STOMACO

Struttura della mucosa Epitelio di superficie cellule colonnari: secrezione di muco e bicarbonati Ghiandole gastriche o o Cardiali muco Fondo/corpo o Antrali Secrezione acida dello stomaco Sostanze favorenti: ACh (nervo vago), gastrina (cell G cellule parietali), istamina (ECL recettore H2) Sostanze inibenti: o o somatostatina (cell D inibisce il rilascio di gastrina da parte delle cell G), secretina, colecistochinina, peptide gastrico inibente, VIP, peptide YY (tutti peptidi rilasciati dal duodeno in presenza di acido nel lume duodenale), o prostaglandine E (mastcellule della lamina propria gastrica) Aumento infezione da HP antrale: diminuzione inibizione da parte delle cell D ulcera duodenale Sindrome di Zollinger-Ellison: tumore endocrino producente gastrina, situato a livello pancreatico o duodenale MEN-1 geneticamente determinato: aumento della massa di cellule secretorie Secrezione di muco e bicarbonati dello stomaco Muco: acqua + glicoproteine Fattore stimolante: prostaglandine Diminuzione infezione da HP diffusa, con gastrite atrofica: riduzione delle capacit secretive ulcera gastrica Alterazioni della secrezione gastrica Cellule G gastrina Cellule D somatostatina Cellule parietali (ossintiche) HCl, FI Cellule principali (peptiche) pepsinogeno Cellule enterocromaffini (ECL) istamina

Secrezione ormonale: Leptina rilasciata in seguito allassunzione di cibo saziet Grelina rilasciata a digiuno fame

Funzione motoria stomaco Pacemaker tra il 1/3 superiore e il 1/3 medio ella grande curvatura: cellule interstiziali di Cajal Velocit di svuotamento gastrico o o Cibi a rapido svuotamento liquidi neutri, iso-osmolari, acalorici Cibi a lento svuotamento solidi, liquidi acidi o iper-osmolari, grassi Gastroparesi idiopatica Gastroparesi diabetica Dispepsia funzionale

Disordini della motilit gastrica o o o

Helicobacter Pylori HP: principale causa di gastrite cronica, ulcera peptica gastrica e duodenale, linfoma gastrico primitivo, fattore di rischio per k gastrico Epidemiologia: 80% di popolazione infetta nei paesi in via di sviluppo, 30-50% nelle popolazioni industrializzate; trasmissione oro-fecale, oro-orale Patogenesi: ureasi (neutralizza acidit producendo ammonio e bicarbonato), motilit e adesine si localizza sopra lepitelio, senza invadere la lamina propria; il danno mediato dai prodotti delle ureasi, dallazione delle fosfolipasi e da tossine (VacA e CagA) Conseguenze dellinfezione o La maggior parte dei soggetti infetti sviluppa una gastrite cronica superficiale antrale (asintomatica, non atrofica) in seguito allo sviluppo di ipergastrinemia, possono andare incontro ad ulcera duodenale o Una percentuale minore di pazienti sviluppa una gastrite estesa al corpo (pangastrite o gastrite multifocale) rischio di ipocloridria o possibile ulcera gastrica maggior rischio di adenocarcinoma gastrico

Gastrite cronica HP-relata rischio di atrofia gastrica dell1-2% annuo Test invasivi Test rapido allureasi prima scelta tra gli invasivi; si valuta il pH del campione istologico: se alcalino, presente lHP (ureasi: urea ammoniaca e bicarbonato) Esame istologico evidenzia leventuale presenza di lesioni pre-cancerose (gastrite atrofica, metaplasia intestinale, displasia) o cancerose Coltura in disuso; permette lantibiogramma

Diagnosi dellinfezione test da effettuare a 2-4 settimane di distanza da terapia con PPI/ATB o

Test non invasivi

13

C-urea breath test test del respiro prima scelta in assoluto; si somministra

acqua con urea marcata con 13C (13C-urea) urea idrolizzata dallureasi in ammoniaca e 13CO2 un aumento della 13CO2 nel respiro indica la presenza dellHP Terapia o Trattamento dellinfezione raccomandato solo in caso di:

