NEUROLOGIA CEFALEA

HISTORIA CLINICA DETALLADA

ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIN Nombre: L.H.G.T. Edad: 67 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado Civil: Viuda Lugar de Nacimiento: Quito Lugar de Residencia: Riobamba Residencia Ocasional: Quito Direccin: Chile y Tarqui Religin: Catlica Instruccin: Primaria Profesin: Ninguna Ocupacin: Costurera Servicio: Medicina Interna Habitacin: 305 Cama: 01 2. MOTIVO DE CONSULTA Hemiparesia 3. ENFERMEDAD ACTUAL Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Causa Aparente: ninguna Forma de comienzo: brusca Localizacin: derecha Factores desencadenantes o agravantes: ninguno Sntomas acompaantes: Afasia: Fecha Real: 24 horas Fecha Aparente: 24h Causa aparente: ninguna Forma de comienzo: brusca Sntomas acompaantes:ninguno Relacin con medicamentos: ninguna Evolucin: progresiva Estado Actual: persiste Queda de Comisura: Fecha real: 24h Fecha aparente: 24h Causa: ninguna Forma de comienzo: progresiva Localizacin: derecha Sntomas acompaantes: ninguno

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Medicacin: ninguna Evolucin: progresivo Estado actual: persiste Horario: ninguno Periodicidad: ninguna Relacin con los medicamentos: Ninguna Relacin con los Decbitos: ninguna Evolucin: Progresiva Estado actual: Persiste 4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS ESTADO GENERAL: Prdida de peso: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado actual: Astenia: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado actual: Alza trmica: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Cuantificacin: Horario: Periodicidad: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Estado actual: Piel: Placas: negativo Mculas: negativo Eritema: negativo Equimosis: negativo PIEL Y ANEXOS O FANERAS

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Petequias: negativo Prurito: negativo Ppulas: negativo Vesculas: negativo Pstulas: negativo Ndulos: negativo Estras: negativo Ulceras: negativo Anexos: Pelo: normal Distribucin: de acuerdo al sexo Implantacin: sexuado Textura: grueso Color: canoso Aspecto: no desprendible Uas: normal Aspecto: convexas Forma: normal Tamao: normal Brillo: ausente Implantacin: resistente Color: rosadas RGANOS DE LOS SENTIDOS: Visin: Agudeza visual: normal Lejos: negativo Cerca: negativo Lectura: negativo Visin de colores: normal Escotomas: negativo Ardor Ocular: negativo Lagrimeo: negativo Diplopa: negativo Audicin: Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Hiperacusia: negativo Paracusia de Wills: negativo Secreciones: negativo Acfenos: negativo Gusto: Ageusia: negativo Olfato: Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo Objetiva: Subjetiva: Secreciones: negativo

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CARDIOCIRCULATORIO:

Cardio: Precordalgia: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Pesantez: Opresin: Punzada: Intensidad: Duracin: Factores desencadenantes o agravantes: Relacin con reposos o decbito: Palpitaciones: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Limitacin funcional para los grandes esfuerzos: Molestia funcional para esfuerzos moderados: Molestia funcional considerable, incluso en reposo: Circulatorio: Edema: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sitio: Sntomas acompaantes: Evolucin: Medicacin: Estado Actual: Claudicacin Intermitente: negativo Dolor en trayecto vascular: negativo RESPIRATORIO: Dolor Torcico: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Dolor referido: Intensidad: Tipo de dolor: Punta de costado: Sordo: Sitio: Irradiacin:

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Sntomas acompaantes: Relacin con decbitos y actitud: Relacin con los medicamentos: Evolucin: Estado Actual: Disnea: negativo Disnea de esfuerzo: Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa: Tipo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado actual: Disnea decbito: Ortopnea: Disnea paroxstica nocturna: Disnea Inspiratoria: Disnea Espiratoria: Cianosis: negativo Tipo de cianosis: Discreta: Moderada: Intensa: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Estado Actual: Tos: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Intensidad: Frecuencia: Horario: Humedad: Relacin con los medicamentos: Evolucin: Estado Actual: Expectoracin: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Frecuencia: Horario: Cantidad: Color: Olor:

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Viscosidad: Evolucin: Estado Actual: Hemoptisis: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Cantidad: Frecuencia: Color: Aspecto: Vmica: negativo Cantidad: Color: Olor: Horario: GASTROINTESTINAL:

Dolor Abdominal: negativo. Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Intensidad: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Sntomas acompaantes: Relacin con los alimentos: Periodicidad: Factores desencadenantes o agravantes: Relacin con el vmito: Relacin con la orina: Relacin con la deposicin: Relacin con actitudes y decbitos: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Gastro: Halitosis: negativo Disfagia: negativo Progresiva: Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Causa: Relacin con los medicamentos: Factores desencadenantes o agravantes: Evolucin:

