FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. g. h. i. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Instansi Induk Status Kepemilikan Akreditasi

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. «««««««««... NPSN

5. Kantor Dinas Propinsi

/

/
2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

1. Pemerintah Pusat

* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah Kelompok SMK 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang orang

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.

j.

k. l. n.

Jumlah Siswa Jumlah Guru

m. Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) per Rumpun Mata Pelajaran Rumpun MP Umum IPA IPS Bahasa
............................ ............................

Kelas 1

Jumlah Rombongan Belajar Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6

JUMLAH

JUMLAH * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal isilah butir o, p dan q o. p. q. r. Bidang Pendidikan Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan Kecamatan s. t. u. v. w. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

III/a 18. k. PNS 2. . Mata Pelajaran Lain 4. Isilah butir berikut : *) Jika Anda Pengawas Sekolah 1. d. Jumlah Sekolah Binaan 7. IV/c 7. g. Nama Lengkap Jenis Kelamin Ijazah Terakhir Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY 3 0 1 0 7 0 8 1 7 0 7 5 S A M O S I R Perempuan D1 D2 D4/S1 S2 S3 Tahun belakang S P d 7 1 1 2 2 4 1 9 9 8 3 1 0 0 1 NPSN Centang Jika Ya : : : SANGKARNIHUTA TOBA SAMOSIR SUMATERA UTARA IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN S M A N E G E R I 2 B A L I G E Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? A L D O N laki-laki SLTA depan 1 9 NUPTK f. e.2 1. TMT Golongan 4. Katholik 4. KTP Agama Status Kawin Orang tua Status Kepegawaian 5 5 5 6 7 4 9 6 5 1 2 0 0 0 0 3 G P 2 1 1 I R S A N G 1 2 1 2 0 0 5 8 3 5 1 1..1 dan n. TMT sbg Pendidik/Tendik 0 1 (1) Guru (2) Tenaga Kependidikan Formal Pendidik/guru adalah guru yang mengajar TenagaKependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan 1 / 0 1 / 1 9 9 8 Jumlah Jam Perminggu Jumlah Jam Perminggu 2 4 n * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru.. Protestan 3. IV/b 6. Isilah butir n.. Budha 6. Tempat. Pangkat/Golongan 3. Sekolah belum sedang proses sudah pada tahun tidak / / / / pernah. oleh ««««««««« TMT TMT / / / / 8. Kawin 2. Tgl Lahir No. III/b / 1 0 2. SMA & SMK 2. PNS DPK 3. Hindu 5.. Apakah Anda pernah mengikuti diklat kepengawasan *) Jika Anda Kepala Sekolah 1. IV/d / 8. I/d # III/d # IV/a 5.. 2 4 / 1 2 / 1 9 7 1 Nama Ibu Kandung 1. c. GTT 6. TMT sebagai Guru 2.. GURU HONDA TK II * Jika anda PNS.. Sertifikasi Guru 6. IV/e 0 6 / 9. II/d 17. Jabatan sebelum Kepala Sekolah. TMT Sebagai Kepala Sekolah Tersebut 2. II/c 16. PNS DEPAG 4.. III/c / 2 0 0 7 m. TMT di Sekolah ini 5. II/a 14. I/b 11... GTTPNS 7. sebagai Guru TMT . TMT PNS 2. h. Jika Pengawas Mapel **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di petunjuk pengisian format (01 .. Jabatan Sebelum menjadi Pengawas : 1) Dari Kepala Sekolah TMT / / 2) Dari Guru 3) Dari Pejabat Struktural 6. GURU HONDA TK I 9.. Sertifikasi Guru p.. I/c 4.09) 5. * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. Tugas Pokok Anda 0 13 0 1 1 1 / 0 1 / 1 9 9 8 3. Khong Hu Chu 1. Nama Sekolah/Madrasah Instansi NSS/ Nomor Registrasi b. i. Mata Pelajaran/Guru Kelas 3. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak 0 3 D O M S A S I N A G A . 1 9 9 9 1. GURU BANTU 8.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP & SMA SMA&SMK SMP. j. Isilah butir berikutnya : 1. I/a 10. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam : **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di petunjuk pengisian format (01 . GTY 5.12) 4. Nomor Sertifikat 0 belum 0 1 0 0 0 5 *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis / 0 1 / 1 9 9 8 sedang proses sudah pada tahun 2 0 0 8 2 0 8 1 5 6 0 0 5 8 8 *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis r Sertifikasi bidang studi r o. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah Tersebut : / / 3.. II/b 15. Islam 2.

