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Tudo, ou quase tudo, sobre a vitamina B12 (Cobalamina)

Eric Slywitch - Nutrlogo O que voc vai encontrar neste texto Como vegetariano adoraria dizer que nesse tipo de opo alimentar no necessria a preocupao com nenhum nutriente. No entanto os estudos cientficos sobre a adequao nutricional da dieta vegetariana nos mostram que a vitamina B12 o nico nutriente que talvez no consigamos uma perfeita adequao, no caso dos veganos. Os vegetarianos encontram enormes dificuldades de orientaes mdico/nutricionais devido desinformao de muitos profissionais com relao ao vegetarianismo. Segundo a ADA (American Dietetic Association) e nutricionistas do Canad em seu posicionamento sobre dietas vegetarianas de 2003 encontramos o seguinte parecer: Os profissionais da nutrio tm a responsabilidade de apoiar e encorajar os que demonstram interesse pelo consumo de uma dieta vegetariana. Textos da ADA de 1997 j afirmavam que a dieta vegetariana pode ser utilizada em todas as etapas da vida (incluindo a gestao e a infncia). Cerca de 8 anos aps ainda ouvimos absurdos sobre a dieta vegetariana. E o que pior: por profissionais ligados rea de nutrio. O objetivo desse material o de esclarecer as inmeras dvidas que tenho ouvido a respeito da vitamina B12 no contexto da dieta vegetariana. Espero que esse texto ajude a orientar voc que vegetariano, simpatizante ou que tem a inteno de se tornar vegetariano. Esse texto tambm pode ser til aos profissionais de sade que gostam de estudar e que tm contato com vegetarianos. O nosso foco aqui com relao vitamina B12. Procurei montar um texto relativamente completo. Entremos em acordo: vitamina B12 e cobalamina so sinnimos !! Vamos conhecer essa vitamina hidrossolvel (solvel em gua) de cor rosa ? Histrico

Revisando a literatura mdica, alguns pesquisadores demonstraram que em 1824 j existiam relatos de uma doena (anemia perniciosa), geralmente fatal em 1 a 3 anos aps o seu diagnstico. A soluo teraputica surgiu apenas em 1926 quando George Minot e Willian Murphy demonstraram que a ingesto diria de uma dieta contendo bife de fgado levemente cozido levava a uma remisso da anemia aps alguns meses. A vitamina B12, ou Cobalamina, foi isolada pela primeira vez em 1948 simultaneamente nos Estados Unidos e na Inglaterra. Em 1963 foram descobertas as primeiras funes metablicas dessa vitamina. Em 1979 as suas funes metablicas foram elucidadas e a sua sntese concluda. Desde o seu desenvolvimento histrico 2 prmios Nobel foram recebidos devido a ela. Para que serve essa vitamina ? Resumidamente: para a formao do sangue, manuteno do sistema nervoso e funcionamento normal da vitamina B9 (cido flico). Quanto precisamos dessa vitamina ? As doses recomendadas podem apresentar pequenas variaes conforme a fonte utilizada. Segundo a Food and Nutrition Board, 1998, as recomendaes so (valores em mcg/dia): 0 a 6 meses 6 a 12 meses 1 a 3 anos 4 a 8 anos HOMENS 09 a 13 anos 15 a 18 anos 19 a 50 anos Mais de 50 anos MULHERES 09 a 13 anos 15 a 18 anos 19 a 50 anos 0,4 0,5 0,9 1,2 1,8 2,4 2,4 2,4 1,8 2,4 2,4

Gestao Lactao Como essa vitamina formada ?

2,6 2,8

A nica forma da cobalamina ser fabricada (sintetizada) atravs de bactrias. Portanto, so as bactrias quem produzem a vitamina B12. Se so as bactrias que produzem a B12, por que ela pode ser encontrada nas carnes e no fgado ? A presena de vitamina B12 nas carnes se deve ao fato de que os animais ingerem ou absorvem (quando produzidas pelas bactrias do seu trato gastrointestinal) a vitamina (produzida pelas bactrias !!). A presena de vitamina B12 no leite e nos ovos se deve passagem dela do animal para as suas secrees. Alis, 50 a 90 % da vitamina ingerida pelos animais estocada no fgado. A cobalamina no pode ser encontrada em alimentos de origem vegetal ? Vamos deixar isso bem claro: quem produz essa vitamina so as bactrias !! Da mesma forma que frango e peixe no so vegetais (voc vegetariano j ouviu muito esse tipo de equvoco, no ouviu ?), bactrias tambm no so vegetais. Plantas no produzem vitamina B12 !!! Portanto, se existir B12 em qualquer alimento de origem vegetal isso ocorreu por contaminao bacteriana. OBS Pode tambm ocorrer vitamina B12 por contaminao das carnes, mas o alto teor de cobalamina existente nelas se deve sua presena na prpria carne (ingesto e absoro do animal) e no por contaminao. Curiosidade Morcegos de fruta obtm B12 pelo consumo inadvertido (o bicho ceguinho !!) de insetos nas frutas.

