Vigilncia em Sade Aspectos histricos

A expresso vigilncia em sade remete, inicialmente, palavra vigiar. Sua origem do l m vigilare significa, de acordo com o Dicionrio Aurlio, observar atentamente, esta r atento a, atentar em, estar de sentinela, procurar, campear, cuidar, precaverse, acautelar-se. No campo da sade, a vigilncia est historicamente relacionada aos conceitos de sade e oena presentes em cada poca e lugar, s prticas de ateno aos doentes e aos mecanismos dotados para tentar impedir a disseminao das doenas.

O isolamento uma das prticas mais antigas de interveno social relativa sade dos hom ns (Rosen, 1994; Scliar, 2002; Brasil, 2005). No final da Idade Mdia, o modelo mdi co e poltico de interveno que surgia para a organizao sanitria das cidades deslocavae do isolamento para a quarentena. Trs experincias iniciadas no sculo XVIII, na Eur opa, iro constituir os elementos centrais das atuais prticas da vigilncia em sade : a edicina de estado, na Alemanha; a medicina urbana, na Frana; e a medicina social, na Inglaterra (Foucault, 1982).

O desenvolvimento das investigaes no campo das doenas infecciosas e o advento da ba cteriologia, em meados do sculo XIX, resultaram no aparecimento de novas e mais e ficazes medidas de controle, entre elas a vacinao, iniciando uma nova prtica de con trole das doenas, com repercusses na forma de organizao de servios e aes em sade co a (Brasil, 2005). Surge, ento, em sade pblica, o conceito de vigilncia , definido pela especfica, mas limitada, funo de observar contatos de pacientes atingidos pelas den ominadas doenas pestilenciais (Waldman, 1998). A partir da dcada de 1950, o conceito de vigilncia modificado, deixando de ser aplic ado no sentido da observao sistemtica de contatos de doentes , para ter significado ma is amplo, o de acompanhamento sistemtico de eventos adversos sade na comunidade , com o propsito de aprimorar as medidas de controle (Waldman, 1998).

Em 1963, Alexander Langmuir, conceituou vigilncia em sade como a observao contnua d tribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao aliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevante s, e a regular disseminao dessas informaes a todos os que necessitam conhec-la (Brasi , 2005). Esta noo de vigilncia , ainda presente nos dias atuais, baseada na produo, anlise e minao de informaes em sade, restringe-se ao assessoramento das autoridades sanitrias uanto necessidade de medidas de controle, deixando a deciso e a operacionalizao des sas medidas a cargo das prprias autoridades sanitrias (Waldman, 1998).

Em 1964, Karel Raska, prope o qualificativo epidemiolgica ao conceito de vigilncia gnao consagrada no ano seguinte com a criao da Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da iviso de Doenas Transmissveis da Organizao Mundial da Sade (OMS). Em 1968, a 21 Asse a Mundial da Sade promove ampla discusso sobre a aplicao da vigilncia no campo da sa lica, que resulta em uma viso mais abrangente desse instrumento, com recomendao de sua utilizao no s em doenas transmissveis, mas tambm em outros eventos adversos sa ldman, 1998).

Um dos principais fatores que propiciaram a disseminao da vigilncia como instrumento em todo o mundo foi a campanha de erradicao da varola , nas dcadas de 1960 e 1970. Nes e perodo, no Brasil, a organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (1975 ), se d atravs da instituio do Sistema de Notificao Compulsria de Doenas. Em 1976, a a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria. No caso da vigilncia ambiental, comeo u a ser pensada e discutida, a partir da dcada de 1990, especialmente com o adven

to do Projeto de Estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade - VIGISUS (Bras il, 1998; EPSJV, 2002). voltar ao topo O Debate Atual

As discusses que se intensificaram a partir da dcada de 1990 em torno da reorganiz ao do sistema de vigilncia epidemiolgica , tornando possvel conceber a proposta de a ada na vigilncia da sade , continham pelo menos trs elementos que deveriam estar integ rados: 1) a vigilncia de efeitos sobre a sade, como agravos e doenas, tarefa tradicio nalmente realizada pela vigilncia epidemiolgica ; 2) a vigilncia de perigos, como age s qumicos, fsicos e biolgicos que possam ocasionar doenas e agravos, tarefa tradicio nalmente realizada pela vigilncia sanitria ; 3) a vigilncia de exposies, atravs do mento da exposio de indivduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda no aparentes (subclnicos ou pr-clnicos), este ltimo se co loca como o principal desafio para a estruturao da vigilncia ambiental (Freitas & Fre itas, 2005; EPSJV, 2002). No Brasil, o processo de implantao dos distritos sanitrios buscava organizar os esf oros para redefinir as prticas de sade, tentando articular a epidemiologia, o plane jamento e a organizao dos servios (Teixeira, 2000). Naquele momento, a preocupao inci dia sobre a possibilidade de reorganizar a prestao dos servios, buscando a integrao d as diferentes lgicas existentes: a ateno demanda espontnea, os programas especiais e a oferta organizada dos servios, com base na identificao das necessidades de sade d a populao.

A excessiva fragmentao observada na institucionalizao das aes de vigilncia (epidem sanitria e ambiental) tambm criticada no mbito de sua construo conceitual.

Trs vertentes apontam diferentes concepes em torno da noo de vigilncia em sade : um ira, que a entende como sinnimo de anlise de situaes de sade , embora amplie o objeto vigilncia epidemiolgica , abarcando no s as doenas transmissveis, no incorpora as das ao enfrentamento dos problemas. A segunda vertente concebe a vigilncia em sade c omo integrao institucional entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria ndo em reformas administrativas e, em alguns casos, no fortalecimento das aes de vi gilncia sanitria e na articulao com os centros de sade. Por fim, a terceira noo con a vigilncia em sade como uma proposta de redefinio das prticas sanitrias, organizan ocessos de trabalho em sade sob a forma de operaes para enfrentar problemas que req uerem ateno e acompanhamento contnuos. Estas operaes devem se dar em territrios delim tados, nos diferentes perodos do processo sade-doena, requerendo a combinao de difere ntes tecnologias (Teixeira, Paim & Vilasboas, 1998). Nesta ltima concepo so revistos os sujeitos, os objetos, meios de trabalho e as formas de organizao dos processos de trabalho envolvidos.

De acordo com Teixeira, Paim e Vilasboas (1998), o sistema de sade brasileiro aps a constituio de 1988 vem buscando construir modelos de ateno que respondam de forma eficaz e efetiva s reais necessidades da populao brasileira, seja em sua totalidade , seja em suas especificidades locais. Os modelos hegemnicos atuais o mdico-assist encial, pautado na assistncia mdica e no hospital, e o modelo sanitarista, baseado em campanhas, programas e em aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no cons responder complexidade e diversidade dos problemas de sade que circunscrevem o ci dado comum nesse incio de sculo.

A busca por modelos alternativos que, sem negar os anteriores, conjuguem as aes de promoo, proteo e recuperao da sade a outras formas de cuidado voltadas para qualida de vida das coletividades, incorporando atores sociais antes excludos do processo de produo da sade, estratgia para superar o ciclo biologicista, antropocntrico, med calizante e iatrognico em que se encontra o sistema de sade h quase um sculo.

A vigilncia em sade , entendida como rearticulao de saberes e de prticas sanitrias, a um caminho frtil para a consolidao do iderio e princpios do Sistema nico de Sade (

). Apoiada no conceito positivo do processo sade-enfermidade, ela desloca radical mente o olhar sobre o objeto da sade pblica da doena para o modo de vida (as condies e estilos de vida) das pessoas. Entendida como uma proposta de ao e uma rea de prtic a vigilncia em sade apresenta as seguintes caractersticas: interveno sobre problemas sade que requerem ateno e acompanhamento contnuos; adoo do conceito de risco; articu ao entre aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras; atuao intersetori l; ao sobre o territrio; e interveno sob a forma de operaes (Paim & Almeida Filho, 2 ).

Fundamentada em diferentes disciplinas (epidemiologia, geografia crtica, planific ao em sade, cincias sociais, pedagogia, comunicao etc.), a vigilncia em sade reco associao de tecnologias (materiais e no materiais) para enfrentar problemas (danos e riscos), necessidades e determinantes scio-ambientais da sade. Como combinao tecnolg ica estruturada para resolver questes postas pela realidade de sade, a vigilncia em sade tem sido reconhecida como um modelo de ateno ou como um modo tecnolgico de int em sade (Paim & Almeida Filho, 2000) ou uma via para a construo e a implementao da di etriz da integralidade.

O pensar sistemtico sobre o conhecimento, o objeto e o trabalho em sade d suporte p ara a operacionalizao do trinmio informao-deciso-ao , dimenses estratgicas para o. Esta reflexo coloca tanto para o diagnstico quanto para a ao a importncia do olhar de cada ator social sobre o seu cotidiano. Portanto, os processos de trabalho d a vigilncia em sade apontam para o desenvolvimento de aes intersetoriais, visando res onder com efetividade e eficcia aos problemas e necessidades de sade de populaes e d e seus contextos geradores.

Para Carvalho (2005), embora a corrente da vigilncia em sade venha contribuindo para a consolidao do SUS e aponte corretamente para a reorganizao do modelo assistencial , preciso indicar suas debilidades tericas e prticas. A vigilncia em sade tenderia esconsiderar a importncia do saber clnico acumulado ao longo da histria, dando nfase demasiada ao papel da epidemiologia e do planejamento na determinao das necessida des de sade. O autor assinala ainda a subordinao do universo do sofrimento lgica dos fatores e condies de risco presente na proposta da vigilncia em sade . Em nome do col tivo, esta tenderia a desconsiderar os planos do desejo e do interesse individua l que conformam o sujeito. Por fim, nfase dada ao mtodo epidemiolgico na priorizao d s problemas de sade pe em questo a afirmao de que a vigilncia em sade teria como o sade e no a doena.

Outra vertente de crtica diz respeito intersetorialidade. Para Lefvre e Lefvre (200 4), ao afirmar que a sade responsabilidade de todos setores (habitao, emprego, rend a, meio ambiente etc.), a vigilncia em sade esvaziaria a ao especfica do setor sade etrimento de aes polticas globais com alto grau de generalidade. voltar ao topo A rea de Educao Profissional em Vigilncia em Sade

A crescente responsabilizao dos municpios na organizao das aes bsicas de vigilnci conforme disposto no Pacto de Gesto (Brasil, 2006), vem indicando ao sistema de s ade a necessidade de formao dos trabalhadores desta rea. A constituio e a consolida ias de cada uma das estruturas operacionais da vigilncia em sade (epidemiolgica, sani tria e ambiental) tm como legado a fragmentao institucional das aes e dos processos f rmativos. Quando organizadas em bases de conhecimentos e de prticas aparentemente independentes, as vigilncias desperdiam um extraordinrio potencial analtico e de int rveno sobre os condicionantes da produo social de sade e doena.

A formulao de propostas para a educao profissional em sade, muito embora possa repres entar importante colaborao para as mudanas almejadas, sempre encontrar limitaes dadas pela prpria cultura institucional e a organizao das prticas de sade. Para Paim & Alme ida-Filho (2000, p. 81), a reviso e o desenvolvimento curricular podem ser medidas necessrias para a reatualizao das instituies de ensino face reorganizao das prti sade, porm insuficientes para alterar o modo de produo dos agentes .

A formao para o trabalho na vigilncia em sade deve ter a pesquisa como eixo central p ra a realizao da prtica estratgica informao/deciso/ao, atravs do reconhecimento o/populao, do domnio do planejamento como ferramenta capaz de mobilizar os diversos atores na resoluo dos problemas identificados e da ao comunicativa (Paim & Almeida Filho, 2000). Do mesmo modo, importante adotar como referncia para o projeto educativo o concei to de prtica de sade, o que significa privilegiar, num primeiro momento, as dimense s objetivas do processo de trabalho (objetos, meios e atividades), valorizando a s relaes tcnicas e sociais que permeiam tais prticas assim como os aspectos simblicos e as representaes embutidas na interao dos agentes entre si, destes com segmentos d a populao e de ambos com as organizaes e instituies (Paim & Almeida Filho, 2000).

Se o propsito for transformar as prticas de sade mediante a redefinio de polticas e a reorganizao dos processos de trabalho, no se pode subestimar a questo pedaggica. Cump re assim aproveitar as oportunidades de mudana no modo de produo desses agentes, su rgidas na conjuntura, buscando constituir novos sujeitos-agentes tico-polticos.