ELINA DEVIANA 04104705265

GLAUKOMA

A. Definisi Glaukoma berasal dari bahasa Yunani glaukos yang berarti hijau

kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma adalah suatu bentuk kelainan mata yang ditandai dengan meningkatnya tekanan bila mata, atrofi papil saraf optik dan menurunnya lapanganm pandang.

B. Faktor risiko Umur, Resiko akan meningkat pad umur 40 ahun keatas (1%) dan pada 65 tahun keatas 5 % Ras, risiko sangat tinggi pad ras Afrika Riwayat keluarga. Miopia. Penderita rabun jauh terutama dengan minus besar mempunyai kecenderungan terjadinya Glaukoma kronik. Diabetes mellitus

C. Gejala Klinis Episodic eye pain Mata kemerahan Pandangan kabur Tampak bayangan halo saat melihat cahaya terang Sakit kepala

D. Klasifikasi Glaukoma 1. Glaukoma primer Glaukoma sudut terbuka/Primary Open Angel Glaukoma (POAG)/ glaukoma simpleks Glaukoma sudut sempit/Primary Narrow Angel Glaukoma (PNAG).

2. Glaukoma congenital 3. Glaukoma sekunder Akibat perubahan lensa (pada katarak/phacomorphic glaukoma) Kelainan uvea Trauma Bedah Penggunaan steroid

E. Penegakan Diagnosis Diagnosis glaukoma membutuhkan identifikasi kerusakan saraf optik. Jika terdapat atropi disc, cupping dan/atau serabut-serabut saraf sedang sampai berat, berhubungan dengan adanya defek lapangan pandang, maka diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti. Ketika gejala tidak terlalu menonjol, diagnosis pasti dengan satu pemeriksaan sulit ditegakkan karena adanya gambaran kerusakan saraf optik yang bervariasi dan tekanan intraokuler yang tinggi di populasi normal. A. Selama anamnesis dan pemeriksaan oftalmoskopi, identifikasi faktor yang dedua jenis galukoma, baik glaukoma sudut terbuka dapat meningkatkan risiko individu mengalami glaukoma dengan kerusakan saraf optik. Riwayat keluarga dengan glaukoma sudut terbuka (POAG), terutama pada keturunana pertama, berhubungan dengan peningkatan risiko berkembangnya penyakit. Prevalensi kedua jenis glaukoma, bauk glaukoma sudut terbuka (POAG) maupun galukoma sudut sempit (PNAG) sekitar empat kali lebih banyak pada ras Afrika dibandingkan Kaukasia. PNAG lebih banyak terjadi pada ras Asia. Individu dengfan diabetes dan myopia berhubungan dengan peningkatan

risiko mengalami PNAG. Periksa sudut bilik mata untuk identifikasi adanya peripheral anterior synechia (PAS). B. Pengukuran TIO merupakan metode yang buruk untuk skrining glaukoma. Berdasarkan pemeriksaan TIO saja, sekitar sepertiga individu dengan galukoma memiliki TIO yang normal, dan kebanyakan pasien glaukoma secara bertahapa mengalami penurunan TIO. Selain itu pada individu yang secara statistic memiliki TIO yang tinggi tidak menunjukkan danya gejala kerusakan saraf optik. Karena adanya keragaman TIO pada individu di setiap waktu dan terdapat perbedaan kerentanan terhadap tekanan intraoptikal yang dapat menimbulkan kerusakan saraf optik dalam suatu populasi. Sehingga pemeriksaan oftalmoskopi yang lengkap dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis glaukoma. Meskipun glaukoma dapat terjadi pada berbagai level TIO, namun TIO juga penting untuk menentukan subtype dan target awal dari terapi medis dan pembedahan. C. Ketika sudut bilik mata depan terbuka dan TIO normal, glaukoma dapat dipertimbangkan jika ada gambaran kerusakan saraf optik. Glaukoma dengan penurunan serabut-serabut saraf menyebabkan penipisan lapisan neuroretina dengan peningkatan ukurab cup dan disc. Karena mata normal dengan sarf optik yang kecil mengarah pada rasio cup/disc yang lebih kecil juga, pertimbangkan hubungan antara rasio cup disc dengan ukuran saraf optik. Untuk ukuran saraf optik yang normal, rasio cup/disc sekitar 0,6, atau jika lebih besar dari itu dapat dipertimbangkan kerusakan awal akibat glaukoma. Pada mata dengan disc yang kecil, mungkin ada glaukoma dengan rasio cup/disc yang kecil. Pemeriksaan lapisan serabut saraf retina dapat menjadi klu awal adanya kerusakan diskus optikus akibat glaukoma sebelum munculnya perubahan diskus optikus dan lapangan pandang lebih lanjut. Meskipun kerusakan karena glaukoma bersifat difus, sering terjadi kerusakan asimetris di kedua mata yang berhubungan dengan hemiretina atas dan bawah di satu mata. Namun, identifikasi asimetrisitas saraf optik dan lapisan saraf vertical atau kontralateral merupakan evaluasi yang penting pada individu yang diduga mangalami glaukoma .

D. Jika terjadi kerusakan saraf optik dan hilangnya lapangan pandang dengan TIO yang normal, pertimbangkan adanya peningkatan TIO yang intermiten sebagai bagian dari evaluasi diagnostic untuk low tension glaukoma. Hilangnya lapangan pandang yang tidak berhubungan dengan kerusakan saraf optik dapat dipertimbangkan sebgai diagnosis alternatif. E. Jika tidak ada abnormalitas saraf optik atau lapangan pandang , dibutuhkan evaluasi klinis secara periodik dengan serial stereo disc photographs dan pemeriksaan lapangan pandang. Jika ada bukti perubahan gambaran pada saraf optik, perkembangan defek lapangan pandang atau peningkatan TIO maka dibutuhkan suatu tatalaksana.

Algoritma 1. Diagnosis Galukoma

Anamnesis : Pandangan kabur, episodic eye pain, mata merah, melihat bayangan halo, sakit kepala

Pemeriksaan oftalmologi: - Palpebra - Konjungtiva - Kornea - BMD - Iris - Pupil - Lensa - Retina (oftalmoskopi)

Pemeriksaan TIO

Digital palpasi Tonometri Schiotz Tonometri aplanasi Tonometri nonkontak Tinggi

Normal

Gonioskopi

Lihat algoritma 2

Sudut terbuka

Sudut tertutup

Pemeriksaan lapangan pandang

Kelainan anatomi

Pemeriksaan funduskopi

Glaukoma dengan kerusakan saraf optik

Normal

Low tension glaukoma

Observasi

Peningkatan tekanan intraokuler (TIO)

Peningkatan tekanan intraokuler (TIO) merupaka faktor risiko yang penting untuk berkembangnya kerusakan saraf optik. Semua pasien dengan peningkatan TIO (TIO 22 mmHg, membutuhkan evaluasi yang cermat untuk

mengetahui penyebab peningkatan TIO dan adanya serta perkembangan kerusakana saraf optik. A. Langkah awal adalah menentukan mekanisme peningkatan TIO melalui anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan slit lamp. Pasien mungkin enggan untuk menceritakan mengenai riwayat trauma atau inflamasi dengan pertanyaan yang spesifik. Pemeriksaan dengan slit lamp penting untuk menentukan peningkatan TIO sekunder yang membutuhkan observasi cermat dari dokter. B. Glaukoma primer sudut terbuka (POAG) merupakan bentuk yang paling umu terjadi di Amerika Serikat. Selain adanya sudut bilik mata depan yang terbuka pada gonioskopi, diagnosis POAG membutuhkan eksklusi dari banyak penyebab yang mendasarinya. TIO yang asimetris di kedua mata dapat mengarah pada bentuk glaukoma sekunder. Meskipun begitu, peningkatan TIO unilateral juga dapat terjadi pada POAG. Sehingga evaluasi untuk glaukoma sudut terbuka tetap sama pada individu yang memiliki TIO simetris di kedua mata. C. Pada PNAG, sudut bilik mata depan yang sempit atau tertutup mungkin sulit untuk mendapatkan gambaran perlengketan anterior perifer (PAS) sampai kompresi gonioskopi terjadi. Sebelum diagnosis PNAG ditegakkan, berbagai penyebab sekunder peningkatan TIO juga harus dipertimbangkan. Iridosiklitis dan glaukoma neovaskuler dapat menyebabkan glaukoma sekunder sudut terbuka maupun sudut tertutup, tergantung apakah terdapat perkembangan PAS. Asimetrisitas perbandingan dari kedua sudut bilik mata depan dapat mengarahkan pada kondisi patologis dari segmen posterior seperti efusi

koroid (akibat panretinal photocoagulation) atau tumor. D. Jika ada blok pupil pada sudut bilik mata depan yang sempit atu tertutup, diindikasikan untiuk laser peripheral iridotomy. Prosedur ini dibutuhkan pada semua kasus PNAG. Gonioskopi ulang setelah laser untuk konfirmasi bahwa sudut bilik mata depan terbuka dan dapat didiagnosis iris syndrome. Laser iridotomy juga berguna ketika blok pupil menyebabkan peningkatan TIO, seperti pada phacomorphic glaukoma atau ketika iridosiklitis menimbulkan

pergeseran iris. Jika terdapat blok pupil sekunder tatalaksana terutama untuk mengatasi faktor penyebab. Untuk glaukoma phacomorfic, ekstraksi katarak dengan atau tanpa pembedahan filtrasi merupakan terapi definitive. Pada glaukoma uveitis, tatalaksana untuk mengatasi proses inflamasi merupakan hal yang penting. E. Pemeriksaan lapangan pandang dan funduskopi dibutuhkan untuk menentukan apakah peningkatan TIO telah menimbilakan kerusakan pada saraf optik. Pada kasus glaukoma primer sudut tertutup pemeriksaan funduskopi dengan pelebaran pupil tidak boleh dilakukan sampai dilakukan laser iridotomy untuk mencegah eksaserbasi akut peningkatan TIO. F. Jika tidak ada bukti kerusakan saraf optik, menetukan level TIO dan adanya faktor risiko lebih lanjut yang dapat menyebabkan kerusakan saraf optik merupakan hal penting dalam tatalaksana. Karena risiko berkembangnya glaukoma meningkat dramatis jika TIO > 30 mmHg maka terapi medis awal dibutuhkan untuk kasus ini. Terapi medis awal biasanya terdiri dari bloker topical apapun penyebabnya. Jika TIO < 30 mmHg, observasi tanpa terapi medis, terutama jika tidak ada faktor risko untuk berkembangnya glaukoma yang progresif. Faktor risiko tersebut seperti riwayat keluarga (terutama jika ada yang mengalami kebutaan karena glaukoma) dan kecurigaan adanya kerusakan saraf optik berdasarkan rasio cup/disc dan asimetrisitas disc. Faktor sosial seperti kemungkinan hipertensi okuler yang tidak diobati dan tindak lanjut yang memungkinkan harus dilakukan. Peningkatan TIO akibat pseudoexfoliation atau disperse pigmen mungkin menyebabkan perubahan dramatis pada TIO dalam waktu singkat. G. Pasien dengan kerusakan saraf optik membutuhkan terapi medis untuk menurunkan TIO sampai level yang aman yang tidak menimbulkan kerusakan lebih lanjut. Penurunan TIO yang signifikan setelah laser iriotomy pada psien dengan PNAG terutama jika tidak ada pembentukan PAS yang luas. Meskipun begitu kebanyakan pasien tetap membutuhkan terapi medis untuk mencapai target TIO.

H. Jika target TIO tercapai, lapangan pandang dan saraf optik harus terus dimonitor untuk mencegah kerusakan. Jika kerusakan progresif terjadi, dapat dipilih target TIO yang baru sehingga dibutuhkan terapi tambahan. Terapi medis PNAG berbeda dengan terapi medis POAG yang bertujuan meningkatkan aliran humor aquous (pilocarpin). Terapi ini tidak efektif jika terdapat perluasan PAS. Pilihan untuk terapi medis PNAG dengan PAS yang meluas secara umum yaitu untuk menurunkan produksi humor aquous termasuk bloker,
2

agonis dan karbonik anhidrase inhibitor.

Algoritma 2. Diagnosis dan Tatalaksana Glaukoma

TIO

gonioskopi

Glaukoma Sudut terbuka (glaukoma simpleks)

Glaukoma sudut tertutup (akut glaucoma)

Asimetris

Simetris

- Glaukoma sekunder sudut terbuka - Trauma - Penggunaan steroid - Iridosiklitis - Phacolitic glaukoma - Dispersi pigmen

- Glaukoma sekunder sudut tertutup - Phacomorfic glaukoma - Iridosiklitis - Neurovaskuler glaukoma - Tumor

Laser iridotomi

Pemeriksaan lapangan pandang (kampimetri, tes konfrontasi)

Pemeriksaan funduskopi

Tidak ada tanda-tanda kerusakan saraf

Tanda-tanda kerusakan saraf

Observasi ulang TIO TIO < 30 mmHg Tanpa FR Ada FR Terapi medis* TIO >30 mmHg Terapi medis*

Observasi

Target IOP (lihat algoritma 3)

Monitor : - TIO, lapangan pandang, saraf optik

Ket. * : - Pilocarpin - Carteolol - Betaxolol - Latanoprost - Timolol - Argon Laser Trabeculoplasty (ALT) - Apraclonidine - Dipiverine

Glaucoma primer sudut terbuka (glaucoma simpleks) Setelah diagnosis POAG ditegakkan, terapi medis dapat diberikan untuk mencegah kerusakan saraf optik yang progresif. Pengobatan dengan dosis rendah yang dapat menurunkan TIO mencapai target dan mencegah kerusakana saraf optic dan lapisan serabut-serabut saraf lebih dipilih karena dosis yang lebih rendah memiliki risiko efek samping yang minimal juga. Semua pengobatan yang digunakan untuk glaucoma berpotensi menimbulkan bahaya, sehingga dokter yang mengobati glaucoma harus memahami farmakologi dan efek samping obat yang diberikan. Beberapa pilihan terapi penting karena efek terapi yang diberikan dapat berkurang seiring berkurangnya efek obat atau memburuknya penyakit. Pengobatan lain atau kombinasi beberapa obat berguna untuk beberapa pasien, namun terapi tetap harus memperhatikan kondisi pasien secara individu. A. Level TIO sebelum terapi dimulai harus diketahui untuk membantu menentukan target TIO yang aman bagi pasien. B. Pengumpulan data dari penelitian jangka panjang dan pengalaman klinis ahli oftalmologi menyatakan penggunaan bloker topical sebagai terapi awal untuk POAG. Beberapa bloker nonselektif terdapat di Amerika Serikat. Obat golongan ini dikontraindikasikan pada pasien dengan AV blok derajat 1 dan ganggguan bronkospastik dan sebaiknya digunakan secara hati-hati pada pasien dengan DM dan CHF. Karena aktivitas simpatomimetik intrinsik,

carteolol jarang menyebabkan bradikardia dan tidak terlalu mempengaruhi profil lipid dibandingkan golongan bloker lainnya. Betaxolol, 1 adrenergic antagonis selektif berhubungan dengan efek samping pulmonal yang ringan daripada bloker non selektif tetapi sebaiknya tetap dihindari pada pasien dengan gangguan bronkospastik. Karena TIO yang selalu berfluktuasi, efisiensi pengobatan POAG dengan bloker atau obat lain sulit ditentukan jika pengobatan dimulai bilateral. Pengobatan pada 1 mata saja saat permulaan pengobatan dapat meningkatkan kemampuan klinisi untuk menentukan efisiensi pengobatan. Pengobatan yang tidak efektif dapat dihentikan sehingga potensi efek samping dari pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan dapat dihindari. C. Kemajuan terbaru dalam pengobatan glaucoma mengarah pada sejumlah besar pilihan terapi untuk pasien yang dikontraindikasikan untuk bloker atau pengobatan dengan bloker yang tidak efektif.jika bloker efektif tetapi sulit untuk mencapai target TIO, kombinasi pengobatan dapat digunakan. Latanoprost merupakan analog prostaglandin F2 yang telah menunjukkan keefktifan seperti timolol dalam menurunkan TIO pada pasien denga POAG dan hipertensi okuler. Efektivitasnya dalam menurunkan TIO pada individu dengan glaucoma bentuk lain masih belum dievaluasi. Latanoprost menurunkan TIO dengan cara meningkatkan aliran uveoskleral, mekanisme yang berbeda dengan obat glaucoma lainnya. iritasi konjungtiva dan peningkatan pigmentasi iris mungkin terbatas pada beberapa pasien. Meskipun karbonik anhidrase inhibitor (CAIs) oral efektif dalam menurunkan TIO, efek samping sistemik jarang terjadi. Baru-baru ini, diperkenalkan CAI dorzolamide, yang efektif dengan pemberian topical dan efek samping sistemik yang minimal sudah digantikan dengan pemberian secara oral untuk pengobatan jangka panjang. D. Argon Laser Trabeculoplasty (ALT) secara tradisional digunakan untuk mengatasi glaucoma simpleks yang tidak terkontrol. Penelitian yang mengevaluasi ALT sebagai terapi alternatif dalam terapi medis awal untuk pasien yang baru didiagnosis POAG menunjukkan efektivitas 50% dalam

mengontrol TIO tanpa obat lain selama 2 tahun. Meskipun kebanyakan klinisi melanjutkan penggunaan obat-obatan sebagai terapi awal POAG, banyak juga yang memilih ALT lebih awal, terutama bagi individu dengan efek samping pengobatan yang berat. E.
2

agonis seperti apraclonidine paling sering digunakan sebagai profilaksis

peningkatan TIO post laser. Meskipun begitu, obat-obat ini juga menunjukkan efektivitas pada beberapa individu dengan glaucoma yang tidak terkontrol dengan pengobatan lain. Namun dibatasi dalam penggunaan jangka panjang karena menyebabkan alergi pada beberapa pasien. Pilocarpin dan agen parasimpatomimetik lain menurunkan TIO dengan meningkatkan aliran trabekular. Miosis, induksi akomodasi dan spasme siliaris menimbulkan efek samping yang jelas pada beberapa individu. Pada pasien yang masih muda atau katarak sedang sulit mentoleransi obat ini. Epinefrin kurang efektif pada beberapa pasien dan memiliki efek samping yang signifikan, termasuk iritasi permukaan bola mata, blefarokonjungtivitis, dan cystoids macular edema pada pasien aphakik dan pseudoaphakik. Dipiverine, prodrug yang diubah menjadi epinefrin di mata, kurang menyebabkan iritsi tapi tetap memiliki efek samping yang sama dengan epinefrin. F. Jika glaucoma berkembang progresif meskipun pemberian obat sudah maksimal dan ALT, diindikasikan untuk pembedahan invasive. Trabeculectomy secara tradisional ditunda karena komplikasinya yang dapat menimbulkan kebutaan. Penelitian terbaru mengevaluasi risiko dan manfaat potensial dari terapi bedah di awal pengobatan sebagai alternative untuk pengobatan medis. Sampai risiko ini dipahami lebih lanjut, pembedahan masih menjadi terapi cadangan setelah pengobatan medis yang lain. G. Jika target TIO telah tercapai, pemeriksaan lapangan pandang dan saraf optic harus selalu dimonitor untuk mencegah perburukan . jika kerusakan progresif terjadi, ditentukan target TIO yang lebih rendah dan terapi tambahan lainnya.

Algoritma 3. Tatalaksana Galukoma

Glaukoma primer sudut terbuka (glaukoma simpleks)

Pemeriksaan saraf optik Pemeriksaan lapangan pandang

TIO > TIO target

blocker atau Brimonidine

TIO > target

Latanoprost

Dorzolamide

Pertimbangkan ALT (Argon laser Trabeculoplasty

TIO > Target

Apraclonidine

Parasimpatomimetik

Epinefrin/Dipiverin

Oral CAI

TIO >Target

POAG yang tak terkontrol dengan terapi medis

Pembedahan

TIO target Monitor: - TIO - Lapangan pandang - Saraf optik

F. Keterampilan klinis bagi dokter umum untuk kasus glaukoma Pemeriksaan visus (4) Pemeriksaan lapangan pandang dengan Donder confrontation test (3) Inspeksi konjungtiva (4) Inspeksi pupil (4) Inspeksi kornea (4) Pemeriksaan funduskopi (3) Pemeriksaan TIO dengan palpasi (4) Pemeriksaan TIO dengan tonometer Schiotz (3)