrisi parenteral total, kemoterapi, dan tindakan pada gigi, juga dapat menyebabkan endophthalmitis. trauma nonocular atau operasi, katup jantung prostetik,

imunosupresi, dan penyalahgunaan obat intravena mungkin predisposisi endophthalmitis endogen.


o

Sumber

untuk

endophthalmitis

diantaranya

meningitis,

endokarditis, infeksi saluran kemih, dan infeksi luka. Selain itu, faringitis, infeksi paru, arthritis septik, pielonefritis, dan abses intra-abdominal juga telah terlibat sebagai sumber infeksi.
o

Organisme jamur dapat terjadi pada sampai dengan 50% dari semua kasus endophthalmitis endogen. Candida albicans sejauh ini merupakan penyebab paling sering (75-80% dari kasus jamur). Aspergillosis adalah penyebab paling umum kedua pada endophthalmitis jamur, terutama pada pengguna narkoba IV. Penyebab yang agak jarang menimbulkan endophthalmitis di antaranya spesies Candida lain dan, Sporotrichum, Cryptococcus, Coccidioides, dan Mucor spesies Torulopsis.

17

Organisme tunggal gram positif paling sering adalah S. aureus, yang sering terlibat dengan infeksi kulit atau penyakit sistemik kronis, seperti diabetes melitus atau gagal ginjal. spesies streptococcus termasuk Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, dan streptokokus grup A juga sering menimbulkan endophthalmitis. spesies streptokokus lainnya, misalnya, grup B pada bayi baru lahir dengan meningitis atau grup G pada pasien tua dengan infeksi luka atau keganasan, juga telah ditemukan saat ini. Bacillus cereus telah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba suntikan dan suntikan intravena miliki. Clostridium spesies telah terlibat dalam hubungan dengan karsinoma usus. Bakteri Gram-negatif adalah bakteri etiologi lainnya. E. Coli adalah yang paling umum di antara gram negatif bakteri Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumoniae, Serratia spesies, dan Pseudomonas aeruginosa yang juga dapat menyebabkan endophthalmitis endogen. asteroides Nocardia, spesies Actinomyces dan Mycobacterium tuberculosis adalah asam-cepat bakteri yang dapat menyebabkan endophthalmitis endogen.

Eksogen endophthalmitis
o

Organisme yang berada di konjungtiva, kelopak mata, atau bulu mata dan diperkenalkan pada saat operasi biasanya menyebabkan endophthalmitis pasca operasi . Sebagian besar kasus endophthalmitis eksogen mengembangkan pasca operasi atau setelah trauma pada mata. Bahkan, endophthalmitis pascaoperasi adalah penyebab paling umum penyakit. Dari kasus ini, organisme gram positif account selama hampir 90% kasus, yang mayoritas adalah-negatif Staphylococcus koagulase dari flora konjungtiva alam. Penyebab paling umum tunggal endophthalmitis eksogen adalah epidermidis S, yang merupakan flora normal kulit dan konjungtiva.

18

Lain-lain bakteri gram positif umum adalah S aureus dan spesies streptokokus.
o

Negatif

organisme

umum

gram-paling

terkait

dengan

endophthalmitis pascaoperasi adalah P aeruginosa dan spesies Proteus dan Haemophilus.


o

Meskipun

sangat

jarang,

berbagai

jamur

menyebabkan

endophthalmitis pasca operasi, termasuk Candida, Aspergillus, dan spesies Penicillium.

Trauma endophthalmitis
o

Bakteri atau jamur yang diperkenalkan pada saat cedera. Endophthalmitis dapat terjadi pada sampai dengan 13% dari kasus cedera tembus dunia. Sejak trauma penetrasi biasanya terjadi di lingkungan steril, objek yang paling bahwa pemogokan mata terkontaminasi dengan agen infeksi ganda. Risiko mengembangkan endophthalmitis traumatik oleh benda asing membawa masalah tanah atau nabati tertinggi dalam pengaturan pedesaan. Stafilokokus, streptokokus, dan Bacillus spesies biasanya menyebabkan endophthalmitis traumatis. B cereus menyebabkan lebih banyak infeksi pada populasi traumatis daripada salah satu dari dua kelompok lain, dan dapat menyebabkan infeksi serius. Sejarah penetrasi trauma dengan intraokular benda asing yang terkontaminasi dengan bahan organik berimplikasi spesies Bacillus. Pasien dengan luka yang lebih besar, penundaan waktu untuk perbaikan dunia terbuka, dan mereka dengan organisme virulen lebih cenderung melakukan lebih buruk daripada pasien dengan etiologi trauma.