Sierologia dosaggio anticorpi IgG contro HP (ELISA) Test fecale

Ulcera peptica gastrica o duodenale Linfoma gastrico Gastrite atrofica Precedente gastroresezione per cancro gastrico Nei soggetti con familiarit di I grado per cancro gastrico

nei soggetti dispeptici senza ulcera il trattamento non raccomandato (solo il 20-30%

migliora); i pazienti asintomatici infetti non devono essere trattati o Triplice terapia Gastrite Danno della mucosa gastrica in presenza di infiltrato infiammatorio ( diagnosi istologica) o Cause o o o Infezione da HP Autoimmune Reazioni di ipersensibilit Superficiale, non atrofica infiltrato nella mucosa indicativo della presenza di HP Atrofica: riduzione/scomparsa delle cellule ossintiche, sostituite da metaplasia intestinale Corpo/fondo diminuzione delle cellule parietali (ipocloridria, diminuzione FI) e delle cellule principali; possibile Anemia Perniciosa Antrale il 30-40% dei pazienti sviluppa ulcera duodenale Sintomi della gastrite cronica da HP o o Asintomatica; nella maggior parte dei casi perdura per tutta la vita 10-20%: sindrome dispeptica dolore epigastrico a digiuno, che recede con lassunzione di cibo, sensazione di ripienezza post-prandiale, distensione, saziet Le gastropatie da FANS, alcool, reflusso biliare, ipertensione portale, Menetrier, RT-CT non presentano invece i caratteri istologici della flogosi PPI (facilita azione degli antibiotici) + 2 antibiotici tra claritromicina, metronidazolo e amoxicillina

Gastrite cronica Interessa solitamente sia il corpo che lantro - tipi: o o

Segni della gastrite cronica da HP o Anemia (micro/macrocitica) in caso di interessamento del corpo/fondo Macrocitica: in caso di atrofia delle cellule parietali, si perde la produzione di FI Microcitica: in caso di atrofia delle cellule parietali, la diminuzione della secrezione acida e la riduzione dellacido ascorbico (vit C) non permettono la riduzione del ferro ferrico (Fe+++) a ferro ferroso (Fe++), che la forma assorbibile

Diagnosi o Gastroscopia con biopsie; indicata in caso di pazienti con sintomi aspecifici se: Et > 45 anni Familiarit di primo grado per neoplasie del tratto digestivo alto Anemia micro/macrocitica

Evoluzione: in una piccola percentuale, c il rischio di progressione a ulcera peptica gastrica o duodenale oppure a atrofiametaplasiacancro o linfoma gastrico Terapia o Terapia eradicante in caso di infezione da HP (specialmente se interessa corpo/fondo, visto il rischio neoplastico) triplice terapia o Leradicazione dellinfezione porta ad un immediato miglioramento della gastrite

Ulcera peptica Soluzione di continuo o perdita di sostanza della mucosa duodenale o gastrica (cratere) che supera sempre la muscolaris mucosae 2-3% della popolazione; quella duodenale pi frequente di quella gastrica o duodenale: 30-40 aa; gastrica: 50-70 aa HP la causa del 90% delle ulcere duodenali e dell80% di ulcere gastriche; il 10-15% dei soggetti infetti (specialmente VacA e CagA +) sviluppa unulcera peptica leradicazione dellinfezione determina la guarigione definitiva; o La seconda causa sono i FANS, soprattutto in pz >75 anni, che fanno terapie antinfiammatorie ad alte dosi, con uso concomitante di CCS o anticoagulanti 15-30% dei consumatori abituali di FANS sviluppano unulcera gastrica 1,5-3% sviluppano unulcera duodenale

incidenza in diminuzione riduzione della prevalenza dellinfezione da HP o

FANS: inibizione COX diminuzione prostaglandine diminuzione

secrezione muco e bicarbonati: danno della mucosa mediato dallacido; le ulcere da FANS sono pi spesso antrali o Forme non comuni: gastrinoma (Zollinger-Ellison), mastocitosi sistemica, iperplasia delle cell G antrali ( tutte queste determinano un incremento della secrezione acida), RT-CT o o Ulcere da stress diminuita perfusione della mucosa gastrica Ulcere in corso di Chron o di altre malattie sistemiche