S U T O M O B A L I G E (Sesuai KTP) Kelurahan S A N G K A R N I H U T A Kecamatan B A L I G E S A M O S I R U T A R A No HP 0 8 1 3 6 1 4 8 7 0 9 6 . Lisensi Kepala Sekolah q. jika kurang jelas baca petunjuk pengisisan PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini VALIDITASI DATA PEMUTAKHIRAN Mengetahui Kepala SMA Negeri 2 Balige Responden. Jika Anda Kepala TAS. belum sudah sedang proses belum / sudah dari non guru sudah pada tahun *) Jika Anda Tenaga Perpustakaan 1. Jika Anda Kepala Lab. sebelumnya dari guru s *) Jika Anda Tenaga Laboran 1. S.3. 26 Januari 2012 Danjor Nababan. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran. Sertifikasi Pengelolaan perpustakaan 4.. dalam program keahlian B52 **) Isilah Kode Angka Sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 . Jika Anda Teknisi Lab. i d i r .. Jabatan pokok spesifik Anda 3. S.46) t. *) Jika Anda Administrasi Sekolah 1. Jika Anda Kepala Perpustakaan.. NIP 19711224 199801 1 001 . TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut 2. MM NIP 19681119 199403 1 005 Aldon Samosir. Apakah memiliki Sertifikasi Teknisi 6. c o . Sertifikasi Kepala TAS Kepala Administrasi Sekolah sudah TMT TMT dari non guru / belum / / / Pelaksana / / Petugas Khusus 4. sebelumnya dari guru Kepala Perpustakaan Sekolah / Tenaga Perpustakaan belum TMT TMT / / / / r. Jabatan pokok spesifik Anda 3.Pd. Lulus sertifikasi Guru 4. q. No Telpon Rumah s RT RW Kode Pos 2 2 3 1 2 Provinsi S U M A T E R A Email Pribadi a m o s a l d o n @ y a h o o KETERANGAN Isilah dengan huruf kafital dan mudah dibaca. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium TMT TMT / / Laboran / / sudah sudah / / belum belum 3. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium 5. Balige. TMT sebagai Tenaga Laboran Sekolah tersebut 2..Kabupaten/Kota T O B A r. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Alamat Rumah J l ..Pd. sebelumnya dari guru dari non guru 4. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut 2.

1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. PNS NIP Jenjang Sekolah S D Tahun Masuk 2 0 0 6 S I N A G A T A M B U N A N Status Tempat lahir Anak BALIGE AK BALIGE AK AK BALIGE Tanggal Lahir 1 1 / 0 9 / 1 3 / 1 1 / 0 9 / 1 0 / 2 0 0 1 2 0 0 3 2 0 0 5 keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.d. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat SMA Negeri 2 Balige Jl.2 No. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 1 .d. dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Kartini Soposurung Balige Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT PNS TMT : 1/1/1998 TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 2 4 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif KELUARGA Nama Ibu Kandung D U M A 2 1. Siantar IKIP Medan PBS Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang 1 1 1 1 Tahun Masuk Lulus Bahasa Indonesia 9 9 9 9 7 8 8 9 7 4 7 2 1 1 1 1 9 9 9 9 8 8 9 9 4 7 0 6 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. Anak Nama MIKHALINDO SAMOSIR ARISTODO SAMOSIR TESSALONIKA SAMOSIR : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD Negeri SMP Negeri 2 Parapat SPG Negeri 2 P. NON PNS D O M S A 2.

Belum/Tidak 2. Tobasa Aktivitas/Kegiatan Ketua dalam kegiatan pelaksanaan model pembelajaran Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ASURANSI/ KESEHATAN / DLL) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Sampai Tahun 1 9 9 4 1 9 9 6 Tahun Masih menerima tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak PENULISAN BUKU Dari Tahun Penerbit WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA No. KKPS.8 No. Belum/Tidak Kepribadian 2. KKKS. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Ya / 1. MGMP. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 Jenis Workshop PTK SBI Worksop Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Tahun Peran Penyelenggara LPMP Sumatera Utara Dinas Provinsi Sumatera Utara 2 0 0 8 Peserta 2 0 0 6 Peserta STUDI BANDING No. 1 2 3 4 5 10 No. UJI KEDUA 2 . 1 2 3 4 5 13 No. Belum/Tidak Profesional c Apakah Sudah Remediasi B. Bulan. 1 2 3 4 5 Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun A. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / 1. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. Ya 2. 1 2 3 4 5 Jenis Beasiswa Ikatan Dinas Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan 2006 2007 Publikasi Keterangan Penelitian Tindakan Kelas ³Upaya Meningkatkan Kemampuan Menulis Puisi dengan Metode Sumbang Kata Melalui Penayangan Video Penelitian Tindakan Kelas ³Meningkatkan Kemampuan Membaca Cepat Melalui Pembelajaran Kooperatif pada Siswa Kelas X. UJI PERTAMA a.2 SMA Negeri 2 Balige Tahun 2008 PENINGKATAN PROFESI (KKG. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Organisasi Profesi) Organisasi MGMP Bahasa Indonesia Kab. Ya Sosial 1.

Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / / 1. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial B.a. Bulan. Bulan. Ya 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / / 1. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Ya Sosial 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional 3 . UJI KETIGA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal.

. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 18 No. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 18 No. Luar Negeri No. Kab/Kota«««««««««««««. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b.13 No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 14 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 17 No.200« «««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««« 4 . 1 Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 15 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 19 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden «««««««««.«««««««««. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 16 a.. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi «««««««««««««««.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful