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DISPLASIA BRONCOPULMONAR

NCOPULMONAR

Articulo de Revisin
DR JUAN JOSE GASQUE GONGORA
Medico Pediatra Adscrito a la Unidad de Neonatologa del Hospital O Horn. Mrida, Yucatn Miembro de la Asociacin Yucateca de Perinatologa Obsttrica y Neonatologa A.C.

CONTENIDO: Introduccin Definicin Epidemiologa e incidencia Etiologa Fisiopatologa Cuadro Clnico Diagnstico Complicaciones Tratamiento Pronstico INTRODUCCION La displasia broncopulmonar (DBP) es la enfermedad pulmonar crnica ms frecuente del recin nacido, la cual afecta predominantemente al prematuro con muy bajo peso al nacer. Notables avances en el tratamiento de los trastornos respiratorios neonatales como la terapia glucocorticoide antenatal, el manejo con surfactante y las nuevas tcnicas de manejo ventilatorio y de control de la oxigenacin han disminuido la mortalidad neonatal, morbilidad respiratoria aguda y severidad de la DBP en recin nacidos menores de 32 semanas. Sin embargo, la displasia broncopulmonar contina siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en neonatos prematuros con peso menor de 1500g.
1-2-3-4

Abreviaturas EGP : edad gestacional posconcepcin MBPN: muy bajo peso al nacer InPer: Instituto Nacional de Perinat ologa PCA: persistencia del conducto arterioso CRF: capacidad residual funcional VM: ventilacin mecnica NPT: nutricin parenteral total TCM: triglicridos de cadena media TCL: triglicridos de cadena larga HIV: hemorragia intraventricular LMPV: leucomalacia perivent ricular HP: hipertensin pulmonar HVD: hipertrofia del ventrculo derecho

se a la edad postnatal y a la dependencia de oxgeno o presin positiva establecen los criterios de severidad de esta enfermedad pulmonar.7-8 (Cuadro 1) EPIDEMIOLOGIA E INCIDENCIA El riesgo de desarrollar DBP aumenta a menor edad gestacional y peso al nacimiento; el mayor riesgo lo tienen los ms prematuros y los ms enfermos. El 95% de los casos tiene menos de 34 semanas de gestacin al nacer, de stos el 75% son menores de 32 semanas y slo el 5% de los neonatos cercanos al trmino o de trmino la desarrollan. La incidencia informada es completamente variable dependiendo de la definicin usada, edad gestacional o peso de la poblacin estudiada, del grado de inmadurez pulmonar y de las prcticas de los cuidados neonatales. Desde hace tiempo es bien conocido el hecho de que existen variaciones significativas en la incidencia entre diferentes UCIN. Existe evidencia de que estas son debidas a las prcticas en los cuidados neonatales, inicio y aplicacin de la ventilacin mecnica (VM). La influencia de otro tipo de manejo como la nutricin, el aporte de lquidos y las prcticas que influyen en el riesgo de infecciones nosocomiales tambin pueden modificar la incidencia de DBP.5-6-7-8 A partir de la dcada de los 90s se ha observado un aumento en la incidencia de esta enfermedad pulmonar crnica debido a la mayor sobrevida de neonatos pretrmino con muy bajo peso al nacer, presentndose con mas frecuencia una forma clnica menos severa llamada nueva DBP. 5-6-7-8 En Mxico Flores Nava y colaboradores reportan una incidencia del 2% en casi 2000 neonatos manejados con ventilacin mecnica, con mortalidad de 16% atribuida a la DBP. En 1995-1997 el InPer report una incidencia de 11.9% en menores de 1500g y de 28% en los menores de 1000g.

DEFINICIN La DBP fue descrita por primera vez por Northway y colaboradores en 1967, como una lesin pulmonar secundaria a ventilacin mecnica y altas concentraciones de oxgeno en neonatos prematuros sobrevivientes de SDR grave. Estos investigadores definieron esta patologa como un sndrome caracterizado por dificultad respiratoria crnica, dependencia de oxgeno a los 28 das de edad, acompaado de alteraciones radiolgicas e histopatolgicas las cuales dividieron en 4 estadios. Aos mas tarde Shennan y colaboradores (1988) proponen como definicin la necesidad de suplemento de oxigeno a las 36 semanas de edad posconcepcin, especialmente en recin nacidos pretrmino con MBPN.1-2-3-4 En el ao 2000 con la finalidad de unificar el criterio diagnstico de DBP el Instituto Nacional de Enfermedades del Corazn (NIHD) y el Instituto del Corazn Pulmn y Sangre (NHL BI) en una mesa de trabajo resumida por Jobe y Bancalari modifican la definicin de acuerdo a la edad gestacional al nacer del neonato. En ba-

CUADRO No 1. DEFINICIN Y GRAVEDAD DE LA DBP

Edad Gestacional Definicin de DBP

< 32 se manas A las 36 semanas EGP o al alta a su casa, lo que ocurra primero Tratamiento con oxgeno mayor del 21% por ms de 28 das

> 32 se manas > 28 das pero < 56 das de edad postnatal o al alta a su casa, lo que ocurra primero Tratamiento con oxgeno mayor del 21% por ms de 28 das Respiracin al aire ambiente a los 56 das de edad postnatal o al alta, lo que ocurra primero Necesidad de oxgeno < 30% a los 56 das de edad postnatal o al alta, lo que ocurra primero Necesidad de oxgeno > 30% y/o presin positiva (PPI o CPAP nasal) a los 56 das de edad postnatal o al alta, lo que ocurra primero

DBP leve

DBP moderada

DBP grave

Respiracin al aire ambiente a las 36 semanas de EGP o al alta, lo que ocurra primero Necesidad de oxgeno < 30% a las 36 semanas de EGP o al alta, lo que ocurra primero Necesidad de oxgeno > 30% y/o presin positiva (PPI o CPAP nasal) a las 36 semanas de EGP o al alta, lo que ocurra primero

Tomado de Jobe AH and Bancalari E. Bronchopulmonary Dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1723-29

CUADRO No 2 FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGA DE LA DBP

FACTORES DE RIESGO 1. Predisposicin gentica o familiar 2. Edad gestacional (< 32 sem) 3. Bajo peso al nacer (< 1500 g). RCIU 4. Sexo masculino 5. Raza blanca o caucsica 6. Enfermedad pulmonar grave 7. Inicio temprano de lpidos IV 8. Administracin de indometacina antenatal 9. Terapia glucocorticoide antenatal 10. Corioamnionitis

MECANISMOS DE DAO PULMONAR 1. Toxicidad por oxgeno 2. Ventilacin mecnica y volutrauma 3. Inflamacin 4. Infeccin FACTORES CONTRIBUYENTES 1. Edema pulmonar (PCA, aporte excesivo de lquidos) 2. Nutricin (deficiencia vitamina A, etc.)

Referencias: 5-6-7-8-9-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21 En Estados Unidos el Grupo Vermont Oxford reporta en 1998 una incidencia de 20-40% en neonatos menores de 1500g y 60% en menores de 1000g. Un estudio multicntrico efectuado recientemente por Jobe y colaboradores en neonatos prematuros menores de 1000g, reporta una incidencia de DBP de 57.2% a los 28 das de edad, mientras que a las 36 semanas de EGP fue del 25%.4 ETIOLOGIA Han transcurrido cuatro dcadas desde la primera descripcin de la DBP por Northway y hasta la fecha se han implicado varios factores, sugiriendo una etiologa multifactorial.7-8-9-11-12 Factores de Riesgo Los principales factores de riesgo de DBP en el neonato son la prematurez y el bajo peso al nacer. Otros factores reportados en el recin nacido son sexo masculino, raza blanca o caucsica, predisposicin gentica, RCIU, enfermedad pulmonar grave y el inicio temprano de lpidos IV. El pulmn del prematuro parece ser ms vulnerable a presentar lesin pulmonar antes del desarrollo del perodo sacular el cual ocurre aproximadamente a las 31-34 semanas de gestacin. Otros factores que contribuyen al desarrollo de DBP en el neonato pretrmino son la falta de maduracin de las estructuras anatmicas pulmonares y el dficit de diversos factores que podran proteger al pulmn del dao oxidativo (Ej: disfuncin de la sustancia tensioactiva, baja elasticidad de la pared torcica, mayor permeabilidad alveolocapilar, alvolos con baja distensibilidad en relacin con sus vas areas de gran distensibilidad). La inmadurez se relaciona tambin con una menor actividad enzimtica antioxidante y de antiproteasas (alpha 1 antitripsina) lo que incrementa la susceptibilidad de los pulmones a la lesin y limitan su capacidad para reparar el dao.1-2-3-4-5 Entre los factores de riesgo materno encontramos el empleo de indometacina, la terapia glucocorticoide antenatal y la corioamnionitis.1-2-3-4-5

Mecanismos de Dao Pulmonar Toxicidad por oxigeno La toxicidad por oxigeno juega un rol principal en los mecanismos de dao pulmonar. La lesin pulmonar inducida por oxigeno es atribuida a generacin aumentada de radicales libres de oxgeno (anin superxido, radical hydroxilo o perxido, radical hydroxiperoxilo, oxigeno singlete, perxido de hidrgeno). Estos oxidantes rebasan la capacidad del sistema antioxidante (SOD, catalasa, glutatin transferasa y peroxidasa) los cuales pueden oxidar enzimas, inhibir la sntesis de protena y DNA, disminuir la sntesis de sustancia tensioactiva, causar peroxidacin lpida y destruccin celular. Aunque no se establecido a que concentracin el oxigeno produce toxicidad, se reportan casos de DBP en neonatos que recibieron FiO2 mayor al 40% por tiempo prolongado.5-6-7-8 Ventilacin Mecnica El uso de tubo endotraqueal se asocia con metaplasia escamosa, necrosis del epitelio traqueal e interrupcin del transporte ciliar normal de las secreciones, lo que contribuye a aumentar el dao de la va area y facilitar las infecciones. El dao pulmonar consecutivo a la ventilacin es en parte debido a distorsin mecnica de la va area y del parnquima pulmonar. La presin positiva alta no provoca por si sola lesin pulmonar, sino que esta se debe sobre todo a volmenes corrientes elevados asociados a sobredistensin. O sea, el dao pulmonar agudo es consecuencia de volutrauma ms que de barotrauma y se caracteriza por dao del endotelio capilar pulmonar, del epitelio alveolar y de la va area.5-6-7-8 Inflamacin. La inflamacin parece jugar un rol importante en la patognesis de la DBP. Estudios histolgicos y citoqumicos de la va area y los pulmones de nios con DBP revelan importantes cambios inflamatorios. Los marcadores de la inflamacin parecen iniciar la cascada de lesin y reparacin anormal del pulmn, con desarrollo posterior de DBP. El estmulo inicial que activa el proceso inflamatorio puede deberse a radicales libres de oxigeno, volutrauma pulmonar, agentes infecciosos u otros estmulos que resultan en la atraccin y activacin de leucocitos con liberacin de mediadores inflamatorios que condicionan dao pulmonar.5-6-7-8 Infeccin. La infeccin intrauterina subclnica y la respuesta inflamatoria subsecuente han sido claramente implicados en la etiologa del parto pretrmino y la ruptura prematura de membranas. Aunque la infeccin intrauterina puede acelerar la maduracin del pulmn, la respuesta inflamatoria consecuente puede ser el primer paso que causa dao pulmonar, inflamacin progresiva e inhibicin del desarrollo del pulmn.5-6-7-8 La sepsis nosocomial es un factor de riesgo importante en la patognesis de la DBP, la cual contribuye al desarrollo de esta enfermedad pulmo-

nar crnica al potenciar los mecanismos inflamatorios previamente establecidos y prolongar la dependencia de oxigeno.5-6-7-8 Factores Contribuyentes Edema pulmonar. Varios estudios reportan un incremento en la incidencia de DBP y PCA en recin nacidos que reciben un temprano y excesivo aporte de lquidos que condiciona edema pulmonar, ya que aumenta los requerimientos de oxgeno y ventilatorios. La PCA contribuye tambin a la patogenia de este sndrome al favorecer el desarrollo de edema pulmonar. Sin embargo, el cierre teraputico temprano de la PCA no ha demostrado que disminuya la incidencia de DBP.5-6-7-8 Nutricin. En neonatos pretrmino con muy bajo peso al nacer se sealan como factores de riesgo de DBP la baja reserva energtica, la deficiencia de vitamina A y de otros nutrientes como algunos aminocidos y elementos traza (cobre, zinc selenio, manganeso). La DBP aguda incrementa el consumo de energa en neonatos prematuros con MBPN los cuales tienen bajas reservas de nutrientes, por lo que una nutricin inadecuada en estos recin nacidos puede interferir con el crecimiento, maduracin normal del pulmn, reparacin de las lesiones pulmonares y puede potenciar los efectos deletreos del oxigeno y el volutrauma.5-6-7-8 En conclusin no existe una entidad nica como causa de DBP, sino que la etiologa es multifactorial. Su patogenia parece deberse a la interrelacin de diversos factores que producen lesin pulmonar: inmadurez pulmonar, toxicidad por oxigeno, VM con volutrauma, inflamacin, infeccin y posiblemente otros factores como edema pulmonar, PCA y una deficiencia nutricional. La DBP se presenta en un husped susceptible como una lesin aguda al pulmn durante las primeras 2 semanas de vida y en la medida que la lesin persiste y los mecanismos de restauracin pulmonar no son adecuados se producen los cambios histopatolgicos caractersticos. No todos los factores necesitan estar presentes para el desarrollo de este sndrome.5-6-7-8 FISIOPATOLOGA Los rganos ms afectados son los pulmones y el corazn. Los efectos fisiopatolgicos se caracterizan por aumento de la resistencia de la va area, disminucin de la conductancia, disminucin de la compliance, incremento del volumen corriente y del volumen minuto lo que se traduce en aumento del trabajo respiratorio. Si la enfermedad progresa se produce incremento de la CRF, hiperinsuflacin pulmonar y alteracin de la V/Q (ventilacin-perfusin). El desequilibrio de sta y el aumento del espacio muerto alveolar causan aumento del gradiente alveoloarterial de CO2, lo que contribuye de manera importante a la hiper-

capnia. Los nios afectados tienen hipoxemia e hipercapnia causada por hipoventilacin y alteracin de la V/Q. En los casos ms severos y prolongados a nivel cardiovascular se produce proliferacin anormal de las clulas endoteliales, desarrollo anormal de la vasculatura pulmonar con hipertrofia de las clulas del msculo liso y obliteracin vascular que causan HP e HVD con cor pulmonale, el cual puede condicionar falla cardiaca y muerte.5-6-7-8 CUADRO CLINICO Tpicamente ocurre en neonatos que pesan menos de 2000g y edad gestacional menor de 34 semanas. En la actualidad se reporta que es poco frecuente en neonatos con peso mayor de 1200g, y/o ms de 32 semanas al nacer. Habitualmente tienen el antecedente de enfermedad pulmonar aguda grave (SDR, neumona, SAM, etc.) y de VM con concentraciones elevadas de oxgeno El inicio de la DBP puede sealarlo: El no poder destetarlo del ventilador mecnico entre los 5-10 das de vida, despus de un perodo corto de aparente recuperacin de la enfermedad pulmonar base. El aumento de los requerimientos de oxgeno o de presin en el ventilador con un perodo prolongado de dependencia de oxgeno y retencin de CO2, en ocasiones complicado por PCA o sndromes de escape de aire pulmonar (EPI, neumotrax). El espectro clnico de la DBP es variable en la gravedad relativa de los problemas clnicos que acompaan a esta enfermedad pulmonar crnica la cual puede ser leve, moderada o grave.5-6-7-8 Hallazgos a la Exploracin Fsica A) Datos Generales: taquipnea, taquicardia. B) Respiratorio. Los signos clnicos iniciales son los que habitualmente estn presentes en neonatos con dificultad respiratoria: aleteo nasal, disociacin toracoabdominal, retraccin xifoidea y tirajes intercostales, los cuales se presentan con intensidad variable. Posteriormente aumentan los tirajes y comienzan a escucharse algunos estertores, con broncoespasmo en los casos ms severos. Los hallazgos a la exploracin de campos pulmonares son variables, dependiendo de la gravedad de la DBP y de la presencia de atelectasias o infeccin pulmonar. C) Cardiovascular. En los casos ms graves podemos encontrar HP con crisis de cianosis y cor pulmonale secundario manifestado por edema pulmonar intermitente y datos de insuficiencia cardiaca derecha. D) Abdominal. Podemos observar distensin abdominal y disminucin de la peristalsis secundarios a leo por hipoxia. Hepatomegalia debida a insuficiencia cardiaca derecha o desplazamiento del hgado hacia abajo por hiperinsuflacin pulmonar.

E) Neurolgico. Encontramos agitacin e rritabilidad. Pueden observarse signos neurolgicos: alteracin del estado de alerta, obnubilacin secundarios a HIV, hipoxia crnica o bien a trastornos metablicos como la hiponatremia. F) Nutricional: Estos neonatos presentan dificultades en la nutricin con pobre ganancia de peso, detencin del crecimiento en talla y del permetro ceflico y desnutricin crnica.5-6-7-8

La nueva DBP se observa especialmente en


recin nacidos prematuros menores de 1200g, los cuales tienen enfermedad pulmonar leve o moderada al nacer. La mayora de estos nios requiere de VM prolongada, debido a inmadurez del centro respiratorio y limitacin en la mecnica respiratoria.6-7-8 DIAGNOSTICO En neonatos menores de 32 semanas de edad gestacional al nacer se establece el diagnostico cuando an presentan necesidad de suplemento de oxigeno a las 36 semanas de edad gestacional posconcepcin. En los mayores de 32 semanas al nacer cuando presentan dependencia de oxigeno por ms de 28 das La DBP puede ser leve, moderada o grave. Clasificada de acuerdo a la edad gestacional al nacer, edad posnatal y necesidad de suplemento de oxigeno o presin positiva (ver cuadro 1) Radiografa de Trax Los hallazgos pueden ser variados. Se observan comnmente y en combinaciones variables atelectasias migratorias, marcas intersticiales lineales, imgenes qusticas, cambios enfisematosos e hiperinsuflacin pulmonar. A menudo es difcil distinguir nuevos hallazgos radiolgicos entre los cambios crnicos.5-6-7 La DBP tal como fue descrita por Northway y colaboradores esta caracterizada por una progresin ordenada de cambios radiolgicos en estadios I a IV (cuadro 3). Debido a que algunos pacientes con datos clnicos de falla respiratoria severa tienen hallazgos en la radiografa de trax que corresponden a una enfermedad menos grave, la tendencia actual es no utilizar los criterios radiolgicos de Northway para definir la gravedad de la DBP. Con este fin se sugiere utilizar los de Jobe-Bancalari y colaboradores (cuadro 1).5-6-7 Un nmero creciente de lactantes muy pequeos que requieren de VM por perodos prolongados desarrollan una forma ms leve de DBP llamada nueva displasia. En ellos encontramos como hallazgos radiolgicos hiperexpansin leve con densidades colaterales difusas finas y rara vez cardiomegalia. En las formas severas del sndrome observamos densidades coalescentes que se extienden a la periferia del pulmn.5-7-9

CUADRO 3. ESTADIOS RADIOLOGICOS DE LA DBP (NORTHWAY) Estadio I: Estadio II: Estadio III: Imagen reticulogranular fina semejante al SDR Opacidad difusa con aumento de la densidad y volmenes pulmonares normales a bajos Densidades estriadas, hiperclaridades bulosas o imgenes qusticas en ambos pulmones alternadas con imgenes densas e hiperinsuflacin precoz

Hiperinsuflacin marcada con mayores reas de hiperclaridad, combinadas con densidades estriadas ms gruesas. Cardiomegalia secundaria a cor pulmonale y datos de edema pulmonar ** Tomado de Northway y colaboradores N Engl J Med 1967; 276:357-368 ESTUDIOS DE LABORATORIO Gases sanguneos arteriales. Se pueden observar acidosis, hipoxemia e hipercapnia con bicarbonato elevado (por compensacin metablica final de la acidosis respiratoria). Biometra hemtica. Es til para descartar sepsis y vigilar los niveles de hemoglobina y hematocrito. Electrolitos sricos. Las alteraciones observadas pueden incluir retencin de bicarbonato, junto con las que reflejan el tratamiento diurtico: hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia e hipocalcemia Qumica sangunea. Podemos encontrar elevacin de la urea y creatinina sricas cuando se utiliza restriccin hdrica en neonatos con dificultad respiratoria grave e hipoxemia, o por empleo de medicamentos nefrotxicos.5-6-7 COMPLICACIONES Las complicaciones tempranas mas frecuentes se observan a nivel pulmonar.6-7-8 1. Infeccin pulmonar y atelectasias 2. Sepsis 3. Trastornos hidroelectrolticos: datos de retencin hdrica y alteraciones electrolticas 4. Problemas de alimentacin y nutricin (50%) 5. Reflujo gastroesofgico (30%) 6. Osteopenia y raquitismo 7. Obstruccin de la va area superior (10-20%) 8. HIV/Hidrocefalia. LMPV 9. Problemas cardiovasculares. HP con cor pul monale secundario, HVD. HTA sistmica 10. Disminucin de la audicin 11. Retinopata del prematuro 12. Nefrocalcinosis. TRATAMIENTO No hay teraputica especfica para los lactantes con DBP. El objetivo del tratamiento en estos pacientes est encaminado a mejorar la funcin respiratoria sin aumentar el dao pulmonar, prevenir el cor pulmonale y permitir el crecimiento y desarrollo. El tratamiento se basa en un adecuado soporte nutricional para optimizar el crecimiento y reparacin de las lesiones pulmonares;

Estadio IV:

restriccin hdrica para prevenir el edema pulmonar, destete del ventilador mecnico y oxgeno de manera lenta y gradual para pre venir el desarrollo de HP y en caso necesario manejo farmacolgico con diurticos, broncodilatadores y corticosteroides.7-9-26-27-28-29-30 MEDIDAS GENERALES 1) Manejo mnimo 2) Mantener signos vitales dentro de lmites normales, temperatura entre 36.5 y 37 grados 3) Mantener SaO2 entre 90-95% y PaO2 entre 60-70mmHg. 4) Mantener un adecuado equilibrio HE y AB 5) Mantener glicemia entre 60-90mg/dl 6) Mantener el hematocrito entre 35-40 MANEJO DE LIQUIDOS Se ha demostrado que la restriccin hdrica disminuye el edema intersticial pulmonar y mejora la funcin respiratoria. Se remienda una restriccin hdrica inicial de 120-130ml/Kg/da, o la mnima necesaria para mantener una diuresis de al menos 1ml/Kg/hora y una concentracin de sodio srico de 140-145mEq/l. Posteriormente cuando el estado respiratorio del paciente es estable se incrementan gradualmente los lquidos de 130-150ml/Kg con la finalidad de aportar la cantidad de caloras necesarias para el crecimiento.5-6-7-9 Cada semana debe valorarse incrementar los lquidos ajustndolos al aumento de peso. Una vez que logramos retirar la VM podemos aumentar paulatinamente el aporte hdrico hasta 160-180ml/Kg/da en los casos de DBP leve o moderada, para lograr un crecimiento adecuado. En DBP grave con HP secundaria el aporte de lquidos debe restringirse a 150-160ml/Kg/da, durante los primeros meses de vida.5-6-7-9 NUTRICIN La nutricin en neonatos con DBP juega un papel fundamental, estos nios no mejoran mientras no suban de peso. Debido a que toleran mal aporte de lquidos mayores de 130-150ml/Kg/da presentan dificultades en la nutricin, ya que estos nios necesitan para crecer de 120-150 Kcal/Kg/da.5-6-7

Una prolongada NPT es muchas veces necesaria a travs de un CVC. Debemos proporcionar por esta va un aporte calrico de 100-110Kcal/Kg/da, protenas a 3.0-3.5 g/Kg/da y grasas de 2.0g/Kg da (sepsis, HP) a 3.0 g/Kg/da. Se recomienda el empleo de aminocidos endovenosos con concentraciones disminuidas de triptfano y su metabolito serotonina (trophamine) y grasas que contengan partes iguales de TCM y TCL (lipofundin), ya que han demostrado beneficios en neonatos con DBP.7 Cuando existe estabilidad respiratoria se puede iniciar alimentacin enteral concomitante con la NPT, teniendo cuidado de no sobrepasar un aporte hdrico total de 150 ml/Kg/da.6-7-8-9-33-34 Los neonatos pretrmino ms inmaduros e inestables ofrecen dificultad en la transicin para proporcionar una va enteral completa, ya que frecuentemente presentan interrupcin de la alimentacin oral secundaria a intolerancia, RGE o inestabilidad respiratoria. En ellos se recomienda alimentacin por sonda orogstrica con leche materna, cambios de posicin y en caso necesario administrar medicamentos antireflujo.8-9-33-34 Para proporcionarles un aporte calrico adecuado debemos dar leche materna fortificada o frmulas para prematuros con contenido calrico de 24 Kcal/onza en neonatos con MBPN, o hasta de 30 Kcal/onza en lactantes. Con la finalidad de incrementar la densidad calrica de las frmulas para prematuros de 24 a 30 Kcal/onza se recomienda la adicin de grasas (huevo, aceite de maz, TCM), evitando la excesiva administracin de carbohidratos ya que incrementan la produccin de CO2.6-7-9-33-34 En neonatos con DBP moderada o grave se reporta retraso en la transicin de alimentacin por sonda a la administrada por succin, debido fundamentalmente a una falta de coordinacin entre la respiracin y la succin. Se ha demostrado que presentan desaturacin durante e inmediatamente despus de la alimentacin, por lo que para lograr un crecimiento adecuado es necesario mantener la SO2 > 92%. 7-9 El incremento de volumen y la rapidez de la alimentacin estn asociados con disminucin de los niveles de saturacin de oxigeno por lo que en estos bebs la administracin del alimento debe proporcionarse lentamente en 20-30 minutos con pausas frecuentes y con apoyo de oxigeno, ya que esta medida ha demostrado ser eficaz para disminuir las desaturaciones y el cansancio durante la alimentacin.33-34 ANTIBIOTICOS En los casos en los que existe infeccin pulmonar o sepsis tarda sobreaadidas a la DBP se inicia doble esquema antimicrobiano para cubrir grmenes intrahospitalarios, realizando toma de cultivos a varios niveles para tratar de determinar el agente causal.5-6-7-8

TRANSFUSIONES No hay un acuerdo universal pero se sugiere mantener el hematocrito en 35%. Debido a que la fisiopatologa de la anemia en DBP es debida en parte a deficiencia de eritropoyetina, se sugiere administrar sta junto con hierro para disminuir las necesidades de transfusin.5-6-7-9-24 VENTILACION MECANICA Se reporta que la posicin prona es benfica en neonatos con DBP. Estos frecuentemente requieren VM prolongada por lo que es importante disminuir a la brevedad posible los parmetros del ventilador, utilizar volmenes tidal pequeos y la mnima presin media de la va area que provea un adecuado intercambio de gases, con la finalidad de prevenir dao pulmonar adicional y toxicidad por oxigeno.28-30-32 Las modificaciones a las variables del ventilador dependern de las condiciones del paciente, los cambios en la mecnica pulmonar y problemas subyacentes. .28-30-32 Manejo Ventilatorio Se sugiere mantener los siguientes parmetros: 28-32 Temperatura del gas inspirado entre 36 y 37 grados, con humedad adecuada Frecuencias respiratorias bajas (20-30) y FiO2 menor del 50% si es posible Tiempo inspiratorio de 0.45-0.6 seg para promover una insuflacin pulmonar uniforme, ya que estos neonatos tienen aumentada la resistencia de la va area y la constante de tiempo. PEEP de 4-6 cm H2O, con la finalidad de aumentar la CRF y minimizar las atelectasias. Destete del Ventilador El destete debe ser lento y gradual para poder dar la oportunidad a algunos pacientes de evitar la polifarmacia que puede condicionar una extubacin temprana. Cada cambio en el ventilador puede requerir 12 a 24 horas para evitar que se pongan de manifiesto los efectos adversos del destete rpido y la extubacin temprana: debilidad, somnolencia con prdida del tono muscular, crecimiento deficiente, aumento progresivo de la necesidad de oxgeno, aumento en la cantidad de secreciones y formacin de atelectasias.5-6 Para favorecer el destete es necesario mantener El pH entre 7.25-7.30, PaO2 de 55-70 mmHg, PaCO2 entre 45-55 mmHg y SO2 de 90-95% Los lactantes con DBP moderada o grave frecuentemente son dependientes del ventilador mecnico, pero con descensos lentos y progresivos de los parmetros del ventilador y de la FiO2 pueden experimentar una lenta mejora. Aunque en algunos casos sta suele ser intermitente y con frecuentes perodos de regresin.6-7-9

Cuando el destete se hace muy difcil y el neonato con DBP presenta crisis de cianosis con desaturaciones frecuentes (durante la aspiracin, cambios de posicin o modificaciones mnimas del VM) debemos sospechar en HP secundaria. En estos casos se sugiere disminuir lentamente las variables del ventilador mecnico 1 a 2 veces al da. o Disminuir la PIM 1cm H2O por vez o Disminuir la FiO2 2.5-5% mximo por vez o Disminuir el ciclado 2 ciclos por vez Una vez que se han establecido los patrones basales del VM con PaCO2 entre 50-55mmHg, se sugiere no continuar el destete del ventilador mecnico hasta que se establezca un patrn de aumento progresivo de peso.7-9-10 Los nios que pueden mantener PaCO2 en rangos aceptables con respiracin espontnea pueden ser destetados del VM pasando a CPAP nasal, la cual es una alternativa que mejora las posibilidades de extubacin en neonatos con DBP. No se recomienda el empleo de CPAP traqueal antes de la extubacin, ya que puede producir incremento del trabajo respiratorio y resistencia en la va area .9 La intubacin prolongada y repetida as como la ventilacin mecnica pueden estar asociadas con anormalidades severas de la va area superior como la parlisis de cuerdas vocales, estenosis subgltica y laringotraqueomalacia.7-9-10 OXIGENO Mantener una oxigenacin adecuada es muy importante en el manejo de la DBP. El monitoreo cuidadoso de la oxemia es esencial porque la hipoxia puede causar constriccin de la va area, HP con cor pulmonale y falla del crecimiento. La hiperoxia puede causar dao al pulmn e incrementa el riesgo de retinopata del prematuro.4-5-6-7 Mientras el neonato reciba manejo con VM la saturacin debe mantenerse entre 90-95%, siendo necesario correlacionar la SO2 con la PaO2 por lo menos 1 a 2 veces al da. En el lactante con DBP grave e HP la SO2 debe mantenerse en 94-97%. Una vez retirado el ventilador mecnico el destete del oxigeno debe ser lento y gradual en lapso de 1 a 2 semanas. Cuando la FiO2 es menor del 40% sta debe disminuirse de manera progresiva un 2% cada 24-48 horas, ya que en algunos neonatos un descenso mayor puede condicionar hipoxia con vasoconstriccin de la AP que amerita incremento de la FiO2 a niveles ms elevados de los que tena previamente. Se debe proceder a la deshabituacin del oxigeno suplementario cuando la SO2 se mantiene en valores mayores al 94% con estado respiratorio estable, se ha conseguido un patrn de ganancia ponderal progresiva y no se observan desaturaciones significativas durante la alimentacin, llanto y/o sueo. Antes de suspender el oxgeno de manera definitiva a lactantes con DBP moderada o severa, les debemos realizar un ecocardiograma para descartar HP.

Una vez que el lactante haya tolerado el medio ambiente se recomienda apoyarlo con oxigeno durante la alimentacin y el sueo por espacio de 1 a 2 semanas.5-6-7-9 USO DE FARMACOS Cuando los pacientes permanecen an dependientes del respirador mecnico a pesar de un adecuado manejo ventilatorio, debemos valorar el uso de farmacoterapia adicional.26-27-28-30 BRONCODILATADORES Numerosos estudios han demostrado mejora en los mecanismos pulmonares a corto plazo posterior a la administracin de broncodilatadores sistmicos e inhalados tanto en pacientes ventilados como en los no ventilados, pero no se ha demostrado que la terapia regular con brondilatadores tenga efectos benficos en los resultados a largo plazo. Se reporta en la literatura internacional que no se justifica el empleo de broncodilatadores en todos los casos de DBP, solo deben utilizarse en episodios de obstruccin respiratoria o broncoespasmo valorando la respuesta en cada paciente. 26-27-28 Aminofilina Durante la etapa en la que el paciente an requiere de VM se sugiere utilizar aminofilina IV, ya que sta tiene varios efectos potencialmente benficos en neonatos con DBP en evolucin como son mejora en el trabajo respiratorio, contractilidad diafragmtica y disminucin de la apnea. La aminofilina disminuye la resistencia de la va area y aumenta la compliance probablemente a travs de relajacin directa del msculo liso pero tambin tiene un efecto diurtico leve; todos estos efectos pueden facilitar el destete del VM. Sin embargo en la DBP establecida el empleo de aminofilina no ha demostrado beneficio, por lo que no se justifica su uso prolongado .5 Estimulantes B2 adrenrgicos El salbutamol es el estimulante B2 adrenrgico ms utilizado en el tratamiento de la DBP, su administracin resulta en disminucin de la resistencia de la va area e incremento de la compliance pulmonar. En algunos neonatos pretrmino mayores de 3 semanas dependientes del VM con DBP en evolucin, el salbutamol mejora la funcin pulmonar. Se recomienda su empleo en la fase aguda de descompensacin respiratoria o broncoespasmo, habitualmente condicionada por infecciones virales o bacterianas. Se administra nebulizado o bien en aerosol dosificado valorando la respuesta clnica del paciente, por evidencia de mejora del intercambio de gases y disminucin del apoyo respiratorio.26-27 Debemos valorar el retiro del salbutamol cuando no hay respuesta favorable al manejo en 3 das, o cuando el neonato con estabilidad respiratoria no ha presentado episodios de broncoespasmo en un lapso de 2 semanas. Si al suspenderse aparecen nuevas crisis, se reinicia el salbutamol valorando la respuesta.7-9

Se reporta un efecto paradjico de este medicamento en neonatos con malacia de la va area. El empleo prolongado de salbutamol no ha demostrado beneficios y puede tener efectos adversos entre los que encontramos: taquicardia, disritmias, HVD, hipokalemia, crecimiento deficiente y efectos indeseables sobre las vas respiratorias en reparacin.7-9-26-27-28-30 Bromuro de Ipratropio En neonatos con DBP el ipratropio mejora la mecnica pulmonar al aumentar la compliance dinmica y disminuir la resistencia sistmica respiratoria. Se sugiere agregar al manejo de DBP cuando existe contraindicacin del empleo de salbutamol (malacia de la va area) o cuando no hay buena respuesta broncodilatadora a este medicamento, ya que se reporta un efecto sinrgico cuando se combina con el salbutamol.5-6 DIURETICOS Los diurticos atenan indirectamente los sntomas de dificultad respiratoria en neonatos con DBP a corto y mediano plazo al causar disminucin del edema pulmonar, disminucin de la resistencia de la va area, aumento de la compliance dinmica y mejora variable en el intercambio de gases. Con este fin se han utilizado el furosemide, la clorotiacida y la espironolactona 26-27-28-30 Furosemide El furosemide es el tratamiento de eleccin para el manejo de la sobrecarga de lquidos y edema pulmonar en neonatos con DBP. Algunos investigadores recomiendan su empleo en el neonato mayor de 3 semanas dependiente del VM con DBP en evolucin, ya que presentan incremento de la permeabilidad microvascular con formacin subsecuente de edema pulmonar. Con el empleo del furosemide la mejora en la funcin pulmonar se observa hasta despus de una semana de iniciado el tratamiento, pero solo se mantiene por corto tiempo. Por este motivo no se justifica su uso por tiempo prolongado.7-9-26-27 Tiacidas y espironolactona Varios ensayos clnicos de diurticos tipo tiacidas combinados con espironolactona han demostrado incremento del gasto urinario, con o sin mejora de la mecnica pulmonar en neonatos con DBP. Algunos investigadores inician hidroclorotiacida combinada con espironolactona a las 3-4 semanas de vida cuando los neonatos son an son dependientes del ventilador mecnico, pero estos son menos efectivos que el furosemide en el manejo del edema pulmonar. Por otra parte, la mejora observada en la funcin pulmonar es menos consistente que con los diurticos de asa.9-26-27-28-30 La combinacin de espirolactona y clorotiacida no parece ser til en esta enfermedad. En un estudio randomizado doble ciego en el que se compar clorotiacida con o sin espironolactona en lac-

tantes pretrmino con DBP, no hubo diferencia en ambos grupos en la funcin pulmonar, balance y necesidad de suplementacin de electrolitos.30-31 Duracin del tratamiento diurtico La administracin de diurticos a largo plazo no ha demostrado beneficio en los resultados clnicos, necesidad de soporte respiratorio y oxgeno, das de estancia hospitalaria, supervivencia y pronstico a largo plazo. Por otra parte los diurticos tienen efectos adversos como son: desequilibrio hidroelectroltico (deplecin de volumen, hiponatremia, hipokalemia con alcalosis metablica, hipocalcemia), osteopenia, nefrocalcinosis con IRA secundaria, disminucin de la audicin y falla para crecer.26-27-28 Nosotros al igual que otros investigadores consideramos que el empleo prolongado de diurticos slo se justifica en neonatos con DBP grave que presentan HP con cor pulmonale e HVD. 26-27-28-30 CORTICOSTEROIDES Debido a que la inflamacin juega un importante rol en la patognesis de la DBP, se han utilizado corticosteroides tanto sistmicos como inhalados en la prevencin y tratamiento de esta enfermedad pulmonar crnica. El tratamiento a corto plazo con dexametasona mejora la funcin pulmonar, suprime los ndices bioqumicos de inflamacin pulmonar, disminuye el nivel de apoyo respiratorio y oxigeno requeridos acortando el tiempo de VM, lo que se relaciona con una extubacin ms temprana. Sin embargo, los esteroides sistmicos se asocian con complicaciones a corto plazo (infeccin, hipertensin arterial, hiperglicemia, sangrado de tubo digestivo) y a largo plazo (supresin adrenocortical disminucin del crecimiento somtico y craneal, disminucin de reparacin de la va area y pulmones, miocardiopata, hipertrofia interventricular septal. Alteracin del desarrollo neurolgico, cognoscitivo y del lenguaje e incremento del riesgo de parlisis cerebral). Por los motivos sealados el Comit del Feto y Neonato de la Academia Americana de Pediatra y Sociedad Canadiense de Pediatra publican en el ao 2002, que los esteroides sistmicos no deben utilizarse de manera rutinaria en DBP. Solo se justifica su empleo en neonatos mayores de 3 semanas en los que exista falla en el destete ventilador y presenten dao pulmonar progresivo con riesgo de muerte.7-9-26-27-28-30-31 El esquema de dexametasona ms recomendado para facilitar el destete del VM es el de Durand y colaboradores un curso no mayor de 7 das. Si no se observa respuesta favorable despus de 3 das, se sugiere suspenderla.27-28-29-30 Esquema de Durand o Dosis inicial de 0.50mg/Kg./da por 3 das, luego 0.25mg/Kg/da por 3 das, finalmente 0.1 mg Kg/da por 1da.

CUADRO No 4. DOSIS DE MEDICAMENTOS USADOS EN DBP

DIURETICOS Furosemide Hidroclorotiacida Clorotiacida Espironolactona BRONCODILAT ADORES Aminofilina

Dosis 1mg/kg/dosis 1-2mg/kg/dosis 5-20mg/kg/dosis 1-2mg/kg/dosis

Frecuencia cada 12-24horas o en das alternos cada 12 horas cada 12horas cada 12horas

Va IV o VO VO VO o IV VO

Comentarios Vigilar electrolitos sricos cada 48-72horas

Asociar a tiacidas

Salbutamol Bromuro de ipatropio CORTICOIDES Dexametasona Beclometasona Fluticasona Budesonida

Impregnacin 4mg/kg/dosis Mantenimiento 2mg/kg/dosis 0.02-0.03ml/kg 0.1mg/kg/dosis 20-80mcg/dosis

cada 8-12 horas

IV VO

cada 4 -6 horas cada 4- 6horas cada 6- 8horas

Neb AD AD

Mantener niveles sricos de 5-10mcg/ml Broncoespasmo 10-20mcg/ml 1ml= 5mg 100mcg/disparo 20mcg/disparo

0.25-0.5mg/kg/da cada 12 horas 100-200mcg/dosis cada 6-8 horas 250mcg/dosis cada 12 horas 200mcg/dosis cada 6 horas

IV AD AD AD

Utilizar el menor tiempo posible 100mcg/disparo 250mcg/disparo 200mcg/disparo

IV: intravenoso, VO: va oral, Neb: nebulizado, AD: aerosol dosificado Esteroides Inhalados La terapia con esteroides inhalados ha sido usada en el tratamiento y prevencin de la EPC por ms de una dcada. Una revisin sistemtica reporta que los esteroides inhalados administrados por 2 a 4 semanas facilitan la extubacin en neonatos con DBP sin incrementar el riesgo de sepsis, pero esto no se ha podido comprobar en estudios posteriores En metaanlisis reciente se reporta que son menos efectivos que los sistmicos para facilitar el destete del ventilador mecnico, por lo que slo se justifica su empleo en neonatos mayores de 3 semanas dependientes del VM cuando estn contraindicados los esteroides sistmicos (sepsis). En estos casos nosotros utilizamos fluticasona o budenoside por 2 semanas.26-27 VASODILATADORES PULMONARES La HP es una complicacin grave de la DBP que puede causar la muerte del lactante. El diagnstico de HP se realiza por ecocardiografa con doppler pulsado a color en cerca del 80% de los casos. Recientemente Mourani y colaboradores reportan que en el 53 % de los casos no hay buena correlacin de los hallazgos ecocardiogrficos con la gravedad de la hipertensin pulmonar determinada por cateterismo cardiaco, lo que constituye una importante consideracin para el manejo.35-36 El oxgeno es un potente vasodilatador pulmonar y se utiliza como la base principal del tratamiento. Sin embargo, en casos de HP grave secundaria a

DBP que no cede a la terapia con oxigeno, esta indicado el empleo de vasodilatadores pulmonares. Con este fin se han utilizado el oxido ntrico inhalado y el sildenafil con buenos resultados en algunos casos.37-38 PRONOSTICO Morbilidad y Mortalidad Desde que se inici el uso rutinario de surfactante ha mejorado la sobrevida de los neonatos ms inmaduros. Acorde con los avances en la tecnologa y mejora del entendimiento de la fisiologa neonatal los neonatos con DBP hoy en da parecen tener una enfermedad menos severa, si se comparan con los que la padecieron este problema hace algunos aos. Actualmente se estima que la mortalidad atribuida a DBP es de 15-20% durante el primer ao de vida. El riesgo aumenta con la duracin de la exposicin al oxgeno y del soporte ventilatorio, o sea con la gravedad de la enfermedad pulmonar. Los lactantes con DBP grave tienen un alto riesgo de infecciones graves, hiperreactividad de la va area, disfuncin cardiaca, afectacin neurolgica, cognoscitiva, del lenguaje y mortalidad los primeros 2 aos de vida; en ellos la presencia de HP es un signo de mal pronstico. La muerte habitualmente es causada por falla respiratoria, hipertensin pulmonar con cor pulmonale, o sepsis. Por otra parte los neonatos con DBP tienen aumento del riesgo de muerte sbita.7-9-39-40-41

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