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Estado actual: Lquida: Brusca: Slidos: Total: Paradoxal: Odinofagia: negativo Pirosis: negativo Regurgitacin: negativo Tialismo: negativo Nusea: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Relacin con los medicamentos: Factores desencadenantes o agravantes: Evolucin: Estado actual: Vmito: negativo. Contenido: Color: Olor: Sabor: Volumen: Frecuencia: Relacin con la comida: Relacin con nausea: Hematemesis: negativo Roja: Negra: Acidismo: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado actual: Aerofagia: negativo Eructos: negativo Trastornos del apetito: negativo Hipo: negativo Mericismo y Rumiacin: negativo Intestinal: Diarrea: negativo Efectivamente es diarrea: Consistencia de heces: Frecuencia: Ritmo Diario: Relacin con las comidas: Probable sitio de origen:

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Cantidad: Color: Olor: Estreimiento: negativo Ritmo de evacuaciones: Cantidad de cada evacuacin y total diario: Caractersticas generales de las heces: Consistencia: Color: Melenas: negativo Color: Olor: Alimentos o medicamentos ingeridos en las 2472 horas antes de las melenas: Volumen: Probable altura de la hemorragia: Enterorragia: negativo Proctorragia: negativo Meteorismo: negativo Tenesmo: negativo Caractersticas fsicas de las heces: Color: marrn Olor: mal olor Consistencia: dura Cantidad: normal Pujo: negativo Dolor Anorrectal: negativo Fecha real: Fecha aparente: Intensidad: Causa: Sitio: Irradiacin: Tipo: Relacin con la deposicin: Prurito Anal: negativo Hgado y vas biliares: negativo Dolor: Fecha Real: Fecha Aparente: Intensidad: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Pesantez: Clico: Sntomas acompaantes: Relacin con los alimentos: Periodicidad:

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Factores desencadenantes o agravantes: Relacin con el vmito: Relacin con la deposicin: Relacin con actitudes y decbitos: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Ictericia: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Relacin con los medicamentos: Evolucin: Estado actual: Prurito: negativo Hemorragias: negativo Dispepsia: negativo Acolia: negativo Coluria: negativo Bazo: Pesantez en Hipocondrio izquierdo: negativo

GENITOURINARIO: Urinario: negativo Volumen urinario: normal Oliguria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes: Anuria: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes:

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Poliuria: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes: Nicturia: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes: Nocturia: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes: Disuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes: Normal Ritmo y Frecuencia urinarios: 4 v/d Polaquiuria: negativo Fecha Real:

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Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exmenes: Caractersticas fsicas de la orina: Color: amarillo Aspecto: claro Olor: normal Sedimento: ninguno Caractersticas del chorro: Grosor: normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exmenes: Fuerza: normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exmenes: Retencin urinaria: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Tenesmo Vesical: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Incontinencia: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Enuresis: negativo

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Genital: negativo Secrecin: Fecha Real: Fecha Aparente: Color: Olor: Prurito: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Color: Olor: ANOPERINEAL: Prurito anal: negativo Dolor anal: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Intensidad: Causa: Sitio: Irradiacin: Tipo: Relacin con la deposicin: Paquetes vasculares: ENDOCRINOMETABLICO Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: negativo Cambios en el color de la piel y mucosas: negativo Cantidad y disposicin del pelo: de acuerdo con el sexo y la edad. Percepcin de la temperatura ambiental: normal Sudor: negativo Temblores: negativo Sed: negativo Fecha Real: Fecha Aparente:

HEMOLINFTICO: Hemo: Glbulos Rojos: Palidez: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Localizacin: Relacin con los medicamentos: Evolucin: Estado actual: Rubicundez: negativo Glbulos Blancos: normal Susceptibilidad a las infecciones: negativo

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Plaquetas: normal Hemorragia: negativo Lugar: Duracin: Cantidad: Linfticos: negativo Ganglios: normal Adenomegalias: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Localizacin: Relacin con los medicamentos: Evolucin: Estado actual: Edema: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Causa: Grado: Sntomas acompaantes: Relacin con los alimentos: Relacin con la miccin: Relacin con la deposicin: Relacin con los medicamentos: Exmenes: Tratamiento: Evolucin: Estado actual: OSTEOMUSCULAR Tumefaccin articular: negativo Impotencia funcional: negativo Motilidad articular: negativo Ruidos articulares: negativo Bloqueo funcional: negativo Contracturas musculares: negativo Mialgia: negativo Artralgia: negativo NEUROLGICO 1. Psquico: Conciencia: Nivel: Prdida de la conciencia: negativo Contenido: normal Confusin: negativo Desorientacin: negativo Ideas delirantes: negativo Agitacin Psicomotriz: negativo

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Irritabilidad: negativo Labilidad Emocional: negativo Amnesia: negativo Distraibilidad: negativo Ansiedad: negativo Depresin: negativo 2. Sueo: Horario: 22:30 - 06:30 Insomnio: negativo Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo Trastornos Conductuales del sueo: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo Alucionaciones hipnagnicas: negativo Premoniciones: negativo Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueo: negativo 3. Lenguaje: Afasia: lo referido en la enfermedad actual Broca o no fluente: positivo Wernicke o fluente: negativo 4. Praxia: Apraxia: negativo Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo 5. Fascies: FISIOLGICA: normal Simetra facial: normal Cambios en la disposicin general del rostro: negativo Armona: normal Expresin: normal PATOLGICAS: negativo Parlisis facial: positivo Fecha Real: 24 horas Fecha Aparente: 24 horas Forma de comienzo: brusca Causa aparente:ninguno Sntomas acompaantes:ninguno

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Evolucin: progresivo Relacin con los medicamentos: ninguno Estado actual: persiste Exmenes: Corea: negativo Corea Menor: negativo Corea Mayor o de Huntingtun: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Ttanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalea congnita: negativo Febril: negativo Renal: negativo Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo Alcoholica: negativo Lenica: negativo Tetnica: negativo 6. Actitud: FISIOLGICA: Decbito: dorsal pasivo De pie: negativo Sentado: negativo PATOLGICAS: negativo Meningitis: negativo En gatillo de fusil: negativo Ttanos: negativo Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo Hemiparesia: lo referido en la enfermedad actual Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espstica: negativo Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo Cada: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo Pie: negativo Equino: negativo Varum: negativo

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7. Equilibrio: negativo
Esttico: Romberg: Barany: Dinmico: Marcha: Barany: 8. Motricidad:

Voluntaria:
Movimientos: Pleja: positivo Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localizacin: lado derecho Sntomas acompaantes: ninguno Evolucin: progresiva Estado actual: persiste Velocidad: Bradicinesia: positivo Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localizacin: lado derecho Sntomas acompaantes: ninguno Evolucin: progresiva Estado actual: persiste Hipercinesia: negativo Fuerza: disminuida Paresia: positiva Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localizacin: lado derecho Sntomas acompaantes: ninguno Evolucin: progresiva Estado actual: persiste Coordinacin: Alteraciones: Dismetra: negativo Hipermetra: negativo Descomposicin: negativo Disinergia: negativo Pasiva: negativo Tono Muscular: Hipertona: positivo

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Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localizacin: lado derecho Sntomas acompaantes: ninguno Evolucin: progresiva Estado actual: persiste Hipotona:negativo Atona:negativo Distona: negativo

Automtica: Respiracin: Cheyne Stokes: negativo Hiperventilacin Neurognica Central: negativo Apnestica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo Atxica: negativo Palabra / Habla: Disfona: negativo Afona: negativo Disartria: negativo Mmica: normal Hipomimia: negativo Hipermimia: negativo Deglucin: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandbula: normal Esfago: normal Masticacin: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandbula: normal Esfago: normal Marcha: negativo Ritmo: Direccin: Mirada: Base de sustentacin: Posicin piernas: Posicin brazos: Marcha con los ojos cerrados: Detencin brusca: Giro y media vuelta:

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Involuntaria: Espontnea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonas: negativo Calambres: negativo Refleja: normal Reflejos: normal Tnicos: normal Clnicos: normal Mucocutneos: normal FISIOLGICO: Cutneo plantar: normal Cutneo abdominal: normal PATOLGICO: Babynski: ninguno Palmo mentoniano: ninguno Sincinesias: negativo Coordinacin: negativo Imitacipn: negativo Global: negativo Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo

9. Sensibilidad Subjetiva: Cefalea: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo Intensidad: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Sntomas acompaantes: Relacin con los alimentos: Periodicidad: Factores desencadenantes o agravantes: Relacin con el vmito: Relacin con la orina: Relacin con la deposicin: Relacin con actitudes y decbitos: Relacin con los medicamentos:

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Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma: negativo Objetiva: Superficial: Tctil: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Trmica: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo Profunda: Propioceptiva: normal Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal Batiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal 10. Perturbaciones o alteraciones trficas Msculos: Atrofia Muscular: negativo Articulaciones: Deformaciones: negativo Impotencia funcional: negativo Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo Piel: lceras perforantes: negativo 11. Disturbios neurovegetativos Tensin Arterial: normal Vrtigo: negativo Parestesia de la regin precordial: negativo Pulso Alterno: negativo

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Claudicacin intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo Sudoracin: normal Anhidrosis: negativo Bromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo Lbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo 12. Pares craneales I Olfatorio: Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo Objetiva: negativo Subjetiva: negativo II ptico: Agudeza visual: normal Lejos: normal Cerca: normal Lectura: normal Visin de colores: normal Campo visual: normal III Motor Ocular Comn: Motricidad intrnseca: normal Contraccin de la pupila: normal Motricidad extrnseca: normal Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal Elevador del prpado: normal IV Pattico: Motricidad del Oblicuo mayor: normal Abajo: normal Afuera: normal V Trigmino: Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo Supraorbitario: ausente Infraorbitario: ausente Mentoniano: ausente Motilidad masetero:

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Tono: normal Movimientos: normal Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Farngeo: presente Maseterino: presente VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrnseca: normal Estrabismo interno: negativo Diplopa: negativo VII Facial: FISIOLGICO: normal Simetra Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal PATOLGICO: negativo Parlisis Facial: positivo Asimetra Facial: positivo Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localizacin: lado derecho Sntomas acompaantes: ninguno Evolucin: progresiva Estado actual: persiste Queda de comisura: lo referido en la enfermedad actual. Lagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Paresia del Cutneo del Cuello: negativo Asimetra de apertura de los labios: positivo Hipostesia del Trago: negativo VIII Ccleo-Vestibular: Audicin: normal Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Paracusia: negativo Ruidos subjetivos: negativo Tinitus: negativo Mareo: negativo Subjetivo: negativo Objetivo: negativo Inestabilidad Postural: negativo IX Glosofarngeo: Papilas gustativas: normal

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Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor cido: normal Movilidad de la lengua: normal X Neumogstrico: Velo del paladar: normal Situacin: normal Movilidad: normal Deglucin: normal Signo de la manzana de Adn: negativo Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales XI Espinal: Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal XII: Hipogloso: Movilidad de la lengua: normal Flexin: normal Extensin: normal Lateral: normal

5. ANTECEDENTES PERSONALES Traumatismo Craneoenceflico: negativo Epilepsia: negativo Diabetes Mellitus Tipo II: diagnosticada hace 4 aos, tratada con Metformina 850 mg PO QD. Hipertensin Arterial: diagnosticada hace 6 aos, tratada con Losartn 50 mg PO QD. Cncer: negativo. QUIRRGICOS: Colescistectoma: negativo Apendicectoma: negativo TRAUMATISMO: Ninguno 6. HBITOS: Alimentario: 4 v/d Miccional: 4 v/d Defecatorio: 1 v/d Alcoholismo: negativo Tabaquismo: negativo Drogas: negativo 7. GINECO-OBSTTRICOS

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Menarquia: 13 aos
Ciclos regulares: 30x6

G: 2 P: 2 C: 0 A:0. FUM: 45 aos Anticoncepcin: negativo

Mtodos de Barrera: negativo Preservativo: negativo Diafragma: negativo Anillo Vagina: negativo Mtodos Qumicos y Hormonales: Espermicida. negativo Anticonceptivo subdrmico: negativo Pldora trifsica: negativo Pldora del da despus: negativo Mtodos Naturales: Ritmo: negativo Mtodos Quirrgicos: Esterilizacin tubrica: negativo Enfermedades Mamarias: negativo Enfermedades Fibroquisticas: negativo Abscesos: negativo Cncer Mamario: negativo

8. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: muerto Edad: 75 aos Instruccin: Primaria Ocupacin: Agricultor Patologa: Enfermedad Cerebrovascular Madre: muerta Edad: 78 aos Instruccin: Primaria Ocupacin: Quehaceres Domsticos Patologa: Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus Tipo II

Hermanos: (2) 1. Hermano: muerto Edad: 64 aos Instruccin: 6to Ao de Educacin Bsica Ocupacin: Comerciante Informal Patologa: Enfermedad Cerebrovascular 2. Hermano: muerto Edad: 68 aos Instruccin: Primaria Ocupacin: Agricultor Patologa: Cardipata Isqumica Aguda Hijos: (2) 1. Hija: viva Edad: 48 aos

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Instruccin: Bachiller Ocupacin: Quehaceres Domsticos Patologa: Sin patologa aparente. Hijo: vivo Edad: 46 aos Instruccin: Bachiller Ocupacin: Guardia de seguridad Patologa: Sin patologa aparente.

2.

Otros familiares: Sin importancia

EXMEN FSICO
1. SIGNOS VITALES Tensin Arterial: 110/70 mm Hg Temperatura Bucal: 36.5C Frecuencia Cardaca: 72x Frecuencia Respiratoria:16x Pulso:72x 2. ESTADO GENERAL Apariencia General: Regular Estado Nutricional: Regular Peso: 50 Kg Talla: 1.63 cm ndice de Masa Corporal: 18.8 Actitud: Tipo: Astnico 3. PIEL Y ANEXOS Piel: Color: Palidez: positivo Rubicundez: negativo Cianosis: positivo Ictericia: negativo Melanosis: negativo Despigmentacin: negativo Temperatura: conservada Elasticidad: conservada Turgencia: conservada Aspecto: normal Humedad: normal lceras: negativo

Pelo:

Color: negro

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Uas: Textura: normal Brillo: normal Implantacin: covexa hacia delante Resistencia: normal

Aspecto: normal Forma: regular Tamao: normal Brillo: normal Implantacin: resistente

4. CABEZA 1. Crneo: Forma: Normoceflico Puntos dolorosos: ausente Frontal: ausente Temporal: ausente 2. Cara: Facies: normal Parlisis facial: positivo Corea: negativo Corea Menor: negativo Corea Mayor o de Huntingtun: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Ttanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalea congnita: negativo Febril: negativo Renal: negativo Acromeglica: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Sndrome de Cushing: negativo Alcohlica: negativo Leonina: negativo Ojos: Prpados: normal Posicin: normal Entropin: negativo Ectropin: negativo Volumen: normal Movilidad: normal Aumentada: negativo Disminuida: negativo Pestaas: normal Implantacin: normal Color: negro

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Volumen: normal Triquiasis: negativo Conjuntivas: Color: normal Humedad: normal Lisura: normal Globos Oculares: normal Tensin Ocular: normal Situacin: normal Exolftalmus: negativo Efnoltalma: negativo Estrabismo: negativo Crnea: normal Forma: normal Lisura: normal Brillantez: normal Cejas: Ubicacin: normal Cola de la ceja: presente Escleras: transparentes Pupilas: Color: negra Forma: redonda Tamao: 3mm aproximadamente Situacin: centrales Nmero: una en cada globo ocular Hippus fisiolgico: normal Reflejo a la luz: normal Reflejo consensual: normal Reflejo a la acomodacin: normal Acomodacin: normal Odos: Pabellones Auriculares: Forma: normal Tamao: normal Implantacin: normal Conducto Auditivo Externo: Permeabilidad: normal Membrana Timpnica: no valorada Color: Forma: Membrana de Sharpnell: Ombligo: Mango de Martillo: Tringulo Luminoso: Nariz: Pirmide Nasal: Implantacin: normal Forma: normal Tamao: normal Fosas Nasales: permeables

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Cornetes: normal Carrillos: normal Mucosa: no explorada Tabique: no explorada Luz nasal: no explorada Secreciones: no explorada

Boca: Mucosas Orales: Humedad: conservada Color: rosados Labios: Color: rosados Comisura labial: simtrica Forma: normal Tamao: normal Lengua: Humedad: semihumeda Tamao: normal Macroglosia: negativo Microglosia: negativo Color: rosada Aspecto: normal Saburral: positivo Escrotal: negativo Geogrfica: negativo Movilidad: normal Piezas Dentarias: Completas: positivo Incompletas: negativo Prtesis: negativo Estado de higiene: bueno Amgdalas: Aspecto: normal Volumen: normal Color: rosado Paladar: normal Aspecto: normal Forma: normal Color: rosado Estructuras: Paladar Duro: normal Paladar Blando: normal Velo del Paldar: normal Movilidad: normal vula: normal Patolgico: Negativo Paladar Ogival: negativo Paladar hendido: negativo Orofaringe: no congestiva Forma: normal

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Color: rosado 3. CUELLO: Movilidad: normal Adenomegalia: negativo Ingurgitacin Yugular: negativo Tiroides: normal Tamao: OA Consistencia: normal Movilidad: normal Nodulaciones: normal 5. TRAX: 1. Caja Torcica: Inspeccin: Forma: normal Palpacin: Elasticidad: conservada 2. Pulmones: Inspeccin: Movimientos respiratorios visibles Tiraje: negativo Intercostal: negativo Supraclavicular: negativo Subcostal: negativo Palpacin: Expansibilidad pulmonar: conservada Frmito: conservado Auscultacin: Murmullo vesicular: conservado Estertores: negativo Secos: Roncus: negativo Sibilancias: negativo Hmedos: Crepitantes: negativo Subcrepitantes: negativo Burbujeo: negativo Soplo tubrico: negativo Pectoriloquia: conservada Percusin: Claridad Pulmonar: negativo Matidez Pulmonar: negativo Submatidez Pulmonar: negativo Timpanismo: negativo Hipersonoridad: negativo 3. Corazn: Inspeccin: Latido de la punta: Visible quinto espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular Thrill: negativo Palpacin:

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Latido de la punta: palpable en quinto espacio intercostal lnea medio clavicular Frmito Cardaco: negativo Auscultacin: Ruidos Fisiologicos: Ruidos cardiacos: normales Ruidos sobreaadidos: negativo 1. Frote Pericrdico: Negativo Ubicacin en el precordio: negativo Base: negativo Foco Artico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocardico: negativo Vrtice: negativo Foco Tricspideo: negativo Foco Mitral: negativo Intensidad: negativo Tono: negativo Alto: negativo Bajo: negativo Timbre: negativo Irradiacin: negativo Cuello: negativo Hemitorax derecho: negativo Regin axilar: negativo Epigastrio: negativo Duracin: negativo Corta: negativo Larga: negativo Relacin con la Respiracin: negativo Inspiracin: negativo Espiracin: negativo

2. Soplos: negativo
Ubicacin en el precordio: negativo Ubicacin en el ciclo cardiaco: negativo Base: negativo Foco Artico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocrdico: negativo Vrtice : negativo Foco Tricspideo: negativo Foco Mitral: negativo Ubicacin en el ciclo cardiaco: negativo Base: negativo Sstole: negativo Distole: negativo Vrtice: negativo Sstole: negativo Distole: negativo Intensidad: negativo Irradiacin: negativo

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Foco Artico: negativo A cuello y punta del corazn: negativo Foco Mitral: negativo Todo precordio y axila izquierda: negativo Tono: negativo Alto: negativo Bajo: negativo Timbre: negativo En olla de vapor: negativo Musical: negativo spero: negativo En pio de gaviota: negativo En diamante: negativo En banda: negativo En maquinaria o locomotora: negativo Aspirativo: negativo Rumor o retumbo: negativo Soplito miserable: negativo Maniobras: Negativo Rivero Carvallo: negativo Azoulay: negativo Valsalva: negativo Posicin: no valorada Pachone: no valorada

Percusin: rea precordial: normal Localizacion: pex: normal Lmite hepatopulmonar: normal Delimitacin de la silueta diafragmtica: normal Delimitacin del borde derecho de la silueta cardiaca: normal Delimitacin del borde izquierdo de la silueta cardiaca: normal Esquematizacin de la silueta cardiaca total sobre el pericardio: normal 6. ABDOMEN Inspeccin: Forma: normal Redes venosas colaterales: negativo Estras: negativo Palpacin: Superficial: Tensin Abdominal: suave y depresible Hipertona: negativo Hipotona: negativo Sensibilidad: negativo Hiperestesia cutnea: negativo Espesor de la pared: normal Depsito graso: negativo Edema de la pared: negativo

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Profunda: Puntos Dolorosos: negativo Solar: negativo Epigstrico: negativo Vesicular: negativo Apendicular: negativo Mac. Burney: negativo Lanz: negativo Renales Anteriores: negativo Ureterales: negativo Superior: negativo Medio: negativo Inferior: no explorado Suprapbico: negativo Centeno: negativo Puntos Pancreticos: negativo Cabeza: negativo Cuerpo: negativo Cola: negativo Vsceras: Estmago: negativo Que se examina: Ptosis gstrica: negativo Curvatura mayor: negativo Tumores: negativo Como se examina: Maniobra de Glennard: negativo Maniobra de Leven: negativo Intestino: negativo Que se examina: Asas Intestinales: negativo Asa del Ileon: negativo Signo de Walchl: negativo Como se examina: Maniobra de Hausseman: negativo Hgado y vescula: negativo Que se examina: Tamao: normal Forma: normal Movilidad respiratoria: normal Consistencia: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Como se examina: Maniobra de Brugsch: negativo Maniobra de Mathiev: negativo Maniobra de Devoto: negativo Maniobra de Chauffard: negativo Maniobra de Murphy: negativo Maniobra de Pron: negativo

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Bazo: negativo Que se examina: Tamao: normal Forma: normal Movilidad: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Borde Anterior: normal Como se examina: Palpacin en decbito dorsal: negativo Palpacin en medio decbito lateral derecho: negativo Palpacin en posicin sentada: no explorada Rin: negativo Que se examina: Tamao: normal Forma: normal Movilidad: normal Consistencia: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Como se examina: Maniobra de Guyon: negativo Maniobra de Israel: negativo Maniobra de Goelt: negativo Maniobra de Belington: negativo Apndice: negativo Qu se examina: Palpacin superficial: negativo Hiperestesia Cutnea: negativo Plastron Apendicular: negativo Contractura Cutanea: negativo Palpacin Profunda: negativo Puntos Apendiculares: negativo Punto de Mc. Burney: negativo Punto de Lanz: negativo Cmo se examina: Maniobra de Haussman: negativo Maniobra de Mac Kessack: negativo Maniobra de Blumberg: negativo Auscultacin: Chapoteo: negativo Ruidos hidroareos intestino: normal Borborismo: negativo Silencio abdominal: negativo Signo de la gota de agua: negativo Sonidos metlicos: negativo Percusin: Cmara Area Gstrica: normal

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Timpanismo: normal Intestino: normal Estmago: normal Matidez: normal Hgado: normal Bazo: normal 7. LUMBAR Inspeccin: normal Forma: normal Palpacin: normal Vrtebras: normal Apfisis Espinosas: normal Vallex Medio (apfisis espinosa): negativo Espacios Interespinosos: normal Vallex Interespinoso: negativo Canales Vertebrales: normal Vallex Lateral (canal vertebral): negativo Msculos: normal Tono muscular: normal Puntos dolorosos: negativo Lumbares Superior: negativo Lumbares Medio: negativo Lumbares Inferior: negativo Renoureteral Posterior: negativo Percusin: Puo percusin: negativo Directa: negativo Indirecta: negativo Irradiacin: Anterior: negativo Lateral: negativo 8. ANOPERINEAL: No valorada Inspeccin: Coloracin: no valorado lceras: no valorado Fstulas: no valorado Fisuras : no valorado Paquetes Vasculares: no valorado Palpacin: Tacto Rectal: No realizado Esfnter: Tono: Estenosis: Atona: Mucosa Rectal: Fstulas: Tumores: Abscesos:

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Cuerpos Extraos: Examen de los rganos vecinos: Fondo de saco rectovesical: Fondo de saco rectovaginal: Utero: Anexos: Vejiga: Extremo inferior de los urteres: Examen del dedo del guante: No valorado

1. INGUINOGENITAL : No valorada
Inspeccin: rganos Genitales Externos: Vello: Anomalas anatmicas: Lesiones de piel y mucosa: Palpacin: Tacto Vaginal: No valorado Vagina: Consistencia: Longitud: Dimetro: Masas Laterales: Crvix: Tamao: Consistencia: Regularidad: Situacin: Permeabilidad: Cuerpo Uterino: Forma: Volumen: Situacin: Posicin: Movilidad: Consistencia: Regularidad: Anexos (Trompas y Ovarios): Tamao: Consistencia: Movilidad: Dolor: 2. EXTREMIDADES Superiores: Inspeccin: normal Forma: simtricos Longitud: normal Palpacin: normal Dolor: negativo Edema: negativo Localizacin: negativo Direccin: negativo

