LAMPIRAN B -1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN
(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN
THAILAND, BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON
Nama (Huruf Besar): ROHANA BINTI MAT ISA
No. Kad Pengenalan: 780705-03-5810
Gred/Kategori/Kumpulan(**)/Pangkat:
DG1-1

Jawatan: PPP

Gaji: 2419.45
Pendapatan
(RM)

Elaun-elaun: 970..97

Taraf Perkahwinan: Belum/Sudah(*)
Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan)

Jumlah: 3390.42
MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI
Nama (Huruf Besar): MUHAMAD HISHAMUDDIN BIN ABDUL RASHID
No. Kad Pengenalan: 710507-06-5177
Gred/Kategori/Kumpulan(**)/Pangkat/
Lain-lain (Swasta):

Gaji
Pendapatan
(RM)

Jawatan: JURUTEKNIK

: 2100.00

Elaun-elaun : 200.00
Jumlah

: 2300.00

Nama dan Alamat Kementerian/
Jabatan/Agensi/Majikan(Swasta):
CHAO YUAN INDUSRIAL SDN BHD,
LOT 6164, LORONG TIUNG,
TELUK PANGLIMA GARANG,
42500 KUALA LANGAT, SELANGOR

MAKLUMAT TANGGUNGAN
Bilangan: ___-___ orang (anak-anak serta orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:

Nama

Umur
(Tahun)

43100 HULU LANGAT. Alamat Rumah Lama: F-5-7. SELANGOR Nama dan Alamat Pejabat Baru: SK BUKIT TINGGI.2012 Tarikh melaksanakan pertukaran: 01. SELANGOR 42000 PELABUHAN KLANG.00 Unsur Bayaran Berubah: (2) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [Ressit ____________] Sebelum : RM _________ X _________ orang X 3 hari: RM ______________ Selepas RM _________ X _________ orang X 3 hari: RM ______________ : Jumlah: RM Atau Elaun Lojing (Bagi pegawai sahaja): Sebelum : RM _________ X _________ orang X 3 hari RM ______________ Selepas : RM _________ X _________ orang X 5 hari RM ______________ Jumlah: RM (3) Tambang Perjalanan: Tambang Pengangkutan Awam: (i) Jalan Darat: RM _________________ (ii) Jalan Air: (Resit ______________________) RM _________________ (iii) Jalan Udara: (Resit ______________________) RM _________________ Jumlah: RM . LORONG SELAT INTAN 3/2. CHERAS.01. SELANGOR Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru: 80 km.00______ Selepas RM __45___ X ___2_____ orang X 5 hari: RM _ 450.00 (2) Pemberian Pindahan: (Kadar Bujang/Keluarga(*) RM 700.2012 Nama dan Alamat Pejabat Lama: SK TUN ABDUL AZIZ MAJID. 43200 SELATAN 25D.01. BANDAR BUKIT TINGGI. 41200 KLANG. TAMAN SURIA PENDAMAR.MAKLUMAT PERTUKARAN Tarikh kuatkuasa pertukaran: 01. TAMAN CHERAS INTAN. SELANGOR MAKLUMAT TUNTUTAN Unsur Bayaran Tetap: (1) Elaun Makan: Sebelum : RM __45___ X ___2_____ orang X 3 hari: RM __270. JALAN CHERAS Alamat Rumah Baru: NO 10.00______ : Jumlah: RM 720.

100 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ 150 km selepas 1.00 RM RM1716.16 .00 RM 17.00__ 150 km selepas 500 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ Kuasa: 1500_ 150 km selepas 650 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ Kelas: _A___ 150 km selepas 850 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ No.550 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ Setiap km selepas 1.250 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ 150 km selepas 1.000 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ Setiap km selepas 1.00 (4) Tambang pengangkutan barang (Lihat Jadual 1): (i) Jalan raya: Jarak __________ km Bagi: 50 km ke bawah 200 km selepas 50 250 km selepas 200 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ 250 km selepas 500 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ 250 km selepas 750 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ 250 km selepas 1.700 km ________km X ________ sen/km: RM _________ Jumlah: RM 56.000 km : RM ___150.MAKLUMAT TUNTUTAN Atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan: Jarak ____80 _____ km Jenis Kenderaan: Bagi: _VIOS______ 500 km pertama ____80_ km X ___70___ sen/km: RM __56.400 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ 150 km selepas 1.00___ ________km X ________ sen/km: RM _________ Jumlah: Atau (ii) Jalan Laut: (Resit _____________________________________________) JUMLAH [(1) hingga (5)]: Belanja Pelbagai [(_______________________1__ %) daripada jumlah (1) hingga (5)]: JUMLAH BESAR: RM 240.16 RM 1733. Pendaftaran: 150 km selepas 950 km _______ km X ________ sen/km: RM _________ _WRD4008_____ 150 km selepas 1.00___ km ___30__ km X ____300_ sen/km: RM _ 90.