Morcegos mantidos em cativeiro recebendo uma dieta com frutas limpas (lavadas) morrem de neuropatia (doena dos nervos) decorrente de falta de B12 em 9 meses.

Ns temos bactrias no intestino grosso. Elas so capazes de produzir B12 para ns ? Capazes de produzir sim. O problema absorv-la. Os principais microorganismos intestinais que produzem a B12 se chamam actinomices. Veremos mais adiante que o local que essas bactrias habitam (intestino grosso) posterior ao local de absoro (60 cm finais do intestino delgado). Outros estudos mostram que quando h contaminao do intestino delgado por bactrias do intestino grosso ocorre competio pela B12 ingerida. No somos ruminantes. No temos vrias cmaras gstricas e nem a mesma abundncia de flora desses animais nessas cmaras. No somos capazes de adquirir a B12 da mesma forma que as vacas. Portanto: nada feito !! No confie na sua flora intestinal como suprimento de B12. Vegetarianos ingerem menos B12 ? Depende da quantidade de produtos animais ingeridos, da higienizao dos alimentos e de quem estamos comparando. Alguns estudos demonstraram que onvoros: Homens comendo 2400 kcal e 70 g de protena ingeriam 5,2 mcg de B12 por dia Mulheres comendo 1400 kcal e 53 g de protena ingeriram 5,6 mcg de B12 por dia A ingesto de fgado contribua para essas diferenas. Ingesto com a dieta vegetariana: 0,25 a 0,5 mcg/dia proveniente da atividade bacteriana no alimento, gua e de derivados de leite ou ovos ingeridos. Ateno !! Dietas fornecendo 0,5 mcg/dia de B12 ou menos esto associadas com uma alta proporo de pessoas com nveis sanguneos mais baixos dessa vitamina. No seja teimoso !!

Se voc vegetariano, principalmente se vegano, no d mole para a B12. Inmeros estudos demonstram que vegetarianos tm nveis sanguneos mais baixos de B12. A ndia um pas pobre onde as condies de higiene so precrias e grande parte da populao come com a mo. Tudo a favor das bactrias e da B12. Um estudo na ndia com 15.000 pessoas, quase todas vegetarianas demonstrou que 54 % tinham baixas concentraes sanguneas de B12. Portanto: no confie nas bactrias como fonte de cobalamina ! Se eu cozinhar o alimento perderei a B12 contida nele ? A vitamina B12 termoestvel, ou seja, resiste elevao de temperatura. Pesquisas demonstram que ela se mantm estvel a 100oC por longos perodos. Portanto ela resiste ao cozimento ! No entanto, a cobalamina destruda na presena de pH > 9, oxignio, ons metlicos (Cu, Mo, Mn) e agentes redutores (ascorbato). Com relao destruio por oxignio, devemos lembrar que no alimento ela est protegida, pois se encontra ligada aos nutrientes. As fontes de vitamina B12 nos alimentos (segundo o Departamento de Agricultura dos EUA) Flocos de cereais comprados prontos, enriquecidos, 28 g Leite de vaca, xcara (125 ml) Ovo 1 grande (50 g) Fermento nutricional (Red Star Vegetarian Support Formula) em miniflocos, 1 colher de sopa (3 g) Leite de soja ou outros leites vegetais enriquecidos, xcara (125 ml) Carnes vegetais enriquecidas, 28 g ** Curiosidade: fgado de vaca, 100 g 0,6 a 6,0 mcg 0,4 a 0,5 mcg 0,5 mcg 1,5 mcg 0,4 a 1,6 mcg 0,5 a 1,2 mcg 100 mcg

J ouviu falar sobre os anlogos da Vitamina B12 ? Pois , existem algumas substncias ingeridas muito parecidas com a vitamina B12, mas que no tm a mesma funo dela. So os chamados anlogos da vitamina B12. Os anlogos da B12 podem ser produzidos por tcnicas de preservao de alimentos, pelo cozimento e pela microflora intestinal (as bactrias intestinais). Esses anlogos podem interferir com a absoro da B12 verdadeira (atrapalha a sua ligao com uma substncia chamada Fator Intrnseco) ou apresentar efeitos txicos se absorvidos. Durante o processo digestivo o nosso organismo tem formas de isolar e remover esses compostos. Alimentos no confiveis como fonte de B12 Alimentos como algas marinhas e espirulina podem conter anlogos da B12. Nem as algas e nem os produtos fermentados de soja podem ser considerados fontes confiveis de B12.

Gestao, Lactao e Infncia Gestao, lactao e vegetarianismo As reservas de B12 so passadas para o feto nos ltimos 2 meses de gestao. Se a me tem baixas quantidades de B12 o beb nascer com um estoque baixo. A deficincia pode ocorrer, principalmente se a me que o amamenta no usar suplementao de B12, j que a concentrao de cobalamina no leite equivalente concentrao no sangue da me. Mas se h estoque de B12 nas pessoas, por que suplementar a gestante ? A resposta simples: estudos demonstram que a ingesto de B12 durante a gestao tem mais influncia sobre a quantidade da vitamina que passa para o beb do que a quantidade do estoque da me. Mes vegetarianas (veganas) amamentando oferecem menos vitamina B12 para

os seus bebs ? Sim !!! Mulheres com dieta mista (dieta que inclui carne) tm 0,04 mcg/100 ml de vitamina B12 no seu leite. Mulheres veganas mostram um valor de 3 a 4 vezes menor.

Sintomas de deficincia de B12 no lactente Geralmente o desenvolvimento da criana normal at os 4 primeiros meses de vida. As deficincias se tornam mais evidentes entre 6 e 14 meses de vida.

Os lactentes tornam-se irritveis e letrgicos, recusam alimentos slidos e so fracos. Param de sorrir, no sustentam a cabea e no se viram. Torcem as mos constantemente, ficam hipotnicos (pouco tnus muscular). Os olhos no fixam e nem acompanham os objetos. Podem estar em coma. Pode ocorrer pigmentao anormal do dorso das mos e em torno das unhas. Ocorre atraso no desenvolvimento, anemia, fgado e bao aumentados. A concentrao sangunea de B12 baixa.

** A resposta ao tratamento com B12 excelente, desde que diagnosticada a tempo. Crianas vegetarianas As crianas veganas devem receber uma fonte segura de B12 (suplementao e/ou alimentos fortificados). O metabolismo da Vitamina B12 Para compreender melhor a cobalamina precisamos entender o seu metabolismo. Vamos l ? Sempre que vamos estudar bioqumica ou fisiologia precisamos primeiro conhecer as regras do assunto. Eis as regras: 1. S para relembrar a anatomia, a ordem dos compartimentos na digesto

(em negrito esto os pontos principais para entender a vitamina B12):

boca (tem enzimas digestivas e pH alcalino) esfago (serve apenas como passagem para o alimento). Mede 25 cm. estmago (armazena e digere os alimentos, principalmente proticos. Tem pH cido). Mede 25 cm. Produz uma substncia chamada fator intrnseco (guarde bem essa informao sobre o fator intrnseco. Ela ser necessria para a leitura do resto do texto !!!) Intestino delgado. dividido em 3 pores: - duodeno (tem cerca de 25 cm, recebe as secrees digestivas do pncreas e da vescula biliar e alcaliniza o contedo gstrico proveniente do estmago) - Jejuno mede 2 a 3 metros funo de absoro, principalmente. - leo mede 3 a 4 metros funo de absoro, principalmente. - Intestino grosso (Tem cerca de 1,5 m, alta concentrao de bactrias e funo de absoro de lquidos e outras substncias)

2. 3. 4. 5. 6.

quando ingerimos um alimento com B12 precisamos torn-la disponvel. A entra o processo digestivo. No existe B12 livre nos alimentos. absolutamente necessrio haver a produo de uma substncia chamada Fator intrnseco. Quem produz o fator intrnseco o estmago. A vitamina B12 no consegue ser absorvida sozinha. Para ser absorvida ela precisa estar ligada ao Fator intrnseco. Portanto: se no h Fator intrnseco no h absoro de B12. O Fator intrnseco s consegue se ligar B12 em pH alcalino. A absoro da B12 (ligada ao Fator intrnseco) ocorre no leo terminal. Vamos ver ento como tudo ocorre. Escreverei FI no lugar de Fator intrnseco, ok ? Ao ingerirmos um alimento com B12, precisamos deixar essa B12 disponvel para ser ligada ao FI. Comea a digesto. O estmago o principal rgo responsvel pela liberao da B12 do alimento. Ok: B12 liberada do alimento no estmago. Vamos unir o FI com a B12. Essa ligao ocorre no intestino (pH alcalino). Agora temos a vitamina B12 ligada com o FI. No final do intestino (nos ltimos 60 cm do leo terminal) esse complexo (FI + B12) absorvido. Essa absoro tambm depende de clcio, pH alcalino (maior que 6) e

componentes da bile (composto liberado pela vescula biliar). O que ocorre depois que a vitamina B12 absorvida ? Ela transportada para diversas clulas. Ocorrem diversas reaes muito complexas. Dessas reaes, o que interessante saber que quando h pouca vitamina B12 o nvel sanguneo de 2 compostos ficam elevados. Esses compostos so o cido Metilmalnico e a Homocistena. Por que saber isso ? Porque podemos dosar essas substncias no sangue. Se encontrarmos os seus valores elevados possvel que haja falta de B12.

O que precisamos saber sobre a absoro dessa vitamina ? Importante: h um limite de absoro para a quantidade de B12 ingerida em uma nica refeio. A explicao se deve ao fato de que os transportadores do FI + B12 ficam cheios (saturados) e no conseguem absorver mais do que a oferta. Quanto podemos absorver em uma nica refeio ? Resposta: 1 a 1, 5 mcg. A capacidade de absoro volta ao normal aps 4 a 6 h da primeira dose. Assim, podemos absorver de 1 a 1,5 mcg a cada 4 a 6 horas. Portanto, se forem feitas 3 refeies com boa quantidade de B12 podemos absorver 4,5 mcg por dia. O que ocorre depois que a vitamina B12 absorvida ? Ela transportada para diversas clulas. Ocorrem diversas reaes muito complexas. Dessas reaes, o que interessante saber que quando h pouca vitamina B12 o nvel sanguneo de 2 compostos ficam elevados. Esses compostos so o cido Metilmalnico e a Homocistena.

Por que saber isso ? Porque podemos dosar essas substncias no sangue. Se encontrarmos os seus valores elevados possvel que haja falta de B12. O armazenamento e consumo da B12 Quanto um adulto pode armazenar de Vitamina B12 ? Cerca de 3 a 5 mg. Aproximadamente 50 a 90 % est armazenada no fgado. Se o estmago for completamente retirado (gastrectomia total) ocorrer falta do FI. Quanto tempo ir demorar para surgir anemia por deficincia de B12 ? O tempo depende do estoque de B12 que a pessoa tem antes da cirurgia. Alguns autores demonstraram que isso geralmente demora de 4 a 7 anos.

Por que demora esse tempo todo ? O que ocorre que o organismo tem meios de reaproveitar a vitamina. O nosso prprio organismo elimina uma pequena quantidade de B12. Ela lanada no intestino pela vescula biliar e sai pelas fezes. Ao invs de elimin-la pelas fezes o nosso organismo consegue coloc-la de volta no organismo. Esse ciclo chamado de ciclo ntero-heptico (ciclo que leva a vitamina do ntero (intestino) para o heptico (fgado)). Esse ciclo reaproveita 1 mcg/dia de B12, o que corresponde a cerca de 2/3 da vitamina que excretada por essa via. Somando os fatos: Nosso estoque de B12 3 a 5 mg. Reaproveitamos 1 mcg/d de B12 (ciclo ntero-heptico) Se no ingerirmos nada de B12 (ou no tivermos mais o FI) os nossos estoques sero suficientes para 2500 dias ou mais.

A deficincia de vitamina B12 Os sinais e sintomas da deficincia de B12 Muitas pessoas que tm anemia megaloblstica (anemia com clulas grandes, que pode ser devido falta de B12) referem poucas queixas, mas praticamente todas referem melhora aps reposio de B12. Estudo com 95 pacientes com anemia megaloblstica nutricional (todos vegetarianos indianos) foram vistos ao longo de 14 anos. Havia 52 homens e 43 mulheres. Idade dos estudados: 13 a 80 anos. As queixas eram:

Cansao (33%) Respirao curta (25%) Perda de apetite (23%) Perda de peso (22%) Dores generalizadas (19%) geralmente decorrente de deficincia associada de clcio e vitamina D Vmito (19%) Parestesia alterao de sensibilidade (11%): sensao de formigamento simtrica nos dedos das mos e ps um dos sintomas mais comuns. Alterao da pigmentao da pele (8%) Boca dolorida (7%) Diarria (6%) Cefalia dor de cabea (5%) Infertilidade (5%) Em 6% apenas a deficincia foi vista no hemograma (clula grande megaloblstica). Outras manifestaes descritas: Rigidez muscular e fraqueza Dificuldade de mico com hesitao, jato urinrio fraco ou mesmo reteno urinria. Constipao e hipotenso (decorrente de alterao do sistema nervoso) Irritabilidade, perturbao de memria, depresso leve e at alucinaes Perda de sensao vibratria. Msculos definhados O exame fsico pode demonstrar: Palidez Lngua lisa, careca Olhos amarelados (em 13% dos pacientes)

Pode haver reflexos exagerados ou paralisia flcida Nos casos de anemia grave os pacientes podem ter insuficincia cardaca: sopro cardaco, veias do pescoo distendidas, tornozelo inchado e aumento do tamanho do corao.

Entendendo as anemias Parece que muita gente confunde os tipos de anemia. Vamos esclarecer ! Anemia ferropriva como o prprio nome diz por privao, por falta de ferro. A clula fica pequena. Anemia megaloblstica a anemia com clula grande. Como veremos mais adiante, isso pode ocorrer por falta de B12 e/ou B9 (cido flico). Anemia perniciosa a vitamina relacionada a B12, mas nesse caso existe necessariamente relao com o FI. A clula tambm ficar grande (megaloblstica), mas a etiologia (relacionada ao FI) bem definida e por isso recebe o nome de anemia perniciosa. Outras anemias: talassemia, falciforme, sideroblstica. Apresentam outras etiologias (no so decorrentes da privao alimentar).

Como pode ocorrer a deficincia por B12 ? Existem algumas formas de ocorrer deficincia de B12. Vejamos as mais comuns : 1. Por deficincia alimentar Isso s pode ocorrer se no houver ingesto de alimentos de origem animal (carnes, ovos e lcteos); portanto nos veganos. 2. Distrbios da absoro de B12

M absoro da cobalamina alimentar Ocorre em pessoas com pouca secreo de cido no estmago (lembra-se de que a B12 precisa ser separada do alimento e isso ocorre principalmente no estmago ?). Essa situao mais comum em idosos (podem apresentar hipocloridria pouco cido no estmago). Pode ocorrer tambm em pacientes que tiveram o estmago retirado em cirurgias (tumores, por exemplo). Insuficincia pancretica Altera a secreo do pncreas e dificulta a ligao da B12 com o FI. Esse tipo de alterao pode ser decorrente do alcoolismo.

Alterao no funcionamento do FI (Fator Intrnseco) Alguns indivduos podem ter alteraes no sistema imunolgico fazendo com que as suas clulas de defesa destruam outras clulas benficas do prprio organismo. Isso se chama alterao auto-imune com produo de auto-anticorpos. Pois bem, isso pode ocorrer com o FI. O organismo cria anticorpos que destroem ou atrapalham a absoro do FI. Sem FI disponvel no conseguimos absorver a B12. Esse tipo de anemia se chama anemia perniciosa. Infestao de bactrias no intestino delgado A contaminao de bactrias do intestino grosso no intestino delgado chamase Sndrome do intestino delgado contaminado. As bactrias intrusas competem com o nosso organismo para consumir a B12 que chega ao final do intestino delgado (lembre-se que a absoro do FI+B12 ocorre nos 60 cm finais do intestino delgado). Esse tipo de complicao pode ocorrer em pessoas com divertculos (com estagnao), passagem anormal do clon para o delgado (fstulas) ou estreitamentos intestinais (doenas inflamatrias intestinais). Para que isso ocorra a concentrao de bactrias no intestino delgado precisa ser maior do que 105 microorganismos por dl. **OBS o intestino grosso tem 10.000 vezes mais bactrias do que qualquer outra regio do trato gastrointestinal. AIDS Pacientes com AIDS apresentam concentraes sanguneas mais baixas de B12. Ao que tudo indica isso pode ser devido falha de absoro do FI+B12 no intestino. Resseco intestinal Pacientes que realizaram cirurgias e no tm mais o final do intestino delgado podem desenvolver deficincia. Doenas que cursam com m absoro alimentar Aqui so includas diversas condies ou doenas que podem causar m absoro (no apenas de B12). Exemplos: sensibilidade ao glten, leso por radiao (radioterapia para pacientes com cncer em regio abdominal).

O que ocorre na deficincia de vitamina B12 ? As principais manifestaes so duas: a anemia megaloblstica e a neuropatia (doena dos nervos). J vimos os diversos sinais e sintomas acima. Outras associaes que ocorrem na deficincia: ateroma (acmulo de placas de gordura nos vasos sanguneos), defeito de formao do tubo neural (alterao que faz com que crianas nasam com srias alteraes na coluna vertebral e paralisia das pernas irreversvel), esteatose heptica (acmulo de gordura no fgado). Vamos ver tudo isso passo a passo ?

Anemia megaloblstica Mega grande. Blasto clula. Portanto: anemia de clula grande. A regra: A vitamina B12 e B9 (cido flico) so necessrias para a duplicao do DNA. Toda clula, antes de se dividir, cresce. O DNA precisa se duplicar para depois ser dividido. Quando falta B12, alm dela prpria em falta, no possvel entrar B9 na clula. Assim a clula cresce (o blasto fica mega) e no consegue se dividir.

Neuropatia (doena dos nervos) associada com deficincia de B12 O nosso sistema nervoso pode ser comparado com um sistema eltrico onde os nervos so os cabos por onde a eletricidade passa. Ao redor dos nossos nervos existe uma capa de gordura (bainha de mielina) que fundamental para a passagem do estmulo nervoso e proteo do nervo. Na falta de B12 ocorre defeito nessa capa de gordura (desmielinizao), levando a alteraes de sensibilidade.

Ateroma (placas de gorduras) A falta de B12 um fator de risco para doenas cardacas (infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral). Quando h falta de B12 ocorre aumento de uma substncia chamada homocistena, que fator de risco independente (no precisa se associar a nenhum outro fator de risco) para doenas cardacas. Na falta de B12 ocorre maior formao de placas de gordura em vrios vasos sanguneos. Isso causa maiores chances de ter um infarto ou um derrame cerebral.

Defeitos do Tubo Neural J vimos que essa vitamina fundamental para a diviso das clulas e para a integridade dos nervos. Isso crucial no desenvolvimento intra-uterino. Na falta de B12 e B9 (cido flico) o risco dessa m formao muito grande. A criana pode nascer com perda total de sensibilidade e movimentao das pernas, reteno urinria, alteraes na estrutura da coluna vertebral ... Tudo isso irreversvel j ao nascer !! Gestantes vegans : Ateno !!! Suplementao indiscutvel !! Esteatose heptica (acmulo de gordura no fgado) A falta de B12 causa alteraes metablicas que evoluem com acmulo de gordura no fgado. Esse tipo de alterao comum em etilistas de longa data.

O diagntico da deficincia de B12 Como saber se estou com deficincia de B12 ? Fique atento aos sinais e sintomas da deficincia vitamnica. Porm isso apenas no suficiente. O diagnstico de deficincia de B12 no pode ser feito baseado apenas nos sinais e sintomas de um indivduo. obrigatrio a constatao com exames laboratoriais !! Muitos estudos demonstraram que cerca da metade dos indivduos que tm a vitamina B12 em nveis baixos no sangue no apresentam sintomas considerveis. Acompanhamento mdico fundamental. Quais so os exames laboratoriais que podemos utilizar ?

Alguns exames podem auxiliar no diagnstico. Hemograma: Pode demonstrar a anemia (hemoglobina e hematcrito reduzidos) e o tamanho da clula (a parte do hemograma que mostra o tamanho o VCM volume corpuscular mdio). Se a anemia se torna mais grave ocorre diminuio das clulas de defesa (neutropenia) e das plaquetas (trombocitopenia). Ateno !!! Pessoas com baixa concentrao de B12 no sangue podem mostrar clulas de tamanho normal. Portanto: hemograma normal no significa B12 normal no sangue !! No entanto, raro encontrar deficincia clnica importante de B12 sem alterao no hemograma. Lembra daquele estudo comentado anteriormente da ndia com 15.000 pessoas, quase todas vegetarianas que demonstrou que 54 % tinham baixas concentraes sanguneas de B12 ? Esse estudo demonstrou que apenas 10 pacientes por ano eram vistos no hospital local com anemia megaloblstica. Reticulcitos: So as clulas vermelhas jovens. Na deficincia de B12 os seus nveis sanguneos ficam reduzidos (para o grau da anemia). Dosagem de B12 no sangue: o mtodo padro para diagnosticar deficincia de B12 (definida quando o valor est abaixo de 150 pg/ml). No entanto j foi observado deficincia em pessoas com nveis normais de B12 no exame (valores de 200 a 300 pg/ml). ** Estudo realizado em Londres demonstrou que os nveis sanguneos de 1.000 amostras consecutivas de indianos (predominantemente vegetarianos) eram em mdia de 198 pcg/ml. Os nveis encontrados em caucasianos com dietas mistas eram em mdia de 334 pcg/ml. ** As concentraes sanguneas de B12 foram baixas em 54 % dos 15.000 indianos (predominantemente vegetarianos) estudados. cido Metilmalnico: Na deficincia de B12 ocorre aumento do cido metilmalnico (esse aumento no ocorre na deficinciia de B9). Esse aumento pode ser detectado no sangue e na urina. Antibiticos podem reduzir e a doena renal pode aumentar o nvel sanguneo desse cido. Valores normais: 0,1 a 0,4 micromol/l. Na deficincia de B12: 50 a 100 micromol/l.

Homocistena: Se eleva na deficincia de B12 (e tambm na de B9 e B6). Algumas doenas como hipotireoidismo e doena de Down podem alterar o nvel desse composto. Teste de supresso com desoxiuridina : Utiliza-se as clulas da medula ssea. O teste de relativa dificuldade tcnica na execuo. Atualmente est restrito rea de pesquisa. Consegue diferenciar a causa (falta de B9 ou B12). Holotrascobalamina II: a protena que transporta a B12 no sangue. No realizado no Brasil. Apenas 1 laboratrio em So Paulo faz a coleta desse exame e o envia ao exterior. Como voc pode imaginar, extremamente caro. Dosagem sangunea de anticorpo anticlula parietal e de anticorpo bloqueador do fator intrnseco: Serve para diagnosticar a anemia perniciosa. O anticorpo bloqueador do FI mais especfico (praticamente no existem indivduos sem anemia perniciosa com exame positivo). Dosagem de folato (vitamina B9) no sangue: Pode ser usado na dvida da etiologia da anemia (B 12 ou B9). Ateno !! Todo exame laboratorial deve ser corretamente interpretado com a associao do quadro clnico e dos outros exames laboratoriais. Como voc viu acima pode ser um pouco complicado o diagnstico por apenas um exame ou pelo quadro clnico. Apenas um mdico com experincia na rea pode avaliar com preciso esses exames e associ-los com as alteraes clnicas. Os idosos podem ter valores diferentes Estudos com idosos que tinham neuropatia (doena dos nervos) demonstram que eles podem ter hemograma normal e concentrao sangunea de B12 normal. No entanto, a concentrao de cido metilmalnico estava elevada e se reduzia aps a oferta de B12. Isso sugere que idosos devem ser muito bem avaliados, pois podem estar com deficincia mesmo com alguns exames dentro dos valores normais.

Como fazer o diagnstico de deficincia de B12 ? O diagnstico depende de 2 condies: 1. estabelecer a deficincia de B12 em uma pessoa cuja alimentao desprovida da vitamina; 2. excluir a deficincia de B12 decorrente de m absoro (anemia perniciosa, crescimento excessivo de bactrias no intestino delgado, resseco intestinal...) Resumindo: precisamos saber quanto o indivduo est ingerindo e quanto est absorvendo. Para se ter uma idia da importncia de saber exatamente sobre a ocorrncia ou no dessas 2 condies, vejamos o resultado de um estudo realizado com indianos vegetarianos com deficincia de B12:

95 tinham deficincia nutricional de B12, ou seja, no ingeriam quantidade suficiente; 20 tinham anemia perniciosa (no absorviam adequadamente); 4 tinham anemia megaloblstica associada com falta de vitamina B9 (cido flico). Dois desses indivduos devido ao uso de lcool em excesso e 2 em gestantes.

Assim, oferecer vitamina B12 por via oral ser eficiente apenas nos indivduos que tm carncia alimentar sem distrbio de absoro. OBS a dieta vegetariana rica em vitamina B9 (cido flico). Isso pode mascarar a deficincia de B12, que muitas vezes s diagnosticada quando surgem alteraes no sistema nervoso. A deficincia de B9 causa manifestaes muito parecidas com as da deficincia de B12, exceto pela neuropatia (no ocorre na falta de B9). Por tanto, no caso de vegetarianos sempre recomendado dosar a homocistena sangunea (srica), o cido metilmalnico e a holotranscobalamina II. OBS- como j vimos anteriormente, a dosagem da holotranscobalamina II no factvel em nosso meio. Medicaes que afetam a absoro da vitamina B12 As seguintes drogas reduzem a absoro da B12: colchicina, neomicina e anticoncepcionais (usados por via oral). O lcool tambm reduz a sua absoro.

Tratando a deficinica de B12 O tratamento da deficincia de B12 Como vimos anteriormente todos os pacientes com deficincia de B12 que no tem deficincia alimentar tm m absoro. Tambm vimos que mesmo pacientes veganos com baixa ingesto de B12 podem ter anemia perniciosa, o que significa que o problema est tambm na absoro da B12. Isso precisa ser diagnosticado !!! Regra do tratamento: 1. Quem consegue absorver B12 pode ser tratado com B12 por via oral. No h problemas se optarmos em repor a vitamina de forma injetvel. 2. Quem tem problema de absoro de B12 deve receber a vitamina injetvel (intramuscular). Oferecer a cobalamina via oral no conveniente. A injeo (tratamento quando h deficincia): Utilizar a cianocobalamina (forma mais estvel, produzida por fermentao bacteriana) ou a hidroxicobalamina intramuscular. Dose: 1.000 mcg por dia por 1 semana; seguido por dose de 1 mcg em dias alternados at a normalizao da hemoglobina e do hematcrito (correo da anemia). Se existe manifestao neurolgica: manter 5.000 mcg a cada 2 semanas nos primeiros 6 meses. Na anemia perniciosa o uso intramuscular da vitamina deve ser por toda a vida. Dose: 1.000 mcg por ms no primeiro ano, seguido de 5.000 mcg por ano. (Fonte: Atualizao Teraputica, 2003). Monitorizao laboratorial: a cada 6 ou 12 meses. OBS- Biodisponibilidade da B12 quando aplicada de forma endovenosa ou intramuscular: 16 a 28 %. No tratamento por via oral (apenas quando a causa da deficincia devida privao alimentar de B12) foi demonstrado que o uso de 5 mcg uma vez ao dia conseguiu normalizar os nveis sanguneo da vitamina. O tratamento da anemia por falta de B12 com cobalamina por via oral no recomendado na literatura mdica, talvez pelo fato de que a maior causa de anemia por deficincia de B12 no seja devido deficincia alimentar.

OBS- A B12 absorvida ligada ao FI, mas existe uma outra forma de absoro chamada difuso passiva. Nesse caso, altas doses de B12 passariam do intestino para o sangue por si s (sem o FI). A absoro passiva ocorre com 1% da vitamina ingerida. O uso de altas doses para conseguir aproveitar a B12 dessa forma no recomendado. Quando menos de 5 mcg de B12 cristalina ingerida de uma s vez, cerca de 60% absorvida. Quando se usa uma dose de 5000 mcg, cerca de 1% absorvida. No h relato de toxicidade pelo uso excessivo de B12.

O que um teste teraputico ? Muitas vezes no temos recursos diagnsticos (dosagem de B12, homocistena, cido metilmalnico ...) para diferenciar a causa (falta de B12 ou B9) da anemia megaloblstica. Nesses casos podemos testarum tratamento, desde que a deficincia no esteja em grau avanado. Inicialmente aplica-se uma dose nica de 1.250 mcg de B12 intramuscular. Aps 5 a 8 dias repete-se a dosagem da hemoglobina, hematcrito e reticulcitos. Se a deficincia era devido falta de B12 ocorrer aumento importante do nmero de reticulcitos (reticulocitose) e s vezes discreta melhora da anemia. No havendo resposta ao uso da B12 utiliza-se o cido flico (B9). No havendo resposta a nenhum dos dois necessrio uma investigao especializada com um hematologista.

A resposta aps o tratamento com B12. Havendo deficincia real de B12 os indivduos referem uma notvel sensao de bem estar dentro de 1 a 2 dias aps uma injeo de cobalamina. Tambm relatam um aumento dramtico do apetite. Neste ponto, ateno !! O aumento do apetite aps a suplementao de B12 ocorre em quem tem deficincia de B12 !!

Daqui provavelmente surgiu o mito de utilizar vitaminas do complexo B para aumentar o apetite. Se o indivduo no tem deficincia no ocorrer aumento do apetite !! Ainda avaliando a resposta ao tratamento, ocorrer uma maior produo de clulas vermelhas. Isso ser evidenciado pela elevao das suas clulas jovens (reticulcitos), que atingem o seu mximo em 5 a 7 dias aps o incio do tratamento.

A manuteno da vitamina B12 Recomendao da ADA, 2003 para indivduos vegetarianos: essencial que todos os vegetarianos tomem um suplemento, usem alimentos enriquecidos ou consumam laticnios ou ovos para atingir a ingesto recomendada de vitamina B12. Quanto devo ingerir de suplementos ou alimentos fortificados ? Resposta : devemos ingerir a quantidade de B12 recomendada por dia (veja o tpico: quanto precisamos dessa vitamina por dia ?), ou seja, cerca de 2,4 mcg para adultos.

Dificilmente voc vai encontrar um suplemento com baixa quantidade de B12. O uso de cerca de 5 mcg/dia conseguiu normalizar os nveis sanguneos dessa vitamina em pessoas com deficincia em alguns estudos. Portanto, para manuteno, talvez no seja necessrio utilizar mais do que essa dosagem. No h problemas se a ingesto for maior, j que no existem relatos de toxicidade com o uso de altas doses dessa vitamina.
A recomendao utilizada pela IVU (orientao revisada por Stephen Walsh) absolutamente coerente : 1. Ingerir alimentos enriquecidos 2 ou 3 vezes por dia para obter pelo menos 3 mcg de B12, ou 2. Tomar um suplemento de B12 diariamente que fornea pelo menos 10 mcg de B12, ou 3. Tomar um suplemento semanal de B12 que fornea pelo menos 2.000 mcg. A ingesto de alimentos fortificados com B12 para veganos seria uma opo. No

Brasil essa abordagem nutricional no muito utilizada pelos fabricantes de alimentos. Diversos produtos da Nestl so fortificados com B12 no Brasil. Importante: 10 a 30% dos indivduos (com qualquer tipo de dieta, inclusive com carne) com mais de 50 anos tm dificuldade de extrair a B12 dos alimentos. A Food and Nutrition Board recomenda que todos os indivduos acima dessa idade, vegetarianos ou no, utilizem suplemento de B12 ou alimentos enriquecidos. Indivduos que utilizam a vitamina B12 tambm devem realizar exames laboratoriais periodicamente. Essa precauo valida na medida que no apenas a deficincia de ingesto que causa a deficincia da vitamina. Lembre-se que outros problemas decorrentes de distrbio de absoro podem ocorrer em qualquer pessoa. Indivduos veganos (adultos, no gestantes nem em lactao) que optem em no utilizar suplementao devem necessariamente ser acompanhados por um mdico ou nutricionista com prtica na interpretao dos exames laboratoriais para que seja feita interveno nutricional caso necessrio. Mas lembre-se o recomendado fazer uso da suplementao !! O mesmo se pode dizer aos que utilizam a suplementao oral esporadicamente. Gestantes e mes amamentando: sem discusso !!! Suplemento e/ou uso de fontes confiveis (alimentos enriquecidos) de B12 !!!! Dosagem laboratorial tambm !!! Crianas tambm devem ingerir fontes confiveis da vitamina. Sou vegano e, ocasionalmente, ingiro derivados de leite. Preciso suplementar a B12 ? Sim !!! O consumo ocasional de leite, queijos e ovos no supre as necessidades de cobalamina. Ovo-lacto-vegetarianos podem conseguir quantidades adequadas se utilizarem os derivados animais regularmente. Alguns vegetarianos dizem que se voc no utiliza alimentos refinados (acar branco, arroz branco, farinhas brancas) nem aditivos qumicos ou medicaes como antibiticos, a sua flora pode produzir a B12 que voc precisa. Somado a isso, o uso de produtos fermentados (como o miss), forneceriam a dose de B12 que voc precisa. No se deixe levar por essa

falta de conhecimento !!!! Pelos inmeros motivos descritos anteriormente nem a sua flora e nem qualquer alimento de origem vegetal (nem algas e nem fermentados !!!) so capazes de suprir adequadamente a vitamina B12. A cincia est nossa disposio para termos mais segurana no desenvolvimento e na manuteno da nossa sade. Seja coerente. Autor: Dr Eric Slywitch

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