Storia clinica: malattia cronica con cicatrizzazioni e recidive e possibile comparsa di complicanze Ulcera duodenale o 90% pazienti con ulcera duodenale presenta infezione da HP a livello antrale (senza atrofia delle ghiandole ossintiche) o infezione antrale danno cellule D aumento dei livelli di gastrina aumento della produzione di acido metaplasia gastrica in duodeno, colonizzata dallHP duodenite ed ulcera duodenale o il 20% dei pazienti presenta invece unaumentata produzione di acido non dipendente dallinfezione da HP, ma probabilmente dovuta ad una maggior massa di cellule parietali

Ulcera gastrica o o 80% pazienti con ulcera gastrica presenta infezione da HP coinvolgente tutto lo stomaco gastrite atrofica multifocale (gastrite diffusa/pangastrite) riduzione capacit secretive e alterazione dei meccanismi di difesa della barriera mucosa

Quadro clinico dellulcera gastrica e duodenale o Sintomatologia intermittente ed episodica, riacutizzazioni intervallate da periodi di benessere o 50%: dolore epigastrico, irradiato posteriormente ulcera gastrica dolore sordo, subito dopo il pasto ulcera duodenale dolore urente, a digiuno o notturno, si attenua con lassunzione di cibo o Sintomi dispeptici: ripienezza, gonfiore post-prandiale, nausea, pirosi, inappetenza Emorragia: pi frequente ematemesi/melena, shock ipovolemico; o anche stillicidio ematico con anemia sideropenica o Perforazione libera in cavit addominale: esordio drammatico, con dolore addominale improvviso e violentissimo o Ostruzione stenosi pilorica da fibrosi/cicatrizzazione nausea e vomito postprandiale o Penetrazione dellulcera nel pancreas dolore epigastrico costante irradiato posteriormente

Complicanze: nell1-2% dei pazienti allanno o

Diagnosi o o (Rx con pasto baritato)

Gastroscopia con biopsie (almeno 5) Biopsie necessarie in caso di ulcera gastrica DD con ulcera maligna Ulcera duodenale invariabilmente benigna Almeno 2 test (se negativi) per ricercare linfezione da HP Indagare lassunzione di FANS

Diagnosi eziologica

Terapia o Ulcere da HP o Trattamento antibiotico eradicante linfezione da HP PPI (durante la somministrazione degli antibiotici) PPI

Ulcere non HP

Cancro dello stomaco 90% dei tumori dello stomaco sono adenocarcinomi o o o incidenza in diminuzione modifica abitudini alimentari (conservanti) screening endoscopico individuazione di early gastric cancer 50-70, sesso maschile Lauren Intestinale Diffuso Fattori di rischio o Ambientali: carni salate o affumicate, nitriti e nitrati, tossici ambientali e professionali, fumo o HP: fattore di rischio (x 4-6 volte) presente nel 90% dei pz con k gastrico in questi pz, linfezione (VacA+, CagA+, BabA2+) si associa a gastrite cronica atrofica del corpo, con metaplasia intestinale ed ipocloridria (situazione che favorisce la produzione di nitriti) Condizioni precancerose o Gastrite cronica atrofica, Anemia perniciosa, Metaplasia intestinale (pseudovilli e cell caliciformi), Displasia epiteliale o Displasia basso grado controlli endoscopici con biopsie Displasia alto grado trattamento chirurgico o ablativo endoscopico Ming Espansivo Infiltrativo Descrizione Ben differenziato Scarsamente differenziato