19

3.4

Patofisiologi Dalam keadaan normal, sawar darah-mata (blood-ocular barrier) memberikan ketahanan alami terhadap serangan dari mikroorganisme. Dalam endophthalmitis endogen, mikroorganisme yang melalui darah (terlihat pada pasien yang bacteremic dalam situasi seperti endokarditis) menembus sawar darah-mata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat yang dilepaskan selama infeksi. Kerusakan jaringan intraokular dapat juga disebabkan oleh invasi langsung oleh mikroorganisme dan / atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan. Endophthalmitis dapat terlihat nodul putih yang halus pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat timbul pada peradangan semua jaringan okular, mengarah kepada eksudat purulen yang memenuhi bola mata. Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak orbital. Setiap prosedur operasi yang mengganggu integritas bola mata dapat menyebabkan endophthalmitis eksogen (misalnya, katarak, glaukoma, keratotomi radial).

3.5

Gejala klinis Peradangan yang disebabkan bakteri akan memberikan gambaran klinik rasa sakit yang sangat, kelopak merah dan bengkak, kelopak sukar dibuka, konjungtiva kemotik dan merah, kornea keruh, bilik mata depan keruh. Selain itu akan terjadi penurunan tajam penglihatan dan fotofobia (takut cahaya). Endoftalmitis akibat pembedahan biasa terjadi setelah 24 jam dan penglihatan akan semakin memburuk dengan berlalunya waktu. Bila sudah memburuk, akan terbentuk hipopion, yaitu kantung berisi cairan putih, di depan iris. Pengobatan endoftalmitis tergantung penyebabnya. Segera setelah diagnosis endoftalmitis ditegakkan, pengobatan dapat diberikan karena keterlambatan beberapa jam saja dapat membedakan hasil yang diinginkan. Bila disebabkan oleh bakteri, dan hal ini sudah

20

dikonfirmasikan pemeriksaan laboratorium, antibiotik dapat dipakai. Antibiotik ini dapat berbentuk tetes mata, per oral (diminum) atau lewat intra vena. Suntikan antibiotik dapat langsung dilakukan ke dalam mata. Bila penyebabnya adalah jamur, dapat diberikan antijamur seperti Amphotericin B yang langsung disuntikan ke dalam mata ataupun Fluconazol yang pemberiannya per oral (diminum). Jika infeksi sudah semakin berat, dokter spesialis mata dapat melakukan tindakan bedah yang disebut Vitrectomy untuk mengangkat cairan dan nanah dari dalam mata. 3.6 Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata. 3.7 Pengobatan Setelah diagnosis telah ditegakkan, konsultasi segera ke dokter mata sangat diperlukan. Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari endophthalmitis. Hasil akhir ini sangat tergantung pada penegakan diagnosis dan pengobatan tepat waktu. Tujuan dari terapi endophthalmitis adalah untuk mensterilkan mata, mengurangi kerusakan jaringan dari produk bakteri dan peradangan, dan mempertahankan penglihatan. Dalam kebanyakan kasus terapi yang diberikan adalah antimikroba intravitreal, periokular, dan topikal. sedangkan dalam kasus yang parah, dilakukan vitrectomy. antibiotik di endophthalmitis. Antibiotik Terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus mencakup semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis. Intravitreal antibiotik Pilihan pertama Pilihan kedua : Vancomicin 1 mg dalam 0.1 ml + ceftazidine 2.25 mg dalam 0.1ml : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + amikacin 0.4 mg dalam 0.1 ml

21

Pilihan ketiga : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + gentamicin 0.2 mg dalam 0.1 ml

Gambar 6. Injeksi Intravitreal

Gambar 7. Alur Follow up intravitreal antibiotik Antibiotik topikal Vancomicin (50 mg/ml) atau cefazolin (50 mg/ml), dan Amikacin (20 mg/ml) atau tobramycin (15mg%)

