Anda di halaman 1dari 5

Nama Usia Kelamin Tanggal masuk No.RM No.

Registrasi Ruangan Diagnosisi masuk Tindakan menolak)

: Tn I : 22 tahun : Laki laki : 2 Januari 2012 : 0101656 : 12000088 : Gideon 9-1 : Hematochezia e.c.? : Anoscopy (3-1-2012), Rencana Colonoscopy (4-1-2012

Konsul dari dr.Edwin SpPD.KKV Pasien dengan hematochezia e.c. dd/ hemorrhoid, carcinoma Dijawab dr.Selonan S.O. SpB-KBD, FINA CS Pasien dengan Hematochezia disarankan untuk Anoscopy bila tidak ditemukan perdarahan disarankan colonoscopy dengan syarat. Periksa lab 6 jam setelah transfusi bila Hb kurang dari 8 g/dL.disarankan anoscopy. Bila Hb lebih dari 8 g/dL colonoscopy.

Keterangan Umum Penderita pria, usia 22 tahun, datang dengan keadaan sedang, kesadaran compos mentis , anemis, tidak ikterik atau cyanosis, gizi baik, datangn me IGD RSI tanggal 2 Januari 2012 jam 09.05. pagi dengan keluhan BAB darah Anamnesis BAB berdarah sejak kira-kira 1 minggu lalu sebelum masuk RSI, darah awalnya berwarna merah dan bercampur dengan tinja, namun yang terakhir darah berwarna merah tua sampai hitam. Sampai saat ini BAB berdarah sudah 8x jumlahnya banyak namun tidak ada nyeri pada anus, tidak ada benjolan di daerah anus dan darah tidak menetes jika tidak BAB, namun hanya berupa flek pada hari pertama sakit.

Tidak ada nyeri pada perut, nafsu makan biasa, mual(+), muntah(+) 1x berisi sisa makanan, tidak ada cairan coklat atau darah segar, demam (-) lendir (-). Riwayat penyakit dahulu : 3 minggu lalu pasien didiagnosis (rawat jalan) dengan demam typhoid dan diberi obat selama 1 minggu saat itu pasien demam minggu ke 2 Riwayat penyakit keluarga : demam (-), keganasan (-), TB (-) Usaha Berobat : (-) Riwayat Alergi : makanan (-), obat (-)

Pemeriksaan Fisik Kesadaran : compos mentis (GCS = 15) Kesan sakit : sedang TTV : Tekanan darah : 110/70mmHg Resp : 20 x/menit Nadi : 96 x/menit Suhu : 36,8oC

Kulit Kepala Mata

: pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), turgor kembali cepat : B/U simetris : conjunctiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+

THT Mulut Thorax Pulmo Cor Abdomen Genitalia

: sekret -/-, epistaxis -/: mukosa tampak pucat, bibir lembab : B/P simetris, retraksi (-) : VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/-, sonor seluruh paru : BJ S1S2, regular, murmur (-) : datar, soepel, tympani, BU (+) normal , H/L ttm, NT (-) : tidak diperiksa

Anus (Rectal Toucher) : Massa (-), Feses merah gelap (maroon) Extremitas : akral dingin, pucat, CRT < 2

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (2-1-2012) Hb Ht L Tc PT APTT = 3,9 g/dL ( ) = 11,9 % ( ) = 15,58/mm3 ( ) = 349000/mm3 = 13 detik = 41,2 detik ( ) SGOT SGPT = 26 U/L = 39 U/L ( ) = 136 mEq/L

Natrium

Kalium = 4,4 mEq/L Ureum = 33 mg/dL Kreatinin = 0,9 mg/dL

D-dimer = 0,4 mg/L

SADT (2-1-2012) Anemia normokrom dengan leukositosis shift to the left. Suspek hemolitik, DD/ perdarahan dan inflamasi. Bagaimana klinis?? Foto Thorax PA (2-1-2012) Tak tampak TB paru aktif / BP Tak tampak pembesaran jantung

Hematologi (3-1-2012) : Hb Ht = 9,3 g/dL ( ) = 27,6 % ( )

Anoscopy (3-1-2012) :     Ada feces berwarna hitam (melanohematochezia) Haemorrhoid tidak menonjol jelas Tidak tampak perdarahan aktif di anorectal Tidak tampak polip atau tumor

Disarankan Colonoscopy (4 -1-2012)

menolak

Penatalaksanaan :  Puasa  Asam Tranexamat (Kalnex)3x500mg (2amp)  Transfusi darah 4 labu (O+)

Follow Up Tanggal 2-1-2012 dr. Edwin, Sp. PD-KKV Konsul ke dr. Selonan dengan D/ Hematochezia e.c haemorrhoid DD/ Ca Anemia e.c perdarahan Advis dr.Edwin: - Infus NaCl 0,9 % - Tranfusi PRC bila Hb < 8 dr. Selonan SO, Sp. B-KBD FINA CS Lapor dr.Selonan jam 13.30 ada konsul dari dr.Edwin. Pasien dengan Hematochezia. Advis: cek lab, ada tambahan Na,K, PT, APTT -Kalnex 3x500mg iv -Puasa

Jam 16.00: Anemia gravis + hemorrhoid. Transfusi PRC 4 unit, bila Hb 8 colonoscopy -Kalnex 3x250mg -Vit K 2x1 Lapor dr.Edwin, bila Hb masih < 8 anoscopy di poli Seroamoeba Menghubungi dr.Edwin untuk lapor hasil lab. Hasil terlampir & konfirmasi terapi dari advis dr.Selonan. Advis: Terapi teruskan. Besok cek Hb 6 jam post transfusi. 3-1-2012 Keluhan melena (-) Advis: periksa Hb,Ht 6 jam post transfusi labu IV Jam 9.30: Hematochezia (-) setelah PRC 4 unit Advis: anoscopy di PSB sekarang Cek Hb post transfusi Hb= 9,3 & Ht=27,6%) Besok colonoscopy jam 10.00 Persiapan colon diet PO II Jam 12.00: Anoscopy -Ada feces berwarna hitam (melanohematochezia) -Haemorrhoid tidak menonjol jelas -Tidak tampak perdarahan aktif di anorectal -Tidak tampak polip atau tumor Advis: Besok colonoscopy dengan persiapan colon pro 4-1-2012 jam 10.00. Persiapan SIO 4-1-2012 5-1-2012 Keluhan (-), menolak colonoscopy Advis : terapi lanjutkan Jam 9.00: Baik, Menolak colonoscopy Lapor dr.Edwin, Kontrol 11-1-2012, telp dulu

Prognosis : Quo ad functionam Quo ad vitam : dubia ad malam : dubia ad malam

Anoscopy Digunakan hanya untuk mendiagnosis sumber perdarahan dari anorectal junction dan saluran anal, termasuk haemorrhoid interna dan fissure ani. Prosedur ini lebih baik dibandingkan sigmoidoscopy untuk mendeteksi haemorrhoid dan dapat dilakukan dengan lebih cepat didalam ruang periksa sebagai alat pemeriksaan tambahan colonoscopy dan sigmoidoscopy. Colonoscopy Merupakan pilihan tes yang umumnya dilakukan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah acute, yang dapat digunakan sebagai alat diagnostic dan terapi. Ketepatan mendiagnosis colonoscopy berkisar antara 48-90%, dan colonoscopy yang darurat tampaknya meningkatkan hasil diagnostic. Hal ini didukung dengan beberapa criteria diagnosis, seperti jika tidak ada perdarahan aktif, perdarahann yang tidak tampak, atau ditemukan bekuan darah, perdarahan mengarah pada suatu lesi jika darah tampak di area tersebut. Terdapatnya darah segar pada ileum terminale dapat dikatakan bahwa perdarahan bukan berasal dari colon. Komplikasi colonoscopy dalam penanganan perdarahan saluran cerna bagian bawah 1.3%. Persiapan usus adalah aman dan dapat ditoleransi oleh pasien.