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Grado: negativo GradoI: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo Inferiores: Inspeccin: normal Forma: simtricos Longitud: normal Palpacin: normal Dolor: negativo Edema: negativo Localizacin: negativo Direccin: negativo Grado: negativo GradoI: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo 3. EXAMEN NEUROLGICO 1. Psquico: Nivel: normal Profundidad del coma: ninguno Grado I: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo Contenido: normal Desorientacion: negativo Ideas delirantes: negativo Agitacin Psicomotriz: negativo MINI METAL STATE: 35/35 Orientacin: 10/10 Orientacin en el Tiempo: Qu da es hoy? Viernes Diga el Hospital, ciudad, pas, provincia: HPRDR- RiobambaChimborazo- Ecuador Qu hora es? 12: 00 pm. En qu mes estamos? Diciembre En qu ao estamos? 2011 Qu da ser maana? Sbado Cuntos das faltan para que llegue el domingo? Contesta 1 da Orientacin: 10/10 Orientacin Autopsquica: Cmo se llama? MEDD

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Cuntos aos tiene? 30 En qu trabaja? Profesora Estado Civil: Casada Direccin: Mariana de Jess y Circumbalacin En qu pas naci? Ecuador En donde estuvo hace una semana? Riobamba

Orientacin en el Espacio:
Sabe donde est Ud. En este momento? SI En qu calle queda su casa? Mariana de Jess En qu barrio? No refiere En qu ciudad? RIOBAMBA Cmo se llama este barrio? No refiere Cmo se llama esta ciudad? Riobamba Orientacin en el Espacio: Sabe donde est Ud. En este momento? SI En qu calle queda su casa? Mariana de Jess En qu barrio? No refiere En qu ciudad? RIOBAMBA Cmo se llama este barrio? No refiere Cmo se llama esta ciudad? Riobamba Conciencia de la Situacin: Sabe por qu esta aqu? SI sabe Sabe quien la trajo hasta aqu? SI sabe Sabe por qu la trajeron? SI sabe

Fijacin: 3/3 Repita estas tres palabras: dlares, caballo, manzana

Concentracin y Clculo: 8/8 Si tiene 30 dlares y me va dando de tres en tres; cuntos le van quedando? Si responde Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en forma descendente Memoria 3/3 Recuerda las tres palabras que le dije antes? SI RECUERDA Lenguaje y Construccin: 11/11 Mostrar un bolgrafo; qu es esto? Responde Repita esta frase: En un trigal haban cinco perros Si repite Una manzana y una pera son frutas; verdad? Si responde Qu son un perro y un gato? Animales Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo sobre la mesa Lo realiza Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos : Lo realiza Escriba una frase: lo realizo correctamente. Realice un dibujo: Se le pidi que realizara un pentgono y lo hizo correctamente. Confusin: negativo Desorientacin: negativo Ideas delirantes: negativo

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Agitacin Psicomotriz: negativo 2. Sueo: Horario: 23:00 05:30 am Insomnio: negativo Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo Trastornos Conductuales del sueo: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo Alucionaciones hipnagnicas: negativo Premoniciones: negativo Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueo: negativo 3. Lenguaje: Afasia: positivo Broca o no fluente: positivo Wernicke o fluente: negativo 4. Praxia: Apraxia: negativo Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo 5. Facies: FISIOLGICA: Simetra facial: normal Cambios en la disposicin general del rostro: negativo Armona: normal Expresin: normal PATOLGICAS: positivo Parlisis facial: positivo Lado: derecho Corea: negativo Mayor: negativo Menor: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Ttanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidroceflea congnita: negativo

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Febril: negativo Renal: negativo Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo Alcoholica: negativo Lenica: negativo Tetnica: negativo 6. Actitud: FISIOLGICA: Decbito: dorsal pasivo De pie: normal Sentado: normal PATOLGICAS: normal Meningitis: negativo En gatillo de fusil: negativo Ttanos: negativo Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo Hemiparesia: negativo Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espstica: negativo Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo Cada: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo Pie: negativo Equino: negativo Varum: negativo 7. Equilibrio: Esttico: Romberg: Normal Barany: Normal Dedo-Nariz: Normal Dedo-Dedo: Normal Taln-Rodilla:Normal Dinmico: Marcha: Normal Barany: Normal 8. Motricidad:

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Voluntaria: normal
Movimientos: normal Pleja: negativo Velocidad: normal Bradicinesia: negativo Hipercinesia: negativo Fuerza: 5/5 Maniobra de Oposicin: normal Maniobra Prensiles: normal Maniobra Deficitaria: normal Coordinacin: normal Maniobra: Dedo-dedo: normal Dedo-nariz: normal Taln-rodilla: normal Alteraciones: Dismetra: negativo Hipermetra: negativo Descomposicin: negativo Disinergia: negativo Pasiva: Tono Muscular: normal Hipertona: negativo Hipotona: negativo Atona: negativo Distona: negativo Automtica: Respiracin: Cheyne Stokes: negativo Hiperventilacin Neurognica Central: negativo Apnestica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo Atxica: negativo Palabra / Habla: Disfona: negativo Afona: negativo Disartria: negativo Mmica: normal Hipomimia: negativo Hipermimia: negativo Deglucin: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandbula: normal Esfago: normal Masticacin: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal

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Labios: normal Lengua: normal Mandbula: normal Esfago: normal Marcha: normal Ritmo: normal Direccin: normal Mirada: normal Base de sustentacin: normal Posicin piernas: normal Posicin brazos: normal Marcha con los ojos cerrados: normal Detencin brusca: normal Giro y media vuelta: normal Involuntaria: Espontnea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonas: negativo Calambres: negativo Refleja: normal Reflejos: normal Tnicos: normal Clnicos: normal Mucocutneos: normal FISIOLGICO: Cutneo plantar: normal Cutneo abdominal: normal PATOLGICO: Babynski: negativo Palmo mentoniano: negativo Sincinesias: negativo Coordinacin: negativo Imitacin: negativo Global: negativo Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo 9. Sensibilidad

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Subjetiva: Cefalea: negativo Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma: negativo Objetiva: Superficial: Tctil: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Trmica: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo Profunda: Propioceptiva: normal Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal Balestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal 10. Perturbaciones o alteraciones trficas Msculos: Atrofia Muscular: negativo Articulaciones: Deformaciones: negativo Impotencia funcional: negativo Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo Piel: lceras perforantes: negativo 11. Disturbios neurovegetativos Tensin Arterial: normal Vrtigo: negativo Parestesia de la regin precordial: negativo Pulso Alterno: negativo

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Claudicacin intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo Sudoracin: normal Anhidrosis: negativo Bromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo Lbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo 12. Pares craneales I Olfatorio: Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo Objetiva: negativo Subjetiva: negativo II ptico: Agudeza visual: normal Lejos: normal Cerca: normal Lectura: normal Visin de colores: normal Campo visual: normal III Motor Ocular Comn: Motricidad intrnseca: normal Contraccin de la pupila: normal Motricidad extrnseca: normal Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal Elevador del prpado: normal IV Pattico: Motricidad del Oblicuo mayor: normal Abajo: normal Afuera: normal V Trigmino: Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo Supraorbitario: ausente Infraorbitario: ausente Mentoniano: ausente Motilidad masetero: Tono: normal

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Movimientos: normal Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Farngeo: presente Maseterino: presente VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrnseca: normal Estrabismo interno: negativo Diplopa: negativo VII Facial: FISIOLGICO: normal Simetra Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal PATOLGICO: negativo Parlisis Facial: negativo Asimetra Facial: negativo Queda de comisura: negativo Lagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Asimetra en la apertura de los labios: nagativo Paresia del Cutneo del Cuello: negativo Hipostesia del Trago: negativo VIII Ccleo-Vestibular: Audicin: normal Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Paracusia: negativo Ruidos subjetivos: negativo Tinitus:negativo Mareo: negativo Subjetivo: negativo Objetivo: negativo Inestabilidad Postural: negativo IX Glosofarngeo: Papilas gustativas: normal Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor cido: normal Movilidad de la lengua: normal

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X Neumogstrico: Velo del paladar: normal Situacin: normal Movilidad: normal Deglucin: normal Signo de la manzana de Adn: negativo Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales XI Espinal: Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal XII: Hipogloso: Movilidad de la lengua: normal Flexin: normal Extensin: normal Lateral: normal

13. Fondo de ojo: No Valorada por falta de instrumentos (oftalmoscopio) Papila ptica: Edema de papila: Arterias y venas: Mcula: Retina: Retinopata: Periferia del fondo de ojo: SIGNOS Y SNTOMAS SIGNOS Cefalea Escotomas Visin Borrosa Fotofobia Irritabilidad Labilidad Emocional AGRUPACIN SINDRMICA SNTOMAS Peso 50 kg IMC 18.8 Palidez Presente Cefalea +++/++++

DIAGNSTICO 1. Migraa con Aura 2. Anemia

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS BIOMETRIA HEMATICA Leucocitos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas VGM CMH Recuento de Glbulos Rojos Monocitos % Eosinfilos % Linfocitos % Neutrfilos % 11600 10 33 30000 85 32 4.20 2.3 1.2 42.3 50.4 3500-11000 12-15 35-46 1. 000 a 4. 000 mil/mm3 80 a 95 m 30 y 35 picogramos/ glbulo rojo. 4.20 - 5.40 M/l 5.5 - 11.7 % 0.9 - 2.9 % 40.5 - 45.5 % 40.0 - 65.0 %

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Criterios Migraa con aura tpica Migraa con Aura atpica Cefalea por tensin

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Intensidad 6/10 Localizacin Frontal Tipo Pulstil Periodicidad cada 3 das Irradiacin hemicrneo derecho Horario vespertino Causa estrs Desencadenantes son los alimentos y el calor Duracin 4 horas Escotomas Visin Borrosa Fotofobea Irritabilidad Labilidad emocional Cefalea +++/++++ TOTAL X 13 X 9 X X X X X X X X X X X X X X X X 6 X X X X X X X X X X

DIAGNOSTICO DEFINITIVO MIGRAA CON AURA TPICA ANEMIA

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Dieta General

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Aumentar el consumo de alimentos que contengas Hierro como los vegetales verdes Evitar el consumo de comida condimentada Eliminar o disminuir el stress psicolgico Evitar el sueo excesivo o insuficiente Cumplir el horario de comidas Evitar estmulos intensos Realizar Ejercicio Tomar agua 2 litros al da TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Acemetacina 60 mg POTID por 30 das Citalopram 20 mg POQD por 30 das Ketazolan 30 mg POHS por 30 das