dan (d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/Jabatan/Agensi tempat bertugas lama/baru (*) Tarikh : 01. (b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa . (c) Butir .p.01.2012LAI 2007 …………………………………… ( Tandatangan ) PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran sebagaimana kelayakan pegawai Tarikh : ………………………………… ( Tandatangan ) ………………………………….PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) Perjalanan pada tarikh . ( Nama ) …………………………………. ( Jawatan ) b. Ketua setiausaha / Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada ) Pendahuluan Diri Di beri: RM Tolak: Tuntutan sekarang RM Baki dituntut/Baki dibayar balik: RM .butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.tarikh tersebut adalah benar.

........31....... Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar (bagi pertukaran dalam negeri sahaja) ...........KELUARGA......... SELANGOR d....TETAP DAN BERPENCEN. (Nyatakan berkeluarga/bujang) 13..... Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya:SK BUKIT TINGGI............................. ... 7......................... Jantina: ...........80................................. Tarikh sumi / isteri bertugas di tempat baru: 2002 g.............2006......f....01.... F/P) ....... Taraf Perkahwinan:.........................Lampiran A ( SPK 16/1994 ) Borang Permohonan Bayaran Perpindahan Dan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran Atas Permohonan Sendiri ____________________________________ BAHAGIAN 1 1.............-1/11/3/2 JLD................................................................ 5............................................km 11......... No......... SELANGOR .................. 3..... Alamat tempat bertugas (suami/isteri): … CHAO YUAN INDUSTRIAL SDN BHD...03................................... hingga . 6 Tahun Bulan 8....2011................... Jawatan: .. Nama suami/isteri: … MUHAMAD HISHAMUDDIN BIN ABDUL RASHID ……………......ROHANA BINTI MAT ISA........... Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir: Dari: .......12........... 42500 KUALA LANGAT......... SELANGOR .......................................................... 10.......................................... Skim Perkhidmatan: ..........................780705-03-5810..A39950........ BANDAR BUKIT TINGGI..................................................................................(No............ Tarikh mula bertugas (suami/isteri): 2002 e.............. Kad Pengenalan: ................ Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya:- SK TUN ABDUL AZIZ MAJID...... 41200 KLANG...... No......................................................................... (sesalilnan surat hendaklah disertakan) 12.................. 43100 HULU LANGAT.. Saya memohon pertukaran atas kadar: . 2............. ...... Butir-butir keluarga:- a.............................PPP DG1-1......................... c........................ 9. b.............. TELUK PANGLIMA GARANG................5.REN 500............... rujukan surat arahan pertukaran: JPNS...... Bilangan anak dalam tanggungan: ..................................BERKAHWIN.................................................................................................. Pekerjaan suami/isteri: … JURUTEKNIK ….......... 4.............................................PEREMPUAN............... Adakah suami / isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran ? Ya / Tidak ................ Nama: .......... 6..... LOT 6164 LORONG TIUNG...........

Nyatakan tarikh dan tempat pertukaran:- -- kali Tarikh Tempat 14.4 __________________ __________________________________________ 14. Sebab-sebab pertukaran: Kerana mengikuti suami/isteri yang telah bertukar terlebih dahulu.5 __________________ __________________________________________ 15.1 __________________ __________________________________________ 14.(Jika ya sertakan dokumen-dokumen berkaitan) 14.3 __________________ __________________________________________ 14.2 __________________ __________________________________________ 14. Tarikh pertukaran suami/isteri: ________________________________________ ( Kepilkan surat arahan pertukaran ) Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima insentif pendalaman: ( Pek. 1/91 ) Sebab-sebab kesihatan pegawai / ahli keluarga (anak dan isteri) (kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan) Menjaga ibu / bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan penjagaan rapi/ (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan) Menuntut kadar keluarga kerana ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ 16. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. (Sila gunakan lampiran berasingan jika tidak mencukupi) Membeli rumah di Bandar Puteri Klang atas pinjaman perumahan _ . Bil. Perkhid. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas.

2012 ( ROHANA BINTI MAT ISA) Nama dan Tandatangan Pemohon BAHAGIAN II (Diisi oleh pegawai atasan pemohon) Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah didapati benar Tarikh : Tandatangan Pengetua/ Pegawai Pelajaran Daerah dan Cop Jawatan BAHAGIAN III (Disi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan) Permohonan bayaran perpindahan Encik/Puan/Cik _____________________________________________ * diluluskan / tidak diluluskan Tarikh : .01. Tarikh : 01. Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini._ 17.

Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri Nota: * Potong yang tidak berkenaan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful