Hematologa Dr. Jorge Duque Anemia Ferropnica.

Se define como la disminucin de la eritropoyesis causada por la deficiencia de hierro (disminucin del hierro total corporal).

Fisiopatologa.
El hierro es necesario para transporte de O2, sntesis de DNA y transporte electrnico; la principal herramienta que tiene el cuerpo para mantener un equilibrio es la regulacin de la absorcin, as como la movilizacin de las reservas de este metal siendo que no existe un mecanismo para la excrecin del metal, las perdidas son por: perdida sangunea, descamacin de clulas del TGI, TGU y piel. Un hombre promedio tiene aproximadamente 4g (2.5g en eritrocitos, 300mg en mioglobina y enzimas respiratorias, 1mg en reserva corporal y 4mg en el plasma) de Fe totales y absorbe 1mg/da (1.4mg/da en la mujer) para equilibrar la perdida diaria (de aproximadamente 25mg/da consumidos). Los enterocitos del int.delgado proximal son las encargadas de absorber el Fe a travs de 3 vas principales: 1) Heme (hemooxigenasa) metaloporfirina hierro inorgnico (fuera del enterocito), 2) absorcin de Fe3+ complejo hierro-transferrina complejo hierro-transferrinareceptor almacenamiento en ferritina o transporte a plasma por la ferroportina (inhibida por la hepcidina) oxidndose a Fe3+ por la hefestina y 3) Fe3+ Fe2+ (por la ferrireductasa DMT-1 (entra a la clula) y sigue el mismo proceso que la va anterior. Existen tres fases de evolucin: 1) fase de equilibrio negativo de hierro, donde la capacidad de absorcin se ve rebasada por la demanda (sea por necesidad fisiolgica o prdida). Una perdida hemtica de 10-20ml de eritrocitos rebasa la capacidad mencionada. La deficiencia se compensa por la movilizacin del mineral almacenado (RE), lo cual disminuye los niveles de ferritina srica o aparece hierro teible en extendidos medulares, la TIBC (total iron-binding capacity) y la morfologa e ndices eritrocitarios son normales. 2) fase de eritropoyesis ferropnica: se trata cuando la saturacin de transferrina cae a 15-20%, alterndose la sntesis de hemoglobina, empiezan a aparecer clulas microcticas (un indicio de que se han acabado las reservas es una concentracin de ferritina srica <15 g/L). 3) anemia ferropnica con disminucin de hemoglobina y hematocrito, con saturacin de transferritina de 10-15%: con anemia moderada de Hb 10-13g/dL la mdula permanece hipoproliferativa, si es mas intensa (Hb 7-8g/dL) la hipocroma y microcitocis son mas notorias (con eritrocitos dismrficos, dianocitos y pioquilocitos).

Etiologa.
Disminucin de la ingestin o absorcin. -Factores dietticos: la carne provee una fuente rica de Fe Heme, el cual tiene una mayor biodisponibilidad que el hierro inorgnico de fuentes vegetales (que van de 50-66% y 4%, respectivamente) y la prevalencia de esta enfermedad es mayor en reas geogrficas donde se consume carne en menor medida. Sustancias como fitatos, oxalatos, fosfatos y carbamatos disminuyen la absorcin del hierro inorgnico y el Ac. Ascrbico la aumenta.

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-Inflamacin aguda o crnica. -Malabsorcin: hipoclorhidria prolongada, pica (almidn y tierra) gastrectoma o por patologa (esprue, enfermedad de Crohn). Aumento de la prdida de hierro: hemorragia aguda o crnica, menstruacin, hemosiderinuria, hemoglobinuria, hemosiderosis pulmonar. Aumento de la demanda de hierro: crecimiento en lactancia o adolescencia, embarazo, tratamiento con EPO.

Aspectos Clnicos.
La deficiencia de hierro en ausencia de anemia es asintomtica. Los signos y sntomas van relacionados con la cronicidad y gravedad de la anemia, los signos habituales son astenia, palidez, disminucin de la capacidad fsica, as como palpitaciones, soplos, cefalea, queilosis, coiloniquia, glositis, estomatitis angular y atrofia gstrica en casos avanzados. La anemia ferropnica puede causar tambin pagofagia, geofagia, y calambres en miembros plvicos, pobre desempeo escolar y alteraciones de la conducta. La historia diettica es importante; los vegetarianos tienen ms probabilidad de desarrollar el trastorno. Los lactantes son el grupo etario con mayor riesgo por factores dietticos, as como los adolescentes, por causas del desarrollo acelerado; los ancianos, por el entorno socio-econmico son propensos al trastorno. En un paciente adulto, debe buscarse intencionadamente una hemorragia digestiva, ya que es la principal causa en stos.

Diagnstico diferencial.
En el diagnstico diferencial de una anemia microctica hipocrmica solo deben considerarse, adems de la anemia ferropnica: 1)Talasemias: en stas la sideremia y saturacin de transferrina son normales o altos. 2) Enfermedad inflamatoria crnica y 3) Sndrome mielodisplsico (con depsitos normales, al igual que las talasemias).

Estudios de laboratorio.
Citometra hemtica: el volumen corpuscular medio (MCV) y concentracin de hemoglobina corpuscular (MCHC) se encuentran debajo de los valores normales (que son 83-97fL para MCV y 32-36g/dL para MCHC); seguido la cuenta plaquetaria se encuentra elevada y la cuenta de leucocitos puede estar elevada. Extendido de sangre perifrica: microcitosis e hipocroma; la microcitosis puede apreciarse incluso antes que el descenso del MCV. Los dianocitos usualmente no estn presentes y la anisocitosis y

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poiquilocitosis no son marcadas. Si hay deficiencia asociada de folato, puede haber macrocitosis combinada con microcitosis, lo que normaliza el MCV. Estudios analticos del hierro: sideremia y niveles de ferritina disminuidos con TIBC aumentada son diagnsticos de deficiencia de hierro. Puede ser que haya niveles normales de ferritina por enfermedades coexistentes que mermen su sntesis (en el hgado), como hepatitis. Existen otras pruebas tiles como la evaluacin de hierro teible tisular (con tendencia a la disminucin conforme se aumenta la deficiencia frrica), concentracin de protoporfirina eritrocitaria (con aumento en presencia de deficiencia frrica) y concentraciones sricas de la protena receptora de transferrina (con tendencia al aumento conforme se aumenta la deficiencia frrica).

Tratamiento.
Transfusin de eritrocitos. Se reserva para personas con anemia sintomtica, inestabilidad cardiovascular, hemorragia activa y excesiva y a quienes requieran una intervencin quirrgica inmediatamente. Tratamiento con hierro va oral: en un paciente asintomtico esta estrategia suele ser apropiada. Por lo comn en el tratamiento se administran hasta 300g de hierro elemental por da, con tres o 4 comprimidos (50-65g) al da, tomndose preferentemente con el estmago vaco. Una dosis de 200-300 mg al da de hierro elemental debe dar lugar a la absorcin de hasta 5omg hierro/da; se tiene como meta lograr depsitos de por lo menos 0.5-1g de hierro, por lo que ser necesario llevar el tratamiento por 6 a 12 meses. Las complicaciones ms frecuentes son del tipo digestivas en el 15-20% de los pacientes (dolor abdominal, nusea, vmito o estreimiento). Tratamiento parenteral con hierro: se puede administrar IV o IM, en pacientes con intolerancia al hierro por va oral, con necesidad aguda y que requieren hierro en forma contina. El principal efecto adverso es una reaccin anafilctica.

Bibliografa:
Iron Deficienciy Anemia, James L. Harper; Medscape Reference, Nov 15 2011 Harrison: Principios de Medicina Interna; Ferropenia y otras anemias hipoproliferativas, Cap. 98, John W. Adamson. Ed McGrow-Hill 2009

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