Classificazione istologica

Ulcera gastrica: basso rischio di evoluzione maligna c per problema di DD tra ulcera gastrica benigna e carcinoma ulcerato Stomaco resecato azione irritativa del reflusso biliare: rischio dipende dal tipo di intervento (maggiore con BII) Gastropatia ipertrofica di Mntrier (con protidodispersione e ipoalbuminemia) K nel 10% dei casi Polipi adenomatosi gastrici (se >2 cm) T: Tis, T1 (T1a mucosa; T1b sottomucosa), T2 (muscolare), T3 (peritoneo viscerale), T4 (strutture adiacenti) TC, ecoendoscopia

Stadiazione o

N: N1 (1-6 linfonodi), N2 (7-15 linfonodi), N3 (>15 linfonodi) Ecografia addome, TC Ecografia fegato, TC, laparoscopia (per fegato e carcinosi peritoneale), PET M: metastasi a distanza Early gastric cancer invade solo mucosa-sottomucosa (T1), indipendentemente dallinvasione dei linfonodi e dalle metastasi a distanza sopravvivenza a 5 anni dell8090%

Biologia molecolare alterazioni di: o o Clinica o Perdita di peso, anoressia, dolore vago o Disfagia se il tumore prossimale Sintomi di allarme: predita di peso, vomito, anemizzazione fase avanzata Sospetto: dispepsia in pz >50 anni Oncosoppressori: p53, APC Oncogeni: c-met, c-erb2

Massa epigastrica, epatomegalia (localizzazioni secondarie), ingrossamento linfonodo di Troisier/Virchow (fossa sovraclaveare sin), noduli sottocutanei di Sister Mary Joseph ombelicali

Evoluzione o o o Disseminazione linfatica Per via ematogena fegato e polmone Metastasi allovaio (da caduta in peritoneo): tumore di Krukenberg Laboratorio: in fase avanzata, anemia sideropenica, aumento VES e LDH; alterazione enzimi epatici se ci sono localizzazioni secondarie o Marcatori: CEA indicazioni: Sintomatologia non transitoria a carico del tratto digerente superiore, in et matura o avanzata, specialmente nel sesso maschile Precedente riscontro di lesioni precancerose Familiarit per carcinoma gastrico Tipo I: rilevato. Tipo II: superficiale. Tipo III: ulcerato DD con ulcera benigna; se si sospetta unulcera benigna, dopo il trattamento di questultima bisogna effettuare endoscopia con biopsie Endoscopia

Diagnosi o

Early gastric cancer pu essere distinto in 3 tipi :

Il carcinoma gastrico avanzato pu essere diviso secondo Borrmann in 4 tipi : Tipo I: polipoide. Tipo II: polipoide ulcerato. Tipo III: infiltrante ulcerato. Tipo IV: diffusamente infiltrante

Terapia o Chirurgica trattamento radicale Tumore antrale gastroresezione subtotale Tumore prossimale gastroresezione totale si associano ampia linfadenectomia, rimozione di grande e piccolo omento, resezione di organi eventualmente aderenti al tumore o Early possibile mucosectomia Anastomosi gastrodigiunale, stomia cutanea a valle della stenosi, protesi cardiale Palliativa in caso di stenosi o I tumori gastrici non rispondono bene n alla CT, n alla RT

Linfoma gastrico primitivo Rappresenta il 3% delle neoplasie maligne dello stomaco Si sviluppa a partire dal MALT Infezione da HP presente nel 90% dei pazienti leradicazione dellinfezione porta a regressione del linfoma a basso grado di malignit o La mucosa gastrica presenta follicoli linfoidi (normalmente non presenti) in risposta allinfezione da HP Dispepsia non ulcerosa Sintomi dispeptici in assenza di ulcera o altre patologie gastrointestinali Infezione da HP presente nei 2/3 dei casi leradicazione dellinfezione non porta ad un significativo miglioramento della sintomatologia Polipi gastrici infrequenti Iperplastici no rischio trasformazione maligna Adenomatosi rari, potenziale trasformazione maligna Amartomatosi rari, no trasformazione maligna