22

Antibiotik sistemik (jarang). Ciprofloxacin intravena 200mg BD selama 2-3hari, diikuti Vancomicin 1gm IV BD dan ceftazidim 2g IV setiap 8 jam Dexamethasone intravitreal 0.4 mg dalam 0.1 ml Dexamethasone 4 mg (1 ml) OD selama 5 7 hari Steroid sistemik. Terapi harian dengan prednisolone 60 mg diikuti dengan 50 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg, dan 10 mg selama 2 hari. Terapi suportif Siklopegik. Disarankan tetes mata atropin 1% atau bisa juga hematropine 2% 2 3 hari sekali. Obat obat antiglaucoma disarankan untuk pasien dengan peningkatan tekanan intraokular. Acetazolamide (3 x 250 mg) atau Timolol (0.5 %) 2 kali sehari. Operatif Vitrektomy Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endophthalmitis. Bedah debridemen rongga vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, selsel inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal, untuk menghapus membran vitreous yang dapat menyebabkan ablasio retina, dan membantu pemulihan penglihatan. Endophthalmitis vitrectomy Study (EVS) menunjukkan bahwa di mata dengan akut endophthalmitis operasi postcataract dan lebih baik dari visi persepsi cahaya. Vitrectomy juga memainkan peran penting dalam pengelolaan endoftalmitis yang tidak responsif terhadap terapi medikamentosa.. 3.8 Pencegahan Jika pernah mengalami operasi katarak, pencegahan resiko terjadinya infeksi dengan cara mengikuti instruksi dokter tentang perawatan mata setelah operasi dan juga kontrol yang teratur ke dokter 500mg oral BD selama 6-7 hari, atau Terapi steroid

23

mata untuk mengetahui perkembangan perbaikan mata setelah operasi. Untuk mencegah endoftalmitis yang disebabkan karena trauma mata, gunakan pelindung mata di tempat kerja dan saat berolahraga berat. Kacamata pelindung atau helm dapat melindungi dari terjadinya trauma pada mata di tempat kerja.

24

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata yang biasa disebabkan oleh infeksi. Endoftalmitis adalah peradangan pada seluruh lapisan mata bagian dalam, cairan dalam bola mata (humor vitreus) dan bagian putih mata (sklera). Tujuan penelitian ini adalah Untuk mengevaluasi penggunaan deksametason intravitreal sebagai terapi adjuvan pada pasien dengan dugaan endophthalmitis bakteri. Hasil penelitian menunjukkan 62 pasien, 30 pasien menerima deksametason intravitreal dan 32 menerima plasebo intravitreal. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal ketajaman penglihatan antar kedua kelompok. Analisis Subkelompok menyarankan kecenderungan klinis untuk ketajaman visual yang lebih baik pada subkelompok katarak steroid dibandingkan kelompok plasebo. Tidak ada efek samping yang timbul untuk deksametason yang dilaporkan. Deksametason intravitreal menunjukkan keamanan dan mungkin bermanfaat dalam post operasi katarak dengan endophthalmitis bakteri. 4.2 Saran Sebaiknya dilakukan penelitian lanjutan mengenai manfaat kortikosteroid intravitreal dengan memperhatikan hal-hal berikut: Pengambilan jumlah sampel yang lebih banyak, bisa dilakukan di beberapa multicenter pendidikan sekaligus. Pengukuran ketajaman penglihatan tidak hanya menggunakan snellen chart

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas DSM, Sidarta,. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta. 1998 2. Vaughan, Daniel G. dkk. Oftalmologi Umum. Widya Medika. Jakarta. 2000 3. Graham RO, Peyman GA. Intravitreal injection of dexamethasone. Treatment of experimentally induced endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1974;92:149e54. 4. Kamalarajah S, Silvestri G, Sharma N, et al. Surveillance of endophthalmitis following cataract surgery in the UK. Eye 2004;18:580e7. 5. Elder MJ, Morlet N. Clinical controversy. Clin and Exp Ophthalmol 2002;30:394e8. 6. Shah GK, Stein JD, Sharma S, et al. Visual outcomes following the use of intravitreal steroids in the treatment of postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 2000;107:486e9. 7. Gan IM, Ugahary LC, van Dissel JT, et al. Intravitreal dexamethasone as adjuvant in the treatment of postoperative endophthalmitis: a prospective randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:1200e5. 8. Kwak HW, DAmico DJ. Evaluation of the retinal toxicity and pharmacokinetics of dexamethasone after intravitreal injection. Arch Ophthalmol 1992;110:259e66. 9. Holladay JT. Visual acuity measurements. J Cataract Refract Surg 2004;30:287e90.
10. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis

Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1479e96.